TRENTIÈME LEÇON

niiTRÉCISSEMENTS DE L'uUÈTimE (SUITE)

SOMMAIHE. — Indication du traitement. — Rétrécissements difficiles à franchir. — Critique des procédés de catéthèrisme. — Action de la sonde à demeure. -Valeur de l'uréthrotomie. — Observation de rétrécissements graves traités par la dilatation. — Endoscopie ; urêtlirotomie externe. — Lésions rénales des malades atteints de rétrécissements de l'urèthre. — Traitement des rétrécissements inflsuumatoires et spasmodiques.

Il y a deux actes à accomplir dans le traitement des accès de rétrécisde l'urèthre :

1° Vaincre la rétention d'urine ;

2° Dilater le rétrécissement, c'est-à-dire rétablir un libre passage dans l'urèthre rétréci.

Il y a un siècle on ne s'occupait d'abord que de la rétention d'urine et Sœmering, au commencement de ce sièclB,tout attaché à ce qu'il avait vu faire, avait établi en principe que le plus court était de faire la ponction de la vessie, toutes les fois que l'on ne pouvait pénétrer une petite sonde dans la vessie. Les bougies deDaran (1), plus maniables que les anciennes bougies de plomb et de corde à boyau, les bougies de toile emplastiques ont permis de pratiquer moins souvent la ponction delà vessie ; et les bougies dégomme (2), imaginées à Paris par Lasserre, ont enfin, pour toujours, mis le chirurgien à même de renoncer à la ponction de la vessie, même avec l'appareil aspirateur de Dieulafoy et un trocart capillaire. Cette dernière opération n'est pas plus innocente que l'ancienne ponction avec le trocart de 5 millimètres. Il y a deux cas de mort, publiés à la suite de la ponction capillaire de la vessie avec aspiration, chez des nia-

(1) Daran, Recueil et observations chirurgicales sur les maladies de l'urèthre (.4vigiion, 1745). Ce Daran était jugû scvcrement par llimtcr et tous les contemporains ont méprisé son caractère qui était celui d'un charlatan.

(2) Toile enduite d'un mélange siccatif d'huile de lin, soutenue ou non par un mandrin intérieur en plomb.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTHRE. 4-29

lades atteints de rétention d'urine. Ils sont publiés dans les Bulletins de la Société anatomique (1869 h 1874).

Synie disait que quand il sortait une goutte d'urine de l'urètlire on pouvait toujours passer une sonde. Cette opinion a toujours été la mienne. Il n'y a pas de rétrécissements de l'urètlire infranchissables. Il n'y a des rétrécissements infranchissables que parce que le chirurgien ne sait pas les franchir.

II y a cependant des cathétérismes difficiles. Jusqu'à ce jour, depuis vingt ans que je fais de la chirurgie comme interne ou comme chef de service, je n'ai pas encore rencontré un cas de rétrécissement de l'urèthre qui exigeât une ponction de la vessie. Une seule fois j'ai fait l'uréthrotoraie externe; c'était chez un malade que j'avais déjà sondé avec une bougie fine, et qui avait un abcès péri-prostatique en même temps que son rétrécissement ; l'abcès était ouvert dans l'urètlire, et comme on ne pouvait attendre la dilatation du rétrécissement pour faciliter l'écoulement du pus, il fallut inciser le périnée pour évacuer le pus, et cette incision n'a pas été suffisante, car l'infiltration d'urine existait en même temps sous le péritoine, parce que l'abcès s'était ouvert à la fois dans l'urèthre et sous le péritoine. Hors ce cas, je n'ai jamais vu de malades dont la situation exigeât la ponction de la vessie. Jamais il ne m'est arrivé de ne pouvoir franchir un rétrécissement.

Qu'est-ce que les rétrécissements difficiles à franchir?

Voici les cas principaux :

Deux rétrécissements dans l'urèthre et dont la lumière n'est pas dans un même axe.

Un rétrécissement excentrique, rétrécissement valvulaire (et c'est ce qui existe dans certains rétrécissements d'origine traumatique) ou rétrécissement avec fongosités irrégulières déviant le canal.

Les rétrécissements déjà sondés en avant desquels une fausse route a été faite.

Aucun moyen ne permet de savoir à l'avance si le rétrécissement est central ou excentrique. Il y a bien les bougies à empreintes (1), mais ce moyen est-il pratique quand il faut se presser de faire uriner des malades

(1) Les sondes à empreintes de Ducamp sont des sondes creuses ouvertes des deux côtés dans laquelle passe un fil de soie à nœud dont le bout est fixé au pavillon de la sonde et sur l'autre extrémité duquel est passé de la cire jaune qui se trouve aussi prolonger la sonde de 2 centimètres. La cire est légèrement chauffée dans les doigts avant l'introduçtion de la sonde et celle-ci est poussée jusqu'au rétrécissement sur lequel clic est pressée pendant une minute environ, on retire la sonde avec précaution et on couslate une empreinte plus ou moins visible.

m RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE,

et quand on s'exposo à laisser un peu de cire dans la lumière du rétrécissement. On peut dire seulement que les rétrécissements d'origine traumatique sont ceux qui sont le plus souvent valvulaires.

En face d'un rétrécissement de l'urèthre compliqué de rétention d'urine, il faut passer immédiatement une sonde qui permette à l'urine de sortir. •

Ne vous arrêtez à aucun des traitements proposés autrefois et renouvelés de vingt ans en vingt ans, tels que les injections forcées d'air de Théodore de Mayern et les injections d'eau d'Amussat, le dilatateur à air d'Arnott, etc.

Il n'y a que le cathétérisme forcé de réellement applicable, par exemple le cathétérisme avec les sondes métalliques à bout arrondi, qui dilatent le rétrécissement avec force et exposent à des déchirures graves de l'urèthre. (C'est là le procédé de Mayor, de Lausanne. Il a produit souvent des désastres. Je me rappelle avoir reçu en 1864, à l'hôpital Beaujon, un malade auquel, en ville, on avait fait le cathétérisme forcé, une sonde métallique avait fait une fausse route en avant du rétrécissement et avait pénétré dans la vessie à travers les corps caverneux et la prostate sans passer par l'urèthre, le malade est mort dans les vingt-quatre heures.) Boyer avait imaginé une sonde conique à un seul œil pour pénétrer de force dans les rétrécissements; Roux avait adopté cette sonde; j'ai vu Velpeau s'en servir. Mais il fallait une main bien exercée pour se servir de cet instrument sans faire des fausses routes, même en arrière du rétrécissement. Dupuytren introduisait une sonde métallique jusqu'au rétrécissement, l'engageait un peu dans le rétrécissement, et celui-ci, suivant Dupuytren, finissait par s'ouvrir et laisser passer la sonde.

Comment tous ces procédés, vantés par des hommes capables de les faire adopter, ont été abandonnés; comment toutes les réinventions modernes de ces procédés sont tombées ; c'est aux observations publiées par les élèves les plus attachés à ces maîtres qu'il faut le demander : c'est aux Bulletins de la Société anatomique qu'il faut le demander, à cette collection où se trouvent la plupart des cas de mort qui n'auraient pas été publiés sans l'intérêt que la Société prend aux faits pathologiques. Tous ces procédés ont été effacés par le simple procédé des anciens : le passage d'une bougie à demeure. Les bougies de corde à boyau, celles d'ivoire ramolli de Charrière, les bougies de baleine de Guillon, les bougies emplastiques en gomme surtout, qui sont des œuvres de la fm du dernier siècle, et que ne remplaceront ni les bougies de gutta-percha, ni celles de soie de Florence, ont toujours eu une supériorité sur tous les procédés de cathétérisme forcé.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE. 431

La simple bougie de gomme, dont le calibre est gradué de millimètre en millimètre, d'après l'intelligente filière de Cliarrière, est sans contredit le meilleur moyen de vaincre la rétention d'urine causée par un rétrécissement. C'est là le procédé de la sonde à demeure.

Vous êtes en présence d'un malade qui a un rétrécissement et ne peut plus uriner que goutte à goutte; sa vessie, distendue par l'urine, se vide cependant un peu. Voici ce que vous devez faire : une bougie n» 2 ou 3, préalablement graissée avec de l'huile, est introduite dans l'urètlire, en suivant la face inférieure de ce conduit, afin d'éviter de tomber dans une lacune, que Hunter avait bien remarquée et que M. A. Guérin a décrite et attribuée à une valvule normale de l'urèthre au niveau de l'union du gland avec les corps caverneux. La bougie est arrêtée au niveau du rétrécissement, mais avec du temps et de la patience on la fait passer dans le rétrécissement. Cela est quelquefois très-facile, et un chirurgien habile, doué d'une main légère, qui sonde pour la première fois un rétrécissement qui n'a pas encore été touché, doit passer sans faire de fausses outes.

On évitera de faire des fausses routes par un moyen bien simple : il suffit de faire tourner la sonde sur son axe pendant qu'on l'introduit. Tout le monde sait qu'en tournant un instrument sur son axe on le fait toujours mieux pénétrer dans un petit pertuis qu'en l'y poussant directement.

Dans les cas de fausse route ou de rétrécissement excentrique, les cathétérismes difficiles seront exécutés de la sorte :

On introduit une bougie du n" 3 ou 2, à bout conique et sans olive, et lorsqu'on arrive sur le rétrécissement, si le malade a la sensation d'une piqûre, on est dans la fausse route. Il faut retirer un peu la sonde et recommencer l'introduction en faisant exécuter à' la sonde un mouvement de vrille. S'il sort du sang, c'est une preuve que l'on a touché la fausse route; alors, il faut avoir recours au procédé de Phillips : on fait lever les malades et on cherche à passer la sonde pendant que le malade est debout; si l'on ne réussit pas, on fait coucher le malade, on change de côté, on sonde le malade à droite si on l'avait sondé à gauche, ou réciproquement.

Vous l'avez vu, je ne manque jamais de dire aux malades de faire de grands efforts pour uriner pendant que je tâtonne avec la sonde pour pénétrer dans le rétrécissement; la plupart parviennent à uriner un peu. Les malades rendent presque toujours quelques gouttes d'urine, et à ce moment précis on passe quelquefois avec une grande facilité; dans d'autres

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cas on arrive, après avoir échoué par tous les moyens, en tirant fortement sur le gland, on allongeant ainsi la verge, et en la faisant glisser, pour ainsi dire, sur la bougie. Pendant celte élongation de la verge, la •. muqueuse, très-élastique, s'étire, les lèvres de la fausse route se rappro- ■ client et sont fermées à la bougie; en même temps, le canal allongé se i rétrécit, et ce rétrécissement de l'urèthre, artificiellement produit, forme un cône allongé qui conduit directement sur la lumière du rétrécissement. Dans deux observations citées plus loin, c'est par ce seul moyen, après avoir épuisé tous les autres, que je suis parvenu à passer une bougie du n° 3.

