TRENTE ET UNIÈME LEÇON

RÉTHliCISSEMENTS DE l'uRÈTIIRE (SUITE)

SoMMAiriE. - Traitement de la rétention d'urine due aux engorgements de la prostate. — Cathétérisme avec la sonde de gomme et le mandrin. — Cathétérisme avec la sonde d'argent.

Du traitement de la rétention «riirino duc aux engorgements

de la prostate.

Les grosses prostates des vieillards ou des sujets qui ont abusé du commerce des femmes, ou qui ont eu des prostatites consécutives à des bleniiorrhagies, causent, à un moment donné, une rétention complète d'urine. Tous les chirurgiens qui se sont occupés de cette maladie n'ont pas cherché à se rendre compte de ce qui se passe à ce moment donné. Ils disent bien qu'un excès de table, une fatigue, la rétention d'urine volontaire, les rapports sexuels forcés, causentla rétention d'urine. Mais cela ne dit point pourquoi ces excès causent un obstacle au cours de l'urine. On a bien parlé de congestion et d'inflammation, mais cela n'est poiut déterminé.

Il y a un organe ou une portion d'organe chez la femme qui est l'analogue de la prostate de l'homme, c'est le col de l'utérus. Mêmes glandes, même tissu musculaire et conduit muqueux au centre. La femme présente des engorgements du col (jui offrent des poussées aiguës et dont nous suivons l'évolution. Les excès de table, les marches forcées, la rétention volontaire d'urine, les rapports sexuels forcés, le froid, causent ces poussées inflammatoires, et il est constant que ces poussées soient suivies d'une hypersécrétion du liquide utérin normal qui devient louche et presque purulent. Cet état est, de toute évidence, une inflammation des glandes "Utérines. Les accès de prostatite dans les grosses prostates sont des maladies de même nature et il n'y manque même pas cet écoulement muqueux •et purulent que l'on observe dans les métrites du col trois jours après la poussée inflammatoire.

lli-i RfyrUÉClSSKiMKNTS DE I.'UUÈTIIRE.

[iCs rélcnlions d'iiriiie qui existent chez les malades atteints d'Iiyperti'opliie de la pi'oslale arrivent donc à cause d'une poussée intlammatoire dans les glandes de la prostate, au môme titre que la rétention d'urine, chez les malades atteints de rétrécissement, arrive lorqu'il y a nne uré- Ihrilc plus ou moins l'orle.

Môme lorsque la rétention d'urine est devenue définitive par suite d& l'hypertrophie d'un des lobes de la prostate, quand une difficulté existe pour passer les sondes, quand les malades qui commen(;iuenl à uriner ua peu cessent de pouvoir uriner, c'est qu'il y a une nouvelle poussée inflammatoiro dans la prostate.

Hors le cas où il existe une paralysie de la vessie une cystite purulente^ une pyélo-néphrite et des fistules périnéales, les rétentions d'urine dues aux engorgements prostatiques ne sont pas graves; le cours de l'urine doit se rétablir, et si les malades s'observent, ils peuvent éviter toute rechute et toute récidive.

Le traitement de cette rétention d'urine se compose de deux actes : Vaincre la rétention d'urine ; Rétablir la fonction de la miction.

Ce que l'on sait le moins bien l'aire pour vaincre la rétention d'urine,, c'est sonder un malade dont la prostate s'oppose cà l'écoulement de l'urine. . D'abord, si l'on n'a pas la main légère, au premier heurt on fait unefausse route, et de fausse route on fausse route on finit par se rendre lecathétérisme impossible.

Quelques médecins ont passé avec une sonde molle, courbe à bout conique* surmonté d'une olive, mais cela est bien rare ; il faut que la sonde soit assez ; dure et que la vessie ne soit pas très-pleine. D'autres sondent avec une' sonde de trousse, c'est-à-dire qu'ils sondent avec ce qu'ils ont sous la main. Combien de fois n'a-t-on pas échoué en employant l'un et l'autre de • ces instruments?

Ce n'est pas ainsi qu'il faut s'y prendre. Chopart et Desault, qui étaient des maîtres dans l'art de sonder, employaient une sonde molle rendue rigide par un mandrin et quelquefois ils employaient la sonde d'argent creuse, d'une seule pièce, à l'inverse de la sonde de trousse ordinaire.

Avec ces deux instruments vous passerez toujours. Jamais je n'ai échoué, même dans les cas où d'autres avaient échoué avant moi.

