KS IIKUNII'S ÉTIlANGLÉliS COMMUNES

A sept heures et demie du soir, M. Després esl appelé et juge la kélolouiie nécessaire.

Opération. — On trouve un paquet épiploïque voluuiineux. Une anse uileslinale, prolbndénient située sous ce pa(iuet, est étranglée par le ligament de Gimljernat. Il n'y a pas d'épancliement sanguin. Coloration un peu violacée de l'anse intestinale. L'intestin n'a pas perdu son élasticité. Sa surface semble légèrement dépolie. 11 présente (|uelques adhérences qu'on sépare avec le doigl. Débridemeut. Ligature et section de l'épiploon dont le pédicule esl laissé avec le m à l'orifice de la plaie.

Cataplasmes sur la plaie, glace à l'intérieur.

Le 25, pendant la nuit, il y a eu plusieurs vomissements verts et une garderobe peu abondante en diarrhée. Tension marquée du ventre, rétention d'urine. Cathétérisme, pulsations, 64 (quelques intermittences dans le pouls), état d'aballement très-prononcé. Glace, bouillon froid, teinture d'iode sur le ventre.

Soir. Les douleurs abdominales ont été très-violentes toute la journée. Pas de selles.

Le "26, l'abattement est très-grand; les vomissements ont continué; absencfrde garderobcs; ventre ballonné ; rétention d'urine. La plaie n'oUre aucune particularité. Glace, lavement purgatif.

Soir. A la suite du lavement, il y a eu deux selles, dont une assez abondante, formée de matières en partie liquides avec parties moulées. Le ballonnement du ventre a encore augmenté ; pulsations, n ; la chaleur de lu peau n'est pas sensiblement augmentée ; langue sèche et pâteuse. L'urine obtenue par le cathétérisme laisse un dépôt de phosphates.

Le 27, il n'y a plus de vomissements; cataplasmes trois fois par jour; unne abondante et phosphalique.

Le 28 plusieurs selles en diarrhée pendant la nuit. Le ventre n'est pas douloureux'à la pression; le météorisme diminue; la malade demande à manger. On lui donne du bouillon. L'urine laisse encore un dépôt, mais mouis épais.

Le 29, selles diarrhéiques fréquentes et parfois involontaires. Le cathétérisme est encore nécessaire. Bouillon.

Le 31, chute du pédicule épiploïque; urinalion spontanée; l'appétit fait des

progrès. , , , • • .•

Du 1" au 22 février, amélioration progressive de l'état gênerai; cicalrisalion

complète de la plaie le 22 février. La malade demande à sortir, cxeat.

J'ai opéré l'année dernière un malade chez lequel les vomissements et la diarrhée ont duré onze jours. Mais ici il y avait une entcnle et elle était due à ce que la hernie de ce malade s'était étranglée pendant qu il était en état d'ivresse et d'indigestion. Le malade a néanmoins guen.

Voici, du reste, le fait :

Obs. Hernie inguinale étranglée cnléro-épiplocéle. Kélolomio. Diarrhée rebelle. Guérison.— Le noiinné A... (Nicolas), ùgo de vingl-luiit ans, inégissier, enlre à l'hôpilal Cocliin, le J5 octobre 1875, à sept heures du malin.

A la visite, je diagnostique une cnléro-épiplocôle inguinale et étranglée par le collet du sac; la tumeur avait le volume d'un gros œuf. L'étranglement datait de soixante heures ; deux jours auparavant le malade avait élé rapporté chez lui ivre mort, et personne ne s'était occupé de lui ; il n'y avait eu aucune tentative de réduction en ville.

L'opération de la kélotomie fut faite d'emblée, suivant les principes que je vous ai exposés. Le débridement fut fait au liaut et en dehors; l'intestin fut réduit après avoir été lavé à l'eau chaude; la portion de l'épiploon hernié, assez considérable, fut liée et sectionnée en avant de la ligature; le pédicule fut ensuite cautérisé; pas de réunion immédiate de la plaie; pansement à i'eaii froide.

Le 15, 16 et 17, vomissements verts abondants ; quelques bouillons sont conservés néanmoins pendant quelque temps.

Le 18, un seul vomissement ; treize selles diarrhéïques verdàtres et jaunâtres, diète absolue.

Le 19, ventre ballonné, faciès altéré, pouls 80; neuf selles comme les précédentes.

