VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Sommaire. — La cause xinique du rétrécissement est une cicatrice. — Origine de la cicatrice. — Traitement par la dilatation progressive. — Diagnostic du rétrécissement dans les cas difficiles.

Les rétrécissements les plus communs du rectum sont, sans contredit, ceux qui suivent les chancres de l'anus, ou les plaques muqueuses ulcérées de l'anus devenus phagédéniques. Les neuf di.vièmes au moins des rétrécissements ne reconnaissent pas d'autre cause.

Je me suis ?.ppuyé déjà, dans une discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1873, sur la grande fréquence des rétrécissements du rectum chez la femme et leur rareté relative chez l'homme, pour attribuer aux lésions virulentes des organes génitaux et à la contamination de l'anus par le pus qui en provient, la véritable cause de la majeure partie des ulcérations rectales.

Déjà en 1854., M. Gosselin (1) avait nié que les rétrécissements du rectum fussent dus à la syphilis. Il attribuait le rétrécissement à une inflammation causée par la présence d'un chancre à l'anus, chancre caché dans les replis de l'anus et qu'il appelait chancre à deux feuillets. C'était déjà un gros progrès sur l'ancienne et banale théorie des rétrécissemems inflammatoires syphilitiques et cancéreux du scrotum. En 1866, j'ai saisi sur le vif la propagation du chancre de l'anus au rectum, par le fait d'un phagédénisme analogue au phagédénisme ordinaire. J'ai vu également des plaques muqueuses anales ulcérées devenir phagédéniques et remonter dans le rectum. C'est alors que j'ai définitivement adopté l'opinion que

(1) Gosselin, Recherches sur les rétrécissemenls syphiUtigues du rectum {Archives de médecine, 18M).

je vais développer devant vous et que j'ai déjà soulenue cà la Société de chirurgie en 1873 (i).

Mais voici d'abord une observation que je considère comme le type le plus commun de la maladie.

Vous avez pu voir dasis le service un malade atteint de rétrécissement du rectum chez lequel la syphilis antérieure n'est nullement évidente et où l'existence de chancres est palpable.

Voici, du reste, l'observation :

Obs. I. Rétrécissement du rectum. Tuberculose. Mort. — Le nommé B..., âgé de cinquaulc-huit ans, ouvrier en caoutchouc, est entré à l'hôpital Cochin le -26 juillet 1875.

Six mois avant son entrée, ce malade est allé à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. E. Cruveilhier; il se plaignait de douleurs au fondement et de difilculté pour aller à la selle. Pendant trois mois il fut soumis à l'usage des mercuriaux qui n'amenèrent aucun soulagement.

Interrogé sur ses antécédents, le malade nous apprend que quelques années après son mariage, après avoir eu trois enfants dont un seul, l'aîné, vit (les deux autres étant morts à huit ou dix mois, de langueur), il a eu deux chancres à la verge pour lesquels il s'est soigné en secret et a pris environ trois hoites de pilules de protoiodure, environ 150 pilules.

Les chancres ont duré de quinze à vingt jours; traités localement avec la poudre d'alun ils avaient guéri rapidement. Ceci se passait il y a environ quinze ans. Peu de temps après il eut, dit-il, des échauffements à l'anus, ces échauflemenls se reproduisaient assez souvent. Il les traitait par les bains et souvent il ne faisait rien. Cela dura plusieurs années. Depuis au moins cinq ans le malade dit qu'il avait des alternatives de constipation et de diarrhée, qu'il était gêné par moments pour aller à la selle. Mais c'est seulement il y a six ou sept mois qu'il constata une ulcération à la marge de l'anus.

Son père et sa mère étaient d'une bonne santé. Son père est mort de vieillesse l'année dernière, sa mère vit encore. Il n'y a aucun précédent de tuberculose, les enfants morts au début du mariage seraient seuls un indice d'une mauvaise disposition chez le père. Mais le malade est un homme fatigué qui semble avoir souffert de la misère ou d'un travail forcé, peut-être son métier d'ouvrier en caoutchouc n'est pas étranger à l'état défectueux de sa santé générale.

Voici dans quel état sont les parties malades : il y a à l'anus, en arrière du côté du coccyx, un peu à gauche, une ulcération de la grandeur d'une pièce de deux francs, entourée par de la peau décollée et rose vif. En un point voisin de l'ouverture anale et sur le fond de l'ulcère il y a de fines végétations ramifiées en

(1) Dosprés, du chancre phagédénique dureclum [Arcli. génér. deméd., mars 1860) (voy. aussi Diill. de la Soc. d chirurgie, 1873, p. 49).

a82 DES RÉTRÉCISSKMENTS DU lUXTUM.

Uiul .semblables aux vcgélalions que Ton rencontre chez les malades alloinls de diancres mous ou de plaques niu(|uenses ; il y a en outre au fond de l'ulcère une l)la(iuc de tissu cicatriciel de récente l'ormaliou. En introduisant le (loif^t indicateur dans le rectum, on sent à quatre centimètres de l'anus un rétrécissement caractérisé par un orific(! étroit où se loge à peine la pulpe de l'indicateur. Audessous de ce rétrécissement on sent manifestement une ulcération bordée par des mamelons du volume d'un gros pois ([ui ont la consistance de bourgeons charnus, mais qui cependant ne se déchirent point ; du côté de la prostate, la muqueuse rectale paraît encore saine, et ses plis et sa consistance molle contrastent avec celle de l'ulcération rectale. Au-dessus du rétrécissement on sent une surface finement grenue qui révèle une ulcération de nature un peu iliffértMite de colle qui existe au-dessous du rétrécissement.

Il s'écoule par l'anus une sérosité louche mêlée à des matières diarrhéiques, le malade étant au moment de son entrée dans une période de diarrhée.

Le traitement institué fut :

1° Cautérisation journalière des bords décollés et du fond de l'ulcère avec la solution saturée de chlorure de zinc; 2° trois lavements par jour, dont un avec 8 granuïies d'extrait de ratauhia ; - 3° une canule dilatatrice percée du bout, placée dans le rétrécissement pendant la nuit; — 4» dans la journée, ou place dans le rectum une mèche enduite de pommade à l'onguent de la mère.

