VINGT-SIXIÈME LEÇON
SoMMAinE. - Contre-indication de la kélotomie; choléra herniaire. —Signes de la péritonite confirmée. — Les suites de la kélotomie. Persistance des vomisse-
. ments. Entérite. Diarrhée incoercible.— Traitement général des opérés. Moment propice à l'alimentation. — Indication du traitement de la hernie ombilicale. — Statistique des opérations des hernies étranglées à l'hôpital Cochin.
Contre-indication de la kélotomie
La kélotomie est toujours contre-iiidiquée lorsqu'il y a des signes évidents de péritonile, et les signes les plus certains qui annoncent celte complication sont : le ballonnement uniforme du ventre, surtout au niveau de l'estomac, et la sensation d'étouffement qui en est la suite. La douleur de l'abdomen à la pression, principalement au niveau de l'ombilic, est encore un bon signe. Le frottement péritonéal est fugace; il n'est pas toujours donné de l'observer. Les vomissements verts, surtout s'ils succèdent à des vomissements fécaloïdes, ont plus de valeur.
Le ballonnement du ventre peut cependant exister sans péritonile. Lorsque l'étranglement date de plusieurs jours, la distension du bout supérieur de l'intestin par des gaz et des liquides occasionne parfois uii ballonnement énorme. Mais il y a cette différence entre ce ballonnement et celui de la péritonite, que, dans le premier, on voit les anses intestinales se dessiner sous la paroi abdominale et cheminer dans des sens divers. Au contraire, dans la péritonite, les anses intestinales distendues sont immobiles dès le début de la péritonite, et jamais on ne voit le mouvement vermiculaire des intestins. Ce signe est excellent pour éclairer le chirurgien dans les cas douteux.
La durée de l'étranglement herniaire est encore un guide précieux ; lorsque l'étranglement a lieu dans une petite hernie depuis quarante-huit heures et quand il y a du ballonnement du ventre, la péritonile est cor-
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taille. Dans une entéro-épiplocèlc élrangiée depuis plus de trois jours, le ballonnement du ventre doit toujours faire craindre une péritonite.
La durée de l'étrangleinont est-elle toujours une contre-indicalion à l'opération? Ici, il faut distinguer ; s'il y a un ballonnement évident du ventre avec douleur à l'ombilic, et si dos vomissements verts ont remplacé les vomissements fécaloïdes, il ne faut pas opérer. J'ai opéré une fois dans ces conditions un malade qui réclamait l'opération. J'ai cédé au désir du malade qui avait toute sa raison, et était envoyé ci l'hôpital par son médecin pour être opéré. C'était une opération de complaisance chez uu malade voué à la mort; l'étranglement datait de sept jours. Mais il ne faut pas opérer les malades atteints de péritonite, car c'est là une opération inutile.
Lorsqu'il n'y a pas de signes de péritonite le quatrième, cinquième, sixième et même septième jour depuis le début de l'étranglement, ce qui est très-rare, l'opération doit être faite. J'ai opéré et guéri un malade atteint d'étranglement d'une hernie inguinale datant de sept jours; l'étranglement était produit par le collet du sac.
Les hernies étranglées par inflammation où le ballonnement du ventre apparaît en même temps que les vomissements sont des cas où il est prudent de s'abstenir d'opérer, car il arrive parfois que la hernie ne s'est élrangiée dans le sac que parce qu'il y avait une péritonite abdominale. Vous avez vu un exemple de ce genre, où des conditions spéciales favorisaient le développement de la péritonite.
Il y a une autre contre-indication à la kélotomie : c'est ce que l'on a désigné sous le nom de choléra herniaire. C'est un état dans lequel les malades ont la face et les mains cyanosées et le corps plus pâle; les extrémités sont froides et humides, ainsi que la langue, et l'on croirait avoir devant soi un véritable clioléra asiatique. Il ne manque pas même l'extinction de la voix et l'aspect terne de la cornée. Mais il ne faudrait pas s'y tromper et prendre pour le choléra herniaire ce qui n'en est pas. Cet état n'apparaît guère que quand l'étranglement existe depuis un jour au moins, et dans ces cas où il apparaît d'une manière aussi précoce, c'est qu'il s'agit d'une enlérocèle étranglée par un collet de sac très-serré ou par un anneau serré.
Le choléra herniaire, qui, dans ces derniers temps a été attribué par M. Verneuil à une congestion pulmonaire causée par la distension de l'abdomen et la compression mécanique du poumon, était autrefois attribué à une intoxication causée par la transsudation des liquides et des gaz dans le péritoine, à travers l'intestin paralysé. Cette opinion a été formulée
DESl'RÉS. a,
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piu- Brelonneau de Tours et était adoptée par Nélaton ; c'est à mon avis la meilleure manière d'interpréter les faits. Et à défaut d'expériences démonstratives, il suffira de vous rappeler ce qui se passe lorsque l'intestin se perfore au-dessus de l'étranglement avant la production d'une péritonite. Il y a un changement subit dans l'état du malade, les vomissements sont remplacés par du hoquet, le visage se couvre d'une sueur froide et les extrémités deviennent froides et violacées; les sueurs cessent ensuite et le visage prend cette coloration violacée qui rappelle le faciès des cholériques. Si le passage des matières en petite quantité dans le péritoine cause manifestement le choléra herniaire, il est clair que le choléra herniaire qui existe sans perforation doit être rapporté à une cause semblable. C'est dans les deux cas le fait de l'intoxication du péritoine d'abord et du sang ensuite.