Le 20, ventre plus souple; huit selles dans la nuit ; faciès moins altéré, pouls à 78 ; mieux relatif. Bouillon froid.

Le 2J, 22 et 23, tous les jours il y a douze à quinze selles verdàtres dans les vingt-quatre heures, sans coliques ; trois pilules d'opium de 0 gr. 05 sont administrées chaque jour.

Le 21, dix selles; même traitement.

Le 25, quatre selles : même traitement.

Le 20, une selle normale.

Le 28, la plaie bourgeonnait bien ; la ligature de l'épiploon était tombée, mais il s'était formé, à la partie supérieure du sac, un abcès qui fut ouvert, et le malade sortit guéri de l'hôpital le 23 novembre 1874.

Je n'ai pas hésité, chez ce malade, à mettre .sur le compte de la débâcle d'abord, puis d'une entérite consécutive à l'excès qu'il avait commis, les vomissements et la diarrhée qui se sont prolongés d'une façon si durable.

Comment, Messieurs, faut-il se comporter pendant le traitement des suites de la hernie étranaice?

Faut-il suivre l'exemple de M. Manec et deDesprès père, qui, tous deux, dans les hôpitaux de vieillards, ont obtenu une statistique de guérisons après la kélotomie qu'aucun autre chirurgien n'a obtenue de notre temps, même Pli. Boyer qui avait des succès renaarquables dans le traitement de la kélotomie? Faut-il purger le malade après la kélotomie? A celte ques-

:r..i. DES lIlillNlIiS ÉTRANGLÉES COMMUNES.

lion je répomlrai oui, si l;i licrnie a été opérée dans les vingl-qualre premières heures de rélranglemeul et si l'inteslin trouvé dans la liernie ne présente pas de lésions un peu profondes; si l'intestin n'élait pas violacé, vous pouvez purger. Les malades de Desprès père et de M. Manec, opérés ' par des chirurgiens qui liahitaient l'hôpital et étaient appelés à la première heure de l'étranglement, étaient dans ce cas.

Mais si l'étranglement date de plusieurs jours, comme cela arrive chez presque tous les malades qu'on amène dans nos hôpitaux, si l'inlestia trouvé dans la hernie était violacé et si le sujet est jeune, ne purgez pas; donnez plutôt, suivant la méthode anglaise, de l'opium. Ce n'est point qu'il soit nécessaire d'en donner beaucoup, une à trois pilules d'opium de 0 gr. 05 sulfisent, et on continue trois jours de suite une pilule tous les soirs. Ces pilules n'empêchent pas les selles de se produire; tous les liquides amassés au-dessus de la hernie distendent peu à- peu l'intestin et forcent l'obstacle qui existe au niveau de la hernie, obstacle qui n'est autre que la paralysie de l'intestin au niveau et au-dessus de l'étranglement. Il n'y a pas à craindre que l'opium durcisse les matières et constipe les malades. Je n'ai point toujours donné de l'opium cà mes malades, même quand l'opéralion avait été faite plusieurs jours après le début de l'étranglement. J'ai laissé les malades tranquilles, je leur donnais des bouillons légers et je faisais appliquer de larges cataplasmes sur le ventre; les malades sont allés à la selle naturellement les deuxième, troisième et quatrième jours. Dans les hernies étranglées par inflammation et qui sont toujours accompagnées d'une péritonite congestive plus ou moins intense, vous attendrez quelquefois plusieurs jours avant que le cours des matières ne se rétablisse, surtout lorsque vous aurez cru devoir appliquer un vésicatoire sur l'abdomen ou des lotions avec la teinture d'iode. La révulsion sur l'abdomen, en môme temps quelle arrête l'inflammation péritonéale, ralentit les contractions intestinales, et retarde les évacuations; vous savez bien, en efl^et, que les diarrhées rebelles sont arrêtées par le vésic.-.toire.

Au contraire, lorsque les malades ont été opérés lard et ont clé sounns à l'usage de l'opium, si au bout de quatre jours les malades ont un peu de ballonnement du ventre, il faut alors administrer un léger purgatif; h' meilleur est un mélange d'huile de ricin et d'amandes douces que j'ai vu employer par M. Manec; seulement je donne de plus faibles doses (juc ce chirurgien. Il donnait 15 grammes d'huile de ricin et 15 grammes d'hu.le :l'amandes douces; il suffit d'administrer 8 grammes d'huile de ncm . t 10 grannnes d'huile d'amandes douces. Ou se fait généralement des pur-

gatil's une fausse idée ; un purgatif agit très-bien en provoquant une seule selle; il n'est pas nécessaire que les malades aient un grand nombre de selles, à moins que l'on ne veuille produire une dérivation puissante sur le tube digestif, comme cela est nécessaire dans les maladies du cœur et celles du cerveau. Mais pour le traitement des suites des hernies, ce n'est point la dérivation que l'on recherche, c'est le réveil des contractions de l'intestin, et il n'est pas nécessaire d'une dose énorme de purgatif pour les provoquer.

