VINGT-CINQUIÈME LEÇON

SOMMAJUE. — Kélotomie avec ouvertiire du sac. — Nécessité de l'opération de bonne heure. — Conduite à tenir dans les cas d'entéro-épiplocèle. — Kélotomie sans ouverture du sac.

Kélotomie avec ouverture tlu sac.

En face d'une hernie petite, ilouloureuse principalement à la régioa crurale, et sur laquelle, d'ailleurs, vous aurez pu trouver les signes qui caractérisent l'entcrocèle ou l'entéro-épiplocèle, à l'exclusion de l'épiplocèle, il n'y a pas cà hésiter, il faut faire immédiatement la kélotomie, et la kélotomie la plus avantageuse est la kélotomie avec ouverture du sac. La raison de ce choix est tout entière dans la nature du lien ou de la bi-ide qui étrangle, car, les petites hernies surtout, les hernies crurales sont étranglées par les anneaux, c'est-à-dire, à la région crurale, par le bord tranchant du ligament deGimbernat, pas ce que M. Chassaignac appelle la vive arête et j'affirme que l'on ne saurait couper ce ligament sans ouvrir le sac; il suffit pour s'en convaincre d'essayer de le couper par une incision faite dans l'aine sur un cadavre.

Voici deux observations de kélotomie sur des petites hernies crurales, lesquelles sont considérées comme les plus dangereuses.

Obs. XV. Hernie crurale étranglée. Kélotomie d'emblée. — Un ancien jockey, , âgé de soixante-sept ans, atteint d'une hernie crurale, datant de sept ou huit . ans, pour laquelle aucun bandage n'avait élc porlé, vint à être douloureuse ■ .subitement. Au mois de juillet 1871, appelé auprès de ce malade par le docteur Coltin, je trouvai une hernie crurale du côté droit, de la grosseur d'une petite noix dure, tendue et douloureuse; le malade n'avait pas eu de garde-robes depuis seize heures, et il vomissait depuis douze heures. Les derniers vomisse- • ments avaient une odeur fécaloïde, bien qu'ils ne fussent pas encore jaunes. Us extrémités étaient relativement froiilcs et le pouls ôlail filiforme ; il n'y avait t

DES IIEUNIliS ÉTRANGLlLES COMMUNES. 349 pas de ballonnement du veiitro et il n'y avait pas de sensibilité vive à la pression, autour de l'ombilic. Je diagnostiquai une entérocèle crurale étranglée, et je né fis aucune tentative de réduction. Je procédai d'emblée à la kélotomie, avec ouverture du sac. Le débridenient fut fuit sur le ligament de Gimbernat et l'intestin fut réduit. Les selles se rétablirent le troisième jour après l'opération, et le malade guérit en trente jours; la plaie de la kélotomie n'avait pas (■•té réunie par première intention.

Celte observation est l'exemple le plus frappant des indications et de l'application de la kélotomie d'emblée. La science renferme des observations de ce genre qui n'ont pas été contestées, et c'est là un fait bien acquis que les entérocèles opérées de bonne heure, peu après le début de l'étranglement, guérissent bien par la kélotomie. Je vous cite ce fait parce que l'on en observe rarement de pareils à l'hôpital, où les malades arrivent le plus souvent après avoir été soumis à des tentatives répétées de taxis. Cependant j'ai pu opérer à temps une hernie crurale du même genre que celle du jockey, à l'hôpital. Voici le fait :

Obs. XVI. Entérocèle crurale étranglée depuis vingt-deux heures. Kélotomie d'emblée. — La nommée D... (Elmire), âgée de quarante-huit ans, entre à l'hôpital Cochin le 8 janvier 1873.

Cette malade portait, depuis très-longtemps, une petite hernie crurale, habituellement réductible, qui n'avait jamais été contenue; Il veille de sou entrée, en faisant son ménage, elle avait été brusquement prise de douleurs vives, et avait vomi quelques instants après. Les vomissements étaient répétés, et la malade vomissait presque immédiatement ce qu'elle prenait. La veille au soir, le mari de la malade avait pressé sur la hernie comme pour la réduire, mais n'avait produit aucun résultat.

La malade amenée à pied à l'hôpital, vomit devant le chef de service, et ses vomissements étaient verdâtres. Après avoir constaté l'existence d'une hernie crurale droite du volume d'une petite noix, tendue, douloureuse, et dont le pédicule était enfoncé dans l'aine, après avoir précisé que les vomissements avaient paru presqu'au même moment où la hernie était devenue douloureuse, M. Després diagnostique une entérocèle crurale et fait d'emblée la kélotomie. Le sac est ouvert, mais il faut le disséquer au milieu de ganglions lymphatiques dont l'un est coupé. Pas de liquide dans le sac, l'intestin est brun violet. Dcbridement sur le ligament de Gimbernat, réduction ; un peu d'épiploon adhérent au sac n'est point touché, issue de sérosité jaune, après la réduction de l'intestin. Cataplasmes sur la plaie, deux pilules d'opium de cinq centigrammes, bouillon, petite selle dans la nuit. Selle régulière le sixième jour.

Un érysipèle erratique, né autour de la plaie et àù très-probablement à la

plaie faite aux ganglions inguinaux, survint et dura le mois de février, mais

le 5 mars la malade sortit guérie.

L'opération de la kclotomie avec ouverture du sac, en elle-même, est ' une des opérations les mieux réglées de la chirurgie, surtout si des tenta- ' tives de taxis n'ont pas été poussées jusqu'au point de contusionner la hernie, ce qui seul empêche de bien reconnaître les différentes couches des enveloppes de la hernie.

Il y a des préceptes opératoires que nous observons tous, mais chacun de nous a quelque pratique qu'il préfère.

Voici comment je procède à l'opération : les poils sont rasés au niveau de la hernie, le malade n'est point chloroformé, car l'incision de la peau 1 seule est douloureuse pendant l'opération. Une incision est faite suivant le ' plus grand axe de la tumeur. La peau est incisée d'un seul coup, les artér | rioles sous-cutanées divisées sont liées, ou tordues, ou pincées dans unepince à arrêt, et aussitôt qu'on les a divisées on peut être sûr qu'on est j sur les enveloppes du sac. On procède alors avec précaution, on incise les couches qui se présentent une à une jusqu'à ce que l'on soit arrivé sur une membrane un peu plus épaisse que celles qui viennent d'être divisées, on est sur le sac. Je préfère, pour ma part, prendre alors des ciseaux courtes et à l'aide d'une pince je fais un pli à cette membrane et j'incise avec les ciseaux. Lorsqu'une ouverture est ainsi faite, s'il sort du liquide ou si je vois sortir un peloton graisseux, j'incise largement avec les ciseaux courbes, à gauche et à droite de l'ouverture du sac et je mets les viscères à nu. On a beaucoup disserté sur les moyens de reconnaître l'intestin du sac. Dans les quatre-vingt-dix-neuf centièmes des cas, il n'y a aucune difficulté. Dans les cas exceptionnels, on s'en tire en tâtonnant, en suivant ce précepte de M. Maisonneuve, qu'il faut inciser tant que l'on n'est pas sûr d'être sur l'intestin. En effet, les vaisseaux radiés de l'intestin, la couche musculaire de l'intestin, mise un peu à nu dans les cas où une incision de trop a été faite, ne peuvent être méconnus par le chirurgien, même le moins expérimenté ; quant à l'épiploon, il crève pour ainsi dire les yeux et on ne peut le méconnaître.