Axongc CO grammes.

GlycériiiP. —

Onguent de la mère. . . iO —

Sous l'influence de ce traitement vous avez vu les selles se régulariser, l'ulcère de l'anus-* commencé à se cicatriser du fond vers la circonférence où il y a encore un peu de décollement. La plaque de tissu de cicatrice s'est agrandie, et si une bronchite gagnée dans les barraques de l'hôpital Cochin n'était survenue, nul doute que le malade n'eût obtenu, malgré son âge et sa fatigue trèsapparente, une cicatrisation de l'ulcère extérieur. Quant au rétrécissement, il est dilaté, laisse écouler des matières d'un volume raisonnable et l'on peut dn-e que le traitement a donné une amélioration aussi suffisante que possible pour un mal dont on ne peut espérer la guérison radicale. Le 18 octobre le malade

se trouvant mieux sortit.

Le malade est re.itré à l'hôpital le 5 novembre; le 9 novembre le malade a été pris d'un frisson violent, et j'ai redouté une complication que j'ai deja observée chez des malades atteints .le rétrécissement du rectum, un abcos de la fosse iliaque, ou une tuberculose aiguë du poumon ou du péritoine. Mais latuberculose pulmonaire, les crachats purulents, la .liarrhée colliquatoire, les sueurs profuses rapidement apparues se sont développés suivant leurs cours liabiUiels.

Le n.alade a succombé aux progrès de la phthisie pulmonaire le 10 décembre 1875.

DES RÉTIÎIÎCISSEMKNTS DU RFXTUM. 38:{

A l'autopsie, nous avons trouvé tics tubercules miliaircs et quelques cavernes dans les diMix poumons, principalement dans le gauche, des tubercules dans les ganglions mésentériquesetdans les ganglions iliaques. L'état des poumons rappelait l'état des poumons des malades qui meurent de tuberculose aiguë.

Le rectum présentait les altérations suivantes : l'anus était à moitié remplacé par une ulcération en voie de réparation présentant par places les plaques de cicatrice qui ont été obtenues sur le vivant, grâce à des cautérisations successives. L'ulcération remontait dans le rectum dont la muqueuse était entièrement délruitejusqu'au rétrécissement. A deux centimètres au-dessus de l'anus il y a un rétrécissement composé exclusivement de tissu fibreux, le rectum présente en ce point rétréci une épaisseur de plus d'un centimètre. La muqueuse manquait sur cette partie fibreuse, mais, en quelques points, il existait des mamelons, c'était ceux que l'on sentait par le toucher rectal.

Au-dessus, le rectum était dilaté et il y avait sur la muqueuse deux ulcérations à bords déchiquetés, grandes comme une pièce de vingt centimes. La muqueuse, au pourtour et dans quelques points de la partie dilatée du rectum, était dépourvue d'épithélium et était un peu granuleuse; il y avait ce que M. Gosselin a appelé l'ulcération au-dessus du rétrécissement. Je n'hésite pas à attribuer les deux ulcérations rectales supérieures à l'action de la canule introduite pendant plusieurs mois pour dilater ce rétrécissement.

La pièce provenant de ce malade reproduit trait pour trait celle qui est reproduite dans une observation que j'ai publiée dans la Revue photographique des hôpitaux (1). Elle a été présentée à la Société anatomique dans la séance du 10 septembre 1875.

L'histoire de ce malade est le type de la maladie. Il n'y a pas de faits plus clairs. Vous verrez tout à l'heure un autre fait qui n'est pas moins significatif. Mais vous trouverez néanmoins, dans le mémoire que j'ai publié à ce sujet, des observations qui ne sont pas moins démonstratives.

Avant tout, je tiens à vous dire qu'il y a un rétrécissement traumatique du rectum dû k l'ablation de tumeurs hémorrlioïdaires, mais le cas est néanmoins fort rare.

Les ulcères de la dysenterie qui se développent dans le rectum peuvent exceptionnellement causer le rétrécissement du rectum, mais c'est chez

(i) Després, Revue phot. des hôp., 1869, n" d'avril.

DES UKTUÉClSSICMliNTS DU Ul'XTUM.

des malades qui oui l'cloinî de la tuberculose. Les cas de ce genre sont extrômenient rares; il y eu n,aui)lu3, deux observations aulheutiques dans la science, et, comme dans les ulcères d'origine chancreuse, c'est encore au tempéi'ameut tuberculeux ([ue l'on peut rattaciier la production do l'uL cère pliagédéiiiquc.

Les ulcères pliagédéniques consécutifs aux hémorrhoides ulcérées sont prodigieusement rares. Les ulcères des héraorrboïdes n'occupent jamais une grande étendue et ne dépassent pas les limites de la muqueuse. Ils ont une grande tendance à guérir par l'usage des lavements émollients et astringents, et s'ils reposent sur une tumeur hémorrhoïdale, on enlève celle-ci aussitôt qu'elle est un peu volumineuse. A ce moment, les ulcérations ne sont jamais bien profondes; elles sont incapables de causer un rétrécissement même valvulaire. Au reste, le très-grand nombre d'hémor rhoïdes ulcérées observées, n'est pas suivi assez souvent de rétrécisse mcnls pour que l'on puisse attribuer des rétrécissements à des hémor rboïdes ulcérées.

Jusqu'à ce jour il est possible do dire que la très-grande majorité des rétrécissements du rectum ont débuté par une ulcération phagédénique née sur un chancre ou sur une plaque muqueuse ulcérée.