Premier procédé. Cathétérisme avec la sonde munie d'un mandrin. — On prend une sonde à bout rond ou à bout conique n" 16, 17 ou 18 de la filière Charrière; à bout rond, si l'on suppose qu'il y a hypertrophie totale de la prostate, ce qu'indique le toucher rectal ; à bout conique, si

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l'on suppose qu'il y a une hypertrophie latérale de la prostate ou un canal dévié. Le mandrin, courbé à angle presque droit de façon à donner 3 centimètres de longueur au bec courbé de la sonde, est introduit dans la sonde qu'il rend rigide. Le chirurgien se place à gauche du malade, il introduit la sonde, suivant son habitude de choix, par le procédé classique ou par le procédé d'Abernethy avec la modification de Phillips. L'introduction de la sonde jusqu'à la région membraneuse, en eiïct, n'est jamais difficile, il n'y a pas d'obstacle.

. Lorsque le bec de la sonde est arrivé au-dessous du pubis, le chirurgien cherche à basculer, et sitôt qu'il se sent arrêté, il suspend le mouvement, il retire un peu la sonde et il fait alors glisser la sonde sur le mandrin maintenu immobile. La sonde molle pénètre alors très-facilement dans la vessie, l'urine coule et le chirurgien retire alors le mandrin de la sonde, sans bouger la sonde. Ce procédé, entrevu par Ciiopart, a été bien réglé et bien exposé par D. Després, mon père, chirurgien de l'hospice de vieillards de Bicètre.

On conduit une sonde rigide jusqu'cà la prostate et on transforme la sonde rigide en une sonde molle, susceptible de se prêter à une direction irrégulière du canal de l'urèthre dans la prostate, pour le moment où l'on franchit la prostate. Il suffit d'examiner ce qui se passe lorqu'on fait glisser une sonde sur un mandrin pour comprendre la valeur du procédé. En effet, la sonde en glissant sur le mandrin prend une direction qui suit la courbure de la sonde et remonte par conséquent. Or dans toutes les rétentions d'urine causées par la tuméfaction de la prostate, le canal remonte vers le col de la vessie, qui lui-même est remonté assez haut vers le grand bassin, et la sonde molle s'engage naturellement dans la direction du canal (fig. 28).

Jamais vous n'échouerez avec ce procédé, nvême s'il y a des fausses routes dans la prostate, et avec ce procédé vous ne ferez jamais de fausses roules dans la prostate. Seulement, pour vous faciliter l'opération, vous vous placerez dans une position autre que celle qu'avait le chirurgien qui aui'a sondé avant vous.

Deuxième procédé. Cathétérisme avec la sonde d'argent rigide. — On peut passer une sonde d'argent rigide à grande courbure ou à petite courbure. Je préfère la sonde à petite courbure ; ceci est une affaire d'habitude, car j'ai vu sonder avec succès à l'aide de sondes à grande courbure. Laugier maniait bien la sonde de ce genre. La sonde d'argent à petite courbure est peut-être un peuplas sûre, surtout quand la vessie est fortement distendue et quand le col de la vessie est remonté très-haut.

KM RÉTIlÉCISSKMliNTS I)E L'L'UKïllUK.

Voici commciil il l'aiil procéder: on commence toujours par pratiquer le • loucher reclal pour s'assui-er du volume de la proslale. Le chirurgien se ■ place sur le côlé du malade, ;ï sa gauche, eu général, si cela est possible; , la soude est iulroduile d'ahord dans une position perj)endiculaire. à l'axe > du corps, et elle est abaissée peu à peu vers le parallélisme avec la ligne ' médiane, en même temps que le pavillon est rapproché de la verticale. A ce moment, le hec de. la sonde franchit le collet du bulbe; l'attention dplt alors être extrême, car l'urèthrc des vieillards atteints d'hypertrophie de la prostate se déchire comme du papier mouillé. Il Tant pousser la sonde on la faisant hasculer, c'est-à-dire en la rapprochant du parallélisme avec

FiG. 28 (*).

les cuisses; de cette façon on fait suivre au bec de la sonde la paroi supérieure de l'urèthrc, celle qui offre le plus de solidité. Le mouvement doit être fait avec lenteur, il faut progresser lentement, s'arrêter au premier ohslacle, retirer un peu la sonde et recommencer la manœuvre toujours avec régularilé.

Le grand écueil est le mouvement de bascule; si on l'exécute trop tôt, on fait une fau.sse roule dans la portion membraneuse; si on l'exécule trop tard, on fait une fausse route dans la prostate.