S'il n'y a que de l'intestin, je vais d'emblée à la recherche de l'anneau constricteur. S'il y a de l'épiploon, je déplie l'épiploon et je vais chercher au milieu, l'anse intestinale étranglée qui y est cachée. Ici, pendant l'opération il y a un diagnostic à poser ou plutôt à confirmer (nous vous avons exposé les moyens de reconnaître, avant l'opération, l'agent de l'étranglement) : pour cela, il faut faire attirer au dehors le sac herniaire par des

aides munis de pinces, le doigt étant placé au collet de la hernie, si le doiot est attiré au dehors pendant la traction, l'étranglement a heu par le collet du sac ou un collet d'un sac épiploïque; si le collet de la hernie est immobile, il y a étranglement par les anneaux. ' Le débridement doit être fait par un bistouri guidé, sur le doigt, dans un lieu où l'on est sûr de ne point trouver de vaisseau.^, en haut et en dehors pour les hernies inguinales, en dedans transversalement dans les hernies crurales, et sur plusieurs points à la fois dans les hernies étranglées par le collet d'un sac péritonéal ou d'un sac épiploïque inclus dans le sac péritonéal.

Le débridement est fait avec le doigt indicateur de la main droite ou de la main gauche, placé autant que possible dans le collet de la hernie, la pulpe dirigée du côté où le débridement doit être porté. Dans le cas où l'étranglement est très-serré, l'ongle seul peut pénétrer dans le collet; on glisse alors le bistouri sur l'ongle, dont la sensibilité est assez développée pour que l'on puisse glisser sur lui le bisti uri et guider le débridement. Un bistouri boutonné droit simple (les bistouris à tranchant limité de Pott et Cooper ne sont pas nécessaires) est glissé aplat sur la pulpe du doigt ou sur l'ongle et lorsqu'il a pénétré dans l'orifice, du côté opposé à l'intestin, où repose la pulpe du doigt indicateur, le bistouri est tourné le tranchant sur l'anneau constricteur. Il ne faut pas couper largement, il faut presser, avec la pulpe ou la face dorsale du doigt engagé dans l'orifice delà hernie, sur le dos de la lame du bistouri et la faire couper par pression, si je puis ainsi dire. On incise de la sorte juste ce qu'il faut pour que le doigt pénètre dans l'anneau constricteur. Cela fait, on replace la lame à plat sur la pulpe de l'indicateur ou sur l'ongle et on relire à la fois le doigt et le bistouri.

On cherche alors à réduire l'intestin, sans se préoccuper de l'épiploon s'il y en a. Si l'orifice de la hernie n'est pas assez élargi pour permettre la réduction, on fait un second débridement et on tente de nouveau la réduction. Mais avant de faire aucune tentative de réduction, il faut avoir soin <le laver l'intestin avec de l'eau chaude, de faire ce que j'appelle la toilette de l'intestin. Sous l'influence de l'eau chaude, la circulation de l'intestin se rétablit, etl'onvoit rapidement l'intestin passer du noir au violet, ou du violet au rose, suivant le degré de constriclion qu'avait subi l'intestin. On lire sur l'intestin pour s'assurer qu'il n'est point coupé, et s'il n'y a aucun sillon profond et point d'ulcération, on réduit. Quelquefois, après la réduction, il sort de l'abdomen un liquide jaunâtre, séreux ; c'est de la sérosité du péritoine enflammé. Cette issue de liquide est favorable,

3r.2 DES HERNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES.

parce qu'elle chasse au dehoi-s des liquides de la plaie qui pourraient entrer dans l'abdomen. Voici un exemple :

Obs. XVII. Hernie crurale droite élraïujlée. Kélolomie.ïsmedc liquide péritonéal. Giiérison. — La noniinéu Scliallo (Madeleine), Agée de quaranlc-cinq ans, femme de ménage, entrée le 30 noveml)re 1875, salle Saint-Jacques, lit n" 22.

Cette femme porte, depuis dix-huit mois ou un an, une petite hernie crurale à laquelle elle attache si peu d'attention qu'elle ne peut nous donner aucun renseignement sur son étal habituel.

Le 28 novembre, la malade dîne le soir plus copieusement que d'habitude; à huit heures, sans cause appréciable, elle se sent prise d'un malaise, bientôt suivi d'un vomissement alimentaire abondant. Elle songe à une indigestion; mais quelques minutes après, sa hernie devient douloureuse et augmente de volume; elle vent la rentrer, impossible. Une heure après, les vomissements reparaissent; d'abord alimentaires, ils ne tardent pas à devenir franchement fécaloïdes. Le ventre se ballonne et toute la nuit se passe ainsi; tout ce que prend la malade provoque de nouveaux vomissements.

Le 29, au matin, un médecin de la ville fait des tentatives infructueuses de taxis, et n'insiste pas longtemps. Depuis la veille au soir, les gaz ni les matières ne circulent plus, l'urine est supprimée. Les vomissements continuent, et l'état général empire. Dans l'après-midi, il y a une rémission de quelques heures, mais dans la soirée tous les accidents reparaissent avec une nouvelle intensité. La malade est amenée à l'hôpital le 30 à midi.

État actuel. — La malade est très-abattue; le faciès est grippé, le pouls petit, les extrémités ne sont pas sensiblement refroidies. Le ventre est trèsballonné, douloureux à la pression. Au-dessous de l'arcade crurale du côté droit, on voit une tumeur du volume d'une orange mandarine, marronnée, irréductible, sans changement de coloration à la peau. Elle est rénitente et douloureuse au toucher. Elle a un pédicule très-large, et par la palpation on sent dans la fosse iliaque, immédiatement en arrière de la paroi abdominale, un empâtement dur. Les vomissements fécaloïdes continuent.

La malade est mise dans un grand bain. M. Després arrive à deux heures et demie et procède immédiatement à la kélotomie (quarante-deux heures après le début de l'étranglement). L'opération n'est signalée par aucun incident; le ligament de Gimbernat est coupé sur plusieurs points et l'intestin, préalablement vérifié et lavé à l'eau chaude, est rentré dans l'abdomen; à ce moment, issue de cent grammes environ de liquide péritonéal jaune citrin. Pas de réunion immédiate; pansement avec un linge troué imbibé de ccrat, charpie mouillé,^ trempée dans l'eau et l'alcool camphrée, triangle inguinal. La malade est phicée dans le décubitus dorsal ; un coussin est mis sous les jarrets, de manière a obtenir une demi-nexion de la cuisse sur le bassin suivant l'habitude. Le pan-

DES HKRNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES. 353 sèment est arrosé avec de l'eau froide; un quart d'heure après l'opéralion, la malade a une selle, deux autres selles copieuses ont lieu dans la journée.