Des faits de chancres pbagédéniques du rectum ont été étudiés chez la femme par Huguier sous le nom A'esthiomène de la vulve et de Vanus (1), parce que chez les femmes qui ont une ulcération phagédénique de l'anus, avec hypertrophie éléphantiasique de l'anus, la lésion s'étend, en général, aux grandes lèvres. D'autres faits ont été attribués à la diathèse can céreuse, et il y a un littérateur célèbre qui souffrait depuis dix ans d'une alTection rectale qui l'a fait succomber et qui a été longtemps prise pour un cancer. J'ai vu des erreurs de diagnostic de ce genre et je pense que les chirurgiens avaient le droit d'être embarrassés en présence de faits mal définis et pour lesquels aucune explication n'avait été cherchée; en elfet chez ces malades, il n'y avait qu'un rétrécissement relatif du rectum ; ce qui dominait, c'était les condylomes à l'anus et les condylomes rectaux, j • 1

Les faits de rétrécissement les plus appréciables, ont été depuis longtemps étudiés, mais la nature de ces rétrécissements n'est point interprétée comme il convient dans les traités didactiques; on y décrit des rétrécisse ments simples, des rétrécissements syphilitiques et des rétréc.ssemenU.

(1) llngaicr, Sur Vesthiomène ou darlre rongeante de la région vulvo-amle (Mén . de VAcad.dlméd., 1810, t. XIV, p. 501).

cancéreux. On ne vous dit point ce qu'est le rétrécissement simple; le rétrécissement syphilitique n'est pas expliqué davantage; quant au rétrécissement cancéreux, ce n'est à proprement parler qu'une diminution du calibre de l'intestin, pareille à celle que pi'oduit une tumeur liémorrhoïdale.

Il n'y a qu'une variété de rétrécissement du rectum, c'est une cicatrice d'une ulcération ayant intéressé tout ou partie du pourtour du rectum. Tous les examens microscopiques des rétrécissements du rectum ont montré qu'il s'agissait d'une Tormation de tissu fibreux emprisonnant les fibres musculaires de l'intestin, ce qui revient à dire que les fibres musculaires adhèrent à la cicatrice qui remplace la muqueuse entièrement détruite (obs. de M. Panas) (1). Que l'on fasse des variétés de rétrécissement d'après l'ulcère, je n'y vois pas grand inconvénient, quoique ce soit là une distinction à peu près inutile pour une classification.

Il n'y a pas de rétrécissements syphilitiques, il y a des rétrécissements chez des syphilitiques, comme il y a des maladies chirurgicales quelconques chez des syphilitiques. Mais il n'existe aucune lésion spéciale capable de produire le rétrécissement d'une autre nature que l'ulcération. Un spécialiste a dit que l'origine du rétrécissement était le syphilomeano-rectal. Je vous demande ce que cela veut dire: etj'avoue que l'on pourrait propose un prix formidable à celui qui montrerait ce syphilome à la période d'état et que l'on cherchera longtemps en vain à qui le distribuer. Ce sont Là des mots mis à la place des faits.

Le rétrécissement du rectum est la suite fatale, obligée d'une ulcération anale devenue phagédénique, spécialement d'iln chancre ou d'une plaque muqueuse ulcérée, que l'on appelait autrefois rhagades.

Deux causes entretiennent le phagédénisme sur les ulcérations :

1° La prédisposition à la tuberculose ;

2» Le passage continuel des matières sur l'anus et la déchirure de l'ulcère.

La disposition à la tuberculose est quelquefois très-évidente ; il y a des antécédents de famille dans un bon nombre des observations connues. Le père, la mère, les grands-parents, ou les frères et sœurs étaient morts de la poitrine. Mais en dehors de la disposition originelle à la tuberculose, il y a la disposition acquise et celle-ci est, en général, le résultat de la scrofule ou du scorbut, c'est-à-dire de l'état général qui est la conséquence des privations et de la misère ou d'un métier insalubre (2).

(1) Dullelin de la Soc. de chirurgie, 1872.

(2) En consultant mes notes au moment de la publication de ces leçons, j"ai retrouvé robservation de deux sœurs atteintes toutes deux duicèrc phagédénique d'origine chan-

DESPRÉS. a-

Voici un fail où rulccriilion phagétlénique existe chez un malade de conslilution scrofuleuse et présentant au suprôme degré les accidents de la scrofule confirmée.

Obs. Rélrécissement du rectum observé depuis la période chancreuse. État , stalionnaire scrofuleiix. — La nommée Gruzon (Adélaïde) a été traitée à l'hôpital de Lourcinc par moi-même en 18G8, au mois de septemhrc. Voici quels avaient été ses antécédents.

En 1864 elle était entrée à l'hôpital de Lourcine pour être traitée, dit-elle, d'un catarrhe utérin et d'une vaginite, elle avait alors quarante ans. Deux ans après, en 18G6, cotte femme était entrée à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M.Trélat, oîi elle avait suhi une opération; il existait une fistule à l'anus et des ulcérations anales. M. Trélat avait fait l'opération de la fistule à l'anus. Depuis cette époque, la plaie ne s'était pas refermée et la peau au voisinage de la vulve s'était hypertrophiée.

Au moment de l'entrée de la malade, nous avons constaté que l'anus était environné de condylomes durs infiltrés entre lesquels il y avait des ulcérations allongées à fond jaunâtre, une longue ulcération représentait l'incision de la fistule anale, l'anus était relativement rétréci, mais l'ulcération ne- remontait pas très-haut dans le rectum.

La malade avait donc un chancre phagédénique ano-rectal et ce chancre s'était étendu sur les deux lèvres de l'incision faite pour guérir la fistule anale.

Indépendamment de cette lésion; la malade portait sur le visage une scrofulide tuberculeuse non ulcérée qui occupait la moitié du front.

La malade avait une constitution scrofuleuse des plus accusées, elle avait eu des gourmes dans sa jeunesse et des abcès ganglionnaires multiples du cou qui étaient révélés par des cicatrices en chapelet très-apparentes; elle avait eu plus tard une variole confluente qui avait laissé des marques profondes.

La malade affirmait n'avoir jamais eu de syphilis, pas de plaques muqueuses aux organes génitaux ou dans la gorge. Ses père et mère sont en bonne santé; pas de frères ou sœurs morts de la poitrine.

