VINGT-HUITIÈME LEÇON

DE LA FISTULE A l'ANUS

Sommaire. — Origine phlêbitique. — Fistules d'origine traumatique. Fistules chancreuses et cancéreuses. — Distinction entre les grandes et les petites fistules, opération appropriée à chacune d'elles. — Fistules de la glande de Cowper. - Diagnostic différentiel avec les fistules à l'anus.

Aucun chapitre relatif à la fistule à l'anus n'est supérieur au chapitre du livre de Boyer (1). Tout ce que le bon sens chirurgical et l'esprit clinique solide peuvent donner de valeur à un article, Boyer l'a rais dans cette partie de son livre. Depuis cinquante ans, les modernes ont peu ajouté à la description de Boyer, et on peut dire qu'il n'y a presque rien à changer à ses enseignements. D'ailleurs, à part les nouveaux moyens mécaniques découverts par l'industrie, tout ce qui a été proposé pour la fistule à l'anus depuis Boyer n'était que la réinvention de procédés anciens. A part l'écraseur linéaire et le galvano-cautère appliqués aux fistules à l'anus, on n'a rien inventé de neuf pour cette maladie.

La fistule à l'anus est une communication anormale entre le rectum et la peau du périnée. Il y a autour de l'anus d'autres fistules qui ne doivent point être considérées comme des fistules à l'anus : celles qui sont situées très en avant sont des fistules de la glande de Cowper ou des fistules liées à une altération du pubis ou de l'ischion. Il y a des fistules borgnes externes consécutives à des ouvertures d'abcès ayant eu pour origine l'inflammation d'une glande sébacée; mais ces fistules n'en sont pas, ce sont des ouvertures d'abcès cutanés lentes à se cicatriser.

Les origines constantes des fistules à l'anus sont :

1' La suppuration d'une hémorrhoïde;

2" Une phlébite périrectale;

3° Un corps étranger du rectum qui a blessé ce conduit, (i) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, l. X, p 90.

L'origine accidentelle est un abcès du bassin dans les espaces pelvirectal supérieur et pelvirectal inférieur ouvert dans le rectum. Il y a des fistules cancéreuses.

Enfin, il y a des fistules anales consécutives aux chancres phagédéniques du rectum pendant la période de cicatrisation, c'est-à-dire pendant la période de rétrécissement du rectum,

fjorsqu'une fistule succède à une hémorrhoïde, aussitôt après la période phlébilique, si je puis ainsi dire, c'est-à-dire après une induration douloureuse de l'hémorrhoïde, on constate, ou bien une évacuation de sang noir par le rectum (ceci échappe quelquefois), ou bien un abcès à la marge de l'anus, dans un pli de l'anus, là où l'on est dans l'habitude de voir les hémorrho'ides enflammées. Lorsque cet accident extérieur n'a pas été remarqué, ou quand un premier abcès s'est refermé rapidement, les malades se plaignent de souffrir en allant à la selle, de rendre des glaires et du pus, et on croit qu'il s'agit d'une fissure à l'anus. Quelques chirurgiens diagnostiquent alors une fistule borgne interne; puis, avec le temps et sous la surveillance du chirurgien, on voit un petit abcès à la marge des l'anus se produire et former ce que Boyer appelait un abcès tuberculeux. Aussitôt après l'incision de l'abcès, on constate la fistule. Souvent les choses se passent de la sorte : l'hémorrhoïde s'est ouverte dans le rectum, il y a un petit ulcère de ce conduit, et les malades, pendant plusieurs mois, ne songent pas à consulter un médecin, et ils ne viennent à l'hôpital que quand il se forme un abcès chaud à la marge de l'anus, que l'on ouvre sans^onger à pratiquer le toucher rectal. Il sort du pus mêlé à des gaz, et si l'on sonde la cavité de l'abcès, on tombe dans le rectum. La fistule anale est complète par le fait de l'incision de l'abcès.

Chez les malades dyssentériques et tuberculeux qui ont les diarrhée fréquentes prodromiques de la tuberculose, la fistule à l'anus arrive par un mécanisme analogue. Il y a une phlébite périrectale, c'est-à-dire une thrombose des veines rectales qui est suivie de la formation d'un abcès autour de la veine, et il se produit un petit abcès à la marge de l'anus. Ce qui permet de juger la question de cette manière, c'est, en premier lieu, que l'on sent dans le rectum du tuberculeux des veines noueuses que plusieurs chirurgiens appellent des tubercules de la muqueuse; et lorsqu'on touche le rectum de malades ayant une fistule anale, on sent autour de la fistule des indurations de ce genre. En second lieu, lorsqu'on est appelé à ouvrir l'abcès à l'anus qui suit ces phlébites, on voit sortir avec le pus un caillot sanguin ayant la forme d'une veine. Les fistules à l'anus des tuberculeux sont quelquefois pendant plusieurs mois des fistules borgnes externes, l'ouver-

DE LA riS'IULt: A L'ANUS. iOl

ture du foyer iniriilent dans le rectum est quelquefois retardée et ne survient qu'après une poussée inflammatoire nouvelle dans l'abcès.

Les corps étrangers arrêtés dans le rectum, soit qu'ils y aient été introduits directement, soit qu'ils viennent des aliments, tels qu'une arête, un os de petit rongeur ou de porc, ou un fragment de verre, causent une plaie de la muqueuse rectale et une inflammation périphérique. Il se produit d'abord un abcès qui se vide dans le rectum, et il y a une fistule borgne interne, puis des matières et des gaz s'engagent dans l'abcès, et il se forme un abcès à la marge de l'anus que l'on incise, et qui donne issue à du pus et à des gaz. A ce moment, la fistule est complète. Le temps qui s'écoule entre la plaie du rectum et l'abcès à la marge de l'anus est assez court, une semaine au plus ; mais il y a des cas où il s'écoule un temps plus long, et cela tient à ce que la plaie rectale est fort petite; la diarrhée est d'ailleurs une cause d'inflammation périrectale qui hâte la marche des accidents et il faut quelle existe pour que la fistule se forme rapidement.

Quand les malades se présentent avec un abcès à la marge de l'anus d'origine récente, mais ayant été précédé de douleurs et d'élancements dans le rectum, il arrive quelquefois que l'on trouve dans l'abcès, après l'incision, le "corps étranger qui a été la cause de la fistule, un os, une arête ou un fragment de fèces durci. Dans ces cas, immédiatement après l'ouverture de l'abcès, on constate l'existence de la fistule, ou bien parce que l'on voit sortir des gaz de l'abcès, ou bien parce que, en sondant la fistule, on pénètre très-facilement dans le rectum.