Le 1" décembre, la plaie bien affrontée laisse écouler, par la partie moyenne, un peu de sérosité sanguinolente.

Le 2, réunion par première intention presque complète de la plaie, sauf au milieu, où il reste un pertuis de la largeur d'un pois, par lequel suinte une très-petite quantité de liquide séro-sanguinolent. Môme pansement humide.

Le 10 décembre, le pertuis rétréci est presque cicatrisé, cependant le pansement simple est appliqué jusqu'au 19 décembre.

Le 19, tout suintement a cessé; pansement simple; la malade attend un bandage pour sortir de l'hôpital, et le bandage ne devant être appliqué que sur une cicatrice solide, la malade reste encore à l'hôpital; elle sort avec son bandage le 31 décembre.

Ici la réunion par première intention a été obtenue dans la presque totalité de la plaie sans que je l'aie cherchée, mais il est resté un pertuis très-fin par lequel ce qui devait s'écouler de débris de tissus mortifiés s'est écoulé, et c'est là une preuve, la meilleure entre toutes, de l'inutilité de la réunion immédiate après la kélotomie.

L'issue du liquide péritonéal est quelquefois beaucoup plus abondante, surtout dans les hernies inguinales congénitales étranglées. C'est ce qui a été constaté dans une observation citée plus loin. Je vais même jusqu'à dire que cette issue du liquide péritonéal est d'un pronostic favorable. Toutes les fois que je l'ai vu sortir de la sorte dans les hernies inguinales ou crurales, les malades ont guéri.

Avant de terminer ce qui a trait à l'opération, je vous signalerai une pratique commode de débridement pour des cas particuliers.

Lorsque l'étranglement a lieu par le collet du sac, il est un procédé commode de faire un bon débridement. Je le tiens de M. Manec, à qui je l'ai vu faire. Il consiste à faire tirer sur le sac par des aides qui 'saisissent fortement la paroi du sac avec des pinces. On suit, en effet, le collet de la hernie qui est amené presqu'à la surface de la plaie et on peut faire même quelquefois le débridement sans guider le bistouri sur le doigt, tant l'anneau étranglant est éloigné, relativement, des anneaux où il y 1 des vaisseaux à ménager.

Vous avez vu comment les choses se passent dans les cas où le chirurgien est appelé à faire la kélotomie, quand l'intestin n'est, pas très-altéré

Lorsque l'on trouve une anse intestinale violette, recouverte quelquefois de fines fausses membranes, avec des points noirs plus ou moins con'" fluents, et qui ne sont autre chose que des hémorrhagies interstitielles

DESPnÉS. <"nir,->,

gj^ DES lŒUNlKS ÉTRANGLÉES COMMUNES,

riutesliii nest pas condamné pour cela. Un liséré foncé séparant l'anse intestinale étranglée de la portion saine de l'inteslin amené au dehors ne doit point encore être une cause d'inciuiéludc. ISous avons réduit des • intestins dans cet état et les malades ont guéri.

Il y a une condition très-défavorable sur laquelle il faut insister. Quand ' les tuniques de l'intestin sont décollées par des épanchements sanguins,, les tuniques internes sont coupées, et bien que la séreuse soit conservée intacte l'intestin doit fatalement se gangrener, et si dans ce cas on réduit l'intestin il y a perforation, issue des matières dans le péritoine et la mort survient avec une grande rapidité. Mais là n'est pas le seul écue.l ; il faut savoir qu'un intestin, dans un pareil état, ne se réduit pas facilement, et il arrive qu'en cherchant à réduire, même par les pressions les plus douces on rompt l'intestin. Cela contraint à établir un anus contre nature. Cet état plein de périls des intestins est dû, ne l'oubliez pas, à de.s. manœuvres infructueuses de taxis répétés sur des hernies qui devraient être rapidement traitées par la kélotomie.

Des opérateurs ont trouvé souvent dans des hernies des intestins Oasques ayant une coloration grisâtre, un peu jaune, qui a été comparée a la coloration d'une feuille morte. L'intestin alors est escharif.é et, suivant la loi des eschares sous-cutanées, l'organe mort a une coloration qui se rapproche du blanc. En examinant le pédicule de la hernie, on trouve généralement une perforation au niveau du point où le bout supérieur de î'intestin a été serré par l'agent de l'étranglement, le ligament de Gimbernat par exemple. Quelquefois la perforation est sur la partie libre de

l'anse intestinale. .

Si les choses étaient toujours aussi tranchées que dans les trois exemples choisis il n'y aurait pas d'embarras : dans les premières conditions, on devrait toujours réduire; dans le second cas, on devrait essayer cl. réduire et s'arrêter si l'on sentait l'intestin près de se rompre et e abhr un anus artificiel ; dans le troisième cas, on devrait toujours établir d emblée un anus contre nature.

L'étude du mémoire de Louis vous permettra de bien connailie que, sur ces points, la science est établie depuis longtemps (1).

ms il y a des cas intermédiaires, il y a des petites perforations des intestins, il y a des eschares interstitielles, plus ou moins limitées snt l^anse intestinale herniée, susceptibles d'être suivies de perforations m^^^^^^^

nales ou de guérir. En présence de semblables lésions chez des malades („ Louis, Sur la cure <les kernies avec gangrène. (Mém. acad. de chir.), 1775 Ed. Didot, t. VllI. Ed. Lapcyronic, t. III.

opérés tardivement au troisième, cinquième et septième jour, le chirurgien qui n'observe nettement aucune des conditions précédemment exposées est très-embarrassé. Certes, il faut toujoui's réserver son pronostic en présence de lésions de l'intestin que l'on va réintégrer dans l'abdomen. Il ne faudrait pas montrer l'optimisme de Velpeau qui admettait qu'une ulcération ou une déchirure de l'intestin de deux millimètres ne devait jamais contre-indiquer la réduction : on ne saurait avoir de sécurité même en invaginant l'intestin. En effet, la réduction d'un intestin invaginé n'est pas chose ûvcile, à moins que l'on ne fasse un très-large débridement des anneaux. Il est sage, assurément, de compter après la réduction sur les ressources que nous possédons pour paralyser les intestins. L'opium à l'intérieur et le vésicatoire sur l'abdomen permettent d'assurer l'immobilité relative du tube digestif et autorisent à réduire des intestins d'une vitalité douteuse, et il y a des cas de succès dans des conditions qui semblaient désespérées.

Vous aurez, Messieurs, des moyens presque sûrs de savoir si vous devez réduire des intestins présentant des eschares interstitielles ou de petites ulcérations. Vous les avez constatés sur la malade dont l'observation est rappelée plus loin. Ce sont V épaisseur de V intestin au niveau de l'eschare interstitielle et les modifications que provoque le lavage à Veau chaude sur la totalité de l'anse herniée.