Je fais bon marché du procédé de Ducamp et de M. Mercier, employé pour les rétrécissements excentriques. Ce procédé, qui consiste à introduire une sonde ouverte du bout jusqu'au rétrécissement, et dans laquelle on introduit trois ou quatre bougies fines, que l'on pousse chacune à son tour, jusqu'à ce que l'une d'elles pénètre dans la lumière du rétrécissement, peut être employé beaucoup plus simplement et avec le même fruit : on introduit deux bougies de volume à peu près égal, une du n" 3 et une du n" 2, et on pousse alternativement l'une et l'autre ; il y en a toujours une des deux qui finit par passer. Il n'est pas nécessaire de placer dans l'urèthre six ou huit bougies très-fines, comme le faisait Beniquié. Les bougies en vrille de Dieulafoy, les bougies tortillées de Leroy d'Étiolles, rendent parfois des services, mais il ne faut pas trop y compter.

Pour les rétrécissements excentriques ou calleux, on emploie la bougie filiforme en baleine de Phillips, que l'on tortille du bout. Cette bougie est très-dangereuse en des mains inhabiles, et il faut toujours avoir soin de l'introduire par le bout qui présente un petit renflement olivaire. Cette bougie peut toujours être remplacée par une bougie du même calibre, mais à la condition qu'elle soit neuve, c'est-à-dire que celle-ci ne soit pas trop ramollie (1).

Dans les rétrécissements excentriques, où le cathétérisme avec une petite bougie un peu molle est très-difficile, on passe facilement en introduisant une bougie du n" 8 ou 10 jusqu'au rétrécissement, et on passe à côté une bougie plus petite, n» 3 ou 4, et en tâtonnant on arrive assez facilement à la faire passer; c'est ce qui a eu lieu chez un garçon de quatorze ans que nous avons traité l'année dernière, et chez lequel nous avons vu naître le rétrécissement à la suite d'un traumatisme du périnée,

(1) Pour que les sondes de gomme restent comme neuves et ne se ramollissent pas, il suffit de les conserver en uii lieu très-froid.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE. 433

qui avait causé une déchirure de l'urctlire. Le rétrécissement, traité avan la rétention complète d'urine, ne pouvait être franchi qu'à l'aide de deux sondes du n" 8 et du n" 4; le n" i passait le plus souvent et quelquefois c'était le n° 8. Ce rétrécissement a été dilaté, et le malade a fini par se sonder régulièrement chaque jour avec une sonde du n" 10 ou 12.

Lorsqu'il y a deux rétrécissements dans l'urèthre, le cathétérisme peut être très-difficile, mais il est toujours possible, d'abord parce que les deux rétrécissements ne sont pas également serrés, il y en a toujours un qui est plus serré. L'ancienne chirurgie nous avait enseigné qu'il fallait dilater d'abord le premier rétrécissement, et que le second était ensuite traité. Ceux qui ont réussi de la sorte ne se sont pas bien rendu compte des faits; on s'est appuyé sur une théorie que les faits ne justifient point, îl arrive de deux choses l'une : ou que le rétrécissement le plus serré est le plus antérieur, ou que c'est le postérieur; si c'est le postérieur qui est le plus serré, on croit faire une dilatation alors que l'on est arrêté seulement par le second rétrécissement, et le premier rétrécissement ne paraît être serré que parce que l'on se sert d'une grosse sonde. Si, au contraire, on s'est servi d'une sonde fine, elle passe dans les deux rétrécissements, et c'est là de la vraie chirurgie, de la chirurgie bien comprise. Si c'est le rétrécissement antérieur qui est le plus serré, on ne s'aperçoit qu'il y a un second rétrécissement que quand on passe ultérieurement une sonde plus grosse que celle qui a été placée les premiers jours dans l'urèthre.

Dans les cas de rétrécissement double très-serré, il faut se servir d'une bougie un peu dure, et si elle ne passe pas facilement, on peut se servir de la bougie de baleine, mais à la condition de chauffer celle-ci dans l'eau chaude, pour qu'elle soit moins dure que la baleine froide et plus résistante que la bougie de gomme; mais la bougie de baleine est toujours moins inoffensive qu'une bougie de gomme assez ferme.

Une fois la bougie passée et fixée à demeure, la rétention d'urine est vaincue, les malades urineront dans les six heures, et, dans quelques cas exceptionnels, dans les douze heures, mais à une condition expresse, c'est que vous mettrez les malades dans un bain pendant une heure, et au bout de dix heures on renouvelle ce bain si le malade n'a pas uriné. Le rétrécissement serré sur la bougie se dilate, c'est-à-dire que la bougie comprime les petites fongosilés du rétrécissement, comme une compression avec du diachylum comprime les bourgeons charnus des ulcères extérieurs.

Une fois le chemin fait, l'urine coule goutte à goutte, puis par jet. La vessie met quelquefois vingt-quatre heures à se vider, et c'est pour cela que des chirurgiens tels que Nélaton ont fait la ponction de la vessie'

DESPnÉS.

quoiqu'une bougie eût été placée à demeure dans l'urèthre. Un de nos internes a fait la môme chose chez un malade dont l'ohservation est relatée plus loin; j'en ai été k moitié contrarié : quoique je jugeasse la ponction inutile, cela a été l'occasion de démontrer l'inutilité de la ponction de la vessie dans des cas serahlables. D'abord, il a été prouvé que le malade ' n'avait pas été mis dans le bain, comme cela avait été prescrit ; puis, le lendemain delà ponction, j'ai réintroduit une bougie, et le malade, dont la vessie distendue remontait presque jusqu'à l'ombilic, n'a vidé complètement sa vessie que le surlendemain, mais il avait uriné dans le bain autour de la sonde. Le malade se trouvait dans les mômes conditions que le premier jour, et sans ponction de la vessie, et à l'aide des bains seulement, la vessie s'est vidée complètement en quarante-huit heures. Il ne faut pas se presser, les malades qui ont une bougie dans l'urèthre finissent toujours par uriner. Il est même utile, pour que la dilatation du rétrécissement soit rapide, que la vessie ne se vide pas d'un seul coup, la pression de la vessie sur l'urine et la force transmise d'arrière en avant sur le rétrécissement n'est pas inutile pour le dilater.

Quelques cbirurgiens se croient obligés à tort de vider immédiatement la vessie. Dans ce but, Amussat avait une bougie qu'il pouvait rallonger à l'aide d'un mandrin, et sur ce mandrin et sur la sonde conductrice il î^lissait des sondes ouvertes des deux bouts. Desault attachait un ûl à une bougie introduite et faisait passer sur le fd, puis sur la bougie, une sonde ouverte des deuxbouts.Phillips avait une bougie filiforme au pavillon de laquelle était un pas de vis sur lequel on vissait le bout d'une sonde, et on poussait le tout dans la vessie. Tous ces procédés sont rationnels, mais ils sont inutiles; ils font d'ailleurs de la dilatation forcée, et cela n'est pas sans danger.

Quand le grand bain d'une heure n'a pas permis au malade de vider sa vessie, on obtient quelquefois une évacuation plus rapide en appliquant dix sangsues au périnée, ou en plaçant, comme le recommandait J.-J. Cazenave, un morceau de glace dans le rectum.

On a quelquefois tenté de vaincre les rétrécissements par des moyens expèditifs permettant immédiatement le passage d'une sonde, on s'est exposé témérairement à de gros dangers et on y est tombé. Je ne vous parlerai pas de tous les instruments inventés et réinventés : la sonde trocart de Chopart, le long trocart explorateur de Rizzoli, la sonde tarière de Uytterhoven, la cautérisation instantanée à l'aide d'un peu de potasse enchâssée dans une boule de cire de Langslon, un fil galvanique (car le galvano-cautôre a été mis à tout). Tous ces moyens violents et aveugles sont très-dangereux, et ne sont point de la saine chirurgie : ils sont bons à

mettre clans des livres pour les publier, les chirurgiens qui ont du bon sens ne doivent point s'y arrêter, car il n'y a aucun moyen de savoir quelle est l'épaisseur de l'urèthre rétréci, et s'engager à perforer le rétrécissement d'un canal aussi étroit et aussi fragile que l'urèthre, c'est se tromper soi-même ou tromper les autres.

Une fois une bougie n" 3 ou 4 introduite dans l'urèthre, on l'y laisse de trois à quatre jours ; si elle tombe parce qu'elle est mal attachée, on la replace. Pendant ces quatre jours, on voit quelquefois un suintement muqueux, une uréthrite apparaître; ne croyez pas que ce soit le passage de la bougie qui en soit la cause : c'est l'écoulement révélateur de l'inflammation de l'urèthre qui a causé l'accès aigu de rétrécissement. Le cinquième jour, on applique une bougie d'un numéro plus fort, du 5 ou du 7, et on la laisse deux jours. On continue de la sorte jusqu'à ce que l'on puisse passer le n" 16 de la filière Charrière. Quelquefois la bougie, mal attachée, tombe, et le canal n'est pas dilaté pendant une nuit. Il ne faut pas s'étonner si on ne peut pas réintroduire la bougie du même numéro, on est obligé de rétrograder et de passer une bougie plus fine. Le malade doit prendre un grand bain d'une heure tous les jours où l'on change la sonde.

On a dit et répété que l'on était obligé parfois de suspendre la dilatation parce que les malades avaient des accès de fièvre. Cela a été observé, je n'en disconviens point ; mais ce que les praticiens ont oublié de dire, c'est qu'ils avaient commis une petite faute : ils avaient introduit trop tôt une grosse bougie qui était trop serrée dans le rétrécissement, ou bien ils avaient fait une fausse route.

Sachez qu'une bougie filiforme n" 1 de la filière Charrière, lorsqu'elle est restée trois jours en place, permet l'introduction d'une bougie n° 4 lorsqu'on remplace la bougie. Cela prouve que l'élargissement du canal ne commande pas que les sondes soient très-serrées au moment où on les applique. L'urine, en coulant autour de la sonde, dilate de son côté le rétrécissement. Mais il ne faut pas dépasser les limites de la dilatation progressive du rétrécissement, il ne faudrait pas mettre par exemple une bougie du n° 8 immédiatement après une bougie du n" 2.