Les grandes fistules à l'anus avec décollement du l'ectum et orifices multiples, ne surviennent pas à la suite de lésions aussi simples. Les fistules précédentes, qui sont les plus communes, sont aussi les plus simples; leur ouverture anale est toujours près de l'anus. Cette remarque de Velpeau est on ne peut plus juste (1). Mais les grandes fistules, celles dont l'orifice interne remonte très-haut, sont la suite d'abcès périrectaux ouverts dans le rectum (2). Vous avez observé cette année dans le service un cas de ce genre qui est tout à fait probant. Était-ce une phlébite, une angioleucite périrectale? il est difficile de le dire, mais la marche de la maladie serait de nature à faire supposer qu'il s'agissait d'une angioleucite. Peu après l'ouverture de l'abcès dans le rectum, il y a des décollements périrectaux et un phlegmon apparaît dans les deux fosses ischio-rectales. En moins

(1) Velpeau, Did. en 30 volumes, art. anus, t. Ilf, p. 310. — Ribcs, Rech. sur l'orifice interne de la fislule à l'anus {Mém. de la Soc. méd. d'émulation, 182G, t. IX).

(2) Ces abcès ont été discutés à la Société de chii-urgic à la suite d'une observation de M. Vcrncuil et d'une observation de M. Kicliet, (Bull. Soc. de chir., 1861).

DESPnÉS. Oft

.m nii I>A FISTULE A L'ANUS.

de huit jours, ce phlegmon n décollé la peau de l'anus, et si le chirurgien n'intervient pas, il faut s'attendre à voir des abcès multiples s'ouvrir seuls autour de l'anus, et môme sur les fesses. Une fois les abcès ouverts, on a ces fistules en arrosoirs, situées sur une peau violacée et amincie, si ennuyeuses et si graves, que Boyer conseillait de ne pas les opérer, à cause de la hauteur à laquelle s'élève l'onficc interne.

Les fistules à l'anus d'origine chancreuse sont produites, ou bien par une inflammation et un abcès de voisinage peut-être autour de lymphatiques ou de veines, ou bien parce que des matières fécales s'engagent dans un ulcère et y causent une inflammation qui s'étend au tissu cellulaire périrectal (1). Les fistules cancéreuses se produisent de la même façon.

Pendant l'établissement d'une fistule à l'anus, il y a des phénomènes variables, suivant le genre de cause qui a présidé à la formation de la fistule.

Lorsque le mal débute par une ouverture rectale, il y a des écoulements par l'anus, un sentiment de cuisson, des douleurs, des élancements en allant à la selle, et quelquefois de la rétention d'urine, si on observe les malades au moment de la production de l'abcès périrectal et de son ouverture dans ce conduit. Pendant plusieurs semaines, dans les cas les plus simples et chez les malades qui prennent de grands soins de propreté, la fistule borgne interne, c'est-à-dire un abcès ouvert dans le rectum et n'ayant aucune tendance à se cicatriser à cause des gaz qui y pénètrent, on est exposé à méconnaître la nature du mal. Cependant, si le chirurgien est avisé, s'il pratique le toucher rectal, il parviendra à diagnostiquer la fistule borgne interne. On sent, en effet, sur la muqueuse lisse et saine, un point creux, dans une sorte de fente cà bords un peu durs. Quelquefois la pulpe du doigt sent un orifice arrondi, un peu saillant et dur, qui est douloureux ; dans d'autres cas, l'orifice de l'abcès périrectal est très-large et l'on peut y introduire la 'pulpe du doigt. L'examen avec le spéculum ani donne des résultats excellents, mais il est quelquefois douloureux et l'ouverture interne de l'abcès peut être méconnue lorsqu'elle est cachée dans un repli de la muqueuse. Quand l'ouverture de la fistule borgne interne est située très-haut, le spéculum ani est moins pratique que le doigt et est beaucoup plus douloureux. Pour mon compte, je profère l'exploration avec le doigt à l'exploration avec le spéculum.

Lorsque le mal débute par un abcès à la marge de l'anus, il est à

(1) Yoy. la Leçon sur les rétrécissements communs du rectum, p.

DE LA FISTULE A L'ANUS. 403 remarquer que le diagnostic est des plus faciles. En effet, les souvenirs des malades qui sont très-précis aident singulièrement au diagnostic. Ils n'avaient aucune espèce de mal avant l'apparition de l'abcès, sauf des diarrhées, mais sans douleurs locales autres que des épreintes. Ils ont été pris de fièvre avec ou sans frisson, et le lendemain ils ont eu un petit abcès à la marge de l'anus. Cet abcès ouvert ne donne pas issue à des gaz ; il suppure peu, et lorsqu'on le sonde avec un stylet, on le fait saigner, mais on ne parvient pas à faire passer le stylet dans le rectum, quelques recherches que l'on fasse. Seulement, avec le temps, la fistule se complète et s'élargit et on reconnaît celte terminaison à ce que les malades rendent des gaz par leur fistule.

Les injections de teinture d'iode, de lait préférablement, sont des moyens qui permettent de préciser que la fistule est complète; le liquide injecte par la fistule ressort par l'anus.

Lorsque l'on veut s'assurer de l'existence d'une fistule, il faut sonder cette fistule avec un stylet. Pour bien faire cette exploration, on place le malade couché sur le bord de son lit, reposant sur le côté et le corps étant plié en deux; une des cuisses, celle qui repose sur le lit, est étendue, l'autre est fléchie à angle droit sur le bassin. Un aide élève la fesse de façon à découvrir l'anus, et le malade, pendant l'exploration, doit pousser comme s'il allait à la selle. On a préalablement fait donner un lavement au malade el on explore lorsque le lavement est rendu. Il faut avoir soin de recourber un peu la pointe du stylet; l'instrument ainsi disposé permet mieux de le conduire dans toutes les directions. En même temps, le doigt indicateur graissé doit être placé dans le rectum ; ce doigt recherche un point dur sur la paroi de l'intestin et y reste; pendant ce temps, le stylet, conduit par l'autre main, est poussé vers ce point après des tâtonnements successifs. Presque toujours on peut suivre le bout mousse du stylet s'engageant dans l'orifice interne de la fistule. Lorsque la fistule est située très-haut, l'exploration doit être faite avec une sonde cannelée un peu recourbée à la pointe.

Les fistules consécutives à des inflammations d'hémorrhoïdes, à des plaies du rectum par des corps étrangers, à des phlébites de tuberculeux, ont leur orifice interne très-près de l'anus : c'est là qti'il faut les chercher. Bien qu'il y ait des décollements où s'engage le stylet au-dessus de l'orifice interne, il n'y a pas à s'y tromper ; l'orifice est plus bas : c'est ce qui ressort des recherches de Ribes, Velpeau et Larrey. • Une fistule consécutive à un cancer débute toujours par une ulcération rectale, et même, en explorant le rectum, la présence du cancer empêche

401 UE LA l'ISIULli A L'ANUS.

de reconnaître le début de hi fistule; on ne diagnostique celle-ci que quand il se forme un abcès à la marge de l'anus et quand on sonde sa cavité.

Lorsque la fistule est établie, ou ])ien le trajet est court, et il y a, comme Ta fait remarquer M. Verneuil, soudure de la muqueuse rectale à la peau; ou bien le trajet est sinueux, mais sans organisation du trajet, et la fistule ' ne dure que parce qu'il y passe continuellement des matières et des gaz. Si le trajet est très-long, s'il y a des clapiers, la fistule est compliquée, ne présente aucune trace d'organisation de ces conduits, et ceux-ci sont toujours remplis de pus et de gaz.

