VINGT-NEUVIÈME LEÇON

SoMMAiivE. — Origine cicatricielle. — Accès de rétrécissement de l'urèthre considéré comme une uréthrite, c'est-à-dire une inflammation au voisinage de la cicatrice. — Rétrécissements traumatiques. — Diagnostic et pronostic.

Mes rétrécissciiionts coniniuns de l'urèthre.

Les rétrécissements dits organiques de l'urèthre sont une cicatrice d'une • ancienne ulcération, ou d'une déchirure de l'urèthre, ou d'une plaie de l'urèthre. Tout ce qui a été dit à cet égard contre cette manière de voir né vaut pas l'étude d'un rétrécissement de l'urèthre. Tout rétrécissement de l'urèthre examiné à l'œil nu et au microscope, hors de la période de rétention d'urine, est constitué par du tissu fibreux qui occupe la place de la muqueuse et les parties sous-jacentes. Il n'y a pas de tissu fibreux produit sans cicatrice, c'est-à-dire sans plaie ou ulcération. Toutes les théories qui ont été émises à ce sujet (1) ne valent rien opposées à ce fait que le rétrécissement est constitué par du tissu fibreux. D'ailleurs, Brunner, Méry et Ricord ont constaté des ulcérations de l'urèthre à la suite des blennorrhagies, principalement des blennorrhagies dites cordées, et la réparation d'une ulcération entraîne toujours la formation d'une cicatrice.

Il n'y a pas de rétrécissement fibreux de l'œsophage sans brûlure ou plaie antérieure.

Il n'y a pas de rétrécissements du rectum sans plaie ou ulcère' antérieurs, car toutes les fois que l'on a pu remonter aux antécédents des malades on a trouvé une ulcération du rectum ou de l'anus, de longues années avant l'apparition du rétrécissement.

(1) L'opinion de M. A. Guérin, queMiclion n'admettait pas sans réserve, sur la nature des .•élrécisscments de rurèth.e, était appuyée sur quatre autopsies dont une de blenno^ . rliagie. (Mém. de la Soc. de chirurgie, t. IV.)

Les rétrécissements dits organiques de l'urèthre ne font pas exception, et on doit les appeler rétrécissements cicatriciels de l'urètlire. Les rétrécissements de l'urèthre communs ne sont pas graves chez les i; gens qui se soignent et s'observent ; chez les jeunes gens difficiles à éloigner des femmes, et chez les ouvriers qui se livrent à la boisson, les rétré- ^ cissements offrent des complications inconnues chez les gens du monde, i c'est-tà-dire dans la clientèle. Ce que je vais vous enseigner, c'est la Chili rurgie des pauvres, et quand vous la saurez bien, vous saurez à plus forte i raison la chirurgie moins compliquée de la clientèle des gens aisés.

Les rétrécissements de l'urèthre ont pour origine, je vous l'ai dit, une cicatrice. La cicatrice suit une ulcération, et les conditions où se rencon- ■ irent le plus souvent les ulcérations, sont la blennorrhagie. N'allez pas croire que toutes les blennorrhagies causent des ulcérations; il n'y a que les blennorrhagies cliancreuses qui offrent des ulcères évidents. Les blennorrhagies simples ne sont pas constituées par des ulcérations. Il y a des (Tosions dans les points où le pus séjourne, et c'est généralement à la portion bulbeuse de l'urèthre que le pus de la portion antérieure de l'urèthre séjourne. Ce pus y glisse, il s'y insinue et il y demeure ; là, il produit une macération de la muqueuse et des érosions, comme la vaginite, chez la femme, produit une exulcération et même une ulcération du col utérin et de la cavité du col utérin.