Jusqu'à quand doit-on laisser les sondes à demeure? Vous avez un critérium sûr : c'est le moment où vous ne trouvez plus sur la bougie une traînée de pus qui correspond au point où la bougie était serrée par le rétrécissement. Vous remarquerez, en effet, que dans les premiers jours où vous retirez les bougies, il y a une trace de pus sur la sonde, et elle diminue plus tard, pour disparaître tout à fait du vingt au trentième jour. En même temps, lorsqu'on presse sur l'urèthre à l'extérieur, on constate

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que la douleur à la pression diminue, et finit par disparaître dans le point où on avait constaté au début une douleur et une induration qui révélaient le siège du rétrécissement.

Lorsque toute trace d'inllammalion a disparu, on dilate le rétrécissement avec les cathéters de Beniqué. Ces sondes, graduées à 1/2 millimètre, sont introduites depuis le n" 33, correspondant à la bougie 18 de la filière Charrière, jusqu'au 48 ou 50. Elles sont introduites six par jour successivement, et la dernière introduite reste en place une heure. Tous les jours pendant lesquels dure ce traitement, on doit commencer par la sonde de deux numéros au-dessous de celle qui a été introduite la dernière le jour précédent. Les malades doivent ensuite, après ce traitement, passer tous les matins et tous les soirs une bougie n" 15 de la filière Charrière, à bout conique, munie d'une olive. Si le canal est bien dilaté de la sorte pendant six mois, la guérison relative peut être assurée pour dix ans au moins. Seulement, toutes les fois que les malades ont fait des libations, une marche forcée ou des excès, de quelque nature qu'ils soient, ils doivent prendre de grands bains, boire une tisane rafraîchissante, et laisser le soir leur sonde dix minutes en place.

Civiale, qui a touché à toutes les maladies des voies urinaires sans avoir l'instruction médicale première nécessaire, et qui n'était pas toujours très-strict dans ses observations, a voulu changer le traitement des rétrécissements par la dilatation (1): il faisait sonder les malades plusieurs fois par jour, espérant ainsi éviter une uréthrite, qu'il supposait liée à la sonde à demeure, et permettre aux malades de circuler. J'ai passé une partie d'une nuit à faire uriner un malade le premier jour où ce traitement avait été appliqué, le chirurgien avait sondé trois fois dans la journée, et k deux heures du matin le malade avait la strangurie la plus complète; j'ai mis une bougie k demeure, et le malade, placé dans un bain, a uriné au bout d'une heure.

Vous verrez plus loin une observation de Civiale lui-même où cette méthode de cathétérisme intermittent l'a conduit à faire quatre uréthrolomies sur le même malade. Cette manière de pratiquer la dilatation est absolument contraire à la théorie de l'action des bougies à demeure, et celte dilatation ne peut être mieux comparée qu'à un pansement qui ne serait appliqué sui- un ulcère que trois fois par jour pendant 10 minutes. Que l'on fasse de la dilatation intermittente à la fin du traitement, tresbien, mais au début, cela est absolument déraisonnable. . (I) Civiale, Trcdlé pratique sur Jes maladies des organes génito-ur inaires, 3» édiiion. Paris, 1858-1860.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE. 4d7

Le traitement des rétrécissements de l'urèthre par les sondes à demeure doit être secondé par des soins locaux et par une hygiène appropriée. S'il y a des douleurs vives au périnée, on y mettra quelques sangsues, les malades prendront des lavements émollicnts, et on entretiendra la liberté du ventre. Les malades prendront une nourriture herbacée, des viandes blanches, et s'abstiendront de vin pur, de bière et de café pendant le temps que durera la dilatation. Les malades qui ont une sonde à demeure ne doivent pas marcher, ils doivent garder le repos au moins pendant les quinze premiers jours de la dilatation; les malades qui marchent avec une sonde à demeure s'exposent à des cystites du col et à des orchites. Ne croyez pas que la sonde seule soit capable de causer une uréthrile et une prostatite, la sonde n'a pas de propriété pTus irritante que l'urine, et les malades n'ont d'uréthrite et de prostatite que quand l'urèthre est malade par le seul fait du rétrécissement, ou d'une uréthrite antérieure, car il y a des malades chez lesquels, pendant le dernier temps de la dilatation, il n'y a pas de traces d'uréthrite.

La théorie de l'action des bougies à demeure doit être interprétée autrement que ne le faisait Hunter.

Ce n'est point par ulcération que la bougie à demeure agit sur le rétrécissement, ce n'est pas par dilatation des tissus fibreux, c'est par un mécanisme voisin de celui qu'exerce la compression sur les fongosités des ulcères du tégument. La bougie à demeure peut être considérée comme un pansement compressif. Ce qu'on appelle la dilatation d'un rétrécissement, c'est doncla diminution du gonflement inflammatoire de l'urèthre. On n'opère réellement la dilatation du rétrécissement que quand l'on emploie les bougies Beniqué. Tout ce que l'on a écrit sur l'uréthrotomie et la cautérisation des rétrécissements ne détruit pas la théorie. L'uréthrotomie scarifie des parties enflammées. La cautérisation détruit également les parties enflammées et les modifie en vertu d'une action substitutive, comme les collyres dans les maladies oculaires; il est à remarquer, d'ailleurs, que même après l'uréthrotomie et la cautérisation du rétrécissement, le passage et le maintien d'une sonde à demeure sont nécessaires. Cela revient à dire que la compression est toujours la partie indispensable du traitement.

Les rétrécissements de l'urèthre ont été traités par la dilatation rapide soit avec la bougie de baleine à renflements progressivement plus gros de Guillon, soit avec de grosses sondes de grosseur progressive successivement introduites, procédé de Mayor et de Beniqué, soit à l'aide d'une bougie sans fin, de grosseur progressive, (procédé de M. L. Lefort, 1876),

138 UÉTIIKCISSEMENTS DE L'URETIIRE.

soit ù l'aide de dilalalciirs mécaniques, dont le premier type connu est t le terlinum de Mariaiuis Sanctiis, catiiéler bifide se dilatant de dedans • en dehors par inlroduclion d'un mandrin entre les deux lames du catlié- ter. On voit que c'est là le principe du dilatateur de Perrève fig. 25.

If " /J

Les lieux tiges du dilatutour et les châssis, lih rainure destinée à être serrée par les pinces, cUissis s».

Le conducteur.

Mandrin creux.

Le? tiges et le conducteur assemblés par les cliàssis.

Un mandrill glissé sur le conducteur entre les tijes.

Dilatateur muni d'une bougie conductrice. FiG. 25. — Dilatateur de Perrève.

Ce dilatateur a été modifié de plusieurs manières, mais toujours d'après le même principe.

M. Langlebert vient d'imaginer un procédé pour faire la dilatation rapide, et son but était de supprimer la douleur que cause le frottement de l'instrument sur le rétrécissement. Ses instruments constituent un dila-

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE. 439

tateur différent de celui de Perrève en ce que la dilatation se fait sur tous les points du rélrécisseaient, comme le ferait l'ampoule d'Arnolt ou une boule de caoutchouc des dilatateurs à air modernes. Voici l'appareil mstrumeutal fig. 26 :

FiG. 26. — Dilatateur de Langleberl (*).

Des bougies conductrices creuses, fendues depuis le pavillon jusqu'à 3 centimètres du bout, sont introduites dans l'urèthre et dans le rétrécissement. On passe ensuite dans la bougie des mandrins de grosseurs différentes; ils sont conduits jusqu'au bout de la fente de la bougie conductrice où ils sont arrêtés. Ce procédé met à l'abri des fausses routes, mais il ne garantit pas contre les déchirures de l'urèthre au voisinage du rétrécissement, ce qui est l'écueil du traitement des rétrécissements par la dilatation. Je n'ai jamais rencontré jusqu'ici la nécessité d'une dilatation forcée du rétrécissement, et j'ai vu des récidives rapides de rétrécissements traités par la dilatation forcée exécutée par d'autres mains que les miennes.

La dilatation forcée est mauvaise en soi.

La cautérisation du rétrécissement de l'urèthre proposée par Wately, Wisemann, Roncalli, Hunter,Macilvain, Jobert, F. Lallemand, n'a jamais eu de grands partisans en France. Civiale s'en était engoué un instant. Les uns cautérisaient directement avec des précipités rouges comme Hunter, et le caustique était porté sur le rétrécissement à l'aide d'une sonde creuse. Les autres, comme Jobert, employaient l'alun ou la potasse portés dans le rétrécissement sur le bout d'une sonde emplastique. D'autres se servaient d'un porte-caustique de Lallemand, d'autres enfin cautérisaient d'avant en arrière, tandis que Civiale, pour faire autrement que ses concurrents, cautérisait d'arrière en avant. Nous retrouvons ici, à propos de la cautérisation des rétrécissements, des minuties disputées avec acharnement entre

{*) 1 , Sonde creuse ; 2, mandrin ; 3, mandria dans la sonde creuse.

niÎTRÉCISSKMENÏS DE L'URKTIIRE.

spécialistes avides de paraître les inventeurs d'un moyen que ne possèdent pas leurs rivaux. C'est dans les inventions de procédés de ce genre que se révèle le mieux, en effet, le côté commercial des spécialistes en médecine. La cautérisation d'un rétrécissement de l'urèthre, il ne faut pas s'y tromper, est certainement le traitement le plus irrationnel, jamais on n'a conseillé de cautériser une cicatrice pour prévenir sa rétraction et son inflanimalion.

Heurteloup, qui avait un secret pour guérir les rétrécissements, n'a guère guéri en une séance que des rétrécissements qui n'en étaient pas, et on disait jadis qu'il enlevait le rétrécissement. Divers essais dans ce genre ont été tentés depuis, et personne n'a dit sérieusement qu'il avaitguériun rétrécissement de la sorte. Ce traitement n'est pas moins irrationnel que le traitement par la cautérisation. On ne guérit pas une cicatrice rétractile d'un conduit en l'enlevant, car on laisse à la place une nouvelle cicatrice aussi rétractile que la première.

L'urétlirotomie interne est une invention de notre siècle; on avait d'abord proposé de scarifier le rétrécissement et c'est Reybard qui certainement a le plus contribué cà vulgariser l'uréthrotomie. Cette opération a été acceptée avec empressement comme toutes les thérapeutiques lucratives, mais elle a déjà vécu et sa célébrité n'aura pas égalé la célébrité du traitement des rétrécissements par les caustiques.

J'ai vu une fois dans ma vie faire une uréthrotomie par Ad. Richard, à l'Hôpital des Cliniques. En juillet 1860, Richard remplaçait Nélaton. Un garçon de vingt-trois ans vint à l'hôpital avec un rétrécissement peu serré admettant facilement une bougie de 4 millimètres. Richard fit séance tenante l'uréthrotomie avec l'uréthrotome de M. Maisonneuve; trois jours après le malade était mort d'infection purulente urineuse. Je n'ai jamais pardonné cette mort-là à l'uréthrotomie. Depuis que les chirurgiens qui ne s'adonnent pas à la spécialité ont étudié l'uréthrotomie et ont traité la question (1), on a vu de suite combien il fallait rabattre des dires des uréthrotomistes, et les bons esprits sont convenus que l'uréthrotomie pouvait être à peine réservée pour les cas où le rétrécissement résistait à la dilatation.