Parmi les suites de la kclotomie, il en est une fort rare que je me borne à mentionner, c'est l'adhérence de l'intestin hernié au niveau de la plaie abdominale et la formation d'un anus contre nature. Je n'en ai encore observé aucun cas, quoiqu'il y en ait un certain nombre dans la science.

Il est rare que la péritonite survienne après le deuxième jour qui suit la kélotomie, après que les malades ont rendu des gaz par l'anus. Cependant on l'a vue survenir à la suite de rupture de l'intestin, lorsque le cours des matières ne s'est pas rétabli, mais ce sont là encore des cas très-rares; il est plus fréquent de voir le cours des matières se rétablir à la longue que de voir l'intestin se rompre au bout de trois jours ; il se rompt de suite ou il ne se rompt pas.

Nous avons vu, en traitant la question de la kélotomie, la suppuration de l'épiploon comme suite de l'opération des entéro-épiplocèles étranglées. Un dernier point très-important doit attirer votre attention. Il y a un moment précis où il est permis de donner des aliments aux malades, des aliments plus fortifiants que le bouillon. Lorsque le malade est allé à la selle et quand il a évacué copieusement, quand il a eu ce que l'on appelle - la débâcle, ce qui arrive le plus souvent à la seconde selle qui suit de près la première, vous pourrez donner des aliments solides.

Dans les hernies étranglées par inflammation et opérées, lorsque du ballonnement du ventre existe, il fait soupçonner une péritonite sub-aiguë, ordinaire dans les étranglements par inflammation. Aussitôt l'opération terminée, il faut appliquer, suivant la méthode de Velpeau, sur le ventre, un vésicatoire couvrant tout le ventre, depuis l'ombilic jusqu'au pubis. A ce prix, vous pourrez guérir des malades chez lesquels sans cela la péritonite se confirm.erait, péritonite que le vésicatoire appliqué plus tard serait impuissant à arrêter. Mais il faut savoir aussi que le vésicatoire arrête le rétablissement rapide des selles.

Il y a dans les traités classiques une mention des complications de la kélotomie dont les dangers ont été très-exagérés. Ce sont :

Les hémorrhagies ;

37G DKS llliUNlKS ÉTUANGLÉES COMMUNES.

La rcproduclion des liquides dans le sac herniaire; La persislance des symptômes d'étranglement.

Il y a peu d'observations publiées relatives à ces complications. Je n'en ai observé, pour ma part, aucun exemple chez les malades que j'ai opérés . comme je vous l'ai indiqué.

Les hémorrhagies résultent d'une faute dans le débridement : on a fait des incisions trop larges. Et l'on se met toujours en garde contre les hémorrhagies en faisant des débridements multiples si l'on a affaire à un anneau serré et si l'on coupe près des vaisseaux.

La reproduction du liquide dans le sac herniaire est le fruit d'une réunion intempestive de la plaie de la kélotomie, ou d'une obhtération de la plaie par l'épiploon abondant, laissé dans la plaie en entier sans ligature ni excision.

Quant à la persistance des phénomènes de l'étranglement, c'est une erreur d'interprétation. Une péritonite adhésive et, en dehors de la péritonite, la paralysie de l'intestin, qui a été si bien étudiée par Henrot, sont la cause ordinaire des phénomènes désignés sous le nom de persistance de l'étranglement.

Toutes les fois que les malades seront opérés de bonne heure et quand vous aurez appliqué les règles qui viennent de vous être présentées, vous n'aurez jamais à craindre ces accidents.

