TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

CHUTE DE l'UTÉUUS

Sommaire. — De l'abaissement et de la chute de l'utérus. — Innocuité de ces lésions lorsque l'utérus est sain. — Complication de métrite interne. — Ahus des pessaires. — De la vaginite chronique causée par ces corps étrangers du vagin. — La ceinture à pelote périnéale. — De la suture partielle de la vulve et des cas où elle est applicable.

Une des maladies des femmes, la plus commune et la plus incommode, soit à cause de la gêne qu'éprouvent les malades, soit à cause de la difficulté de combattre la maladie, est, sans contredit, l'abaissement de l'utérus. Cette maladie est extrêmement commune dans la clientèle de nos hôpitaux, et elle est négligée par les malades et souvent par les médecins. Les femmes qui ont eu plusieurs enfants, et celles qui ont eu de mauvaises couches, ou des suites de couches négligées, sont presque fatalement atteintes de cet abaissement de l'utérus. Enfin les malades qui ont eu des métriles du col avec engorgement du tissu utérin, avec ou sans corps fibreux, et qui pendant la convalescence de l'engorgement n'observent ni le repos ni la continence, ont peu après un abaissement du col utérin, et cet abaissement va toujours en augmentant jusqu'à l'âge de la ménopause.

Les livres de gynécologie sont pleins de détails sur celte maladie et sur ses causes déterminantes et prédisposantes. Les causes que je vous ai indiquées sont les plus certaines; l'embonpoint, les excès vénériens ne sont pas capables d'ordinaire de favoriser à eux seuls un abaissement de l'utérus.

L'hérédité, au contraire, semble jouer ici le même rôle qu'elle joue pour les hernies en général. J'ai observé déjà dans une famille trois générations de femmes qui ont eu des abaissements à un âge peu avancé.

J'ajouterai encore qu'une cause me paraît des plus efficaces pour pro-

A 70 Cllin i': Dli L'UTÉRUS.

iluire rabiiissemenl, c'est riiabiliulc de retenir très-longtemps son urine.

L'iilériis n'o(;cupe pas d'une manière constante une position identique. La position de l'utérus varie suivant quatre conditions :

Lorsque la vessie est remplie d'urine ; <

Lorsqu'elle est très-pleine ;

Lorsqu'elle est vide ;

Et lorsque l'S iliaque et le rectum renferment des matières.

En dehors de l'examen au spéculum et du catliétérisme utérin, vous n& reconnaîtrez bien les positions variables de l'utérus que par le toucher rectal, et à l'aide de ce toucher vous constaterez ceci :

Lorsque la vessie est remplie d'urine, l'utérus est presque droit, et par le toucher rectal vous sentez le col de l'utérus très-haut et vous ne pouvez arriver sur le corps. Mais vous ne sentirez pas nettement le museau d& tanche à travers les parois vaginale et rectale.

Lorsque la vessie est très-pleiue et très-distendue, l'uiérus redescend, et il redescend en conservant la position droite et un peu en rétroversion (fig-. 29).

Lorsque la vessie est vide, l'utérus s'incline en avant et il est plus basque lorsque la vessie est pleine, il a une position voisine de celle qui est attribuée dans les livres à l'antéversion. On sent par le toucher rectal lemuseau de tanche et on ne peut parvenir à sentir le corps de l'utérus audessus. Aussi, je vous le dis en passant, n'y a-t-il pas de meilleur moyen que le toucher rectal pour i-econnaître la rétroflexion de l'utérus. Jamais,, en eiïet, hors le cas de rétroflexion de l'utérus, on ne peut sentir le corpsde l'utérus par le toucher rectal, lorsque la vessie est vide. La planche IV de VAnatomie chirurgicale de M. Richet donne une idée "très-exacte de la position de l'utérus lorsque la vessie est vidée.

Quand il y a des matières dans l'S iliaque et le rectum, il y a toujours un redressement de l'utérus, c'est-à-dire un abaissement du col qui entraîne une position de l'utérus plus ou moins rapprochée de la verlical& et l'utérus entier est relativement abaissé.

Il y a encore une condition particulière du tube digestif qui favorisfr l'abaissement de l'utérus, c'est le mctéorisme habituel; les intestins poussent de haut en bas sur l'utérus et le font descendre, mais cette caus.^ est relativement assez rare, quoique le ballonnement habituel du ventre coïncide avec l'abaissement de l'utérus chez les femmes qui ont eu une

inflammation utérine.

Le toucher vaginal donne aussi de précieux renseignements, il donne surtout la mesure de la profondeur des culs-de-sac du v.vgin autour de

CHUTE DE L'UTÉIIUS.

l'utérus, Cl l'on peut apprécier le degré d'abaissement de l'utérus par ce seul exauicn.

FlG. 29. — Coupe du bassin de la femme, position de l'utérus pendant la réplétion

de la vessie (*).