C'est sur ce point que la discussion doit être portée.

Il est bien admis aujourd'hui que l'uréthrotomie interne ou externe ne guérit pas radicalement un rclrccissemeut. Le seul refuge des uréthrotomistes est celui-ci : la dilatation est plus rapide après la section du rétrécissement et les récidives sont plus éloignées. Vous n'aurez qu'à ouvrir

(1) Tillaux, De Vurétlirolomie. Thèse de l'agrégation en cliirurgie, Paris, 18G3.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTllRE 441

I les thèses désintéressées des élèves de nos hôpitaux et vous y trouverez des 1 faits d'une éloquence dont rien n'approche. Voici un fait :

Or.s. I. Uréthrotomies répétées. — B. J. (Pierre), âgé de cinquanle-qualre ans, charretier, ayant un vice de conformation, un hypospadias, eut plusieurs blennorrhagies, apparition du rétrécissement de l'urèlhre.

Biandin opère le malade à la Pitié en 1848 débride le méat et fait l'uréthrotomie interne; trois ans d'amélioration.

En 1851, traité par Jobert de Lamballe par la ddatation (l'observation dit la I dilatation, mais ce que nous connaissons de la pratique de Jobert fait supposer que le chirurgien avait employé la cautérisation avec l'alun).

En 1853, uréthrotomie, par M. Maisonneuve, trois mois seulement de bénéfice.

De 1856 à 1862, le malade entra à quatre reprises différentes chez M. Civiale et fut uréthrotomisé quatre fois; après chaque opération on lui passa des sondes, environ pendant trois mois.

En 1866, nouvel accès de rétrécissement et rétention d'urine. M. Desormeaux fait l'uréthrotomie avec l'endoscope. Le traitement est traversé d'abord par une orchite; la sonde estlaissée à demeure; il se produisit ensuite une fistule uréthrale. Dep\ds le malade a été perdu de vue (1).

Vous voyez où a été le bénéfice de l'uréthrotomie et comment elle favor risait ici la dilatation.

Voici une autre observation comme on n'en publie pas dans les journaux et comme on en trouve seulement dans les thèses de nos élèves.

Ob5. II. Urétitrotomies répétées. — L... (Clément), trente-neuf ans, entre le 20 mars 1866 à l'hôpital Necker. Rétrécissement consécutif à plusieurs blen- : norrhagies.

Le 23 mars, la bougie molle n" 1 (bougie de cire rouge employée par Civiale, !' conservant l'empreinte de la striction); premier rétrécissement au niveau de la liase du gland, deuxième au milieu du corps spongieux et s'engage dans celui de ila courbure, l'empreinte a la forme d'une baïonnette.

Le 2G, M. Civiale passe une bougie n"! ; s'engage dans le rétrécissement, trèsforcée, retirée.

Le 29, il passe une bougie de baleine n" 1, qui s'engage bien; gardée dix minutes ; le malade urine bien.

Le 30 idem.

(i) Mollicn, Des accidents de l'uréllirolomie externe. Thèse, ï>arh, 1867.

442 RÉTllÉCISSEMENTS Dli L'URP/IURE.

avril : le malade a de la dysurie; douleur au périnée; pas de frissons; repos, cataplasmes.

Le 12, le malade a eu de la fièvre; depuis huit jours, traitement suspendu, il va bien aujourd'hui.

Le 13, on ne peut passer la plus petite bougie, ni la plus petite sonde d'argent, pourtant il urine bien.

Le 14, on ne passe pas.

Le 17, le malade passe lui-môme une bougie de baleine qn'il conserve à demeure.

Le 24, douleurs au périnée; obligé d'enlever la bougie; la passe lui-même le lendemain.

4 mai. Bougie de gomme n" 1 mise à demeure, il urine entre la bougie et le canal.

Le 12, a gardé la bougie n" 1, on la retire; uréthrotomie d'arrière en avant; avec le plus petit instrument, sonde n" 3 fixée à demeure, gardée jusqu'au 13 à dix heures du malin.

Le 14, M. Civiale ne peut passer le cathéter.

Le 15, douleur au périnée, cataplasmes.

Le 17, le malade a pu introduire lui-même une bougie de baleine fixée demeure.

Le 20, une bougie un peu plus forte est introduite à demeure; il urine trèsbien entre la bougie et le canal.

Le 26, uréthrotomie interne avec l'instrument moyen, sonde n" 7 fixée dans la vessie, retirée le lendemain à dix heures.

Le 28, le malade a eu de la fièvre; la nuit, repos.

Le 30, uréthrotomie interne avec l'instrument moyen, sonde n" 7 fixée.

Le 31, garde la sonde.

Le l"juin, idem.

Le 2, idem.

Le 2, le malade passe le cathéter le plus petit tous les jours. Le 11, passe le cathéter moyen.

Le 17, le gros cathéter ne passe pas; la portion pénienne est toujours rétrécie.

Le 30, débridement du méat avec l'urélhrotome à bascule ; indigestion dans la journée, fièvre et frissons le lendemain; sulfate de quinine, en trois

pi'ises.

3 juillet, mieux; n'a pris que la moitié du sulfate de quinine. Le 7, M. Civiale passe le cathéter n" 2.

Le 11, uréthrotomie interne avec le plus gros instrument; de plus, débridement du méat avec l'uréthrotome à bascule ; incision dans toute la partie spongieuse; légère hémorrhagie; sonde n° 7 fixée à demeure, retirée le lendemain; pas d'accidents.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTllRE. 443 Le 25, on a passé tous les deux jours le gros calliclcr, le malade le passe très-bien lui-même.

Le 1" août, exeat: guéri! ! (1).

Cette observation, jointe à plus de trente autres citées par M. Raynaud, «st des plus propres à faire rejeter la pratique de Civiale. Comment, voilà un malade qui urine seul autour d'une petite bougie ou môme sans bougie, el on lui dilate son urèthre pour faire quatre fois dans l'espace de quatre mois et dix jours l'uréthrotomie; deux fois on fait le même débridement du méat, et l'on viendra dire que les uréthrotomies étaient utiles pour empêcher le rétrécissement de se resserrer, et que l'uréthrotomie fait ce que ne fait pas la dilatation ! Je livre cette observation, et beaucoup d'autres qui sont publiées dans d'autres thèses, aux méditations des chirurgiens.

Dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1865, des critiques indulgentes ont été adressées à l'uréthrotomie, mais l'indulgence était visible, et la Société n'a pas prononcé de jugement. Il y avait, d'ailleurs, des ardents défenseurs de l'uréthrotomie.

Parmi les faits que j'ai observés à l'hôpital Cochin, voici les observations les plus favorables qui puissent être mises au bénéfice de l'uréthrotomie, quoique la dilatation simple puisse en faire autant, ainsi que les faits cités plus loin le prouvent.

Obs. III. Rétrécissement de V urèthre traité autrefois par l'uréthrotomie. Récidive. — Burochin (Eugène), soixante-six ans, chiffonnier, entre le 24 mars •1874., baraque 2, n» 15. Il porte, depuis un nombre d'années indéterminé, un rétrécissement de l'urèlhre consécutif à des blennon hagies. Ce rétrécissement a été trois fois déjà traité : la première fois à l'hôpital d'Orléans, et la deuxième à la Pitié, à Paris, par la dilatation progressive; la troisième fois, en 1858, à riIôtel-Dieu, M. Maisonneuve pratiqua l'uréthrotomie interne ; le malade sortit urinant bien, mais prenant la précaution de se sonder tous les jours avec une sonde de calibre moyen. Le malade n'a manqué à cette habitude que depuis quelques mois; il rentre aujourd'hui avec un rétrécissement très-étroit et trèsprofondément situé; il y a en outre un peu de cyslile ; miction douloureuse et se faisant goutte à goulle ; urine rougeàtre avec dépôt de muco-pus.

Le 25 mars, on passe une sonde filiforme qui est laissée à demeure, et les jours suivants des sondes un peu plus grosses. Indépendamment du rétrécissement <le l'urèthre, le malade présentait à son entrée dos signes d'affection cardiaque

1808 ^^y"^'"''' 'es rélrêcissements de l'urèlhre. Thèse, Paris,

m IIÉTRÉCISSKMKNTS DE L'URETIIUE.

(soufllc aux deux Icnips à la base du cœur, pouls bondissant, œdème des malléoles et du scrolum), avccfiôvre cl coniplicalion pulmonaire (souffle bronchique cl ràlcs fins des deux côlés).

Le 6 avril il nieurl ; on trouve à l'aulopsic : uii rétrécissemenl fibreux en sablier !\ la portion membraneuse de l'urèthre; une péricardite, de la dilatation aorlique avec athérome, et insuffisance de l'orifice; cœurtrès-volumineux.

Le rétrécisseinenL n'avait produit une nouvelle rétention d'urine que quinze ans après l'uréthrotoinie. Dès que le malade avait cessé de dilater son canal, notez-le bien, la rétention d'urine était survenue.

Obs. IV. Rétrécissement traité par uréthrotomie. — Savin (Pierre), cocher, soixante-sept ans; entré à la salle Cochin, le 9 septembre 1873.

A dix-huit ans blennorrhagie ; l'écoulement persiste pendant dix ans; orchite.

Rétrécissement complet en 1835. Le malade entre à Necker dans le service de M. Civiale, qui pratique l'uréthrotomie interne. Le malade sort guéri au bout de six semaines de traitement.

Au mois de mai de l'année 1845, récidive au bout de dix ans; alternatives de mieux et de pire. Le malade prenait cependant la précaution de sq sonder chaque jour. Lorsqu'il entre à Cochin, le rétrécissement ne peut être franchi qu'à l'aide des plus grandes difficultés et par les bougies les plus petites. Traitement par la dilatation progressive jusqu'aux sondes Beniqué, n" 45, qui passent librement. Le traitement a duré trois mois.

Voici, d'autre part, un autre fait tout à fait à la charge de l'urétlirotoraie. L'énoncé de l'observation seul suffirait, mais l'observation est très-intéressante.

Obs.V. Uréthrotomies répétées, récidives rapides.— Au n» 42 de la deuxième baraque est couché le nommé Alexandre Tourret, âgé de quarante-sept ans, célibataire, fleuriste sur tissus, né à Sainl-Pierre-lès-Calais.