Des indications du traitement de la kci-nie ombilicale

L'on s'est beaucoup préoccupé de savoir quelle était la meilleure conduite cà tenir en présence d'une hernie ombilicale étranglée. Dans cv> vingt dernières années, les chirurgiens ont semblé partager l'opinion de Huguier, qui pensait que, dans les grosses hernies ombilicales étranglées, la formation spontanée d'un anus contre nature était moins dangereuse que la kélotomie. En réalité, les faits avaient donné raison à Huguier, car sur les quatre opérations de hernies ombilicales annuellement faites dans les hôpitaux pendant vingt ans, c'est-à-dire quatre-vingts environ, il y a eu deux guérisons obtenues.

Je n'ai encore eu que deux hernies ombilicales à traiter et une seule me paraissait exiger la kélotomie. J'ai opéré, le 3 janvier 1875, une malade qui a guéri et qui vit encore aujourd'hui. L'observation a été publiée dans les Bulletins de la Société de chirurgie pour l'année 1875, où vous la trouverez.

DES HERNIES ÉTRANGLÉES COiMMUNES. 377

Voici, Messieurs, ce que l'éLucle des observalions connues cl des observations qui me sont propres m'a appris.

La hernie ombilicale étranglée est le privilège des l'emmes vieilles. L'étranglement s'y produit par inllammation, toujours dans le cours ou à la fin d'une maladie inflammatoire, principalement d'une bronchite ou d'une fièvre muqueuse avec embarras gastrique. Il n'y a que les trèsgrosses hernies habituellement irréductibles où l'on observe des phénomènes d'étranglement par effort. La hernie devient subitement douloureuse et les vomissements ne paraissent rapidement que si la hernie est petite et s'il s'agit d'une entérocèle pure ; dans les très-grosses hernies, en etTet, il n'y a pas de vomissements, les matières fécales et les gaz ne sortent plus et il y a des coliques d'abord, des nausées et de la fièvre.

Il faut faire une distinction entre les grosses hernies ombilicales, c'està-dire celles qui ont quelquefois le volume d'une tête d'enfant, et celles qui sont grosses comme un œuf.

A. Les grosses hernies ombilicales sortent par un orifice très-élargi; elles deviennent à la longue irréductibles ; l'épiploon et plus tard l'intestin contenu dans la hernie adhèrent au sac. Ces hernies peuvent présenter alors des phénomènes d'étranglement par la brusque sortie d'une portion de viscères qui rentrent habituellement dans l'abdomen. C'est là un étranglement assez commun auquel on a donné très-improprement le nom d'engouement. II est facile de reconnaître celte complication. Mais il y a une variété de péritonite herniaire des grosses hernies ombilicales qui simule l'étranglement. Il y a un moyen de distinguer ces deux états l'un de l'autre. On le croira à peine, mais les phénomènes fébriles, la congestion du visage et les symptômes généraux sont plus graves dans l'étranglement que dans la péritonite herniaire. Du côté de la tumeur, on constate, dans le cas de péritoïiite herniaire, une mollesse relative de la tumeur qui est moins tendue que dans le cas d'étranglement et surtout qui présente moins de dureté du collet de la hernie, phénomène qui existe toujours au niveau de l'intestin étranglé dans une hernie quelconque.

Ces grosses hernies, abandonnées à elles-mêmes, finissent par guérir par adhérence au sac des nouvelles portions d'intestin hernié. Le cas est encore assez fréquent. Ou bien la hernie se gangrène et il s'établit un anus contre nature avec moins de chances de mort que l'établissement artificiel de l'anus contre nature dans la hernie crurale ou inguinale. Ou bien le malade meurt de péritonite.

Le traitement des grosses hernies ombilicales étranglées depuis moins de deux jours est le taxis; on fait rentrer ce qui peut rentrer. Un grand

;!78 DKS llliRNIES ÉTUAN(;LÉIiS COMMUNIiS.

Iiaii\ d'une liciirc prôpiiro la réduclioii par le Iaxis, cl un purgatif avec If) grammes d'huile de ricin rétablit les selles. Même après quarante-huit heures d'étranglement, on peut obtenir une réduction.

Lorsque l'étranglement persiste, on se trouve en présence de deux , alternatives : ou bien l'aire la kélotomie, ou bien laisser un anus contre nature s'établir. La meilleure pratique, à mon avis, est la première, et le débridemont sans ouverture du sac est la meilleure opération, cela ressort des faits récents publiés sur ce point, car ce sont des brides extérieures du sac qui sont les causes probables de l'étranglement.