Mais lorsque les malades prennent soin d'eux et urinent souvent, cet aicident n'a pas de conséquence, et la guérison définitive de la blennorrhagie n'est pas entravée. La cause ordinaire des ulcérations qui surviennent dans le cours d'une blennorrhagie, en un point de l'urèthre toujours déterminé, la portion bulbeuse, est un ou plusieurs coïts prolongés et laborieux, si je puis ainsi dire, exécutés avant la guérison de la blennorrhagie. Les malades déchirent la muqueuse de l'urèthre ramollie; la déchirure a lieu au niveau de la portion spongieuse de l'urèthre, dans une assez grande étendue, dans les points où la verge est fixée solidement aux parties voisines, au ligament suspenseur de la verge et à l'aponévrose périnéale moyenne. En effet, dans la grande majorité des cas, c'est au niveau de la portion de l'urèthre, comprise entre le ligament suspenseur de l'urèthre et la portion prostatique de l'urèthre, que siègent les rétrécissements. Il y a encore une autre cause qui favorise la production des "■•trécissements, ce sont les injections abortives au nitrate d'argent ou li-s injections au sulfate de zinc très-fortes. Mais cette cause est moins puissante pour produire les rétrécissements que les déchirures de l'urèthre.

.422 RÉTllÉCISSEMKNTS DE L'URÈTHRE.

En dehors de la blennoiThagie, il y a des causes diverses d'ulcères de riircllirc qui engendrent le rélrécissement exceptionnellement :

Un calcul arrêté dans l'urôthre et qui l'excorie ;

Une fausse route de l'urèthre produite pendant un cathétérisme explorateur ;

Un abcès de la prostate ouvert dans l'urèthre;

Un abcès du corps spongieux de l'urèthre ouvert dans l'urèthre, un de ces abcès que M. Dransart (1), un de mes élèves, a étudiés sous le nom d'abcès consécutifs à la sclérose du tissu spongieux. Vous avez vu dans le service un malade atteint de chancres du rectum, qui eut une cystite du col et un abcès du tissu spongieux de l'urèthre; un rétrécissement consé- • cutif a eu lieu à son niveau.

Enfin les plaies de l'urèthre, après une plaie du périnée, sont suivies dè » rétrécissements très-rapidement, et ces rétrécissements ont une tendance continuelle cà se resserrer, lorsque l'urèthre a été coupé entièrement. Le rétrécissement cesse de se rétracter et reste dilatable lorsque l'urèthre ' n'a été coupé que dans une portion de son calibre. Mais il y a un autre^ inconvénient inhérent à ce genre de rétrécissement : la lumière du rélr^j cissement n'est plus dans l'axe de l'urèthre et l'on a affaire à un rétrécissement excentrique.

Les rétrécissements de l'urèlhre ne succèdent pas immédiatement à la i cicatrisation des ulcérations de l'urèthre. Le jet de l'urine est assez fortl pour vaincre les premiers effets du resserrement cicatriciel de l'urèthre. . C'est toujours à un moment où la fatigue, le coït, un excès de boisson, ont causé une irritation de l'urèthre, que la difficulté d'uriner apparaît; elle est généralement vaincue par des moyens simples, une tisane diurétique, des bains et des cataplasmes sur le ventre. La rétention d'urine, qui étaiti incomplète, cesse, et les malades semblent guéris. Mais, le plus souvent, il persiste chez ces malades un petit suintement, une blennorrhée dont ils n'ont pas conscience et que le chirurgien reconnaît facilement à une coloration généralement violacée du méat urinaire, et à une humidité du canal. Si l'on voulait mieux constater encore cette blennorrhée, on n'aurait qu'à examiner les malades le lendemain d'un bon repas ; l'écoulement de l'urèthre serait plus abondant et plus facile à constater. Cette blennorrhée est entretenue par une exulcération qui siège en arrière du rétrécissement et qui est causée par le séjour d'une goutte d'urine derrière cette ulcération après chaque miction.

(1) Dransart, Abcès de laportion spongieuse de l'urèlhre {Progrès médical, 1872).