Voici quels sont les antécédents de ce malade : pas de syphilis ni de variole antérieures; le malade nie même énergiquement qu'il ait jamais contracté la plus légère blennorrhagie. Probablement ce malade était-il atteint d'un rétrécissement congénital de l'urèthre compliqué à un moment donné d'ulcérations de la muqueuse du canal et d'obstruction presque complète.

Trois uréthrotomies internes furent successivement faites : en 1854, par Civiale; en 1803, par Nélaton; en 1866, par M. Trélat. Une uréthrotomie externe fut pratiquée en 1871, par M. Trélat. .

Au mois de novembre 1871, notre malade fut pris d'une fièvre typhoïde a Lille, et fut soigné par M. le docteur Parise.

RÉTRÉCISSEMIiNTS DE L'URÈTllRE. 445

La maladie et ses suites durèrent environ quatre mois. Notre homme revint de nouveau à Paris en 1872, et ayant négligé de se sonder pendant sa maladie, il fut obligé de subir de nouveau au mois de mai l'opération de l'uréthrotomie interne faite par M. Trclat.

Le malade urinait bien, il ne portait plus qu'une petite fistule urinaire, qu'il avait conservée depuis l'opération de l'uréthrotomie externe et le garantissant contre la rétention d'urine, lorsqu'au mois d'août (29) 1872 il entra dans le service de M. Després, pour se guérir de celte fistule.

Au bout d'un mois, la fistule était guérie, le malade allait sortir de l'hôpital, lorsqu'éclata une tout autre série d'accidents qui se rattachent alors à la fièvre typhoïde antérieure et à un rétrécissement consécutif des intestins.

Météorisme continuel, constipation opiniâtre, vomissements répétés, tels sont les principaux symptômes qui n'ont pas cessé de se succéder depuis cette époque.

Pas de traces de péritonite ; cystite légère mais tenant au rétrécissement de l'urèthre.

Le ventre est uniformément ballonné; il est comme pointu, mais le gros intestin ne se dessine nullement sous les parois abdominales, ce qui tendrait à prouver que le rétrécissement porte au niveau de la valvule iléo-caecale, ou dans les dernières portions de l'iléon. Rien ne peut vaincre la constipation, mais de temps en temps, quelquefois tous les quinzejours, le malade sous l'influence d'un purgatif plus ou moins énergique rend des selles copieuses précédées d'une évacuation d'une grande quantité de gaz. Le ventre cesse alors d'être ballonné, et l'oppression disparaît. Le malade semble guéri; mais au bout de quelques jours les mêmes signes réapparaissent avec la même intensité. Les accidents vont toujours en augmentant d'intensité. Le début de ces afl'ections paraît donc avoir suivi de six à sept mois seulement la guérison de la fièvre typhoïde. En l'absence de tout autre signe, on ne peut rapporter qu'à cette seule cause tout l'ensemble des accidents observés jusqu'à ce jour sur notre malade.

Voici maintenant, pour comparer, des faits de rétrécissements de l'urètlire traités par la dilatation.

Obs. VI. Rétrécissement traité par la dilatation. Récidive au bout de trentesept ans. — • Bo (Antoine), charretier, soixante ans.

Février 1834. Le malade entre à l'hôpital de la Charité, oîi il est traité par Samson. Dilatation graduelle ; le traitement dure deux mois; au bout de ce temps il sort complètement guéri et urinant très-bien.

Le malade ne peut nous indiquer l'origine de ce rétrécissement et dit n'avoir jamais contracté de blennorrhagie. La guérison persiste jusqu'en 1873. Au mois de novembre, il vient à l'hôpital, et nous pouvons constater l'existence de trois rétrécissements successifs qui permettent de passer facilement une bougie de la

446 UÉ'l'UÉCISSEMENTS DE L'URÈTHIIE.

grosseur d'une plume de corbeau, n» 8, et qui siègent dans la partie moyenne de la portion spongieuse de l'uréllire.

Jusqu'à colle époque cl depuis sa sortie de la Charité, le malade ne s'éluii jamais sondé, pas môme par mesure de précaution. La guérison du traitement parla dilatation progressive a donc duré de d834 à 1873.

Celte observation et l'observation IV, qui ne sont pas choisies et qui ont été recueillies au hasard, telles quelles se présenlcnt dans le service, montrent que la tlilation faite par divers chirurgiens a donné les mômes résultais que rurélhrotomic, quoi qu'il y ait un écart plus grand entre les récidives. Vous avez là un point de comparaison.

Vous lirez encore dans les Leçons sur les maladies des voies winaires, de Sir Henry Thompson, traduites en français (1), qu'il a suivi lapralique de Civiale pour exécuter l'uréthrolomie et qu'il n'a jamais eu d'accidents. Le livre anglais ne i-enferme pas d'observations ; l'auteur se borne à dire que l'opération est bonne. Mais on lit dans le livre que l'uréthrolomie est faite après la dilatation de l'urèthre, puisque l'auteur dit qu'il incise le rétrécissement d'arrière en avant, il ne peut donc inciser les rétrécissements serrés que quand il les a dilatés. Ses incisions ne sont que des scarifications et elles sont absolument inutiles, en même temps qu'elles sont moins dangereuses que les incisions profondes.

Je ne vous ai point parlé des accidents mortels de l'uréthrolomie dans les statistiques, parce que les statistiques sont rares et qu'elles ne sont pas toujours absolument sincères. M. Tillaux, mon collègue (2), en a fourni une empruntée aux hôpitaux de Paris ; elle est, à mon avis, la seule qui offre des garanties. De 1857 à 1861, cà l'hôpital de la Pitié, il a été fait quarante-sept opérations d'urélhrotomie interne, il y a eu douze morts ne pouvant être rapportées qu'à l'opération.

Vous comparerez ces observations dont vous venez de voir un spécimen aux trois observations qui ont été recueillies depuis le 1" janvier 1876 dans le service, et vous jugerez. Ces observations ne sont point choisies, le hasard les a présentées, et la thérapeutique toujours fidèle que nous avons mise en usage a donné des résultats absolument satisfaisants et exempts de complication.

L'uréthrolomie ne fait rien de plus que la dilatation sagement faite, et elle ne met pas les malades dans de moins bonnes conditions; au con-

(1) Tliompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires et Leçons cliniques sur les maladies des voies nrinaires. Paris, 1874.

(2) Thèse de concours.

traire, un malade qui a une récidive de son rétrécissement et qui a été uréthrofomisé a un rétrécissement plus dur que les malades qui ont été traités par la dilatation. J'ai observé un malade qui avait été urélhrotomisé dix ans auparavant d'arrière en avant; son rétrécissement était récidivé depuis un an, depuis qu'il avait négligé de se sonder quotidiennement. Son rétrécissement ne put pas être dilaté plus loin que la possibilité du passage d'une bougie n" 14 de la filière Charrière. Tandis que chez les malades traités dix, douze et quinze ans auparavant par la dilatation simple, j'ai toujours pu arriver cà passer des bougies n" 18, 19 et même 20, ce qui correspond aux n"' 38 et 40 des sondes Beniqué.

Je le répète, l'uréthrotomie d'arrière en avant ne fait que scarifier le rétrécissement; elle est inutile puisque la dilatation est obtenue quand on l'exécute. L'uréthrotomie d'avant en arrière n'est pas une section, c'est un déchirement du rétrécissement. En effet, la lame coupe à peine et c'est le passage du cache-lame qui agrandit la plaie et agit alors absolument comme les dilatateurs ou divulseurs si justement critiqués. Les chirurgiens qui ne se serviront pas de cache-lame ont au moins un conducteur métallique qui fait de la dilatation forcée et la dilatation est achevée d'être forcée quand on passe la sonde à demeure.

Après une uréthrotomie quelconque, il faut placer la sonde à demeure, et cette sonde expose encore plus les malades à la fièvre uréthrale que la bougie placée dans un rétrécissement où elle estun peu serrée. La durée de la perméabilité du rétrécissement est, comme après le traitement par les bougies à demeure, subordonnée au passage quotidien d'une sonde de moyen calibre et à une hygiène bien réglée.

Ainsi, la rapidité de la dilatation du rétrécissement égale, et les dangers de l'opération en moins, voilà les premiers avantages de la dilatation simple. L'absence d'induration du rétrécissement' récidivé, après le traitement par la dilatation, constitue encore une supériorité incontestable pour la dernière méthode.

Le traitement complémentaire nécessaire après l'uréthrotomie et la dilatation est identiquement le même ; de ce côté, il n'y a donc aucun avantage pour l'uréthrotomie. Quant à la durée du traitement principal, elle est au moins égale dans les deux traitements.

Dirai-je enfin que des observations ont prouvé que la dilatation de l'urèthre après la section du rétrécissement a produit la fièvre uréthrale au moins autant de fois que la dilatation pure et simple d'un rétrécissement? Une des observations citées plus haut le prouve.

Voici les observations des malades que le hasard a conduits dans le

service; ce ne sont point des malades de choix, ce sont des malades «, comme ceux que vous Tiles exposés à soigner dès le début de votre pra- ^ lique, cl ce hasard veut qu'il y ait deux de ces cas difficiles que les parti- sans d'autres IrailcmeMls que la dilatation exploitent au profit de la thé- rapculique qu'ils recommandent.

0ns. VII. Rétrécissement de Vuréthre, traité par la dilatation. Trois traite- ■ ments en vingt-cinq ans. — «ezancenot (incn-c), cinquante-huit ans, journalier, , Cochin, baraque 2, lil 28: entré le 27 novembre 1873.

A l'âge de vingt-cinq ans, le malade avait déjà eu trois blennorrhagics ; à i l'ilge de vingt-huit ans, signes de rétrécissement.

Dilatation graduelle par Blandin, à l'Hôtel-Dieu, en 1848. Le traitement dure • trois mois, et le malade sort complètement guéri. La guérison persiste jusqu'en i 1861. A cette époque le malade entre à la Charité, dans le service de Velpeau; : il est de nouveau traité par la dilatation graduelle et sort guéri au bout de six , semaines.

Ce malade, négligeant de se sonder assez fréquemment, est repris de nouveau, , et quand il entre à Cochin, les bougies du plus petit calibre ne pénètrent que ; très-difficilement dans le point rétréci.

Dilatation graduelle jusqu'au n" 19 de la fdière Charrière; aujourd'hui -28décembre, le malade urine très-librement.

Obs. VIII. Rétrécissement excentrique de Vuréthre. Dilatation. — Le nommé Guénier (Ernest), âgé de trente-neuf ans, est entré à l'hôpital le 17 avrd 1876, baraque 1, lit n° 1.