Les recherciies de M. Nicaise (1) ont démontré que la constriction portée sur le collet d'une hernie coupait l'intestin de manière que les tuniques musculaires étaient divisées les premières, que la muqueuse l'était ensuite et que la tunique péritonéale résistait la dernière. Il ressort clairement de ce fait que la section des tuniques musculaires, tant que la muqueuse etla séreuse sont conservées, n'entraîne pas la mort de l'intestin et que celui-ci est susceptible de revivre dans l'abdomen une fois qu'il y aura été réduit On dira, sans doute: mais comment s'assurer que les tuniques musculaires seules sont sphacélées au point où a eu lieu la constriction ? Il y a un moyen simple de le savoir : c'est de saisir entre les doigts l'intestin, au niveau des pomts où .1 y a des places blanches ou jaunes, et si l'on trouve au point ou existe une eschare interstitielle une épaisseur à peu près égale à celle des part.es de l'intestin qui semblent saines, il est certain que toutes les tumques sous le péritoine ne sont pas coupées et que l'intestin hernié peut revivre. C'est ce que nous avons constaté de la manière la plusmette chez notre malade.

(1) Nicaise, Lésions des intestins clans les hernies. Thèse de Paris, -1866.

DES llIiUNIliS ÉTRANGLÉES COMMUNES.

A celle nolion lir6e de l'examen de l'intesUn au point où la constricliou a produit deseschares interstitielles, il faut en joindre une autre. Il faut stvvoir si la circulation se fait bien dans toute l'anse herniée. Le lavage k l'eau chaude vous instruit à cet égard. Si l'eau chaude décongestionne l'inleslin et le fuit pâlir, c'est-à-dire passer du violet (onc6 au violet clair, soyez sûrs que la circulation se fait assez bien dans l'intestin.

Voici un exemple ([ui montre jusqu'à quelles limites on peut aller pour tenter la réduction d'intestins, en apparence très-malades. Vous y verrez l'application des deux préceptes que je viens de discuter.

Obs XVIII Hernie crurale étranglée Tpar inflammation. Début, six jours. Kélotomie. Guérison (observation recueillie par M. E. Monod, interne). - La nommée Brodin (Marie), âgée de cinquante-six ans, journalière, entrée le H novembre, salle Sainl-Jacques, lit n» 8. , , .. , Cette femme portait, depuis plusieurs années, une hernie crurale droite, de la grosseur d'une petite noix, qui la gênait peu. Au mois d avn dermer, la tumeur ayant subitement doublé de volume, il est survenu des coliques et des vomissements; ces accidents disparurent spontanément au bout de trois jours de repos au lit, avec application de cataplasmes sur la tumeur; celle-ci conserva le volume qu'elle avait après l'accident; les mêmes symptômes reparaissent au mois de mai, suivis encore d'une guérison spontanée au bout de trois jours. Les accidents se reproduisent pour la troisième fois, et disparaissent de même dans le courant du mois de juin. A partir de ce moment, la malade porta un ban- ■ dac^e Elle faisait facilement rentrer sa tumeur tous les soirs, en se couchai t. .

le 5 novembre dernier, à cinq heures du soir, elle est prise de vives coh- • ques, de nausées et de diarrhée; la tumeur devient en même temps tres-dou- • L use et irréductible. Ces accidents survinrent sans cause apprecabl !.. malade se plaignait seulement, depuis deux ou trois jours, de q-lque. d u- . "urs disséminé dans tout le ventre. Elle s'alita le soir même, et les vomissements commencèrent aussitôt; ils ont continué toute la nuit.

Le 6 la diarrhée cesse, mais les vomissements persistent; un medecm est appelé- près des tentatives inutiles de taxis qui durèrent dix mmutes en«îoru'fit appliquer de la glace sur la tumeur. La malade continue a vomir

'Te7::ve!ll -'administre une purgation qui provoque deux ou trois sei s Z,.. le ; au soir, la malade n'a rendu par l'anus m .r.t.en.s m^ Par contre les vomissements ont augmenté de fréquence; dès le ils ava u . u^e savèm très-amère et, au dire de la malade, sentaiem es matières fecales. Le 11 à l'arrivée de la malade, ils sont nettememfccaloidcs ifaV;lV - L'état général ne paraît pas en rapport avec la longue dua def — Le ^cies L un peu grippé, pà.e et exprime la sou^an^ m.^ 1 y a peu d'abattement; le pouls est relativement fort, peu rapide. Le ^cnU

est distendu, sronore ;i la pression, cl douloureux ù la pression, surtout au niveau de l'ombilic. La tumeur a le volume d'une grosse noix, elle est trèsdure, offrant une résistance égale dans tous les points, et a un large pédicule qui est douloureux.

M. Després diagnostique une entérocèle étranglée el pratique sur-le-champ l'opération. Le sac étant largement ouvert par une incision parallèle à l'arcade crurale, on trouve à sa face interne quelques dépôts pseudo-membraneux, trare évidente d'inflammation. L'intestin lui-même présente une coloration brun foncé, presque noire. Une anse herniée forme à elle seule la totalité de la tumeur; le sac ne renferme ni liquide ni épiploon, à l'exception cependant d'une simple bride épiploïque. Le bout inférieur de l'anse herniée, attiré au dehors, n'offre pas d'altération; sur le bout supérieur, on remarque une légère ligne blanchâtre circulaire, résultat de la constriction exercée par le collet à ce niveau, mais le péritoine est intact au-dessus de cette eschare intestinale. L'épaisseur de la paroi intestinale est manifestement diminuée en ce point, mais l'amincissement n'est pas extrême et il y a lieu d'admettre la section de la tunîque musculaire. Au moment oii on examine le pédicule, une petite arlériole, sous l'influence des tiraillements exercés, donne un peu de sang; l'écoulement s'arrête de lui-même au bout d'un instant. Après avoir débridé le collet du sac du côté interne et lavé l'intestin à grande eau chaude, M. Després se décide à le réduire, malgré l'état suspect de la paroi. Il éprouve quelques difflcultés dans cette manœuvre, dues à la présence de brides intestinales adhérentes au pourtour du collet. L'anse une fois réduite, on applique le pansement humide, puis on recouvre le ventre d'un large vésicatoire.

Soir, la malade a été prise de diarrhée dans l'après-midi ; elle est abattue, un seul vomissement s'est produit depuis l'opération. On administre une pilule d'opium de cinq centigrammes. Température axillaire, SS^S.

Le 12, la malade a rendu quelques gaz pendant la nuit. Elle a de la rétention d'urine; on pratique le cathétérisme. Le vésicatoire a donné issue à une grande quantité de sérosité; le ventre est moins douloureux cà la pression. On badigeonne avec de la teinture d'iode les parties de la paroi abdominale laissées libres par le vésicatoire. Température axillaire, 38 degrés.

Soir, pas de vomissements. Quelques gaz ont été rendus par l'anus. Cathétérisme, une pilule d'opium. Température, SS^S.

Le 13, la malade a dormi la nuit dernière. Elle continue à rendre des gaz. 'Pas de vomissements ni de nausées. Cathétérisme. Température, 38°,/t.