Pour éviter les fausses routes et pour se guider dans l'exécution du mouvement de bascule, il faut tenir compte de la distension de la vessie.

(*) I, soiiJc 'prête à êlre introduite; 2, sonde glissant sur le mandrin. - U flèche indique [loinl où la sonde est transl'ornioo on nne sonde molle.

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c'est-à-dire de l'époque de l'apparition du début de la rétention d'urine. Lorsque la rétention d'urine dure depuis vingt-quatre heures, la vessie est très-haut, il faut basculer de bonne heure. Lorsque la vessie n'est pas très-pleine, au contraire, il fiuU basculer tard. Ce sont là deux indications précises, mais il y a toujours une question de tact et de mesure qui dépendra de voire sang-froid. Ne l'oubliez pas, le cathétérisme fait lentement est toujours le plus sûr.

La sonde métallique introduite doit être presque rigoureusement parallèle à l'axe des cuisses : que ce soit là toujours votre objectif et vous n'échouerez pas. Quelquefois vous sentirez le pavillon de la sonde tourner sur lui-même à droite ou à gauche ; ne vous en inquiétez pas ; celaindique qu'il y a une moitié de la prostate plus volumineuse que l'autre. Ne forcez pas, allez avec douceur, la sonde passera et reprendra la direction voulue lorsqu'elle sera dans la vessie.

Quand il y a des fausses routes, quand les malades ont beaucoup saigné et lorsqu'il n'y a pas de temps à perdre, vous pourrez sonder sûrement les malades, dans les cas les plus difficiles, avec une sonde d'argent, si vous n'avez que cet instrument sous la main, mais à la condition que vous emploierez le procédé suivant :

Le malade est placé comme pour l'opération de la taille, sur le bord de son lit. Il est maintenu par deux aides qui soutiennent chacun un pied. Le chirurgien, après avoir pratiqué le toucher rectal, juge la hauteur à laquelle la vessie et la prostate sont remontées, introduit la sonde par le procédé du tour de maître et la conduit jusqu'à ce que le bec de Ja sonde soit arrivé au collet du bulbe. A ce moment, le chirurgien introduit le doigt indicateur de la main gauche dans le rectum et l'y laisse jusqu'à ce que la sonde soit entrée dans la vessie. Le doigt sent les progrès du bec de la sonde et le guide pendant que la main droite procède avec lenteur au mouvement de bascule. Cette manière de faire est absolument sûre, car l'on guide l'instrument avec le doigt à travers la paroi antérieure du rectuu!.

Quand une sonde est introduite dans la vessie, il faut l'y laisser, même si la sonde employée est une sonde métallique (la sonde métallique à petite courbure a ici un avantage sérieux sur la sonde à grande courbure, car on ne craint pas que son bec blesse la vessie). Néanmoins, toutes les fois qu'on le peut, il vaut mieux employer la sonde molle avec le mandrin, car on peut la laisser sans danger. En 1864, pendant que je faisais un service à l'hôpital Beaujon, un dimanche, je vis, pour Iluguicr, un malade atteint d'hypertrophie de la prostate avec rétention d'urine. Je passai une

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sonde mélallique en explorant le canal, et comme la sonde était passée, je la laissai à demeure. Le lendemain, Huguier, plein des idées du temps, et jugeant très-mauvais de laisser une sonde métalli(iue à demeure dans la vessie, relira la sonde. La rétention d'urine reconnnença et il fallut sonder le malade; lluguicr s'y reprit à deux jours de suite et comme il ne parvint pas à sonder le malade, il fit la ponction de la vessie et le malade succomba.

La même année j'avais soigné dans les environs de Paris un vieillard de soixante-huit ans, et comme je n'avais emporté qu'une sonde métallique, je sondai le malade et après des tentatives rendues difficiles par des cathélérismes antérieurs, je parvins à passer. La sonde resta à demeure pendant six jours, après lesquels il fut facile de passer une sonde molle; je dirigeais le traitement par correspondance; au bout de quinze jours, le malade urina seul et guérit. Douze ans après, le malade vivait encore, le 15 mai 1876. Certes, si j'avais eu une sonde molle et un mandrin je les eusse de beaucoup préférés, mais comme il s'agissait d'un cas urgent et qu'il fallait faire uriner le malade, il valait mieux lui placer une sonde métallique à demeure que de le laisser exposé à de nouvelles rétentions d'urine.