L'ulcère fut cautérisé avec la solution de chlorure de zinc et des mèches enduites de pommade à l'onguent de la mère furent placées dans le rectum; deux lavements par jour avec de l'eau de feuilles de noyer. La malade sortit améliorée le 9 janvier 1869. Le 3 juin de la même année la malade rentra à l'hôpital. Le rectum s'était rétréci et à la limite supérieure de l'ulcération anale il y

creuse constatée par les malades et leur médecin. L'une avait un rctrécissemcnl du rectum avec un ulcère phagédénique persistant de l'anus. L'autre avait une ulceral.on ..hagédénique de la vulve. Leur mère était morte de la poitrine. Ni l'une n, 1 autre de ces malades pourtant ne sont mortes Iranchement tuberculeuses. La deuxième est mor e de pyohémie, l'autre a succombé à la fièvre hectique après une cscl.arc énorme a la région sacrée.

avait un point très-serré; autour de l'ulcère il y avait des mamelons durs et mous que j'ai appelés condylomes de la muqueuse. La scrofulide tuberculeuse avait pris le caractère d'un lupus excedens et il y avait une périosiose du temporal droit (il est bon de dire que dans l'intervalle de ses deux séjours dans mon service la malade avait été se faire soigner ailleurs par le mercure). Sous nos yeux, dans le service, l'hypertrophie éléphantiasique de la vulve et de l'anus s'étendit encore et gagna les fesses; la périostose guérit en quelques jours sous l'influence des révulsifs. Le lupus excedens traité exclusivement par les topiques fut cautérisé avec la teinture d'iode, et comme nous cherchions à provoquer un érysipèle, aucun pansement n'était appliqué.

Le 15 janvier 1870, un érysipèle de la face survint autour du lupus el celui-ci guérit ïivec l'érysipèle.

Un traitement général fut du reste appliqué ; la malade, en dehors des bains, prit pendant six mois 1 à 3 grammes d'iodure de potassium par jour.

Le 9 avril la malade sortit, guérie de son lupus et de sa périosiose, mais son chancre phagédémque rectal et son rétrécissement restaient dans le même état.

La santé générale était bonne et la malade ne présentait aucun signe prodromique appréciable de tuberculose.

Depuis son départ de l'hôpital la malade ne faisait plus rien que de prendre force lavements. Elle revint à l'hôpital Cochin en 1872 à la consultation, oîi je cautérisai quelques ulcérations à la marge de l'anus. La malade rentre à l'hôpital Cochin le 6 décembre 1875. Voici dans quel état est son rectum: la peau de la région anale et de la partie postérieure des grandes lèvres est hypertrophiée et présente l'aspect éléphantiasique; il y a une éruption tuberculeuse au pourtour de l'orifice anal; celui-ci est constitué par des condylomes éléphantiasiques entremêlés d'ulcérations jaunâtres, l'anus est rétréci et admet juste le doigt et ne se laisse pas dilater. Audessus de cet orifice le doigt sent une ulcération occupant tout le pourtour de l'intestin dans une hauteur de deux centimètres ; l'intestin est inextensible, ou se rend parfaitement compte qu'il est relativement rétréci. A la limite supérieure Tulcéralion est bordée par des mamelons élastiques, et au point oîi ils existent le doigt est serré. Au-dessus l'on sent parfaitement la muqueuse rectale saine. Ces mamelons élastiques ne sont autre chose que des condylomes rectaux.

La malade est soumise au traitement suivant : deux lavements par jour d'eau de feuilles de noyer, et un bain toutes les semaines. Le rétrécissement est dilaté par une canule laissée à demeure pendant six heures tous les soirs.

A partir du 20 décembre, au lieu de canule la malade place pendant la nuit une mèche à l'onguent de la mère pour favoriser la cicatrisation de l'ulcération.

Le 7 janvier 1875, la malade se trouve mieux et va facilement à la selle, mais le rétrécissement anal se resserre.

Le 15 février, incision des condylomes exubérants qui s'étaient développés utour de l'anus et empêchaient la dilatation.

388 DES UÉlllÉClbSEMliNTS DU UliClUM.

Après celle opéralion pallialive la dilalaliou esl reprise el appliquée pendant la nuil. La malade garde la caimlo pendant deux heures chaque soir, el place des mèches pendant la nuit.

La malade peut ûlre considérée comme incurahle, et tout le traitement qui lui est désormais applicable ne peut être qu'un traitement palliatif.

J'ai déjà observé une malade semblable chez laquelle les condylomes enlevés et récidives ont fini par prendre le caractère des tumeurs fibro-plastiques. La malade, qui a succombé à la longue à des phénomènes voisins de l'infection purulente, est l'une des deu.K sœurs signalées dans la note p. 385 Je ne sais ce qui arrivera à la malade G..., mais jusqu'à présent elle semble devoir échapper à la tuberculose, qui a emporté la plupart des ; malades que j'ai eu lieu d'observer.

L'occasion du développement des ulcères phagédéniques de l'anus et du rectum et du rétrécissement consécutif est, le plus ordinairement, ua chancre. J'en ai cité de nombreux exemples dans la discussion à la Société de chirurgie en 1873. Dans d'autres cas, c'est une plaque muqueuse ulcérée qui est le point de départ du phagédénisme. Dans tous les faits de rétrécissements dits syphilitiques, en effet, où l'on a pu préciser le début du rétrécissement ou au moins des troubles du côté du rectum, on a constaté que c'était pendant la période des accidents primitifs ou des plaques muqueuses que les malades avaient remarqué quelque chose du côté de l'anus. Il y a des cas où rien n'a été noté, mais c'est peut-être de la faute de l'observateur.

Il y a deux phases dans le développement du rétrécissement du rectum :

Une période ulcéreuse, pendant laquelle il est difficile de reconnaître le mal qui passe pour une redite ou pour des hémorrhoïdes.

Une période cicatricielle pendant laquelle le tissu fibreux delà cicatrice de l'ulcère se produit et où le calibre de l'intestin se rétrécit.