Soir, le ventre est un peu plus douloureux à la pression. Nouveau badigeonnage à la teinture d'iode, une pilule d'opium. Température, 39 degrés.

Le U, le ventre est toujours distendu, mais modérément douloureux. L'abat- ^tement est moindre. La rétention d'urine persiste. La malade prend du bouilloii ipour toute nourriture. Température, d8",6. Soir, même état. Température, 390,6.

Le 15, on remarque une légère rougeur érysipélaleuse aulour de la plaie; les parties rouges sont douloureuses à la pression. On remplace la charpie mouillée par un cataplasme. Le méléorismc persiste, mais la douleur de ventre a disparu. Calhélérismc. Température, 38",2.

Soir, la malade recommence à uriner seule. Température, 38»,4.

Le i'g, des gaz sont rendus par l'anus d'une manière continue, mais il n'y a pas eu de selle depuis l'opération. L'état général est bon. Température, 38M

Soir, température, 38°,2.

Le 17, la rougeur est restée localisée au pourtour de la plaie. Température, 38 degrés.

Soir, la malade a eu un petit frisson dans la journée; la rougeur s'est un peu étendue dans la région inguinale. Température, 39%4.

Le 18, la traînée angioleucitique n'a pas fait de progrès; elle reste limitée aux parties qui étaient envahies hier soir. On prescrit dix grammes d'huile de ricin. Température, 37°,2.

Soir, le purgatif est resté sans effet ; cependant, à la suite d'un lavement, la malade a rendu quelques matières dures. Température, 37°,7.

Le 19, une débâcle spontanée s'est produite, à la suite de laquelle la malade a éprouvé un grand soulagement. On lui permet des aliments solides. Tempéra-

tm-e, 36°,7.

Soir, température, 37'',8.

Le 20, la rougeur autour de la plaie a complètement disparu; pas de selle depuis hier matin; le ventre est souple, non douloureux. Température, 3i°,2.

Soir, température, 37°,6. .

Le 22 la plaie a très-bon aspect; un petit appendice blanchâtre, vestige de la bride' épiploïque, tombe spontanément, lorsqu'on enlève le pansement. Température, 37°,2. ,

Le 26 l'état général est excellent; la malade mange et va spontanément a la crarderobe. Le ventre est souple; la plaie est recouverte de bourgeons charnus. M. Després pense que l'application de glace qui a été faite sur le sac retarde la

cicatrisation. ,

Du 27 novembre au 8 décembre, la plaie continue a bourgeonner ; on la cautérise tous les malins avec un crayon de nitrate d'argent.

Le 9 la cicatrisation est complète. La malade est guérie. Lorsquelle fait un effort, l'ancienne tumeur herniaire proémine au niveau de la cicatr.ce. On lui recommande de porter le bandage qu'on lui délivre.

Quand un intestin est condamné, il faut établir un anus contre nature. C'est, Messieurs, une extrémité redoutable, car, à moins de arconslance. exceptionnelles, telles que l'adhérence de l'intestin au sac hermaire pr maturément survenue, l'établissement d'un anus contre nature est presque infailliblement mortel.

Ou a beaucoup discuté sur cette opération depuis le mémoire de Louis, «t peu de chirurgiens ont une grande expérience de cette opération que les plus vieux d'entre nous ont à peine pratiquée quatre ou cinq fois dans leur vie.

Quand on établit un anus contre nature, il y a quelques préceptes qu'il ne faut pas négliger. Si l'anneau étranglant est étroit, il faut débrider ; s'il est large, le débridement est inutile. Ce précepte représente la moyenne des opinions des chirurgiens de tous les pays.

La suture des deux bouts de l'intestin attiré au dehors doit être faite ^ivec trois ou quatre points de suture pour chaque bout d'intestin.

Enfin, il ne faut pas manquer de placer une sonde dans le bout inférieur <le l'intestin, surtout si la portion d'intestin sphacélé appartient à la partie supérieure de l'intestin grêle. Cela est de première nécessité pour nourrir ultérieurement les malades par le bout inférieur de l'intestin h l'aide d'injections de bouillon et de lait.

Lorsque la kélotoraie est faite après que l'intestin gangrené est tombé ■et alors que le sac herniaire s'est transformé en un abcès stercoral, les précautions que je viens de vous indiquer sont moins urgentes. En effet, la nature a pourvu aux premières nécessités; il y a des adhérences formées, et ce qui le prouve, c'est que les malades échappent à la péritonite et cela parce qu'il y avait des adhérences. J'ai vu bien plus d'anus contre nature établis spontanément que d'anus établis par le chirurgien.

Dans un anus contre nature, suite de gangrène de la hernie, si l'intestin ne parait pas Irès-fixé à l'anneau, un point de suture de précaution peut être placé sur le bout supérieur, et il est rare que l'on soit obligé de débrider.

Je n'insisterai pas davantage sur l'anus contre nature ; ce sujet a été discuté souvent, et les faits ont manqué plus d'une fois à ceux qui ont parlé de cette opération. J'ai établi trois fois un anus contre nature (deux hernies inguinales et une hernie crurale gangrenées), dans des cas deux fois désespérés, et dans le seul cas où la péritonite n'existait pas au moment de l'opération elle est survenue vingt-quatre heures après. Les adhérences ne 's'étaient pas formées dans ce dernier cas. Les intestins, dans tous les cas, étaient rompus ou gangrenés. Si vous fouillez les journaux et les recueils, vous ne trouverez guère d'observations qui ne vous offrent les mêmes accidents; il faut excepter les anus contre nature formés à l'ombilic. Il y a lieu d'espérer, d'ailleurs, que les observations seront de moins en moins nombreuses, à mesure que l'on se pénétrera de la néces-

3G0 DES llliUNlES ÉTRANGLÉES COMMUNES.

silé de ne pas rclanlcr la kélotomie dans les hernies inleslinales élranglées depuis plus de vingl-quatre heures.

Une fois la réduction opérée, s'il n'y avait pas d'épiploon, on rapproche les lèvres de la. plaie. Mais il ne faut pas faire de suture; toutefois, lorsqu'il a été fait une longue incision, on peut réunir l'angle supérieur de la plaie par un point de suture entortillée, et s'il y avait de l'épiploon, on a avantage à comprendre dans la suture l'épiploon lié et laissé au dehors. Je n'admets d'exception à cette règle que pour la hernie ombilicale.

Dans les hernies crurales opérées, l'incision étant parallèle au pli de l'aine se réunit souvent en grande partie par première intention, mais il ne se réunit que ce qui doit se réunir.

On panse avec un linge troué enduit de cérat, on place par-dessus un gâteau de charpie et un linge mouillés et on applique par-dessus le bandage spécial appelé le triangle inguinal, c'est-à-dire une pièce de toile triangulaire au.K angles duquel sont attachés trois lacs : deux qui se nouent autour de la taille, un qui fait le tour de la cuisse et dont le chef libre vient s'attacher à l'aide d'une épingle sur le triangle lui-même.