Son père est mort pendant la guerre, à l'âge de soixante ans; sa mère est morte en 1862, à l'âge de cinquante ans, probablement à la suite d'une fluxion de poitrine.

Dans son enfance, le malade n'a jamais fait de maladies.

Vers l'âge de dix-sept ans, il a eu une première blennorrhagie qui dura deux mois environ ; il la traita avec quelques injections de sulfate de zinc. Après la guérison de cette première chaudepisse, il n'eut aucune gène pour uriner. Il vaquait à ses occupations, sans faire ni excès de femmes, ni excès de boissons.

A trente-cinq ou trente-six ans, il a une nouvelle blennorrhagie qui lui dure encore à peu près deux mois et qu'il ne traita pas. Deux ou trois ans, rien. 11 y a un an et demi à peu près, il éprouva de fréquentes envies diurnes d'uriner; il remarquait que son jet d'urine avait diminué et qu'il était enroulé sur lui-même. Puis, la miction terminée, il coulait encore quelques gouttes d'urine dans son pantllon. Pendant un an, cet état est resté stationnairc, et quand il allait avec des femmes il ne trouvait aucun changement dans ses fonctions génésiques; seulement il se croyait soulagé par le coït, suivant un préjugé populaire. 11 avait un léger suintement par l'urèthre.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'UliETllRE. 44.9

Il y a six mois, le raaiaile remarqua qu'il avait des envies plus fréquentes d'uriner; il était réveillé souvent la nuit; il se levait alors, mais n'urinait que quelques gouttes, et parfois faisait des efforts si violents qu'il laissait échapper des matières; le jet était devenu presque filiforme.

Il y a deux à trois mois, il urinait sous lui pendant la nuit, et le jour, il lui arrivait fréquemment de pisser dans son pantalon. Son urine déposait.

Deux ou trois jours avant d'entrer à l'iiopital, il ressentit comme quelque chose qui se resserrait dans son urèlhrc. Il voulut uriner, mais rien; au bout lie quelques heures il urinait malgré lui dans son pantalon. Inquiété, il se décida à entrer ù l'hôpital le 17 avril. Ce malade était pâle, anémié, ne dormait pas et présentait le faciès des malades atteints de maladies chroniques des voies urinaires.

Le lendemain, M. Després essaya de passer une bougie ; une première fois il est arrêté, mais l'obstacle fut surmonté au bout de quelques instants; une seconde fois, la bougie a" 2 fut arrêtée de nouveau en avant du bulbe et ne franchit ce second rétrécissement qu'après quelques tâtonnements et à l'aide de deux bougies introduites et poussées alternativement jusqu'à ce qu'une d'elles pénètre (procédé de Ducamp). On laissa la bougie à demeure.

M. Després diagnostiqua un rétrécissement profond excentrique et calleux.

Le 21, la bougie avait été brusquement rejetée au dehors, dans un effort qu'avait fait le malade pour uriner. On introduit une nouvelle bougie un peu plus forte; on franchit bien le premier rétrécissement, mais impossible de passer le second; force fut d'introduire une bougie de même calibre (|ue la prer mière. Dans la journée, le malade urina un peu mieux; un bain tous les jours.

Le 2iJ, le malade a uriné mieux encore autour de la sonde; il fut étonné de la force de son jet, et dit même qu'il a uriné aussi bien qu'un autre homme.

Même traitement les jours suivants.

Le 30 avril, on parvient à introduire une bougie un peu plus forte, len" 4. Le 2 mai, on enlève le n° 4., et l'on peut passer le n" 7, que l'on fixe à demeure.

Le 6, on introduit le n" 10, que l'on laisse jusqu'au 8 mai où on le remplace par le n" 14.

Le 10 mai, le n" 15.

Le 15, on peut faire pénétrer le n" 18.

Le 22, M. Després commence le traitement par les sondes Beniqué. Ce jour-là il intro'luit les n"' 32, 33 et 34, et laisse le 34 pendant deux heures.

Le 23, nouvelle séance, les n°^ 35, 36 et 37 ; le 37 est laissé pendant deu.x t eures.

Le 24, Ai. Després engage le malade à se sonderlui-môme trois fois par jour.

Le 26, le malade ayant fait une fausse roule, force fut d'introduire une sonde d'un plus petit calibre que l'on laissa à demeure; il fallut encore employer le procédé de Ducamp.

DESPItÉS. an

450 HÉIRIÏCISSKMKNTS DE L'UUtTHUh:.

Le juin, second Irailement par les sondes IJeniiiué. Du i" au 10 juin, on peut faire pénélrer depuis le n" 30, jusrpi'au n» 43. Le malade fut considéré alors connue yuéri ; ù ce moment son urine ne déposait plus.

Le 13, le malade se sonde lui-même avec le n» 10, une demi-heure le malin, une demi-heure le soir. Lorsqu'il ne peut parvenir à introduire ce numéro, il en prend un d'un plus petit calibre et le laisse à demeure pendant toute la nuit, de sorte que le lendemain il [teut rcconmiencer le tniitcmcnt avec la bougie primitive.

Le 23, le malade ayant négligé de se sonder pendant deux jours, on introduit le n" 11, que l'on laisse à demeure pendant trois jours.

Le '2G, on peut faire pénétrer le n" 18, et le malade est invité à se sonder avec ce numéro.

Le 28, le malade se sonde très-bien ; il demande à partir.

Le 3 juillet, le malade, qui se sonde régulièrement et facilement avec le n» 1<) olivairc, matin et soir, part pour Vincennes ; il va continuer à passer celte bouo-ie une fois le matin et une fois le soir, La santé générale est excellente, la gailé est revenue; du côté de la vessie l'écoulement a disparu, et la miction se fait très-bien.

Celte observation est un exemple de rétrécissement excentrique de l'urèlhre, compliqué de catarrhe vésical et d'incontinence d'urine par regorgera'ent. Le cathétérisme difficile est exécuté, la dilatation est obtenue en un mois. Un accident empêche de poursuivre la dilatation temporaire, la dilatation permanente est reprise, et en treize jours la dilatation est de nouveau obtenue, et si le malade est resté à l'hôpital, c'est que nous avons attendu que l'on fût sûr qu'il se sonderait bien et serait eu mesure d'entretenir la dilatation de son urèlhre.

Le malade n'a pas eu la moindre fièvre. Dira-t-on que c'était un ca? favorable à l'urélhrotomie? A cela je répondrai que l'uréthrotomie, capable d'exposer à la mort une fois sur vingt-cinq en moyenne, ne saurait être préférée h un traitement qui ne demande que du temps. Le maladiaurait-il été guéri plus vite? je dis que non; on l'aurait fait partir de l'hôpital plus tôt peut-être, mais il se serait toujours écoulé au moins deuxmois avant qu'il pût passer sa sonde sans souffrance, comme le fait noire malade. Il ne faut pas oublier, eu effet, que le traitement des rétrécissemenls de l'urèthre a pour but non-seulement la dilatation, mais encore ['atténuation de l'inllammation de rurclhre rétréci, et celte partie du traitement n'est pas la moins longue.

0ns i\ Rétrécissement de l\iyi4hre. Dilatation. -LonoimM^ âgé de quarante ans, emballeur, entré le 29 mai 187G, salle Cochin, ht n^ k - (Observation recueillie par M. Monod, interne.)

HÉTliÉCISSEMENTS DE L'URÈTIIRE. 451

Antécédents: première chaudopisse à dix-huit ans, durée six semaines; .deuxième ciiaudepisse à vinjjtetun ans, orcliite, durée deux mois environ; troisième cliaudepisse à vingt-huit ans, durée six semaines. Le malade ne se soignait pas et ne s'abstenait pas de femmes.

Malade sobre, ne paraissant pas avoir fait d'excès de boissons.

Premiers troubles de la miction il y a dix ans, dix-huit mois environ après la dernière chaudepisse. Il urinait plus souvent que d'habitude, et le jet devenait de plus en plus petit et faible; il a depuis peu le volume d'une ficelle. Du reste, jamais de douleurs vives; pas d'hématurie ni de rétention d'urine.

Depuis vingt heures, le malade n'urine que goutte à goutte et la rétention d'urine est devenue complète.

Premier calhétérisme, le 29 mai, soir. Des sondes d'un volume décroissant sont successivement arrêtées au niveau du cul-de-sac du bulbe; l'interne de garde n'insiste pas sur les manœuvres, il faisait fausse route.

Le 30 mai au malin, M. Dcèprés sonde le malade; après des essais répétés, il arrive à introduire une bougie fdiforme n» 3 de la libère Gharrière (procédé de Ducamp, avec introduction simultanée de deux bougies).

Celte bougie est lixée ; le canal saigne un peu pendant ces manœuvres.

Dans la journée le malade se lève et se promène; le malade, auquel un bain d'une heure a été prescrit, ne le prend pas, par erreur des gens de service.

A la visite du soir, il est très-bien.

A dix heures, il éprouve des douleurs à l'hypogastre; il n'avait pas uriné depuis qualj'c heures du malin; il ne s'était même pas écoulé quelques gouttes d'urine le long de la bougie.

A une heure, les souffrances augmentent; plaintes continuelles, agitation; le malade se lève à chaque instant pour aller au cabinet; en dépit de tous ses efforts il ne peut uriner; il a vomi à plusieurs reprises; on applique un cataplasme sur l'hypogastre.

A trois heures, agitation croissante; le malade n'a pas cessé de se plaindre, le faciès exprime une souffrance profonde ; hoquets, vomissements, quelques frissons.

A cinq heures, l'interne de garde voit le malade; l'état général est le même ; la vessie énormément distendue apparaît sous la forme d'une tumeur oblonguc, arrondie, soulevant l'hypogastre et remontant jusqu'au-dessus de l'ombilie ; elle est mate dans toute son étendue; la pression sur la tumeur augmente la douleur. On administre deux pilules d'opium; puis l'interne essaye de faire pénétrer le long de la bougie à demeure une sonde très-fine. A la suite de cette manœuvre qui n'a pas été prolongée, il retire la bougie introduite la veille et essaye de nouveau l'introduction d'une petite sonde; ces tentativ-es sont infructueuses. Les souffrances du malade augmentant toujours, l'interne se décide alors à pratiquer la ponction hypogastrique ; en l'absence de l'appareil Diculafoy, il se sert d'un petit trocart de trousse, le trocart explorateur ; on re-

452 lll'.TIlKCI.S.SKMKNiS [)!■; L'UlU'HIlUl':.

lire Icnlcinciil, mais sans |)ciii(!, un iilre el demi environ d'urine; le malade éprouve immédialomenl un grand soulagement ; boule d'eau eliaude aux pieds.