Chacune de ces périodes est très-variable comme durée et tout dépend des soins que les malades prennent de leur personne. La période qui est incontestablement la plus longue est la période ulcéreuse. En effet, le séjour des matières dans l'ulcère en empêche le bourgeonnement; il irrite les parties ; et s'il y a des constipations passagères répétées, les matières dures déchirent la cicatrice et causent des ulcérations nouvelles. Ou bien, s'il s'agit d'une ulcération phagédénique d'origine chancreuse, la déchirure de l'ulcère entraîne une réinoculation des parties déchirées et une nouvelle extension du phngédénisme.

La période de formation de tissu fibreux est beaucoup plus courte ; elle apparaît assez rapidement. Après une maladie qui tient le malade au lit et pendant laquelle les ulcères guérissent rapidement en vertu de la révulsion générale que produit la fièvre sur l'ulcération, on est surpris pour ainsi dire de voir tout à coup le malade très-gêné pour aller à la selle et, si l'on pratique le toucher rectal, on constate le rétrécissement. Le uétrécissement du rectum se montre sous trois formes : 1° Une valvule; ici ce n'est point du tissu fd^reux qui constitue la valvule, c'est la muqueuse même du rectum, allongée, étirée par une cicatrice d'une ulcération qui a occupé le tiers ou la moitié du rectum (fig. 21 et 22).

Fig. 21 (*). FiG. 22 (**}.

2° Une virole dont la partie supérieure, en général, offre une circonférence à bord plus ou moins tranchant qui simule une valvule. Ici, le rétrécissement est formé par du tissu fibreux pur emprisonnant des fibres musculaires. Au-dessus et au-dessous, il y a, le plus souvent, des ulcérations qui présentent çà et là, sur leur pourtour, des mamelons de la grosseur de grains de groseille ; c'est ce que j'ai appelé les condylomes rectaux pour les rapprocher des condylomes qui existent assez communément à la marge de l'anus, au-dessous du rétrécissement.

3° Il y a une troisième forme de rétrécissement qui est, en réalité, une forme compliquée des deux premiers cas et qui est la plus commune.

L'ulcère phagédénique est cicatrisé; il a été remplacé par un tissu fibreux rétractile qui constitue le rétrécissement. Il y a des cas où l'ulcération phagédénique persiste et où il existe à la fois le rétrécissement et une vaste ulcération dont une partie est visible à l'anus. Ce sont les cas de ce genre qui sont compliqués de fistule à Vanus d'une nature tout cà fait spéciale, et

(*) Rétrccissomont valvulaire du rectum : U, ulcère.

(*•) Rétrécissement du rectum : C, cicatrice de l'ulcère ; V, valvule formée par la muqueuse.

qui doit ôtpe signalée .au chirurgien. Cette fistule débute comme les autres par un abcès; seulement, au moment où cet abcès s'ouvre, il s'écoule une sanie roussâtrc ; les bords de l'ouverture decel abcès ne bourgeonnent pas, ils deviennent durs et grisâtres; l'inspection d'une fistule de ce genre doit , faire songer immédiatement à une ulcération pliagédénique d'origine chancreuse. Quelques chirurgiens ont opéré ces fistules sans y regarder de près, témoin l'observation de la fille Gruzon; il en est résulté une inoculation de la plaie;et une réinfection des plus difficiles à guérir. Je me hâte de vous dire que ces fistules sont faciles à reconnaître : 1° à cause de l'aspect de l'orifice cutané dont les bords ne sont point décollés comme ceu.K des fis-

tules observées chez les phthisiques, ou ne présentent point cette élévation en cul de poule caractéristique qui existe dans les cas de fistules simples; 2° à cause de la présence dans le rectum d'ulcères entourés de mamelons ou condylomes rectaux et souvent d'un rétrécissement au début. L'examen avec le spéculum ani vous donnerait au besoin ces renseignements» mais le toucher rectal seul est suffisant (fig. 23 et 24).

Tous les rétrécissements du rectum, à moins que cet intestin ne soit tenu avec une propreté excessive, sont susceptibles d'être compliqués d'une ulcération de la muqueuse rectale au-dessus du rétrécissement. Celte ulcération est due au séjour des matières au-dessus du passage rétréci. M. Gosselin a parfaitement exposé le mécanisme de la formation de celle ulcération. Les rétrécissements dans lesquels l'ulcération phagédéniqne

{*) Ulcère pliagédénique du rectum: AA, portions do muqueuse restée saine. (Dcmi-scliémaliquc.)

{") Cicatrice d'un ulcère pliagédénique du rectum : 0, orifice rétréci du rectum ; CCC, tissu cicalncicl formant des condylomes; DD, graisse entourant le rectum et indiquant l'ancienneté de l'inflammation. (Dcnii-scliénialiriiie.)

persiste peuvent être compliqués localement ciiez la femme de fistule anale, de fistule recto-vaginale et d'abcès de la fosse iliaque, mais ces abcès ont lieu du côté gauche, sur le trajet de l'S iliaque; j'en ai observé ici, à l'hôpital Cochin, un remarquable exemple. Chez l'homme, les complications inflammatoires locales ont lieu du côté de la prostate et de la vessie. J'ai observé chez un malade âgé de quarante-deux ans, atteint d'ulcère rectal, un abcès périprostatique que j'ai ouvert au périnée et qui a été accompagné d'une cystite du col avec paralysie delà vessie. Chez ce même malade, il y a eu trois orchites à répétition dues, sans aucun doute, à l'inflammation propagée au voisinage des vésicules séminales et des canaux déférents.

Les malades peuvent aussi succomber à une péritonite aiguë, mais cet accident arrive le plus souvent à la suite des traitements appliqués contre le rétrécissement.

La complication qui entraîne la mort des malades est, d'ordinaire, la tuberculose, soit la tuberculose originelle constitutionnelle, qui, si je puis ainsi dire, avait été la cause du phagédénisme, lequel, à son tour, a agi sur la marche de la tuberculose et a hâté son évolution, soit la tuberculose acquise par la misère ou une profession insalubre.