Une fistule complète est reconnaissable au simple examen; on voit à l'anus une ou plusieurs ouvertures dont les bords, légèrement élevés et rouges, circonscrivent un orifice par lequel il sort du pus, et, dans quelques cas très-rares, des débris de matière fécale ; mais la sortie de gaz par la fistule constatée par les malades eux-mêmes est encore le signe le plus précieux qui pousse à prolonger les explorations afin de découvrir l'orifice interne de la fistule.

Au contraire, les fistules consécutives à des abcès du bassin ont un orifice très-élevé, situé au-dessus du sphincter ou à son niveau. Quelquefois, lorsque le mal est très-ancien, il y a plusieurs orifices; lorsque l'on a le doigt un peu long, il est facile d'arriver sur un orifice interne d'une fistule, fût-elle située à 11 centimètres au-dessus de l'anus. D'ailleurs, il y a un moyeu de sentir des points très-élevés du rectum ; il suffit d'engager les malades à pousser fortement comme s'ils allaient à la selle, pendant l'exploration, le rectum descend alors et on peut sentir des lésions situées très-haut dans ce conduit.

Il y a des fistules à l'anus simples et des fistules compliquées. Les fistules simples sont celles dont le trajet est organisé. Les fistules compliquées sont celles qui sont accompagnées de grands décollements, nonseulement sous la peau du périnée et des fesses, mais encore autour du rectum. Ces fistules sont des plus capables d'induire le chirurgien en erreur et le font céder cà la tentation de perforer une partie amincie du

ectum décollée, pour compléter la fistule dont ils ne trouvent pas l'orifice interne.

Je n'insisterai pas sur le diagnostic différentiel entre la fistule borgne nterne et la fistule complète, parce que la fistule borgne interne est la première et très-courte étape de la fistule à l'anus complète.

Les fistules borgnes externes sont plus longtemps susceptibles d'avoir une existence indépendante; elles peuvent exister des mois et même des années avant de communiquer avec le rectum. On les reconnaît à ce que le

stylet et les injections ne pénètrent point dans le rectum, enfin à ce que ces fistules s'ouvrent et se referment fréquemment et à ce qu'il ne sort jamais de gaz par rorifioe fistuleuv. Ces fistules, à la longue, à un moment donné, laissent écouler des gaz: il y a fistule à l'anus.

Il y a des fistules à l'anus qui sont très-proches de l'ischion et qui suppurent avec abondance ; ce sont des fistules osseuses et on les reconnaît à la direction de l'instrument introduit dans le conduit et surtout à une corde dure que l'on suit sous la peau jusque sur l'os malade qui a causé la fistule. Les antécédents des malades, d'ailleurs, indiquent qu'il a souffert du côté des os du bassin et non de l'anus et qu'il a eu longtemps un abcès, tandis que les abcès destinés à compléter une fistule à l'anus ou qui suivent la suppuration d'une hémorrhoïde sont des abcès chauds qui se terminent rapidement par une ouverture spontanée, ou qui sont ouverts rapidement par le chirurgien.

Enfin, il y a sur la ligne biischiatique, ou en avant de cette ligne, des fistules borgnes externes que l'on appelle improprement des fistules à l'anus. Vous trouverez cà la fin de celte leçon un exemple de ce genre de fistules, avec les remarques qu'il comporte.

Le pronostic des fistules à l'anus abandonnées à elles-mêmes est grave; les fistules ne guérissent jamais seules. Elles résistent cà tout excepté à une opération. Il y a parfois des cicatrisations de l'orifice cutané de la fistule, mais elle n'est que momentanée. Il se forme bientôt un nouvel abcès et un nouvel orifice externe. Toute fistule qui a un orifice interne ne guérit que par une opération.

Les fistules compliquées ont été considérées comme les plus graves entre toutes, et elles étaient, au siècle dernier, reconnues incurables, ou bien parce que les opérations qu'elles réclamaient étaient mortelles, ou bien parce que, cà la longue, elles entraînaient des accidents graves suivis de mort. Les opérations mises en usage .aujourd'hui ont diminué la gravité du pronostic. On guérit facilement les fistules compliquées.

Une fistule consécutive cà un £ibcès hémorrhoïdaire, cà une phlébite périrectale, à un abcès formé autour d'un corps étranger, est toujours peu grave, pîirce que ces fistules sont simples et que l'orifice de la fistule est près de l'canus.

Une fistule dont l'orifice traverse le sphincter, ou est situé au-dessus, est toujours accompagnée de grands décollements, et pour cela elle est beaucoup plus grave que les précédentes.

Une fistule d'origine chcancreuse ou cancéreuse ne guérit jamais, même après une opération.

•iOC DE LA FISTULE A L'ANUS.

Les fistules ii l'anus no, récidivent pas lorsqu'elles ont été opérées à propos et sans faute. Il peut se former d'autres abcès chez les hémorrlioïduires et chez les diarrliéiqucs, mais la fistule qui en résulte est une nouvelle fistule. Au contraire, une fistule opérée sans que le véritable orifice interne ait été incisé, récidive rapidement. La faute que l'on commet le plus souvent dans l'opération de la fistule à l'anus, et cette faute a été inspirée par la manière de faire de Desault, est de traverser la paroi du rectum que l'on sent soulevée par la sonde cannelée. On veut aller vite et l'on ne cherche pas la véritable ouverture interne de la fistule à l'anus ; du moment où il reste une ouverture isolée dans le rectum, une fistule consécutive est inévitable. Dans les grandes fistules avec orifices multiples, il arrive quelquefois qu'il y a deux orifices dans le rectum et alors que l'opération est très-bien faite, on voit survenir une récidive qui est fatale. Ici, il n'y a point de faute commise, et comme on observe de nouveaux abcès cà la marge de l'anus pendant la période de cicatrisation de la plaie, on traite immédiatement cette nouvelle fistule, dont le deuxième orifice interne avait échappé.

Opci-ntion tlo la nstiilc à l'anus.

L'opération de la fistule cà l'anus est une opération rationnelle, dont la valeur et le mode d'action sont reconnus depuis la plus haute antiquité : elle a pour but de faire communiquer le trajet de la fistule avec l'intestin, afin que la paroi de la fistule se confonde avec la paroi de l'intestin. En fait, elle réunit, par une section de la paroi intestinale, les deux ori- • fices de la fistule, et celle-ci, devenant une plaie simple, guérit en se recouvrant d'épithélium. L'expérience vingt fois séculaire a prouvé que • ce moyen était le seul qui permît d'obtenir toujours la guérison des fistules à l'anus, toutes les .fois qu'il n'y avait ni ulcère phagédénique ai cancer.

On a employé contre la fistule, cà l'anus reconnue et traitée, depuis la ^ plus haute antiquité, un grand nombre de procédés opératoires.