Je ne vous parle pas de ce nor:veau procédé d'exploration imaginé par M. Noggerath, qui consiste à dilater l'urètlire pour y introduire le doigt et

(*) A, Ycssio ; B, rocliim tlistonilu par des malicros focales; C, corps ilc l'utérus ; D, onvorliiro d\i vagin ; E, syiiipliise du pubis; V, anus ; G, sacrum; U, pclilo lèvre droite; I, clitoris, racine du corp'i caverneux coupée ; .1, ^l'andc lèvre droite ; K, méat de l'urètlire ; L, muscle ]iyramiilal ; M, jjrand droit de l'abdomen ; N, péritoine; 0, cul-dc-sac iiléro-vésical ; P, cnl-de-sac recto-utérin; W, relevcur de l'anus; S, sphincter externe do l'anns ; T, sphincter interne; U, lèvre antérieure du col do l'utérus; V, lèvre postérieure ; X, coccyx ; Y, ]ilexus veineux de Saninrini ; Z, plexus veineux du vagin ; n, Inniqne musculaire de la vessie et do rurèlhi'ei b, tunique musculaire du rectum; c, cinquième vertèbre lombaire; II, canal rachidion.

^'^ CHUTK !)!•: I/UTÉRUS.

explorer ainsi la paroi antérieure de l'ulérus à travers la vessie (1). Le spasme vésical provoqué par celte exploration et le danger de la dilatation brusque de l'urctlire me paraissent devoir faire examiner ce procédéabsurde avant de l'accepter. Ajoutons, d'ailleurs, que la dilatation de l'urclbre est très-pénible et que l'usage du chloroforme est alors indiqué ; or, pour une simple exploration, chloroformer les malades me semble peu utile.

L'utérus peut être abaissé en conservant sa direction normale. C'est le cas le plus fréquent. Il peut être abaissé en rélroflexion ou en antéilexion; il est beaucoup plus rare qu'il soit abaissé en latéroflexion, et cela tient à ce que les laléroflexions sont généralement le résultat d'une pelvi-péritonite et d'adhérences consécutives, et alors les adhérences consécutives à la péritonite limitent forcément la descente de l'utérus. Au contraire, l'antéflexion et la rétroflexion, qui sont le résultat habituel d'une couche, parce que les malades se sont relevées trop tôt, se produisent en même temps qu'un certain degré d'abaissement. Le temps fait le reste; l'utérus descend peu à peu et, chose remarquable, plus il descend, plus il se redresse, l'antéflexion et la rétroflexion tendent à disparaître.

Il est ordinaire qu'il y ait une chute du vagin plus ou moins prononcée avec les abaissements de l'utérus. Les malades, en eflfet, ont le périnée saillant, et lorsqu'on fait tousser les malades, on voit le périnée faire saillie et la vulve s'entr'ouvrir.

Avec le temps, l'abaissement de l'utérus entraîne une pointe de cystocèle et une pointe de rectocèle, et plus l'utérus est volumineux, plus cette complication arrive rapidement. Ce sont là les deux degrés de l'abaissement de l'utérus.

Le premier est l'abaissement.

Le second est l'abaissement avec chute du vagin.

La chute de l'utérus comporte deux degrés. Ou bien le col de l'utérus est à la vulve, ou bien l'utérus entier est sorti et est suivi d'une certaine portion de l'intestin grêle, ce qui constitue une variété de hernie que l'on réduit en produisant du gargouillement.

Ce dernier degré peut être atteint du premier coup chez des malades qui ont un premier degré d'abaissement; c'est alors, si l'on peut ainsi dire, une chute de l'utérus de force; pendant un effort, les malades sentent un craquement et l'utérus sort d'un seul coup.

11 y a des malades dont l'utérus abaissé progressivement est descendu à la vulve et qui n'ont jamais éprouvé la moindre souffrance. D'autres

(I) Noggcrath, Gaz. liehcL, 28 avril 187G.

malades conservent de longues années un abaissement du deuxième degré même sans éprouver de souffrance. Au contraire, il y a des malades qui, avec un premier degré d'abaissement, éprouvent tout le cortège des dysménorrhées douloureuses et des douleurs utérines qui constituent le fond des maladies des femmes.

Cela tient à ce que les déplacements de l'utérus progressifs sans inflammation utérine ou péri-utérine sont de simples hernies, tandis que dans les autres cas il y a une maladie utérine qui préexistait et qui se perpétue après l'abaissement de l'utérus.

Je ne puis me rappeler quel est le médecin qui a dit qu'on ne souffrait pas d'un déplacement ou d'un abaissement de l'utérus lorsqu'il n'y avait pas de métrite, mais ce médecin a dit une chose vraie. Ceux qui ont fait la consultation des bandages au hureau central de Paris ont vu comme moi des femmes dont l'utérus ulcéré pendait entre les cuisses et qui allîiient et venaient, ne se plaignant que de la gêne que leur causait ce corps étranger entre les cuisses et d'un érythème de voisinage. Ils ont vu -que chez les femmes qui avaient cessé d'être réglées il n'y avait plus d'accidents douloureux.