Lorsqu'il y a de l'épiploon avec l'intestin dans la hernie, que faire ? Malgaigne disait, en 1856 « s'il y a de l'épiploon dans la hernie, ne le rentrez jamais, au grand jamais (1). » L'épiploon se sphacèlera dans le ventre si vous l'y réduisez, et il ne faudrait pas compter sur l'élimination de la portion sphacélée par la plaie, comme cela est arrivé si exceptionnellement et si heureusement chez un malade d'A. Cooper (2).

De deux choses l'une, ou l'épiploon est adhérent au sac, ou il ne l'est pas.

S'il est adhérent au sac, laissez-le dans la plaie, le sac demeurant laraement ouvert. Mais s'il n'est pas adhérent, il y a danger à le laisser dans la plaie; il peut remonter dans l'abdomen au moindre ballonnement du ventre. Une ligature qui étrangle l'épiploon le fait immédiatement gonfler et ce gonflement l'empêche de remonter dans l'abdomen, et c'est là le principal mérite de la ligature de l'épiploon.

Si l'épiploon n'est pas adhérent, il n'y a qu'une saine pratique, c'est la ligature de l'épiploon. Quand il y a peu d'épiploon, la ligature seule suffit, et pour la bien faire Une faut pas oublier d'attirer un peu d'épiploon au dehors pour placer le lien constricteur juste sur la partie de l'épiploon qui était étranglée; et, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, quand la plaie de l'opération est large et quand on réunit un angle, on place l'épiploon

(1) Malgaigne, Leçons sur les hernies, Monit. des hôp., 1850, p. 107.

(2) A. Cooper, Œuvres ehir., trad. Cliassaignac cl Ricliclot, obs. 220, p. 253.

dans l'angle supérieur de la plaie et on peut le prendre dans un point de suture qui ferme l'angle supérieur de la plaie. S'il y a de l'épiploon en grande quantité, on incise la portion excédante en avant de la ligature, on cautérise la partie sectionnée avec le chlorure de zinc (la solution dans l'eau, solution saturée).

Vous voyez ici que j'emploie à la fois la ligature de l'épiploon, vantée dans l'ancienne Académie de chirurgie, et la cautérisation préconisée par les chirurgiens de Lyon, MM. Valette et Desgranges.

Je me guide suivant la circonstance. S'il y a très-peu d'épiploon, je le laisse dans la plaie. S'il y a une grosse masse d'épiploon, je la lie et je l'excise, et je cautérise le pédicule. L'excision appelle la cautérisation pour momifier rapidement tout ce qui reste en avant de la partie liée.

L'épiploon, lié et cautérisé, tomhe le douzième jour. A partir de ce moment, la plaie entre rapidement dans la voie de la cicatrisation, et dans la plaie des hernies crurales opérées, où Ja plaie est située dans le pli de l'aine, la simple position de la cuisse sur le bassin favorise une réunion immédiate secondaire, consécutive à l'accolement des lèvres bourgeonnantes de la plaie. L'observation II en est un très-bel exemple, le vingtième jour la plaie était guérie.

Quant aux accidents qui peuvent résulter de la ligature de l'épiploon, ils sont nuls et, si j'invoque ma propre statistique, je puis vous montrer que sur dix cas de ligature de l'épiploon à la suite de la kélotomie, il n'y a eu que trois morts et aucune ne peut être attribuée à la ligature de l'épiploon. Deux fois cependant, sur des malades qui ont guéri, dans des hernies inguinales, j'ai constaté une suppuration de l'épiploon avec un abcès qui s'est vidé par la plaie non réunie, et je vous ferai remarquer à ce propos l'un des avantages signalés plus haut de- la non-réuniun de la plaie de la kélotomie.

Si on laisse une portion notable d'épiploon sans y toucher, on a un retard dans la guérison delà plaie; une partie seulement d'épiploon se sphacèle, et pour guérir la plaie on est obligé de recourir à des cautérisations avec le chlorure de zinc qui peuvent n'être pas sans danger. . Deux observations du service (l'une d'elles est l'observation II), que vous avez pu suivre cette année, vous démontrent les avantages de la licature de l'épiploon et de son excision sur son abandon dans la plaie. Ces observations ont été rapprochées et commentées dans la thèse de doctorat d'un de nos élèves, M. Bosquette (1). Chez une malade à laquelle l'épi-

(1) Bosquette, De la ligature de l'épiploon dans la kélolomie. Tlièse de I>aris, 1876.

plooii avait élé lié, la guérisoii a eu lieu en vingt jours. Chez une autre malade du môme âge, ayant une hernie crurale étranglée depuis le même temps et d'un même volume, Tépiploon laissé dans la plaie a suppuré et linalement a dû être détruit par les caustiques après un traitement de plus ' de huit semaines. Les avantages de la ligature de l'épiploon sont ici des plus évidents.

Voici l'observation de suppuration de l'épiploon à laquelle j'ai fait allusion tout à l'heure :

Obs. XIX. Hernie inguinale étranglée depuis deux jours passés. Ligaiure de l'épiploon. Abcès de l'épiploon. Guérison. — Le nommé B... (Louis) (1), âgé de seize ans, polier de terre, entre à l'hôpital Cochin le 27 juillet, dans le service des baraques, n° 20; à la suite d'un effort pour lever un poids, une hernie inguinale droite ancienne prit tout à coup un développement extraordinaire,

celui d'une pomme.

Le 24 juillet, le malade fut pris de vomissements et les selles furent supprimées. Je diagnostiquai une hernie étranglée dans une ancienne hydrocèle congénitale et, après une courte tentative de taxis, je fis la kélotomie. Le sac contenait une masse épiploïque volumineuse entourant complètement une anse intestmale, le tout présentant une coloration d'un rouge vineux très-prononcé. 11 n'y avait aucune autre altération; le débridement fut fait en dedans sur le collet du sac, l'ause intestinale fut repoussée dans la cavité abdominale, l'épiploon fut lie et laissé au dehors seulement, il fut fixé à l'angle supérieur de la plaie, pms cautérisé; la hernie était située dans la tunique vaginale; le doigt introdml dans le sac'sentait le testicule. Aussitôt après la réduction de l'inlestm, il sortit par la plaie un liquide sirupeux jaunâtre qui provenait sans doute d'une cavité formée par l'épiploon, en dedans de l'abdomen. Quinze grammes d'huile d'amandes douces furent donnés au malade et le soir même les selles se rétablirent, les vomissements cessèrent aussitôt après l'opération. Les suites de l'opération furent heureuses, sauf les particularités qui suivent :

Le 31, il y eut un léger mouvement fébrile causé par l'apparition dune inflarama'tion de la tunique vaginale du côté opéré; les bourses rouges tuméfiées, renfermaient à droite une véritable hydrocèle aiguë ou plutôt une vagnialite avec épanchement séreux ; le lendemain la fièvre avait disparu et la vaginalite entra en résolution. Les jours suivants le malade gagna une bronchite (il était couché dans les baraques de l'hôpital Cochin, où sur soixame malades cinq malades par mois environ gagnent une bronchite).