La ligature, avec un fil de lin, enduit ou non d'un escharotique et serré, était le" procécé de choix de Celse. Mais il en recommandait encore un autre pour les cas où il y avait des callosités : l'incision des parties comprises entre les deux fistules ; on passait une sonde dans la fistule (on en faisait ressortir la pointe p£ir l'cinus très-probablement, quoique cela ne soit pîis dit dans le texte), et on enlevc^it, à l'aide de deux incisions .ivcc le

bistouri, tout ce qui était soulevô par la soude cauuelce. Les auciens employaient donc la ligature et l'extirpatiou.

De ces deux procédés sont sortis les procédés de Foubcrt, la ligature avec un (11 de plomb, le procédé de Desault, qui est le même que celui de Foubert, à cela près que Desault se servait d'un trocart pour passer son fil de plomb et qu'il avait une manière de serrer ses fils au lieu de les nouer.

Fabrice d'Aquapendente incisait la fistule avec un bistouri boutonné. Fagon avait imaginé polir Louis XIV un bistouri en faucille surmonté d'un stylet, le syringolome. Boyer proposa l'incision simple sur la sonde cannelée ; c'est l'opération que nous pratiquons aujourd'hui.

Sabatier était revenu aux caustiques et aux injections médicamenteuses, et ces caustiques ont eu, au siècle dernier, leurs partisans.

Depuis on a songé à faire la compression intra-rectale pour faire recoller les trajets des fistules à l'anus. M. Bermond, de Bordeaux, puis Piédagnel, ont eu chacun l'idée de tamponner le rectum, mais le premier avait eu la précaution de placer une canule pour permettre l'évacuation des gaz pendant que le tampon était placé dans le rectum. Ce procédé est absolument inefficace ; il a, d'ailleurs, un grave inconvénient, celui de ne pas pouvoir être toléré par les malades.

L'écrasement linéaire, imaginé par M. Cliassaignac, a été appliqué immédiatement par lui-même aux fistules à l'anus. En même temps, M. Broca commençait à opérer les fistules à l'anus avec le galvano-cautère. Enfin de nos jours, M. Stokes, de Dublin, est revenu à la ligature en employant un fil élastique en caoutchouc. Tous ces moyens, on le voit, étaient un retour à la ligature et aux caustiques de l'antiquité, mais avec des perfectionnements, fruits de l'industrie et ,des progrès de l'instrumentation moderne.

Les injections iodées ont trouvé dans Nélaton un défenseur ; mais ce chirurgien, avec son esprit juste, s'était hâté de dire que cette opération ne convenait qu'aux très-petites fistules.

M. Richet a modifié l'excision en la combinant à l'incision : il opérait comme s'il s'agissait de l'incision simple et il saisissait avec une pince à griffe et excisait l'orifice interne de la fistule ; il incisait préalablement sur la sonde cannelée l'orifice externe de la fistule; on faisait le dernier temps de l'opération, c'est-à-dire la section du pont de peau et de muqueuse, après avoir excisé l'orifice interne de la fistule. , Gerdy a proposé de couper les parties lentement, comme avec une ligature, et employait l'entérotome de Dupuytren pour couper le pont de

imiqiieusc el de peau qui sépare l'orifice interne de la fistule de son orilice externe. Cette opéralion depuis a été répétée un certain nombre de fois (l).

Les opérations qui sont, sans contredit, les meilleures dans la trèsgrande majorité des cas, sont l'incision et l'écrasement linéaire: l'incision pour .les fistules simples; l'écrasement linéaire pour les fistules qui remontent très-haut.

Avant l'une ou l'autre de ces opérations, il faut préparer le malade pendant huit jours ; il doit prendre des lavements matin elsoir, et la veille de l'opération, il doit être purgé solidement avec 30 à 40 grammes d'huile de ricin.

Toutes les fois que l'on a alîaire à une fistule simple, avec un seul orifice externe et un seul orifice interne, faites l'incision telle que la pratiquait Boyer. On introduit dans l'orifice externe de la fistule une sonde cannelée enfer, recourbée un peu ; on porte le doigt de la main libre dans le rectum et l'on engage avec précaution la sonde canneléejusque dans le rectum, cà travers l'orifice interne de la fistule. Lorsque l'on sent bien le bec de la sonde à nu dans le rectum, on ramène avec le doigt recourbé en crochet le bec de la sonde à l'extérieur, hors de l'anus. La sonde cannelée soulève alors un pont de peau et de muqueuse ; c'est tout ce qu'il faut couper et rien que ce qu'il faut couper. On passe alors rapidement un bistouri dans la cannelure de la sonde, de la pointe vers le pavillon si l'on opère sur le côté gauche de l'anus, du pavillon vers le bec si l'on opère sur le côté droit du malade. Cette incision étant faite rapidement, on ne doit pas endormir le 'malade, à moins qu'il ne le demande.

Lorsque l'orifice interne de la fistule est situé un peu haut, on a de la peine à faire ressortir le bec de la sonde cannelée par l'anus. On peut alors se servir du gorgeret classique, mais cet instrument devant être confié à un aide, est toujours d'un usage peu sûr ; et si le malade remue, on s'expose à manquer son opération, car, il faut bien le dire, le chirurgien coupe sans voir ce qu'il coupe. D'ailleurs, toutes les fois que l'orifice interne de la fistule remonte un peu haut, on coupe plus ou moins une portion du sphincter et l'on s'expose à des hémorrhagies. Dans ces cas, il vaut infiniment mieux avoir recours à l'écrasement linéaire. De deux choses l'une, ou bien la fistule est assez bas pour qu'avec un ])eu d'effort on puisse faire ressortir par l'anus une sonde cannelée solide, alors rien ne vaut mieux

(1) Une opération de ce genre a clé faite par M. Riclicl en tSGl, cl ce cas dtanl compliqué, M. Ricliet m deux applications de l'enlérotomc (DuU. de la Soc. de chir , 1861, p. 650).

DU LA FISTULE A L'ANUS. -iO'J

que l'incision ; ou bien rorifice interne de la fislule est très-haut, et alors récrasement linéaire doit être préféré au bistouri. Le gorgeret doit donc passer dans les souvenirs de la chirurgie.

Une fois l'opération faite, on examine les deux lèvres de la plaie : s'il y a des artères qui donnent, on les lie ou on les tord; s'il y a un simple suintement et surtout s'il y a des fongosités, on cautérisera les bords de la plaie avec une solution caustique de chlorure de zinc, ou on placera une plaque d'amadou caustique (amadou trempé dans une solution caustique de chlorure de zinc : eau, 100 grammes; chlorure de zinc, 100 grammes). Ce dernier caustique laissé une heure en place est ce qu'il y a de meilleur, car il cautérise assez pour que l'on n'ait pas à craindre de réunion par première intention, et il a cet immense avantage qu'il ne cautérise que les lèvres de la plaie.

En aucun cas, il ne faut mettre de mèches. Pouteau en avait déjà reconnu les inconvénients; c'est à peine s'il admettait qu'on dût placer des mèches pour empêcher les lèvres de la plaie de se réunir (1), et surtout pour empêcher l'héraorrhagie. C'est tout au plus si l'on doit placer quelques brins de charpie dans le fond de la plaie. Mais ce qui vaut mieux, c'est d'administrer aux malades quatre à six lavements par jour ; ces lavements sont des lavages, plus que des lavements, et on doit les faire avec de l'eau chaude. C'est surtout après que les malades ont l'eadu des matières que ces lavages doivent être faits. Des cataplasmes de farine de lin sont maintenus sur l'anus k l'aide d'un bandage en T.