Le choléra herniaire, il faut bien le savoir, est simulé dans deux conditions. En premier lieu, au moment où les malades vomissent. Le vomissement dans la hernie étranglée est intermittent; il se reproduit après les ingestions de boissons, et au moment où il se produit il y a une défaillance plus ou moins forte, mais plus accusée cependant lorsque l'intestin est seul dans la hernie; les malades pâlissent et les extrémités deviennent froides. Si le chirurgien voit le malade en ce moment il peut se tromper de très-bonne foi et croire au choléra herniaire.
La seconde condition où l'on voit se produire un état qui ressemble au choléra herniaire est la suivante : lorsque, dans le but de provoquer de^ contractions intestinales, on administre un fort purgatif drastique, les malades deviennent cyanosés et se refroidissent au moment où, le purgatif ayant produit des contractions impuissantes, le vomissement apparaît. Les lavements de tabac produisent le même effet.
Mes suites <lc la Uclotomie.
Il va des malades qui, immédiatement après l'opération delà kélotomic. éprouvent un bien-être très-appréciable. Le pouls s'élève cependant et d > a un peu de congestion de la face, mais les malades sommedlent, gardent ce qu'ils boivent, et dans les vingt-quatre heures qui suivent l'operatmn ils ont une selle abondante, liquide, ou rendent simplement des gaz. Dans d'autres cas, les phénomènes d'étranglement persistent; cela est du a que les matières ne circulent point dans l'anse intestinale étranglée, ou a ce que les intestins sont paralysés, ou à ce qu'il y avait déjà au moment do
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l'opération une péritonite qui suit son cours après l'opération. Mais il est curieux de remarquer que cliez ces malades il n'y a point de rclroidissement, d'algidité, à moins que l'on ait administré des purgatifs énergiques ou le détestable lavement de tabac. Les malades dont le cours des matières ne se rétablit point finissent par mourir d'une péritonite sur-aiguë qui dure de quatre à six heures et qui est le résultat de la rupture de l'intestin au point où il avait été le plus serré et où il y avait une ulcération.
Entre ces états extrêmes il y a une série d'intermédiaires.
Voici l'un de ces cas :
Obs. XXI. Entéro-épiplocèle cnirale étranglée. Persistance des vomissements après ta kélotomie. Kélotomie. Guérison. — La nommée Weimann (Marie), âgée (le quarante-trois ans, célibataire, blanchisseuse, entrée le 24 janvier 1874., sortie le 2^ février.
Les accidents ont commencé le 19 janvier au soir, c'est-à-dire presque cinq jours avant l'arrivée de la malade dans le service.
Le 19 au soir, la malade fut prise de vomissements; elle alla à la selle et s'aperçut qu'une hernie habituellement très-pefile, qu'elle portait depuis plusieurs années dans l'aine avait beaucoup augmenté de volume. Ordinairement la tumeur se réduisait d'elle-même par la position horizontale; cette fois il n'en fut rien.
Les jours suivants, 20, 21 et 22, les vomissements continuèrent. En même temps, à partir du 20 (deuxième jour), les garderobes se supprimèrent complètement. Il n'y a pas eu de douleurs de ventre très-prononcées; la tumeur ellemême n'était pas très-sensible, sauf pendant les efforts de taxis. Le taxis a été, en effet, pratiqué en ville, le 20, 21, 22 et 23, mais sans succès.
Le 23, les vomissements sont devenus fécaloïdes.
Enfin le 2i (cinquième jour), la malade se décide à entrer à l'hôpital Cochin. Elle y arrive vers deux heures et demie du soir. La face est pâle, légèrement grippée. État nauséeux continuel ; il y a eu des vomissements toute la matinée, On trouve dans l'aine une hernie crurale à peu près de la grosseur d'un œuf de poule, arrondie, cependant un peu allongée dans le sens du pli de l'aine. Le pédicule est au-dessous du ligament de Fallope; les battements de la fémorale sont perçus un peu en dehors de la tumeur. La palpation donne une sensation d'empâtement. La tumeur est molle, peu tendue, Matité presque conqilète à la percussion. Les signes de l'épiplocèle l'emportent sur ceux de l'entérocèle, mais l'intensité des symptômes fonctionnels et l'absence du passage des gaz par l'anus doivent faire admettre l'existence d'une entéro-épiplocèle. Lorsqu'on palpe la tumeur, on ne cause pas une douleur bien vive. Le ventre n'est pas très-tendu, mais il y a du ballonnement et le palper y est douloureux au-dessous de la hernie. Bain de trois quarts d'heure. Après le bain, très-légère tentative de taxis.