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'UUÈTllRE. 423

La relation entre la blennorrhée et le rétrécissement n'avait pas échappé à Hunter, dont le chapitre sur les rétrécissements de l'urètlire comme effet de la gonorrhée, peut être considéré comme le premier monument de l'histoire scientifique d'une maladie dont la spécialité s'est emparée et ■qu'elle a défiguré. A part des interprétations à changer et à mettre d'accord avec les travaux modernes, Hunter a décrit à peu près tout ce qu'il y a à voir dans les rétrécissements de l'urèthre (1).

Une seconde rétention d'urine apparaît généralement ; les malades consultent quelquefois un médecin qui les sonde, et de deux choses l'une, ou le médecin passe une bougie, ou il fait fausse route. Dans le premier cas, le malade guérit encore; dans le second cas, le mal s'aggrave et le malade arrive à l'hôpital.

Les rétrécissements qui se présentent dans nos hôpitaux sont généralement de vieux rétrécissements. Les nialades urinent mal depuis cinq ou six mois; ils ont été traités un peu partout, quelquefois ils ne se sont pas traités du tout, et ils ne viennent nous consulter que quand ils n'ui'inent plus que goutte à goutte.

Les rétrécissements les plus étroits que nous observons ne causent jamais la rétention d'urine, à moins qu'il n'y ait une inflammation du rétrécissement, c'est-à-dire un gonflement de petites fongosités faciles à déchirer, qui existent autour d'une exulcération située en arrière et sur le rétrécissement lui-même, et souvent sur des fausses routes faites antéi-ieurement dans le canal.

L'inflammation de l'urèthre autour du rétrécissement a été constatée dans des autopsies, puisque l'on a trouvé du pus dans l'urèthre et des points rouge vif autour du rétrécissement; mais il ne faudrait pas arguer, comme M. A. Guérin, de ce que l'on voit sur le cadavre pour dire qu'il n'y a pas de gonflement; le gonflement inflammatoire des muqueuses disparaît après la mort. M. Desormeaux (2), avec son endoscope, a vu des fongosités au niveau des points rétrécis de l'urèthre, et il serait injuste de méconnaître que M. Desormeaux, sur ce point, a permis de bien connaître l'anatomie pathologique des rétrécissements de l'urèthre.

Elle est encore démontrée par ce fait que lorsqu'on a passé une bougie dans le rétrécissement et qu'on la retire, on trouve du pus autour du point où la bougie, dès le premier jour, était serrée dans le rétrécissement. Enfin, elle est démontrée par le seul fait que c'est cà la suite de libations qui rendent l'urine irritante, ou d'excès de coït, que la rétention d'urine

(1) Hunter, Traité de la maladie vénérienne avec les notes de M. Ricord, p. 293 et suiv.

(2) Desormeaux, De l'endoscope. Paris, 1865

arrive et qu'un bain de deux heures guérit ce rétrécissement que des bougies ont eu, peu de temps auparavant, quelque peine à franchir.

Les rétrécissements de l'urèthre que l'on a traités ont une tendance continuelle à récidiver; c'est la loi des rétrécissements, parce qu'il est dans la nature du tissu de cicatrice, dans les muqueuses, de se resserrer indéfiniment. Cependant lorsque le tissu cicatriciel d'un rétrécissement n'occupe pas toute l'étendue du calibre de l'urèthre, la muqueuse saine se prêle à une extension relativement considérable, ce qui donne à la lumière de l'urèthre, au niveau du point rétréci, une étendue suffisante pour que l'urine passe, et lorsque toute inflammation de l'urèthre est évitée, les malades jouissent d'une guérison relative, très-voisine de la guérison et cela dure de longues années. Le rétrécissement de l'urèthre est alors constitué par une valvule mince, qui ne gêne pas l'émission de l'urine.