Voici comment les choses se passent : la plaie donne très-peu de sang pendant vingt-quatre heures, à moins qu'on ait laissé échapper un vaisseau capable de donner une petite hémorrhagie, auquel cas on remédie à l'accident en liant ou en tordant le vaisseau. A partir du huitième jour, la suppuration est tarie, et si les malades prennent des soins de propreté suffisants, leur plaie est toujours propre, le suintement perpétuel fourni par la muqueuse rectale tient lieu de pansement.

La cicatrisation d'une plaie de fistule à l'anus est inégale; la plaie de la peau guérit en six semaines, mais la plaie de la muqueuse anale est beaucoup plus longue à guérir, et avant que tout suintement ait disparu, il faut, en général, trois mois. Le retard de la cicatrisation est dû à la déchirure quotidienne de la cicatrice pendant la défécation. Il faut toujours en prévenir les malades qui s'inquiètent longtemps du suintement qui suit l'opération même la mieux réussie.

(1) Poulcau, Mél. de chirurgie, Lyon, 187G, p. 110.

Il est très-rare qu'il survienne des accidents à la suite de Topéralion de la fistule à l'anus simple. Je n'ai pas encore observé, ni comme élève ni comme chef de service, un cas de mort à la suite d'une fistule à l'anus de cette nature. Il y a eu cependant quelques cas de mort, mais ils sont très- ■ rares. On peut dire que la fistule à l'anus non compliquée et la ponction et l'injection iodée dans une liydrocôle, sont les opérations les plus bénignes de la chirurgie. J'ai observé une fois un accident réellement alarmant à la suite d'une opération très-simple. Il s'agissait d'une fistule à l'anus chez un malade qui avait eu des symptômes prodromiques de la tuberculose. Six jours après l'opération, le malade eut un frisson d'une heure, un de ces frissons qui annoncent l'érysipèle ou l'infection purulente. Le malade a néanmoins guéri et il vit encore aujourd'hui, quatre ans après l'opération. Je pense que quelque embolie veineuse, quelque infarctus était parti de la plaie pour aller dans le foie, et qu'il y a eu une légère, une trèslégère infection purulente qui s'est bornée au seul frisson constaté.

Pendant toute la durée de la cicatrisation de la plaie de l'opération de la fistule à l'anus, le traitement doit consister en lavements répétés^ bains €t cataplasmes, dès qu'il survient quelques douleurs ; car les malades qui ne souffrent plus de leur plaie, au bout d'un mois ou de six semaines, veulent reprendre leurs travaux, et la marche cause une inflammation des lèvres de la plaie et une douleur qui ne sont calmées que par le repos et les cataplasmes.

Autrefois, l'on traitait les fistules compliquées, c'est-à-dire celles qui avaient plusieurs orifices cutanés et un ou plusieurs orifices internes situés très-haut, à l'aide du bistouri. On incisait le conduit principal et on ouvrait avec des ciseaux tous les clapiers. Cette opération donnait des héraorrhagies abondantes qu'on ne pouvait arrêter que par le tamponnement du rectum. Ces opérations étaient redoutées des chirurgiens à cause de cet accident immédiat et surtout à cause des accidents inflammatoires qu'elles causaient, phlegmons, érysipèles, phlébites et surtout l'infection purulente. Ce procédé était, d'ailleurs, assez difficile à exécuter, car il fallait inciser sur les clapiers et chercher les trajets fistuleux au milieu du sang qui coule en abondance. J'ai vu faire cette opération par Velpeau, et elle n'a pas duré moins d'une demi-heure. J'en ai fait une à l'hôpital Cochin, mais J'avais trouvé l'orifice interne de la fistule en sondant un des orifices externes. J'ai incisé, il y a eu une légère hémorrhagic, et le malade a succombé plus tard à l'infection purulente.

Depuis l'invention de l'écrasement linéaire, rendu si commode par l'usage du chloroforme et qui a tous les avantages de la ligature sans en

avoil- les inconvénients, l'opéralion des grandes fislules à l'anus, des fistules compliquées, est devenue des plus simples.

Il y a une difficulté sérieuse pour appliquer l'écrasement linéaire dans les cas de grandes fistules : c'est le passage de l'écraseur. Ceci n'a échappé à aucun des chirurgiens qui l'ont appliqué. Il faut chercher l'ouverture supérieure de la fistule, y passer un fil, à la suite duquel on entraîne l'écraseur. Ce premier temps de l'opération est excessivement laborieux, et c'est pour cela que M. Richet, dans le cas cité, avait préféré l'entérotome, suivant la méthode de Gerdy, et que d'autres chirurgiens ont préconisé le galvano-cautère. En effet, le passage d'un stylet de l'orifice cutané à l'orifice muqueux est toujours long et difficile.

Pour remédier à cet inconvénient, j'ai fait, ainsi qu'on le verra plus loin, l'opération en deux temps. Dans une première séance, j'ai passé, cà l'aide d'un stylet-aiguillé, une corde de fouet dans la fistule, et trois jours après j'ai endormi le malade et j'ai fait l'écrasement. La première partie de l'opération, faite sans que le malade fût endormi, n'a pas été douloureuse au delcà de ce que peut supporter un malade, et le passage du fil a demandé à peu près cinq minutes. C'est parce que le malade nous aidait que nous avons gagné du temps ; en effet, en faisant pousser les malades qui ont un orifice interne situé très-haut, on arrive facilement à le sentir et à y passer le stylet. Celui-ci doit être flexible, un stylet d'argent de trousse est satisfaisant à cet égard.

Il est toujours facile d'arriver à un résultat semblable lorsque, par des examens antérieurs répétés, on s'est bien assuré de la direction du trajet fisluleux et du siège précis de l'orifice interne de la fistule.

Il n'y a aucun reproche à adresser à l'écrasement linéaire, si ce n'est qu'avec ce procédé on se borne à inciser le trajet fistuleux principal. Estce un dommage? Boyer dit que les décollements doivent être incisés dans toute leur étendue, il y attache une grande importance. Cela est un judicieux précepte qui souffre cependant des exceptions. Dans l'observation de notre malade, le côté gauche ne vérifie pas le dire de Boyer, mais le côté droit lui donne raison. Le reproche adressé à l'écraseur peut être levé, si l'on ajoute à l'opération de l'écrasement linéaire l'incision ultérieure des clapiers, suivant les nécessités.

Après l'opération par l'écraseur, on panse comme après l'opération par incision simple.