Le 4 août, la ligature de l'épiploon tomba, mais depuis quelques jours on sentait sous la paroi abdominale une corde dure, large de plusieurs travers do

(1) Cette observation a déjà été publiée dans la GaM des Iwpitaux, octobre 1872, p. 054.

DES llEliNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES. 363

Joigt; la pression y provoquait une certaine douleur; le pouls était à lOO, mais la bronchite, à la rigueur, pouvait expliquer cette élévation ilu pouls.

Le 5 août, pendant la nuit, le malade eut un frisson violent, le pouls monta à 130, et le malade se plaignit d'une douleur dans la fosse iliaoïue. Le matin du 5 août, les phénomènes généraux étaient améliorés; les pièces du pansement fui'ent trouvées baignées de pus; en pressant sur la corde dure que l'on sentait dans l'abdomen; je lis sortir plusieurs cuillerées à bouche de pus; le pus était un peu filant et sortait par une ouverture située au centre des bourgeons charnus, développée sur le point oii l'épiploon avait été lié. Les jours suivants le pus était évacué par des pressions douces que l'on renouvelait deux fois par jour, ce qui dura jusqu'au 16; le malade fut guéri le 25, jour où la cicatrisation fut complète.

J'ai observé deux autres fois une suppuration semblable de l'épiploon, les malades ont guéri néanmoins.

Voilà des suites de l'opération de la hernie étranglée avec ligature et cautérisation de l'épiploon. Ce sont là des épiploïtes suppurées, et avoir la facilité avec laquelle le pus est expulsé, on est porté à affirmer que la suppuration de l'épiploon après la kélolomie n'est point grave. Mais il est bon de considérer que si les choses se sont aussi bien passées, c'est que la plaie n'avait pas été réunie par première intention.

Moment opportim pour la kélotoniic.

A quel moment l'opération de la kélotomie doit-elle être pratiquée?

Dans les enléro-épiplocèles, on a toujours du temps devant soi, mais quand on le peut, il faut opérer dans les trente premières heures.

Dans les entérocèles inguinales, il ne faut pas attendre après la vingtième heure, mais lorsque la hernie est un peu volumineuse, lorsque l'étranglement est peu serré, jusqu'au troisième et même le quatrième jour l'opération offre des chances de succès. Ce sont les étranglements par le collet du sac qui, respectant plus longtemps l'intestin, ont permis d'obtenir des guérisons par la kélolomie, même sept jours après le début de l'étranglement.

Dans les entérocèles crurales, on ne doit pas attendre après la seizième heure pour les grosses hernies et après la dixième heure pour les petites.

La kélolomie avec ouverture du sac, celle qui était pratiquée au siècle dernier sur une très-large échelle, n'est pas grave lorsqu'elle est faite au moment opportun, c'est-à-dire avant qu'il y ait une péritonite généralisée

364 DKS IIKRNIES ÉTRANGLÉES COMMUNES.

OU avant que les tuniques de riiilestin aient été coupées: elle doit être laite de bonne heure, en principe avant la seizième heure.

D'après P. Potl le débridement n'était pasgi'ave. «J'oserai dire, ajoutaitil, que sur cinquante personnes qui le subissent, il n'en meurt pas une lorsqu'il est exécuté habilement et à propos. »

Cette proposition, acceptée par Boyer, très-attaquce depuis que l'on fait usage du taxis prolongé, est cependant toujours vraie.

Pour ce qui est de notre observation personnelle, nous sommes de l'avis de Pott. Toutes les hernies qui ont été opérées à l'hôpital Cochin, où l'étranglement ne datait pas de plus de vingt-quatre heures ou trente-six heures et sur lesquelles aucune tentative de taxis n'avait été faite, ont guéri par l'opération, sauf dans un cas d'étranglement par inflammation chez une femme enceinte de deux mois, primipare et âgée de quarantecinq ans (la femme S..,, Voyez plus haut, page 328).

Kclotoinic sans ouverture du sac

Il y a un très-ancien procédé de kélotomie qui a été préconisé par J. -Louis Petit et que les Anglais ont accepté pour méthode de choix; c'est le débridement sans ouverturé du sac herniaire. Voici commentée procédé est appliqué :

On fait sur le pédicule de la hernie, le plus près possible de son collet, une incision de sept centimètres environ; on incise couche par couche, en liant au fur et à mesure les vaisseaux divisés, et l'on arrive ainsi sur le collet de la hernie qui est serré, ou bien par nn anneau fibreux appréciable, ou bien par un tissu fibreux qui double le collet du sac. On incise en dédolant jusqu'à ce que l'on sente une résistance vaincue, puis on fait alors le taxis et l'intestin rentre. Malgaigne, en France, dans sa Médecine opératoire, avait proposé de déchirer avec une spatule les anneaux fibreux au lieu de les sectionner avec le bistouri. En Angleterre, on a songé un instant à faire le débridement par la méthode sous-cutanée. On panse ensuite en faisant une réunion immédiate.

Cette opération, dont l'efficacité a été démontrée par des statistiques anglaises irrécusables, donne des résultats qui doivent cependant être examines. 11 faut tenir compte de ce fait, que les Anglais ne pratiquent point le taxis, qu'ils opèrent d'emblée et de bonne heure, conditions favorables pour la kélotomie même avec l'ouverture du sac. Et pour les épiplocèles pures, que les Anglais ne cherchent point à distinguer des entérocèles, l'application heureuse de la kélotomie sans ouverture du sac sur

des épiplocèles ne peut servir de témoignage en faveur de la méthode pour les enlérocèles auxquels je réserve la kélolomie en ouvrant le sac.

Il y a pourtant des cas où je vous recommande cette méthode. Les hernies ombilicales, les hernies inguinales de gros volume et les grosses hernies crurales seront très-heureusement traitées par ce genre de débridemenl, pourvu que l'opération soit laite de bonne heure. Les étranglements des entéro-épiplocèles, principalement ceux qui ont lieu dans les entéro-épiplocèles congénitales, se trouvent très-bien d'un débridemcnt sans ouverture du sac.

Voici, à cet égard, une observation qui a la valeur d'une expérience ; le diagnostic d'entéro-épiplocèle a été posé et le traitement a vérifié de point en point le pronostic porté sur l'opération et ses suites.

Obs. XX. Entéro-épiplocèle inguinale étranglée. Kélolomie sans ouverture du sac. — Le nommé G..., âgé de vingt-quatre ans, employé de chemin de fer, portait depuis son enfance une hernie inguinale droite, il maintenait celle hernie d'une manière Irès-irrégulière, lorsque le 21 mai 1875, en faisant un effort violent pour pousser un wagon, il ressentit une douleur violente au niveau de sa hernie et s'aperçut qu'elle avait notablement augmenté de volume. Des vomissements alimentaires, puis bilieux, se montrèrent vers dix heures et demie du soir, c'est-à-dire sept heures environ après le début des accidents. Des tentatives de taxis violentes et répétées par un médecin de la ville étaient restées sans succès,

Lorsque le malade fut apporté à l'hôpital, nous constatâmes l'existence, dans le scrotum, du côté droit, d'une tumeur du volume d'un très-gros œuf de dinde. Le testicule, sain, était à la partie inférieure du scrotum ; en haut, la tumeur remontait un peu dans le canal inguinal. Il y avait des bosselures dont deux au moins présentaient de la fluctuation ; en d'autres points, il y avait une consistance pâteuse; le pédicule de la tumeur était volumineux, mais peu douloureux, il se continuait en arrière de la paroi abdojninale avec une induration profonde.