Mais ces conditions sont exceptionnelles, le plus souvent le rétrécissement récidive. De dix ans en dix ans, chez les sujets les plus sages, il y a de nouvelles rétentions d'urine. Une cystite catarrhale survient et des lésions vésicales et rénales ne tardent pas à s'ajouter au rétrécissement de l'urèthre. Quelquefois, il y a simplement cystite chronique et c'est la complication la plus commune des rétrécissements qui causent périodiquement et à de courts intervalles la rétention d'urine. Cette cystite, à son tour, cause la rétention d'urine dans le rein, et des lésions de cet organe, abcès ou gangrène, emportent les vieillards dont l'âge mûr a été traversé par de nombreuses récidives ou accès aigus de rétrécissement.

Les accès aigus des rétrécissements, si l'on peut ainsi dire, sont dus à des excès ou à la négligence des malades qui, après un premier traitement de leur rétrécissement, ont négligé de maintenir l'urèthre dilaté ; l'urine commence par couler mal, le jet de l'urine est tortillé en vrille ou coule en deux jets; la vessie se vide mal et si les malades ont le malheur de se retenir d'uriner pour obéir à des nécessités sociales, la rétention d'urine devient complète, la vessie se vide goutte à goutte. Chez quelques malades, l'urine coule goutte à goutte d'une manière incessante, il y a à la fois rétention et incontinence d'urine, c'est-à-dire que les malades urinent par regorgement. Chez d'autres enfin, il ne coule pas une goutte d'urine, la vessie se distend et forme une tumeur k l'hypogastre, qui remonte à l'ombilic. Les malades ont des sueurs froides, des envies de vomir, exhalent une odeur urineuse, font des efforts quelquefois tels qu'ils ont des hernie? soudaines et une chute du rectum, ils présentent enfin le tableau complet de la rétention d'urine dans la vessie. C'est chez des malades arrivés à cet état que l'on a vu les infiltrations d'urine se produire, soit par suite de

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE. -i^S

rupture de l'urùlhre en arrière du rétrécissement, soit par suite de ruptures au col de la vessie.

Tel est le cours naturel des rétrécissements de l'urclhre dus à des ulcérations anciennes abandonnés à eux-mêmes.

Les rétrécissements dus à une plaie ou à une déchirure de l'urèlhre consécutive cà une chute sur le périnée ou à un coup porté sur cette région, sont beaucoup plus rares que les autres rétrécissements. Ils n'apparaissent qu'au moment où la cicatrisation a lieu. Le plus souvent il arrive qu'il y a un épanchement de sang dans la région périnéale, et à la première envie d'uriner du malade, après sa blessure, au premier essai qu'il tente, il s'épanche, dans le foyer de la contusion, un peu d'urine, et immédiatement il y a infiltration d'urine et phlegmon urineux. Le chirurgien ouvre l'abcès urineux (quelques-uns, M. Notta entre autres, appellent cette opération, l'uréthrotomie externe d'emblée); il se forme une fistule périnéale, et si la plaie de l'urèthre est susceptible de se cicatriser, l'urine cesse de couler par la plaie et sort par l'urèthre. A ce moment, le rétrécissement commence, et il ne cesse plus de se resserrer jusqu'à ce que la dilatation bien faite entretienne quotidiennement une dilatation suffisante de l'urèthre.

Les rétrécissements d'origine traumatique peuvent être très-différents ; quelquefois il y a une cicatrice presque circulaire et cela fait un rétrécissement très-étroit qui tend sans cesse à se resserrer.

D'autres fois, l'urèthre n'ayant été déchiré qu'en partie, la cicatrice forme une bride, une valvule, et dans ces conditions, chose remarquable, quoique le passage d'une bougie ou d'une sonde soit très-difficile, les malades urinent relativement très-bien. Il n'y a de rétention d'urine un peu sérieuse que quand les malades ont une uréthrite, et dans ce cas, disons-le de suite, le traitement de l'uréthrite est celui du rétrécissement, il n'est même pas nécessaire de passer de bougie, puisque les malades vident leur vessie. C'est plus tard que l'on doit chercher à dilater le rétrécissement.