Certains malades succombent cà la pyohémie ou à la fièvre hectique due à une suppuration prolongée après des abcès pelviens.

Les rétrécissements du rectum ne produisent pas l'occlusion intestinale, parce que les gaz passent toujours par le rétrécissement qui n'est jamais assez serré pour leur barrer entièrement le passage.

Le diagnostic des rétrécissements du rectum est souvent difficile au début, parce que les malades ne se plaignent que de constipation, et que bien des médecins ne songent pas à pratiquer le toucher rectal au moment où le diagnostic serait possible. Mais ce sont surtout les rétrécissements valvulaires qui échappent au diagnostic.

Les rétrécissements plus étendus, plus larges, font davantage souffrir les malades, et comme les malades saignent un peu dans les moments où ils sont très-constipés, on est porté à pi*atiquer un examen et le diagnostic est fait aussitôt que l'on a pratiqué le toucher rectal. Cependant il y a des malades qui ont un rétrécissement très-serré, et qui prennent force lavements, dont le rétrécissement échappe à l'examen du chirurgien et, par conséquent, au diagnostic.

Lorsqu'il y a à l'anus une fistule chancreuse, lorsqu'il existe à l'anus un ulcère entouré de condylomes avec ou sans hypertrophie éléphantiasiquc de la peau du voisinage, on ne méconnaît le rétrécissement que si l'on ne

pratique point le louciier rectal. Lorsque l'on pratique le loucher rectal on trouve un rétrécissement franc, plus ou moins serré, ou un rétrécissement relatif. Le point rétréci est, en général, à 3 ou 4 centimètres audessus de l'anus, mais entre le point rétréci et l'anus il y aune ulcération entourée de petits mamelons assez résistants, irréguliers, ce que j'appelle les condylomes rectaux. Le fond de l'ulcère est granuleux et offre au doigt une consistance particulière très-différente de la consistance de la muqueuse rectale saine. La comparaison est facile, on n'a qu'à examiner par le toucher un rectum sain, ou, si le rétrécissement laisse passer le doigt, on compare l'ulcère à la muqueuse saine au-dessus. Il est bon d'ajouter que l'anus laisse écouler un liquide sanieux qui ne porte aucune odeur, excepté au moment où les malades ont de la diarrhée. A ce moment, en effet, les liquides coulent involontairement, les malades ne peuvent retenir les matières liquides, et ce qui coule de l'anus a l'odeur des matières fécales.

Il n'y a aucun diagnostic différentiel à établir entre les rétrécissements du rectum sans ulcère anal et les autres maladies du rectum, sauf les hémorrhoïdes avec tumeur rectale et sans hémorrhagies. En effet, les hémorrhagies doivent éloigner toute idée d'un rétrécissement. Dans le cas où il y a une tumeur hémorrhoïdale qui ne saigne pas, on observe des écoulements muqueux et glaireux, des alternatives de diarrhée et de constipation, comme dans les rétrécissements rectaux; mais lorsqu'il y a une tumeur hémorrhoïdale, cette tumeur sort au moment de chaque défécation, et cela n'échappe ni au malade ni au chirurgien, et alors le diagnostic est fait, car rien de semblable n'existe dans les rétrécissements du rectum; le toucher, qui est d'ailleurs pratiqué, permet de constater l'absence totale de rétrécissement lorsqu'il n'y a que des hémorrhoïdes.

Un diagnostic différentiel doit être fait entre les rétrécissements accompagnés d'ulcère à l'anus et le cancer du rectum, l'épithélioma de l'anus en particulier, ou la tumeur cancéreuse épithéliale du l'ectum.

Permettez-moi de vous exposer les traits caractéristiques de deux cancers du rectum observés dans le service, vous y verrez pris sur le vif les caractères distinctifs des cancers et des ulcères phagcdéniques du rectum.

Chez un premier malade, L... Isidore, âgé de cinquante et un ans, maçon, voici ce qui existait : Il y avait à l'anus un condylome dur sur lequel il y avait une ulcération superficielle formant une fente qui se prolongeait dans le l'ectum; par le toucher rectal, on sentait une induration manifeste qui se continuait avec la tumeur extérieure; l'exploration même

DES UÉTUÉCISSEMKNTS DU RECTUM. 3'>t3

lapluslégère hhail saigner le malade. Lereclum n'élait pas manifostemciit rétréci; il était inextensible. Un petit ganglion dur existait dans l'aine droite.

Le mal avait été constaté par le malade trois mois avant son entrée à l'hôpital; le malade était un peu gêné depuis quelque temps ppur aller à la selle, et il avait maigri notablement depuis le moment où il avait constaté la tumeur de l'anus.

Sous nos yeux la tumeur cancéreuse a marché, et jamais nous n'avons constaté la moindre modification de la tumeur sous l'influence des cautérisations.

Rappelez-vous donc que les ulcérations anales développées depuis peu, saignant facilement, dures au toucher et ne présentant jamais de tendance à la cicatrisation, sont des cancers et non des ulcères phagédéniques accompagnant des rétrécissements. D'ailleurs, il faut bien savoir que, au moment où le cancer cause un rétrécissement, les signes de la cachexie cancéreuse sont tellement évidents qu'il est impossible de se tromper.

Lorsqu'il n'y a point d'ulcérations à l'anus, le diagnostic n'est pas plus difficile, et voici un fait de cancer du rectum formant une tumeur du volume d'une petite pomme et qui causait un météorisme pénible environ toutes les semaines, où vous trouverez encore le cachet du cancer, par opposition aux caractères des rétrécissements rectaux. Bien que le mal ne soit pas très-avancé, on retrouve néanmoins des signes spéciaux qui n'appartiennent qu'au cancer.