Le diagnostic n'était pas douteux. C'était une entéro-épiplocèle étranglée, dans une hernie congénitale, par le collet du sac. Je me décidai à débrider autour du collet, sans ouvrir le sac, sans recourir au taxis. Une incision de six centimètres fut faite sur le pédicule de la hernie, suivant la direction du cordon ; le doigt, introduit dans la plaie, guidait la recherche du collet de la hernie; il fut facile de sentir un lien constricteur bridant la tumeur herniaire, et une incision faite en dédolant le sectionna. Aussitôt que la résistance fut vaincue, une tentative modérée de taxis produisit une diminution de la tumeur qui devint plus molle, et en explorant alors le pédicule j'acquis la certitude que le pédicule était diminué des trois quarts de son épaisseur primitive; le pédicule était devenu aussi étroit que celui des épiplocèles, de plus l'induration profonde en

arrière do la paroi abdominale avait disparu. 11 ne restait donc plus qu'une épi, plocèle simple, susceptible de se réduire seule et à laquellej'appliquai le traitement qui convient aux épipiocôles, c'est-à-dire la temporisation, et à la quaranlecinquième heure l'épiploon se réduisit seul.

J'ai fait sur je scrotum de ce malade une ponction qui a donné issue à de la ■ sérosité sanguinolente, et j'ai refermé la plaie de la ponction avec du diachylum. Celte ponction a été faite avant la réduction de l'épiploon; elle n'était pas nécessaire, mais j'ai cru utile d'évacuer un liquide qui pouvait être dangereux pour le péritoine. Le malade est sorti de l'hôpital, guéri, le 22 juin.

J'avais le dessein de faire rentrer l'intestin, sans me préoccuper de l'épiploon, en un mot de transformer l'enléro-épiplocèle en une épiplocèle. Le taxis avait.été reconnu inutile, on en avait trop usé en ville; il fallait débrider et débrider juste assez pour que l'intestin pût rentrer. L'opération du débridement sans ouverture du sac me paraissait indiquée.

Partant de ce principe que tout obstacle à la rentrée de la hernie siège au niveau du collet du sac dans les hernies congénitales, c'est là que le chirurgien doit porter son action ; c'est au niveau des anneaux qu'il trouvera ces biùdes, dépendances d'un fascia développées sous l'influence d'un bandage, d'une inflammation lente, dont la formation s'oppose à la rentrée de l'intestin. Cette opération n'est pas difficile. Le toucher guide dans la recherche du collet de la hernie : ainsi dans le cas qui nous occupe, on sentait au collet de la hernie une bride tendue, circulaire, audessus et au-dessous de laquelle on n'éprouvait plus qu'un défaut de résistance. Pour vous dépeindre cette sensation, je ne saurais mieux la comparer qu'à celle que ferait éprouver un lien constricteur, un ruban de fil, par exemple, serré assez fortement autour d'un bras et que l'on peut sentir par le toucher sans regarder. C'est sur ce point que j'ai sectionné en dédolant. A un moment donné, il s'est produit une détente subite, qui indiquait la perte de résistance de l'anneau constricteur, et la masse intestinale s'est alors réduite facilement sous l'influence d'une pression modérée sur la hernie. Nous n'avions plus afl"aire qu'à une épiplocèle, et ce qui le prouvait, c'est que le pédicule de la hernie avait diminué des trois quarts; quoique la hernie eût dans son entier à peu près le même volume, c'est encore que, en arrière de la paroi abdominale, il n'y avait pas trace d'induration. Vous avez vu que je n'ai fait aucune tentative pour faire rentrer cet épiploon. Instruit par l'expérience, nous avons pu prédire à l'avance sa réduction spontanée, laquelle, en effet, e3t arrivée après quarante-cinq heures.

Pour que le débridement des hernies sans ouverture du sac soit appliqué

avec fruit, il ne faut pas que l'inleslin et l'épiploon soient trop malades, c'est-à-dire qu'il faut que l'opération puisse être appliquée : pour la hernie ombilicale et la hernie crurale, dans les vingt-quatre premières heures; et dans la hernie inguinale, dans les trente-six premières heures. Mais, passé ce temps, la kélotomie avec ouverture du sac est bien supérieure, 'oans les hernies dépourvues de sac, la kélotomie par le procédé de J.-P. Petit revient cà la kélotomie pure et simple, puisque l'on tombe de suite sur l'intestin.

On a beaucoup parlé dans ces derniers temps de la ponction des hernies, pour faciliter le taxis. Des mécomptes nombreux ont été enregistrés et on y a renoncé avec raison, à mon avis ; mais dans les cas où l'on fait le débridement de la hernie sans ouvrir le sac, lorsque l'intestin est rentré et quand il reste du liquide dans la hernie, une ponction capillaire peut être faite; mais, ne l'oublieis pas, c'est seulement dans le cas où il est évident qu'il y a du liquide dans le sac herniaire.

Lorsque l'on a fait la kélotomie sans ouvrir le sac, il arrive assez souvent que le taxis ne peut réduire la hernie ; on est alors obligé d'ouvrir le sac et l'on se trouve dans les conditions de la kélotomie avec ouverture du sac.

Les cas où l'on a été obligé d'ouvrir le sac sont les suivants :

Étranglement dans le sac par une bride épiploïque ;

Adhérences pseudo-membraneuses de l'anse intestinale herniée avec le sac, ou adhérence de l'anse intestinale avec elle-même. Ainsi vous avez des exemples de la première variété dans nos observations. Vous avez vu souvent les difficultés qu'on a à réduire l'intestin mis cà nu dans la kélotomie avec ouverture du sac. Comment voulez-vous réduire sans voir et à distance un intestin qui, mis cà nu, doit être rentré avectîint de précautions?

Jc^mciis dans ces conditions la kélotomie seins ouverture du sac ne peut réussir. Mais la section des brides extérieures du sac, qui, dans la hernie ombilicale, par exemple, sont des causes d'étranglement, favorise singulièrement la réduction de la hernie après l'ouverture du sac ; car on n'est point obligé de débrider l'anneau ombilical de dedans en dehors sans savoir ce que l'on coupe, comme cela arrive lorsque l'on fait d'emblée la kélotomie avec ouverture du sac.

A ces deux opérations rationnelles je joindrai pour mémoire la mention du procédé de Seutin : la dilatation de Vanneau étranglant à travers la peau sans incision. Ce procédé opératoire ne peut être considérée que comme une vue de l'esprit et une tentative dangereuse.