En dehors de la diminution delà force du jet de l'urine, de l'écoulement bifide de ce jet et de miction lente et peu abondante à la fois, le diagnostic des rétrécissements de l'urèthre repose sur la constatation de la difficulté progressive qu'éprouvent les malades pour uriner et sur l'impossibilité de passer dans l'urèthre une sonde de moyen calibre, n" 14 par exemple, enfin sur la constatation dans un point de l'urèthre exploré avec le doigt, depuis le périnée jusqu'au gland, d'une induration qui est un peu douloureuse à la pression et qui correspond au point rétréci de l'urèthre.

42G RÉTHÉCISSEMENÏS DE L'UHÈTIIRE.

Lorsque les malades ont eu des accès de rétrécissements aigus antérieurs, ce souvenir est la moitié du diagnostic. Les spécialistes, qui ont ua appareil instrumental compliqué et qui veulent toujours paraître avoir des moyens spéciaux, ont une bougie à boule avec des graduations sur la bougie pour explorer le rétrécissement. Cet instrument peut satisfaire la curiosité, mais il ne leur apprend rien de plus qu'une bougie olivaire ordinaire, trop grosse pour passer dans le rétrécissement, une bougie n° 8 de la fdière Charrière, par exemple. La bougie emplaslique, avec la cire pour prendre l'empreinte du rétrécissement, ne donne pas plus de renseignements. On peut apprendre si le rétrécissement est dans l'axe du canal ou sur un côté ; l'on peut à peu près diagnostiquer si le rétrécissement est plus central qu'excentrique. Jamais elle ne peut indiquer si l'on a affaire à un rétrécissement valvulaire simple, ce qui cependant serait très-important à savoir.

Toutes les fois que l'on examine un malade atteint de rétrécissement de l'urèlhre, il est très-utile de savoir s'il a été sondé, afin de diagnostiquer s'il a des fausses routes. Vous devinerez les fausses routes quand les malades vous diront qu'ils ont saigné après le premier catétbérisme et que, pendant le passage de la sonde, ils ont senti à plusieurs reprises une piqûre.

Vous reconnaîtrez qu'il existe une cystite quand vous trouverez un dépôt dans l'urine que les malades ont rendue goutte à goutte.

Enfin vous reconnaîtrez une rétention d'urine dans le rein à une odeur urineuse exhalée par le malade, à l'enduit blanc de la langue et à une absence de goût chez les malades, qui ne sentent aucune saveur aux quelques aliments qu'ils prennent. Enfin vous reconnaîtrez des lésions prostatiques, lorsque, par le toucher rectal, vous aurez constaté une douleur h la prostate et quand les malades urineront par regorgement.

Le pronostic des rétrécissements de l'urèthre est grave, en ce sens qu'on ne guérit jamais radicalement le rétrécissement. Les chirurgiens qui disent le contraire à leurs malades ne disent pas la vérité. On peut obtenir une émission suffisamment bonne des urines, mais les malades, s'ils ne se soignent pas, sont exposés à des récidives de leur rétrécissement. Les rétrécissements de l'urèthre compliqués d'une série intermittente de rétentions d'urine sont susceptibles d'être compliqués de cystites, de prostatites, et sur leurs vieux jours, les malades sont exposés à des lésions rénales qui les emportent. Velpeau disait familièrement à ses élèves : « Il vaut mieux avoir la vérole que la chaude-pisse. » Il voulait dire que les complications ultérieures des rétrécissements étaient pour ainsi dire fatales

et que ces complications, par leur évolution et leur succession, conduisaient fatalement à la mort. Mais Velpeau ne parlait que pour les malades des hôpitaux qui ne se soignent pas ou ne peuvent pas se soigner. Un malade régulièrement traité, qui fait attention à lui et qui se soigne sans cesse, va^ussi loin que les malades qui n'ont pas de rétrécissement. Le mot de Velpeau était destiné à graver dans l'esprit de ses élèves les graves complications auxquelles sont exposés les malades atteints de rétrécissements de l'urèthre.