L..., âgé de cinquante-neuf ans, journalier, n'ayant jamais été malade, à part quelques fièvres intermittentes qu'il avait eues à l'âge de vingt-trois ans, a remarqué depuis trois mois qu'il avait des alternatives de constipation et de diarrhée, et qu'il avait des douleurs au fondement. 11 saignait en allant à la selle et éprouvait des ballonnements du ventre incommodes. Le toucher rectal conduisait sur une tumeur du volume d'une petite pomme. La tumeur était dure comme un bouquet de chou-fleur à moitié cuit et saignait facilement au moindre contact. L'anus était absolument sain.

Remarquez encore ici l'écoulement de sang facile, la dureté relative de la tumeur et la rapidité de la production du mal; cela contraste singulièrement avec les faits de rétrécissement du rectum dont je vous ai entretenus plus haut (1).

(1) Ce malade a succombé trois mois après son entrée à l'Iiônilal aux progrès de la cachexie cancéreuse.

Dans les rétrécissements du rectum, en effet, on voit le mal rester stationnaire pendant des années, et c'est toujours la constipation qui attire l'attention des malades. Jamais, h moins de manœuvres violentes, les rétrécissements du rectum ou les ulcérations phagédéniques du rectum ne , saignent. Enfin, lorsqu'il y a une ulcération anale, il est constant que les pansements et les cautérisations la modifient, et que l'on obtient une cicatrisation plus ou moins étendue de celte ulcération, ce qui n'a jamais lieu dans les cas de cancer: cancer encéphaloide ou cancroïde. Enfin, autour des ulcères phagédéniques de l'anus, il n'y a jamais d'engorgements ganglionnaires.

Les fistules anales consécutives aux cancers et celles qui suivent les ulcérations rectales phagédéniques ont quelque chose de commun. L'orifice cutané de la fistule ne se cicatrise pas; mais, en dehors de tout examen du rectum par le toucher, il y a un signe évident qui permet d'établir un diagnostic précis : c'est l'odeur. Les liquides qui coulent d'une fistule à l'anus cancéreuse ont une odeur cadavérique, c'est-à-dire l'odeur de la putréfaction. Les fistules cà l'anus chancreuses ou phagédéniques n'ont aucune autre odeur que celle des matières fécales.

Lorsqu'il existe une hypertrophie éléphantiasique de la peau autour de l'anus, on pourrait, chez la femme, songer à un éléphantiasis de la vulve; mais dans le cas où il existe une ulcération anale phagédénique, on voit au milieu des replis éléphantiasiques, des ulcérations soit à la période d'état, soit en voie de cicatrisation, et l'idée d'un éléphantiasis ano-vulvaire doit être rejetée.

Le traitement des rétrécissements du rectum doit varier suivant qu'il y a un simple rétrécissement valvulaire, un rétrécissement en virole et un rétrécissement accompagné d'ulcérations chancreuses.

Lorsqu'il y a une simple valvule, si le doigt passe assez librement, les soins de propreté suffisent, et ils consistent à administrer un lavement avant la défécation et un lavement après. Si le doigt ne passe pas librement, si son passage dans le rétrécissement est difficile, on en fera la section sur trois points différents h l'aide du bistouri boutonné. C'est le seul cas de rétrécissement du rectum pour lequel la rectotomie est bonne. On passera quinze jours de suite, pendant trois à quatre heures, une canule en gomme percée du bout, en ayant soin de ne pas l'entrer à une profondeur de plus de 9 centimètres.

J'ouvre ici une parenthèse pour vous dire que vous ne devez jamais vous servir de canules qui ne soient pas percées du bout. Une canule pleine est excessivement pénible pour les malades, parce qu'elle empêche

DES RÉTRÉCISSEMENTS DU RECTUM. 30o

la sortie des gaz et entraîne un météorisme très-désagréable. Les gaz sortent par l'anus en quantité variable, même chez les sujets sains, sans qu'ils en aient la notion ; les gaz sont rendus plusieurs fois par heure, et s'ils n'étaient pas rendus, chacun en ressentirait une réelle incommodité. J'ajoute aussi que les canules du commerce sont trop longues, et qu'une canule de 12 à 15 centimètres est pins que suffisante.

Lorsqu'il y a un rétrécissement en virole, il faut proscrire la dilatation forcée avec des dilatateurs mécaniques, que pratiquaient les chirurgiens du commencement de ce siècle. Les rectotomies diverses proposées par Costallat, M. Verneuil et M. Panas ne valent pas mieux (1).

On connaît des cas de mort à la suite de l'introduction du doigt dans un rétrécissement un peu serré, le doigt y avait fait sans aucun doute l'office d'un dilatateur (2). A la suite des diverses rectotomies, des cas de mort ont été aussi observés, les malades succombent à une péritonite. Le reproche que je fais à ces opérations, c'est que, après qu'elles ont été acconiphes avec succès, il faut se comporter absolument comme si l'on faisait simplement la dilatation mesurée et progressive, qui est le seul traitement raisonnable des rétrécissements du rectum. Après la rectotomie, il faut dilater et maintenir dilaté le rétrécissement que l'on a sectionné, sous peine d'avoir une récidive immédiate.

On ne guérit pas un rétrécissement du rectum, on l'améliore et l'on rend aux malades la vie supportable. J'ai soigné en 1862 une malade atteinte d'un rétrécissement annulaire en virole du rectum, c'était une jeune femme de vingt-six ans. Depuis 1862 jusqu'en 1876, elle a eu quatre enfants et elle a vécu en bonne santé. Pendant les trois premières années, elle a fait la dilatation avec des mèches et la canule rectale; depuis, elle s'est bornée à prendre des lavements fréquents, avant et après chaque défécation, et à boire des tisanes rafraîchissantes et laxatives. Voici quinze ans qu'elle a un rétrécissement et qu'elle le supporte sans incommodités gênantes (3).

Le traitement que vous devez employer est donc la dilatation. On commence par introduire une canule de gomme peu serrée dans le rétrécissement; on la laisse six heures, puis on augmente progressivement les jours suivants le volume des canules, et lorsqu'on est arrivé à passer une

(1) M. Verneuil divise le rétrécissement de dedans en dehors, M. Panas divise le rétrécissement de dehors en dedans; ces deux opérations constituent, on le voit, la redolomie interne et la rectolomie externe. (Voy. Bull, de la Soc. de chir., 1872j.