Ous. L Fistule à l'anus borgne interne, puis fistule complète suite d'abcès pelvien. — Le nommé Malaurand (Pierre), est entré le 24 février 1876, parce

DE LA FISTULE A L'ANUS, qu'il ne peut pas uriner depuis deux ou trois jours. On le sonde à la consultation et l'après-midi, avec une sonde molle etun mandrin (n- 17 de la lilière Cliarrière). L'urine ne ronCormo ni sucre, ni albumine; le malade s'élant plaint de quelques douleurs au fondement, surtout quand il était pour aller à la selle, oa pratiiiue lo toucher rectal, mais on ne trouve rien d'anormal. Quand on sondait le malade, l'urine sortait en bavant, sans jet; il n'y avait aucun rélrécisHement, la prostate avait un volume ordinaire. L'absence de jet fil diagnostiquer une paralysie de la vessie, et comme le malade disait habiter dans un endroit humide, on porta le diagnostic : paralysie de la vessie. Le malade doit se sonder toutes les trois heures. Trois jours après son entrée dans la salle, le malade se plaignit de nouveau du fondement, et attira l'attention sur une plaque de rougeur œdémateuse qui siégeait autour de l'anus et s'étendait à la fesse, du côté gauche. La peau en ce point était chaude et douloureuse; en touchant le rectum, on trouva sur le côté du coccyx, à la face postérieure du rectum, assez haut au-dessus de l'anus, un sillon au haut duquel il y avait une petite fente pouvant loger un trèspetit pois. Dans la journée le malade rendit par le rectum une grande quantité de pus. Cataplasmes, quatre lavements. Le lendemain la rougeur diminue, le malade urine une fois seul : on arrive par le toucher rectal à une petite cavité située au-dessus de la précédente, et pouvant loger la pulpe du doigt.

Diagnostic : fistule borgne interne, consécutive à un abcès périrectal. La paralysie de la vessie était probablement une paralysie réflexe, car l'ouverture de l'abcès est située à la partie postérieure un peu sur le côté droit du rectum, et le pus ne semblait pas pouvoir comprimer le col vésical.

Maintenant quelle est la cause de cet abcès? il n'y a jamais eu d'hémorrhoïdes, ni de constipation habituelle. Le malade ne se rappelle pas avoir avalé de corps étrangers. Le malade est un homme très-gras, presque obèse, rouge. On ne peut songer aux tubercules.

La seule cause est peut-être un refroidissement ayant amené une phlébite ou une angioleucite périrectale.

L'ouverture de l'abcès est trop large pour qu'elle puisse se refermer; il s'engage là-dedans les matières et gaz entretenant l'inflammation. .\u premier écart de régime ou à la moindre fatigue, il se formera un nouvel abcès et alors, la fistule se complétera. Telle était alors l'opinion de M. Després.

13 mars. L'abcès présente une large ouverture, la pulpe du doigt y pénètre; les parois de la poche ne se sont donc pas recollées. De temps en temps le malade remarque du pus dans ses selles, et les jours qui précèdent l'expulsion de ce pus, il souffre pour aller à la garde-robe. Les gaz et les matières ont amené un décollement. On constate un gonflement étendu avec rougeur vineuse du côU' droit de l'anus; la tumeur est molle, élastique, non fluctuante, rappelant la consistance d'une balle élastique contenant de l'air, car en percutant sur celle tuméfaction on obtient de la sonorité. La pression y fait naître un bruit de gargouillement et la tumeur se vide dans l'intestin.

. La tuméfaction s'étend, les jours suivants au côté opposé; la peau cependant ne menace point de s'ouvrir. Le malade souffrant et ne dormant pas la nuit, l'opération est décidée ; mais l'opération devait se borner à pratiquer des ouvertures destinées à faciliter l'écoulement des gaz et des liquides au dehors et empêcher de plus grands décollements.

Le 16 mars, deux incisions sont faites sur la partie fluctuante du côté droit et une du côté gauche ; cataplasmes, lavements.

Le 17, le malade va beaucoup mieux, le pus est assez bien lié, le doigt introduit dans l'ouverture la plus large, du rectum constate un décollement de la paroi postérieure du rectuni à une hauteur de plus de G centimètres.

Le 18, un tube à drainage est passé à droite d'une ouverture à l'autre.

Le 2 avril, le pus sort mal par l'orifice gauche, il y a là une induration phlegmoneuse qui persiste.

Le iO, une contre-ouverture à gauche et passage d'un drain, comme il y en a un à droite.

Pendant quarante jours, le malade est laissé dans cet état pour permettre aux parois du rectum décollées de bourgeonner et de se recoller dans les limiles du possible. Durant ce temps la suppuration a diminué, la peau des régions ischio-rectales est recollée, et en touchant le rectum, on constate que ses parois sont plus fermes, ce qui indique qu'il y a recollement partiel. Mais on sent toujours, à plus de 8 centimètres de l'anus, le môme orifice qu'autrefois, c'est-à-dire l'orifice de fistule borgne interne primitive, laquelle est aujourd'hui l'orifice interne d'une fistule qui a, à la région anale, quatre ouvertures. Le malade n'a pas eu de fièvi-e pendant ces quarante jours, sauf la gêne et les cuissons que lui causait sa fistule.

Après ces quarante jours passés et destinés à permettre à l'inllammalion de se calmer, l'opération de la fistule à l'anus est décidée, le drain du côté droit est enlevé le 20 mai.

Le 21 mai, sans que le malade fût chloroformé, M. Després procède au premier temps de l'opération : un stylet d'argent enfilé d'un fil double est introduit dans la fistule du côté droit, la plus rapprochée de l'anus; ce stylet pénètre à une grande hauteur et arrive dans l'orifice interne delà fistule oîi le doigt indicateur droit du chirurgien, introduit en entier dans le rectum, le reprend et le recourbe en crochet et l'amène au dehors après l'avoir fait passer ainsi dans la fistule; à la suite du fil est passée une petite corde de fouet qui est nouée comme un séton; celte opération a duré à peu près quatre minutes; cataplasmes, lavement.

Le 22 mai, le malade est chloroformé ; lorsqu'il est endormi, la chaîne de l'écraseur est attachée à lun des chefs de la corde de fouet dénouée, et engagée dans la fistule à la suite de cette corde, avec la plus grande facilité; la chaîne est serrée et la fistule est sectionnée en deux minutes; la plaie laissée par cette section peut contenir le doigt indicateur en entier et l'on constate qu'il n'y a pas de communication entre le côté droit et le côté gauche des décolle-

•tll DE LA l'ISTULE A L'ANl'b.

meiits anciens; autour de l'anus, l'ouverlure postérieure du côté droit commuiiiijiiiiil seule avec le fond de la plaie, mais cette communication large était trèsprès de la peau; un peu de charpie alcoolisée est placée dans la plaie pendaat vingt-quatre heures; cataplasmes, six lavements par jour.

Le^S/t, le malade va très-bien, il demande à se lever.

Le 3 juin, le drain de côté gauche est enlevé.

Le 18 juin, le malade, qui demande à se lever, vase promener dans le jardin; toutes les ouvertures cutanées des incisions pratiquées pour passer les drains sont cicatrisées.