Lorsqu'une sonde a été passée par un quelconque de ces procédés, s'il y avait une rétention d'urine avec distension énorme de la vessie, il faut laisser la vessie se vider seule, et comme il arrive un moment où l'urine coule en bavant, il faut laisser couler l'urine tout le temps nécessaire sans presser sur l'abdomen pour forcer la vessie de se vider.

Lorsque les malades ont uriné, il faut traiter la cause de la rétention d'urine. Il n'y a pas de meilleur moyen que de laisser une sonde à demeure. La sonde de gomme passée à l'aide du mandrin est très-suffisante. Cette sonde, fixée par les procédés ordinaires, sera bouchée avec un fosset de tonnelier et on fera uriner les malades toutes les quatre heures en retirant le fosset. En trois jours il y a déjcà une amélioration sensible ; à partir de ce jour on peut renouveler la sonde tous les deux jours, car pour peu que les malades aient un peu de cystite, ou que leur urine soit très-acide, les sondes deviennent rugueuses, s'altèrent, et il n'est pas prudent de laisser de telles sondes dans la vessie. Après quatre, six ou huit jours où une sonde à demeure a été maintenue dans la vessie, il y a des malades qui urinent seuls et la guérison a lieu. Dans d'autres cas, les malades ne peuvent pas uriner encore, il faut alors mettre à demeure pendant quelques jours une sonde de caoutchouc, qui entre toujours seule et sans mandrin; les malades eux-mêmes peuvent l'introduire.

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Cette sonde repose l'urèthre, mais elle tient beaucoup moins bien à demeure que les sondes de gomme. Aussi lorsqu'on veut obtenir une guérison, il faut revenir à la sonde de gomme ; lorsqu'on a reposé l'urèthre pendant quelques jours, en trois semaines on arrive à faire uriner la plupart des malades. Dans le cas où le cours de l'urine se rétablit pendant <jue les malades font usage de la sonde de caoutchouc, il faut cesser les sondes à demeure et les malades doivent se sonder eux-mêmes lorsqu'ils n'urinent pas. C'est d'abord la nuit qu'ils sont obligés de se sonder, puis avec le temps ils urinent seuls, surtout s'ils ont la précaution de se lever et d'uriner debout et dans un endroit un peu frais. Enfiji, après six semaines de soins, les malades guérissent généralement; il est rare qu'il reste une rétention définitive d'urine qui exige le passage continuel des sondes toutes les fois que les malades veulent uriner.

Lorsqu'on laisse une sonde à demeure dans la vessie pour un engorgement de la prostate, il y a un écoulement plus ou moins abondant de pus autour de la sonde; c'est du troisième au huitième jour que l'on l'observe îe plus souvent ; c'est, je ne dirai pas la suppuration de la prostatite, mais bien l'hypersécrétion muco-purulente de la muqueuse uréthrale et des glandes prostatiques. Cette suppuration, mêlée au mucus, disparaît à partir du huitième jour dans les conditions ordinaires. Mais chez certains malades qui se lèvent et marchent malgré les recommandations du médecin, on voit l'inflammation durer; on voit parfois survenir des orchites. J'ai observé deux fois des orchites de ce genre au-dessous d'une hydrocèle, qui ont entraîné la suppuration de l'hydrocèle. Chez d'autres malades, une cystite, qui existait au moment où la rétention d'urine survient, devient purulente, et les malades succombent, moins peut-être à cause de leur cystite qu'à cause des pyélo-néphrites qui accompagnent si souvent les maladies chroniques du col de la veâsie. 11 est rare toutefois <]ue ces accidents se montrent autre part que chez des malades négligés ou qui ont eu des récidives successives de rétention d'urine et de prostatite.

Gardez-vous de recourir aux divers inciseurs et dépresseurs de la prostate qui encombrent l'arsenal chirurgical : vous êtes suffisamment armés avec les sondes employées comme vous venez de l'entendre.

Ce n'est pas tout d'avoir vaincu la rétention d'urine, d'avoir placé une sonde à demeure dans la vessie ; il faut agir sur l'inflammation de la prostate. Pour cela, il est toujours bon d'appliquer dix à quinze sangsues sur le périnée, chez les malades robustes. Pour les malades faibles, les lotions sur le périnée avec la teinture d'iode sont excellentes. L'on doit adminis-

trer deux lavements par jour avec de l'eau chaude, aussi chaude que les malades peuvent la supporter, et s'il y a quelques douleurs de rein, il ne faut pas manquer de placer une ou deux ventouses scarifiées sur les deux régions rénales, pour combattre rapidement les congestions des reins, si fréquentes à la suite des lésions de la prostate et du col de la vessie.