Le 31, M. Després voit le malade à neuf heures. Il essaye en vain d'introduire do nouveau la bougie qui avait pénétré la veille. Le malade est mis dans un bain où il reste une demi-heure.

M. Després revient voir le malade, essaye de nouveau l'introduction, el au bout de quelques minutes il y arrive. La bougie n» 3 est lixée.

Le malade pendant la journée a uriné goutte à goutte le long de sa sonde. Le soir il prend un nouveau bain.

Le l""" juin, le malade est bien, il a continué à pisser avec la sonde, mais la vessie n'est pas encore entièrement vidée, on la sent très-distendue au-dessus du pubis.

Le soir, bain, le malade pisse le long de sa bougie ; élat général bon, sa vessie est vidée.

Le 2, idem.

Le 3, idem; on ne louche pas à la bougie; le malade urine sans difficulté; pas de douleur à l'hypogaslre.

TiC 5, on retire la bougie restée à demeure jusqu'à aujourd'hui; après quelques essais infructueux pour introduire une sonde plus grosse, on réintroduit la première (n° 3).

Le 7, le malade pisse toujours le long de sa première sonde.

Le 9, introduction d'une bougie n" 8.

Le 11, introduction d'une bougie n" 12.

Le 13, le malade se plaint que sa sonde le gène; il a éprouvé hier un peu do malaise; M. Després retire le n» 12 et réintroduit le n" 8. Le 17, on réintroduit aisément le n° 12. Le 23, on introduit le n" 14.

Le 26, on introduit le n» 16.

Le 30, on introduit le n" 17.

Du l" au 6 juillet, on passe aisément les sondes Beniqué jusqu'au n» 52 inclusivement; le malade est guéri de l'accès aigu de son rétrécissement. Exeat.

Obs. X. Rétrécissement de Vurèthre. Blennorrhagie. — Le nomme Debray (Napoléon), âgé de trente-neuf ans, colifeur, entré le 8 juin 1876, salle Cochin, lit n" 16. (Observation recueillie par M. Monod, interne.)

Chaudepisse à vingt et un ans; durée, cinq mois.

Deux ans après, orchite du côlé droit. 11 n'avait plus d'écoulement à ce moment-là.

On lui a appliqué des sangsues; durée, quinze jours.

Il y a onze ans, en jouant avec un de ses camarades, il a reçu un violent coup de pied au périnée. Malgré la douleur qu'il éprouvait dans la région, il a continué à travailler; il ne ressentait aucune gène dans la miction, il ne se rap-

RÉTKÉCISSEMENTS DE L'URÈTIlUE. 4-53

pelle pas avoir uriné do san^- aprùi l'acciiient. Ce n'est que deux mois aprè^ que les douleurs aug-menlanl , et conslalanl la présence d'une tumeur du volume d'un œuf dans la rég-iou où il avait reçu le coup, le malade se décida >à entrer à l'hôpital dans le service de M. A'elpeau. Celui-ci, le lendemain malin, à la visite, incisa la tumeur ; le malade a été soulagé après cette ouverture, Seulement, il continuait à ressentir une sensation de brûlure dans le canal au moment de la miction, sensation qui datait de quelques jours avant l'entrée du malade. Tels sont les seuls renseig-nements qu'on peut tirer de Debray.

Trois semaines après l'ouverture de sou abcès, il s'aperçut un jour qu'il était mouillé après avoir uriné. Il le fit remarquer à un élève du service, qui constata que l'urine s'écoulait par la plaie; elle ne sortait par la plaie qu'au moment de la miction; il ne s'en écoulait du reste qu'une petite quantité, la plus grande quantité s'écoulant par le canal. C'est à partir de ce moment que Velpeau l'a sondé pour la première fois. Après quelques essais, il a introduit une bougie de moyen volume. 0:i en introduisit depuis lors de plus en plus grosses. Le malade gardait les sondes une ou deux heures par jour; au bout de si.\ mois, on pouvait passer le n° 22 de la filière Charrière. Pendant ce temps, la fistule, qui avait été cautérisée à plusieurs reprises (teinture d'iode), s'était presque complètement fermée, niais pas complètement, car elle donnait toujours issue à un suintement séro-purulent qui tachait le linge du malade. De plus, il sortait à chaque miction quelques gouttes d'urine par le petit orifice persistant. Il n'existait pas de tumeur périnéale. Après six mois de séjour, le malade quitta le service de Velpeau.

Il continue à se sonder d'abord régulièrement, puis irrégulièrement; enfin, au bout d'nu an environ, plus du tout.

Quant à la fistule, elle était complètement fermée deux ans après sa sortie du service.

Pas de nouveaux accidents jusqu'en 1870. Pendant le siège, après une marche, il fut pris subitement de rétention d'urine. La miction se rétablit d'ellemême quelques heures après. Depuis celte époque, le même accident reparut à deux ou trois reprises différentes et se termina toujours favorablement.

Le jour de son entrée à Cochin, il avait été pris d'une rétention semblable. L'interne de garde essaya vainement de le sonder. On mit le malade dans un bain. A la suite de ce bain, il urina goutte à goutte pendant la nuit.

Le lendemain matin, à la visite, M. Després, après des tentatives prolongées (une demi-heure), introduit une bougie filiforme n» 2, en étirant la verge sur la bougie et en faisant faire au malade des efforts pour uriner. On laisse la bougie à demeure et on ordonne un bain.

Le malade urine le long de la sonde ; mais la sonde pari pendant un effort de miction.

Le lendemain matin, réintroduction laborieuse de la même bougie; le malade

454 nÉl'UftClSSliMKNTS DE L'URfiTIIRli.

avait des éreclions incomplètes; au dire du malade, la verge offrait de la congestion et avait un volume plus gros qu'à l'état normal; la sonde est fixée et reste quatre jours en place. Le malade urine facilement le long de la sonde; son urine dépose en abondance du pus assez bien lié.

17 juin, lia sonde s'échappe sponlanément ce matin ; son extrémité est tout incrustée de sels calcaires (ce qui indique que le malade avait une cystite clironique ancienne). On introduit aisément une autre sonde d'un calibre supérieur, n" 5. Elle est fixée.

La miction est douloureuse, ce qui lient à un degré intense d'uréllirite provoquée par l'inflammalion antérieure du canal ; le caractère de la douleur est celui de l'uréthrite blcnnorrhagique; il y a des cuissons vives, et le passage de l'urine exagère les cuissons.

23 juin. La sonde est tombée ce matin à la suite d'efforts de miction. Le malade n'a pas uriné depuis qu'il n'a pas de sonde. M. Després l'invite à faire des efforts pour uriner pendant qu'il essaye de réintro luire une sonde d'un volume supérieur. Celle-ci bute contre un petit corps dur; après quelques tentatives, ce corps est refoulé par la sonde; un jet d'urine s'échappe à ce moment, M. Després inti'oduit aisément dans le jet de l'urine le n° 10, qui est laissé à demeure. Pendant les manœuvres, il a retiré une fois avec la sonde un petit fragment calculeux de sels calcaires. 11 existe toujours un degré intense d'uréthrite et de cystite ; la miction est douloureuse, et il y a dans les urines un dépôt purulent, rendu manifeste par l'action de l'ammoniaque. 28 juin. Litroduction d'une bougie n" 11.

Le malade pissait bien le long de la sonde; celle-ci, au moment où elle est retirée, est incrustée de sels calcaires formés dans la vessie.

5 juillet. La cystite et l'uréthrite ont diminué d'intensité. Les urines déposent moins. La miction est moins douloureuse. Introduction du n° 16.

6 juillet. Le malade a retiré la sonde quatre heures après son introduction, à cause des douleurs intolérables qu'il ressentait.

M. Després réintroduit le n" 10.

11 juillet. N" 11.

17 juillet. N" 13.

22 juillet. N° 15.

27 juillet. N° 17. Le malade pisse bien le long de la sonde. Il ne souffre presque pas pendant la miction.

1='' août. On passe le n" 18. Le malade ne pouvant le supporter, on replace le n° 16. L'écoulement uréthral et les cuissons sont toujours prononcés.

5 août. L'uréthrite du malade suit son cours; l'écoulement est blanc laiteux. La sonde cause une assez vive irritation par les grandes chaleurs du moment. Une sonde n° 15, qui sera gardée par le malade, est laissée à demeure, de façon à ce qu'il y ait moins de frottement. Quatre capsules de copahu par jour.

12 août. N" 16.

nKTRÉCISSIiMENTS DE L'URÈTHRE. ^55

Le 1 1 août, fièvre urélhrale (la chaleur, ce jour, était excessive); sulfate de

«uiniiie, 0 gr. 60. .,,.■>, tt

Le 19 août, bieu. L'écoulement a reparu, et l'état gcnoral est meilleur. Un

bain tous les jours jusqu'à nouvel ordre.

Le 20 août, bougie n" 16. La blennorrhagie est guérie, la sonde glisse mieux, la verge a repris son volume normal.

Le 28, le malade commence à se sonder lui-même. Facilement il passe le 11° 16, une heure le matin et une heure le soir.

Le 31 août, le malade, qui a eu dans la nuit quelques érections, passe plus

<iifficilemenl sa sonde.

Le lundi 4 août, le malade sort guéri. Il passera tous les jours pendant une demi-heure, le soir, la bougie n» 16, qu'il emporte avec lui.

Chez ce malade, à ne prendre la question qu'au point de vue du rétrécissement, on est conduit à dire qu'il s'agit d'un rétrécissement assez serré il'origine traumatique, et quelques personnes penseront que ce cas était un de ceux auxquels l'uréthrotomie pouvait convenir. Mais en y regardant <le près, on constate qu'il s'agissait ici d'une blennorrhagie chez un malade ayant un rétrécissement cicatriciel de l'urèthre et médiocrement étroit. On peut voir que le malade avait des signes évidents d'inllaramalion; il y avait état d'érection incomplète permanent, si commune chez les malades atteints de blennorrhagie. Il y avait en outre une cystite. Ce qui démontre bien d'ailleurs que l'élément inflammatoire dominait, c'est la facilité de la dilatation à partir du moment où la période aiguë de l'inflammation a été atténuée. D'autre part, la limite à la dilatation montre bien quelle est la nature du rétrécissement; mais comme le malade pisse bien avec le n" 17, il est absolument inutile de pousser plus loin la dilatalion, et surtout de l'aire l'uréthrotomie. Il n'y. avait qu'à attendre la fin aiaturelle de l'uréthrite, c'est-à-dire environ deux mois.