Le 26, le malade se plaint que depuis quelquesjoursilaunabcès qui se vide dans l'anus. M. Després examine et constate qu'au niveau de l'incision postérieure droite cicatrisée il y a un abcès qui se vide dans la partie inférieure de la plaie de la fistule, très-près de la peau ; il incise largement le décollement et cautérise le fond de ce clapier avec le chlorure de zinc en solution; cataplasmes, lavements.

Le rectum exploré à ce moment présente toujours la fente résultant de l'opération faite avec l'écraseur, mais la partie supérieure de cette fente où l'on sent la muqueuse rectale saine est beaucoup moins haute que le jour de l'opération: c'est tout au plus si elle s'élève a 5 centimètres de hauteur.

Le 4. juillet, le malade est entièrement rétabli, la fièvre a disparu.

Le malade reste encore à l'hôpital, prenant quatre lavements par jour, pour attendre la cicatrisation de la vaste incision de la fistule.

Le 15 août, le malade se lève tous les jours; il n'a pas d'incontinence des matières fécales, il n'a remarqué un peu d'incontinence que quand il avait la diarrhée.

Le septembre, cautérisation des bourgeons charnus exubérants dans le fond de la plaie.

Le 18, le malade sort de l'hôpital, guéri.

Les grandes fistules à l'anus opérées par incision, et même par l'écraseur, le galvano-cautère ou l'enlérotome, sont très-graves, comparées aux fistules à l'anus simples. Leur origine, un abcès pelvien, explique, d'une part, cette gravité ; mais, d'une autre part, il y a des difficultés dans le traitement des abcès à la marge de L'anus, et les accidents consécutifs aux opérations sont souvent liés à l'époque où l'opération est pratiquée. Si l'on opère les malades pendant la période de formation d'un abcès, on s'expose à l'infection purulente. Le plus prudent, en général, est d'ouvrir les nouvelles fusées purulentes, de les drainer; les opérations ne doivent être faites que quand l'inflammation a été calmée par les injections anales répétées quatre à six fois par jour. C'est ce qui a si bien réussi chez notre malade.

Les rétentions d'urine, si frcîquentes après les grandes opérations de fistules à l'anus compliquées, sont la conséquence de l'inflammation des fistules opérées pendant une période inflammatoire, comme les rétentions d'urine existent au début de l'abcès pelvien qui en est la cause.

Toutes les fistules à l'anus compliquées peuvent être opérées par le galvano-cautère, comme elles le sont par l'écraseur linéaire ; c'est le même procédé ; en effet, les fabricants d'instruments ont construit un écraseur galvano-cautère calqué sur l'écraseur de M. Cliassaignac, et c'est cet instrument que l'on emploie de préférence à l'anse galvanique. J'ai employé une fois ce procédé chez un malade pusillanime, et j'avoue que je le trouve inférieur à l'écraseur. En effet, malgré les précautions que l'on prend pour protéger les parties saines, le galvano-cautère brûle la peau, et les liquides échauffes à 100 degrés par le galvano-cautère produisent des brûlures de l'anus qui relardent laguérison de la fistule à l'anus; ensuite ces brûlures sont douloureuses, et à son réveil, le malade, qui vient d'être chloroformé, souffre vivement, quelquefois pendant vingt-quatre heures, etilne souffre que de la brûlure. Enfin, si le galvano-cautère est trop chaud, on a des hémorrhagies.

La ligature élastique, qui agit comme l'écraseur, lui est infiniment inférieure. En effet, elle demande huit jours pour faire ce que l'écraseur fait en dix minutes. Les douleurs des malades sont atroces et elles durent d'autant plus qu'il y a plus de tissu à couper, et d'autant plus que l'on aurait plus d'intérêt à l'employer. Pendant vingt-quatre à soixante-douze heures, les malades souffrent énormément. Je parle, bien entendu, des grandes fistules; les douleurs sont moindres pour le cas où il s'agit de fistules simples, k trajet très-court et oû l'on emploie l'incision avec un succès si certain, qu'il n'y a pas de raison de lui préférer la ligature élastique.

Les plaies faites par l'écraseur, le galvano-cautère ou le lien élastique, demandent toutes le même temps pour guérir. Seulement il est bon de savoir, qu'à l'inverse de la plaie faite par un instrument tranchant, la plaie est blanche et blafarde pendant dix à douze jours, ce qui revient cà dire qu'elle est couverte d'une eschare produite par les liens constricteurs ou la brûlure, et que cette eschare, qui doit se détacher, ralentit d'autant la cicatrisation de la plaie.

410 DK LA riSTULE A L'ANUS.

WlaguoNHc «le la llMtiilo l'aniiH c( do la llHtiilc «le lu tsianilo de Cowpcr.

Obs. II. Fistule de la (/lande de Cowper; de sa confusion possible avec la pluie à l'anus, (i.cçon recueillie par M. Quenu, interne du service.). — U malmlc qui est l'objet de cette leçon est entré à l'hôpital Cocliin le 19 février 1870, pour une lislule au périnée.

R... Hugues, âgé de quarante ans, n"?, salle Cochin, eut, il y a vingt ans, une blennorrhagie compliquée d'épididymile ; il ne survint à cette époque aucun abcès au périnée ni à la marge de l'anus. Pendant une dizaine d'années, le malade conserva une goutte militaire, mais toujours l'émission des urines s"est faite facilement et sans provoquer de douleur. En 1864, à son retour d'Afrique, R... eut quelques accidents dysentériformes : selles fréquentes, épreintes, émission de matières ressemblant à de la graisse; néanmoins, il n'a jamais été obligé d'interrompre son service militaire. En 1808, il est soigné pour des chancres mous; en 1870, chute sur le coccyx; un mois après, le malade remarqua l'existence d'une petite grosseur très-sensible, siégeant environ à 2 centimètres au-devant de l'anus et à gauche ; la peau devint rouge» sans que cette rougeur ait remonté jamais jusqu'à la racine des bourses ; il se forma un petit abcès, ressemblant à un furoncle, retenez bien ceci, et après l'évacuation spontanée du pus, il resta sous la peau et roulant sous le doigt une « dureté comme une noisette » et qui ne se dirigeait pas du côté de l'anus. A l'époque où l'abcès s'est formé, le malade a le souvenir d'avoir fait des excès de femmes, il ne peut affirmer si alors il avait ou non gardé un écoulement uréthral. Depuis, l'ouverture de la fistule s'est fermée, puis ouverte à diverses reprises, en se rapprochant de plus en plus de la racine des bourses, les cicatrices en témoignent. Le liquide qui s'en écoule a toujours gardé l'aspect qu'il a aujourd'hui, sauf quand la fistule s'oblitérait, le liquide prenait alors une teinte louche. Jamais la fistule n'a livré passage à des gaz, à des matières intestinales ou à de l'urine.

Actuellement, l'orifice fistuleux siège au devant de la ligne biischiatiquc, à 3 centimètres environ de l'anus, à un peu moins de 1 centimètre à gauche du raphé médian du périnée. Cet orifice, net, infundibuliforrae, sans élévation en cul de poule, donne passage, en petite quantité, à un liquide transparent, remarquable par sa viscosité.