Mais comme il n'y a rien d'absolu et comme l'heure à laquelle on opère une hernie modifie le mode opératoire, passé le troisième jour, il vaut mieux faire la kélotomie avec ouverture du sac, et si l'intestin est malade établir un anus contre nature, mais sans débrider sur l'anneau ombilical qui est toujours assez large. Si l'intestin est sain, il suffit pour le réduire de décoller les adhérences qui accolent l'anse intestinale sortie la dernière aux autres anses ou à l'épiploon.

B. Les petites hernies ombilicales sont toujours étranglées par inflammation et l'étranglement provient du sac, c'est-à-dire de brides extérieures au sac ; cela était manifeste chez la malade dont j'ai rapporté l'histoire à la Société de chirurgie. Des adhérences se forment de bonne heure entre le sac et l'intestin et s'opposent à la réduction par le taxis ; ne vous livrez doncjamais au taxis sur les petites hernies ombilicales.

Les hernies ombilicales de cette nature étranglées présentent ceci de particulier, que la cicatrice ombilicale distendue est rouge tendue et fluctuante quelquefois comme un phlegmon. Lorsque la coloration est violacée seulement, cela est d'un bon indice, cela indique que l'inflammation est modérée, et dans un cas de ce genre j'ai vu la hernie devenir moins douloureuse et se réduire sous l'influence de simples cataplasmes éinollieuts appliqués sur la tumeur. J'estime que dans ce cas il s'agissait peut-être d'une simple épiplocèle ou d'un pincement du gros intestin. Yelpeau, qui soignait la malade, ne s'était pas prononcé.

Les hernies ombilicales de cette nature, lorsqu'elles contiennent de l'intestin, se terminent généralement par une péritonite et la mort. Rarement un anus contre nature s'établit.

Le traitement de ces hernies ombilicales est la kélotomie avec ou sans ouverture du sac, et l'on doit commencer par chercher à débrider sans ouvrir le sac, parce que l'on détruit toujours ainsi des brides extérieures au sac qui contribuent à étrangler la tumeur. Si l'intestin ne se réduit pas, on ouvre le sac, on détruit les adhérences et on rentre l'intestin après

l'avoir lavé à l'eau chaude. Mais on ne doit pas débrider sur l'anneau ombilical, pour cette première et unique raison que ce n'est pas nécessaire. L'anneau ombilical est toujours assez grand pour permettre la réduction d'une petite hernie ombilicale.

Que vous dirai-je encore de spécial pour la kélotomie dans la hernie ombilicale de petit volume ? Deux précautions doivent être prises :

'1° Pour débrider sans ouvrir le sac, l'incision verticale suivant la ligne blanche, partant du milieu de la hernie et remontant h 3 centimètres audessus d'elle, est, à mon avis, la meilleure incision.

2° Il faut réunir par première intention, à l'aide de suture, les incisions du sac et de la peau, complètement si la hernie était une entéroccle, incomplètement si c'était une entéro-épiplocèlc. En effet, dans ce dernier cas, il faut lier, cautériser et sectionner l'épiploon, et la ligature doit être laissée au deiiors. Néanmoins, il est toujours prudent de comprendre l'épiploon dans une des sutures. L'épiploon tuméfié forme bouchon au collet de la hernie. La suture ici est commandée par le siège de la hernie, car le moindre ballonnement du ventre ouvrirait la plaie. Aussi, après l'opération et après la suture, ne manquez jamais de mettre autour de l'abdomen un bandage très-serré.

Slatistique. — Voici la statistique des hernies opérées à l'hôpital Cochin de décembre 1871 à décembre 1876.

Dans cette statistique je compte des malades chez lesquels l'opération n'a pas pu être faite au moment opportun et qu'on avait apportés trop tard à l'hôpital ; une opération faite par un de mes collègues pendant une absence, après des tentatives de taxis avec et sans chloroforme et une ponction évacuatrice et qui a succombé; une opération faite à la demande du malade, quoique je le jugeasse perdu. Tous les malades opérés sont comptés dans cette statistique intégrale.

Slatistique des opérations de kélotomie.

6 Entérocèles crurales 3 morts, 3 guéris.

8 Eiitcro-épiplocèlcs crurales. .2 — 6 —

2 Entérocèles inguinales. ... 1 — 1 —

7 Entéro-épiplocôles inguinales 3 — 4 —

En bloc, 60,9 de guérison ; 39, l de morts.

Slatistique des épiplocèles étranglées traitées par la temporisation.

■i Epiplocèles inguinales, guéris 4.

2 Epiplocèles crurales, guéris 2.