L'endoscope de M. Desormeaux a été employé par son auteur pour reconnaître le siège des rétrécissements infranchissables de l'urèlhre et pour pratiquer l'uréthrotomie. Cet instrument exige une dilatation préalable de l'urèthre en avant du rétrécissement, et sous ce rapport il n'est pas pratique, puisqu'il faut se presser de dilater les rétrécissements qui •causent la rétention d'urine; et, d'un autre côté, la dilatation de l'urèthre, pour permettre de voir les rétrécissements à la portion membraneuse, est fort difficile à bien faire, et quand elle est faite, les instruments endoscopiqnes ne peuvent conduire sûremejit le regard dans ces parties. L'endoscope de M. Desormeaux n'est donc réellement utile que pour les rétrécis-

456 lU'JlllïClSSKMliNTS DE L'UUtTIIIŒ.

senients de la porlion spongieuse de rurèllire, c'est-à-dire pour ceux qu'il est le plus facile de traiter par les moyens ordinaires.

L'uréthrotomie externe, qui a été faite depuis Avicenne et Tolet, est l'incision de l'urèthre par le périnée, en arrière d'un rétrécissement. On fait

FiG. 27. — Endoscope ou Urélliroscopc de Dosormcaux.

cette opération avec un conducteur, une espèce de cathéter cannelé introduit jusque dans le rétrécisseincnl : c'est le procédé moderne de Synie. On la fait sans conducteur, c'est-à-dire que l'on fait au périnée l'incision de la taille bilatérale ou de la taille médiane, et l'on va à la reclierclio de l'urèthre dilaté, en arrière du rétrécissement : c'est l'opération de Colot et

«ÉTI5ÉCISSEMENTS DE L'IinÈTllHE. 4r)7

deLcdran. Celte uréthrotomie est plus facile que l'on ne pense, et plutôt que de faire la ponction de la vessie dans des cas de rétrécissements extraordinaires que je n'ai pas rencontres, je conseillerais de faire cette uréthrotomie, qui permet de traiter plus tard le rétrécissement, et qui, du moins, permet d'attendre plusieurs jours, tandis que la ponction de la vessie devrait être répétée.

L'uréthrotomie externe sans conducteur a été faite souvent involontairement; toutes les fois qu'on ouvre un abcès urineux en arrière d'un rétrécissement, on pratique par le fait l'urélhrotomie externe.

Les nécessités de l'application de l'uréthrotomie externe sont tellement rares qu'il n'y a pas lieu d'insister ici; ni la ponction de la vessie ni les urétlirotomies externes ne vous seront nécessaires, si vous traitez bien par la méthode qui vient de vous être indiquée les rétrécissements qui tomberont entre vos mains.

Encore un mot, messieurs, et je termine. Un des grands écueils du traitement des rétrécissements de l'urèthre par la dilatation et surtout par les uréthrotomies, et la divulsion ou dilatation forcée, est l'état inflammatoire des reins; on leur attribue en général, sinon directement du moins indirectement, les accès de fièvre uréthrale et la mort. En Angleterre même, les chirurgiens ont appelé du nom de rein chirurgical une néphrite avec abcès miliaires, déjcà décrite par Rayer, parce que cette inflammation était la conséquence ordinaire des maladies des voies urinaires avec rétention d'urine, ou d'opérations sur les voies urinaires. Cette néphrite est, chez certains malades, la conséquence des rétentions d'urine successives dans la vessie, mais il faut qu'il y ait une cystite en même temps. Les théories les plus variées ont été proposées pour expliquer cette lésion des reins. Les uns, avec l'école française, pensent qu'il y a propagation de l'inflammation hyperhémique depuis la vessie jusqu'au rein; d'autres, avec l'école anglo-allemande, pensent que l'urine altérée cause l'inflammation dans la substance corticale du rein, et Klebs croit que ce sont les bactéries qui provoquent la suppuration (1). Quelle que soit l'interprétation, le fait vesie, et ce qui domine ici, c'est l'action des rétentions d'urine sur la production de la néphrite, comme la rétention des produits de sécrétion d'une glande en cause l'inflammation. Les refroidissements sont le plus souvent, d'ailleurs, la cause immédiate de la néphrite.

Peut-on à coup sûr prévoir des lésions rénales chez les malades atteints

(1) KIobs, Néjihrite parasilaire, AU. d'anat. palh. Communiqué par le professeur Charcot.

lo8 HÉTIIÉCISSEMKNTS DE L'Ul'.ÈTlIRE.

(le maladies de rurèllirc cL de la vessie? dans certains cas, cela est Irès- <'acilc; dans d'aulres, cela est impossible.

Un malade qui, pendanl nne rélenlion d'urine, a de la fièvre avec exa-î •cerbalions, la langue blanciie, des urines rouges, qui ne trouve aucua i^oùL aux aliments qu'il prend, cL dos douleurs de reins, a sinon une néphrite, du moins une congestion rénale. Lorsqu'un cathétérisme simple ■est fait et que l'on voit survenir de la fièvre urélhrale qui dure plus de vingt-quatre heures, il est fort probable qne le malade a des reins en mauvais état.

Lorsqu'il y a lieu de craindre quelques lésions rénales, le chirurgien qui traite un rétrécissement de l'urèthre, aussi bien que celui qui traite la pierre,une cystite ou une prostatile, doit toujours, aux premières douleurs de-, reins, placer sur la région rénale, de chaque côté, quatre ventouses scarifiées. Les grands bains quotidiens sont encore indiqués, mais ils doivent, •être donnés avec grand soin, car un refroidissement est souvent l'occasion d'une nouvelle poussée inflammatoire dans le rein, ou d'un abcès périnéphritique. L'élévation de la température à 40 degrés doit toujours éveiller l'attention, elle indique une lésion rénale, et l'on n'hésitera jamais à appliquer à plusieurs reprises des ventouses sur la région des reins lorsque l'on constatera de semblables phénomènes chez des malades atteints de lésions du côté des voies urinaires.

Ti'nUcincnt ilcs rctrécisscincnts innninuiatoïres.

Les malades atteints de rétrécissement indammatoire sont généralement des individus qui ont eu depuis peu de mois une blennorrhagie. Il y a une partie de l'urèthre qui présente encore de la rougeur et du gonfiement; les malades ont eu des rapports sexuels excessifs prolongés, ou ont fait des marches forcées, ou ont bu avec excès. Quelques malades sont encore en puissance d'un écoulement.

Voici en général ce qui leur arrive : après avoir été gênés pour uriner pendant un jour ou deux, ils s'aperçoivent qu'ils ne peuvent plus uriner que goutte à goutte; si on les examine à ce moment, ils ont la vessie distendue par l'urine, et ils ne peuvent uriner, malgré leurs efïorls; il y a un ou plusieurs points très-douloureux sur le trajet de l'urèthre, faciles a constater en pressant avec le doigt sur le canal, depuis le périnée jusqu'au gland.

La première chose à faire dans les cas de ce genre, est de placer le malade dans un bain. Le malade urine dans le bain, et si douze heures

RÉTUÉGISSEMENTS DE L'URÈTIIRE. 459

après l'urine ne commence pas à bien couler, vous remettrez encore le malade au bain. Enfin, l'application de sangsues au périnée est toujours utile, six à dix sangsues seront appliquées; les bourses et le ventre seront couverts de cataplasmes, et les malades prendront des lavements deux fois par jour. Il est commun que, dans l'espace de trois jours, rindammation ayant diminué, l'urine reprenne son cours sans qu'il soit nécessaire do sonder les malades.

Ce qui vient d'être dit a trait aux rétrécissementspeu serrés avec difficulté d'uriner. Il y a des malades qui urinent encore assez facilement, qui ont une blennorrhée et chez lesquels on diagnostique un rétrécissement en les sondant. Ces rétrécissements sont ceux que l'on traite avec succès par diverses méthodes, le cathélérisme intermittent par exemple; c'est là que l'on a employé l'uréthrotomie sans accidents, parce que l'on n'a rien coupé; mais dans de semblables rétrécissements, la dilatation intermittente donne en quelques jours des succès incontestables. Quand la blennorrhée est arrêtée, l'uréthrotomie serait applicable si elle pouvait être une opération définitivement curative, et je la repousse parce que c'est une opération inutile el parce que les sondages quotidiens pendant dix minutes, nécessaires après l'uréthrotomie, sont tout le traitement réellement utile.

Il y a des malades qui ont un rétrécissement et chez lesquels existe une blennorrhagie récente. Ces cas sont très-ennuyeux pour le chirurgien, car ie cathétérisme provoque une semi-érection qui devient une très-grande gêne pour passer la bougie; celle-ci, en effet, est arrêtée à chaque instant par la turgescence de la muqueuse, et le rétrécissement lui-même est tuméfié. Dans ces cas encore, il faut placer les malades dans un grand bain, deux fois par jour s'il le faut. Ils y urinent librement. On passera une bougie, et on la laissera à demeure aussitôt que l'on pourra, c'est-à-dire quand l'inflammation aiguë de l'urèthre sera atténuée, et si elle ne peut pas rester, on n'en passera pas. Tant que les malades urineront dans le bain et que la vessie se videra goutte à goutte, il ne faut pas passer de sonde. Aussitôt que l'urélhrite sera calmée, on s'occupera du rétrécissement.

Traitement des rétrécissements dits spasmodiques.

Il y a des rétrécissements de l'urèthre au niveau de la portion membraneuse qui présentent des phénomènes passagers intermittents qui ont été <lécrits par Hunter sous le nom de rétrécissements spasmodiques. Il est remarquable, en effet, que certains rétrécissements qui ne permettent pas

-iW) niÎTRÉCISSKMKNTS I)K L'URtTllIU':.

riiilroduclion d'iiiic pclilc sonde se laissenl. pénétrer par une sonde beaucoup plus grosse, et l'on est, comme l'a bien remarqué Hunier, tout étonné de voir un rétrécissement facile à francliir le soir, quand on n'avait pas pu passeï; une sonde le malin.

Ces rétrécissements sont ceux qui ont cédé aux plus bizarres traileiç. mcnls préconisés contre la rétcnlion d'urine, tels que le fragment de $4 dans l'urèllirc des Belges, le morceau de glace dans le rectum de M. J.-J^ Cazcnave, elc; toutes les fois que ces moyens peuvent réussir, un grande bain d'une heure ou de deux en fera autant, ï

Le bain, les sangsues au périnée sont le traitement des rétrécissements spasmodiques; vous pourrez y ajouter les lavements laudanisés, les frictions avec une pommade belladonée on un suppositoire à la belladone. Quelquefois, si les malades sont en puissance d'une uréthrile blennorrliar gique, vous pourrez appliquer quelques sangsues au périnée; cela procu-s. rera immédiatement un soulagement.

En aucun cas il n'est nécessaire de sonder, si les malades minent goutte à goutte.