(2) Lannclongue, Bull, de la Soc. de chir., 1872.

(3) Obs. citée, Bull, de la Soc. de chir., 1873.

canule do IG à 18 millimètres, on s(; lient à celte canule, et on la passe tous les soirs pondant deux heures, durant six mois, un an ou dix-huit mois, suivant la tolérance des malades. Pendant le cours de celte dilatation, jamais les malades ne doivent aller à la selle, sans prendre avant et après un lavement émollicnt. On ne doit pas rester un jour sans aller à la garde-robe, et pour cela les malades doivent prendre un paquet de rhubarbe de 30 centigrammes les jours où ils sont constipés. Des bains fréquents sont aussi d'un bon usage.

Je le répète encore ici, les canules ne doivent pas être enfoncées trop profondément, car le bout peut ulcérer l'intestin au-dessus du rétrécissement pendant le séjour de l'instrument dans le conduit rétréci. Le traitement du rétrécissement est un traitement palliatif, il exige de la part du malade une patience et une attention extrêmes; mais, à ce prix, une amélioration relativement satisfaisante peut être obtenue, ou du moins on peut conjurer les accidents locaux du rétrécissement du rectum. La tuberculose entraîne le plus souvent la mort des malades avec le temps, et dans ce dernier moment, c'est à la maladie générale que doit s'adresser le traitement.

Les rétrécissements compliqués de la persistance de l'ulcère phagédénique doivent être traités de la sorte :

Il faut en premier lieu guérir l'ulcération, car dans les rétrécissements de ce genre jamais le resserrement n'est complet. On est à la période de la formation de la cicatrice, et souvent les malades se ressentent de la tuberculose qui doit fatalement les emmener. Ces deux conditions expliquent pourquoi le rétrécissement n'est jamais bien serré : l'ulcération détruit le tissu ûbreux à mesure qu'il se forme, et la fièvre qui accompagne la tuberculose paralyse la puissance rétractile du tissu fibreux.

L'ulcération ne peut guérir que par la cautérisation et par l'emploi d'un topique qui favorise la cicatrisation. Le caustique au chlorure de zinc :

Chloruio tic ziac

est le caustique qui donne les meilleurs résultats. Une, deux cautérisalions et plus sont parfois nécessaires ; on cautérise l'ulcère avec un pinceau imbibé de la solution caustique.

Dans l'intervalle de ces cautérisations :

1» Il faut administrer force lavements, quatre à six dans la journée, ot s'il y a de la diarrhée, il faut en donner encore en plus grand nombre. L'eau de feuilles de noyer est excellente pour ces lavements;

2° Quand le rétrécissement paraît, il doit être dilaté pendant la nuit, les malades doivent garder dans le rectum une mèche grosse comme le petit doigt et introduite jusqu'à 9 centimètres au moins. Celte mèche est enduite d'une pommade excitante :

Axonge 60 gr.

Onguent de la mère 10 —

Glycérine 10 —

Les canules dilatatrices ne doivent être employées de nouveau, que si le rétrécissement se resserre par l'effet de la cicatrisation obtenue par la qautérisation.

La mesure de l'efficacité du traitement est donnée par les modifications appréciables à la vue des ulcérations anales qui se continuent avec celle du rectum, et par la régularisation des selles demi-molles qui remplacent la diarrhée sanieuse qui tourmente les malades.

Lorsqu'il y a une fistule à l'anus chancreuse, avant de l'opérer, il faut pendant quinze jours au moins cautériser son trajet avec la solution de chlorure de zinc portée dans le conduit à l'aide d'un pinceau de charpie. Si par inadvertance on avait opéré cette fistule, il faudrait cautériser énergiquement l'incision pratiquée pour réunir les deux orifices de la fistule ou la section produite par un écraseur; à cette condition seule on évite l'infection de la plaie et l'extension subite du phagédénisme. Je n'ai pu cautériser à temps la fistule de la fille Gruzon, et vous voyez où elle en est arrivée.

Lorsqu'il y a à l'anus des condylomes éléphantiasiques, on est obligé de les détruire, et pour cela rien ne vaut mieux que le bistouri; mais après l'incision de ces condylomes et de la peau hypertrophiée, il faut cautériser la plaie, et pour cela j'emploie de l'amadou caustique, c'est-àdire de l'amadou imbibé de la solution de chlorure de zinc dont je vous ai parlé plus haut. On taille des rondelles d'amadou caustique et on les applique sur les surfaces sectionnées. Les malades scrofuleux doivent être soumis en même temps au traitement par l'huile de foie de morue et le sirop d'iodure de fer.

Chez les malades qui ne prennent pas de soins de propreté et qui ont des alternatives de constipation et de diarrhée, il y a une ulcération audessus du rétrécissement, due au séjour des matières. On la prévient et on la guérit par la multiplicité des lavages ou lavements, en ayant soin de mettre tous les jours dans un de ces lavements G à 8 grammes d'extrait de ratanhia.

Les abcès de la fosse iliaque, les cystites, proslatites et orchites, réclament les soins accoutumés. Quant à la tuberculose pulmonaire ou péritonéale, cette écbéance presque constante qui mène les malades à la mort, vous la traiterez par les moyens usuels ; mais ne perdez jamais de vue, pendant que vous traiterez la diathèse, le rétrécissement rodai, que des soins de propreté minutieux, des lavements astringents et une dilatation modérée rendent toujours supportable.

Je ne vous parle pas de l'usage de l'iodure de potassium contre les rétrécissements du rectum; il est un reconstituant passager pour beaucoup de malades, mais il n'agit que peu sur les ulcères phagédéniques, que les cautérisations modifient bien davantage; et c'est ici que l'on pouirait trouver un puissant argument contre la théorie des rétrécissements syphilitiques, car personne, jusqu'ici, n'a guéri un rétrécissement rectal par l'iodure de potassium, et encore moins par le mercure.