Pendant le séjour du malade cà l'hôpital, l'apparence et la consistance du li- ([uide n'ont pas cessé de présenter ces caractères. L'exploration de la flstule avec un stylet permet de reconnaître qu'il y a deux trajets : l'un, dirigé du côté du périnée, mesure de 2 centimètres à 2 centimètres 1/2; l'autre, dirige vers le rectum, est beaucoup plus long; le doigt introduit dans l'intestin sent le stylet sous la muqueuse à 4 centimètres de l'anus. Ajoutons que des ^exploralions ont été faites à plusieurs reprises par différents médecins avant l'entrée a

l'hôpilal, et que, à la suite, il est survenu une petite induration inflammatoire en arrière de l'orilice de la fistule. Le toucher rectal fait en outre constater l'absence d'hémorrhoïdcs, et l'intégrité de la muriueuse, il n'existe aucun écoulement urétln-al, les symptômes fonctionnels sont peu marqués, ils se réduisent à un peu de gêne dans la marche. La miction se fait bien, toutes les autres fonctions s'accomplissent normalement.

R... est un homme grand, vigoureux, qui était gardien de la paix avant d'ôtre employé à l'asile Sainte-Anne ; il ne tousse pas, n'a pas maigri; l'auscultation et la percussion des organes thoraciques fournissent des résultats négatifs quant à la tuberculose.

Étant donnés les renseignements fournis par le malade, et ce que nous pouvons observer, j'ai posé le diagnostic :

Fistule de la glande de Cowper consécutive à un abcès chronique de cette glande:

Le malade, après un séjour d'un mois à l'hôpital, a demandé sa sortie, devant continuer chez lui les injections iodées. Il vient à la consultation de temps en temps. Nous lui avions dit de faire attention à ce qui se passerait du côté de sa fistule pendant le coït. Il vient de nous apprendre que pendant les rapprochements il se sentait mouillé, que sa fistule coulait davantage. C'est là une démonstration nouvelle de l'origine de la fistule dans la glande de Cowper.

On pourrait songer, au premier abord, à une fistule à l'anus boi'giie externe ; mais outre l'absence des causes habituelles de cette variété de fistules anales, je vous ferai remarquer que les abcès de la marge de l'anus qui leur donnent naissance, siègent en arrière du muscle transverse et de la ligne biischiatique ; ce n'est que plus tard qu'ils gagnent la région antérieure du périnée. Puis toutes ces fistules sont indiquées par une induration sous-cutanée qui part de la fistule pour se diriger du côté de l'anus, et rien de cela n'existe dans les fistules qui partent de la glande de Cowper. Chez notre malade, au contraire, la région périnéale antérieure a été le siège primitif de l'inflammation, et la grosseur que le malade sentait rouler sous le doigt et l'orifice actuel de la fistule correspondent au lieu précis où se trouve la glande de Méry. Dans l'observation, nous avons noté l'existence de deux trajets, mais le postérieur a été probablement produit par les explorations successives faites avec un stylet. Enfin, le liquide que nous avons recueilli présente tous les caractères que M. Gubler (1) attribue au produit de sécrétion de la glande de Cowper, Je me crois donc autorisé à penser que chez ce malade atteint de blennorrhée, sous l'in-

(I) Gubler, Injlammalion de la glande de Méry ou de Cowper, thèse de Paris, 1849.

m DE LA FISTULE A L'ANUS.

flucnce d'excès vénériens, il est survenu une inflammation de la glande de Covvpcr, inflammation qui a passé à l'état chronique et s'est terminée par la formation d'une fistule. Nous observons ici ce qu'on voit si souvent chez la femme, à la suite d'abcès de la glande de Bartholin, et l'analogie de structure et de fonctions qu'ont reconnue les anatomistes entre la ' glande vulvo-vaginale et la glande de Gowper viendrait nous confirmer dans notre diagnostic.

On pourrait, il est vrai, objecter que l'existence de la blennorrhagie remonte à vingt ans, mais vous pouvez lire (1) l'observation d'un malade de Velpeau, âgé de soixante-quatre ans, qui, huit ans après une blennorrhagie et trois mois après avoir reçu un coup de pied, eut un abcès de la glande de Gowper; un peu avant, ce malade avait eu des rapports foi»cés avec sa femme. L'auteur ajoute que, pendant un certain temps après l'ouverture de l'abcès, il s'écoula un liquide aqueux plus abondant que ne l'est habituellement celui des plaies en voie de cicatrisation.

M. Gubler admet, d'ailleurs, d'autres causes que la blennorrhagie pour l'inflammation de la glande de Méry : tels sont les excès de coït, le séjour des sondes dans l'urèthre, les violences sur le périnée, etc.

Dans le cas de Yelpeau, comme dans le nôtre, comme dans quatre observations sur six publiées dans la thèse précitée, l'abcès , de la glande de Gowper a siégé cà gauche.

Il y a, à la Bibliothèque de la Faculté, dans la thèse de M. Gubler, une note au crayon où il est fait mention d'une opinion de G. Dufour, anciea interne des hôpitaux, sur ce sujet. Dufour attribuait la prédominance des abcès de la glande de Gowper à gauche à la position plus déclive de l'ouverture du conduit de la glande dans l'urèthre.

Pour terminer, j'attire votre attention sur cette variété peu connue et rare de fistules périnéales, et je crois, comme M. Gubler, qu'on a considéré à tort comme des abcès urineux du périnée un certain nombre d'abcès qui, en réalité, étaient des inflammations de la glande de Gowper.

J'ajouterai quelques réflexions pour ce qui a trait au pronostic et au traitement.

Le pronostic est peu grave, car cette fistule est compatible avec un bon état de santé et ne gène point les fonctions du malade ; en effet, depuis six ans qu'il avait sa fistule, le malade n'avait pas songé à se faire guérir. Mais à un autre point de vue le pronostic est grave, car ces fistules sont à peu près incurables ; vous allez voir pourquoi :

(1) Gubler, loc. cil.

Le traitement consiste à pratiquer dans la fistule des injections d'iode. Mais ce traitement est d'ordinaire insuffisant, à cause du trajet sinueux de la fistule. Si la fistule se ferme, elle peut récidiver comme nous voyons récidiver les abcès de la glande vulvo-vaginale, qui résultent d'une oblitération du conduit de la glande. J'ai déjà employé une fois la dilatation et la cautérisation, la fistule a guéri, mais j'ai perdu le malade' de vue. Je pense néanmoins que ce traitement est celui que vous devrez employer quand les injections auront échoué.

Il y a un traitement qui a dû être souvent pratiqué d'une manière inconsciente par quelques chirurgiens, et qui donne une guérison apparente. A force de chercher une ouverture rectale à la fistule, on finit par la produire, et on opère la fistule cà l'anus. Il en résulte alors que la fistule de la glande de Cowper est cachée dans la plaie de l'incision delà fistule à l'anus qui ne cesse de suinter. Mais ni le malade ni le chirurgien n'y regardent de si près, et comme la fistule de la glande de Cowper n'entraîne aucune complication grave, les malades semblent guéris.