Les femmes qui ont un abaissement et même une chute de l'utérus et dont l'utérus et le vagin sont sains n'éprouvent que de la gêne pendant la marche; elles ne souffrent pas au lit. De fausses envies d'uriner, d'aller à la selle, quelques tiraillements dans les aines, et c'est tout.

Au contraire, les femmes qui ont une métrite, si simple qu'elle soit, ou une péri-métnle et surtout une métrite interne, éprouvent des douleurs vives même au repos, et lorsqu'elles sont encore réglées elles ont la dys- .raénorrhée douloureuse.

A chaque époque des règles ou à une époque sur deux, on voit apparaître des douleurs vives qui sont caractérisées par du tenesme anal ou vésical, ou les deux cà la fois. Il y a des douleurs dans les aines, qui descendent le long des cuisses, ou des douleurs à la région sacrée s'étendant sur les fesses, et descendant également sur la face postérieure des cuisses. Chez quelques malades, il y a de la douleur en urinant, c'est-àdire une cystite du col. Enfin il y a des pertes blanches, des pertes blanches utérines qui appartiennent cà la métrite interne. Quelques malades ont des métrorrhagies à la suite desquelles il y a des pertes blanches utérines. Lorsque les règles sont passée?, tout le cortège de douleurs dispa- .ralt et les malades reprennent leurs occupations. Avec le temps, le col de l'utérus s'hypertrophie sous l'influence de la continuité de la métrite interne, et cet engorgement du col cause des pesanteurs permanentes.

•47.4 CHUTE DK L'UTIÏKUS.

môme en dehors de la période menslrucUe. Tout ce cortège innammaloire • tlisparaît d'ordinaire an nioincnl de la ménopause.

Il n'est pas peu intéressant de constater que les malades qui ont un » premier dei;ré on un second degré d'abaissement avec des métrites ne • sont pas celles dont rabaissement de l'utérus se transforme à la longue eo i une chute de l'utérns à la vulve ou hors la vulve. Sans aucun doute, la» raison de ce l'ail est que la métrilc est compliquée un jour ou l'autre de ' pelvi-péritonite, et que cette pelvi-péritonite cause des adhérences qui » fixent l'utérus dans le petit bassin et arrêtent la progression delà descente. . Ce qui le prouve, c'est que des malades qui ont une hernie totale de l'uté-rus n'ont jamais eu la moindre douleur utérine, malgré l'usage des organes génitaux et malgré la continuité des travaux fatigants.

Voici l'exemple le plus récent que vous avez observé dans le service; j'en connais peu d'aussi probants.

Obs. I. Chute complète de l'utérus. — La nommée Calherine Devaux, âgée de quai'ante-six ans, journalière, est entrée le 11 juillet 1876, salle Saint-Jacques, lit n» 2.

Cette femme s'est mariée à vingt-neuf ans.

Elle n'a eu qu'un seul enfant, il y a vingt ans environ; raccouchement fut facile et ne nécessita pas rapplicalion du forceps. Pas de fausses couches à la suite.

Elle a cessé d'clre réglée à l'âge de trente-six ans, sans accidents d'aucune sorte.

Vers la même époque, elle commença à s'apercevoir de la présence, au dehors de la vulve, d'une tumeur grosse comme une petite prune et faisant saillie de 1 à 2 centimètres, suivant les circonstances. Du reste, il y avait absence absolue de douleurs, simple gêne peu prononcée; dans la station, assise, il ne se produisait aucune douleur.

La malade, toujours bien portante, n'avait jamais eu d'affections de poitrine

et ne toussait pas habituellement.

Cet état persista sans modilication bien sensible pendant plusieurs années et sans douleurs dans les rapports sexuels.

Il y ami an et demi, au commencement de 1875, la malade, devenue concierge dans une maison garnie, où elle avait souvent à accomplir des travaux pénibles et fré(iucmnient répétés, sentit sa tumeur descendre peu à peu davantage.

Un jour, en montant un seau d'eau, il lui sembla qu'une masse volumineuse se projetait pour ainsi dire entre ses cuisses, sans lui faire éprouver antre chose qu'un sentiment de défaillance générale. Elle put cependant réduire ellemême la tumeur; un médecin qu'elle appela la Ul rester au lit, les cuisses fléchies, et lui reconnnanda le repos. Elle dut donc quitter sa profession de concierge.

CHUTE DE L'UTÉllUS. -l'O Depuis lors, dans les moindres efforts, les mômes pliénomèncs se reproduisent. Du reste, la malade lait tout rentrer elie-mùuic sans difficulté ni douleur. Elle eut l'idée de se confectionner une sorte de bandage en toile, un bandage en T,mais Je linge se roulait, et la tumeur, mal contenue, se reproduisait à côté de cette ceinture insuflisante. Les clioses devinrent telles, il y a six mois envii'on, que la malade dut renoncer à faire son lit. Debout ou assise, elle ne voit pas sa tumeur se reproduire entièrement, mais il y a toujours, cependant, une petite saillie hors de la vulve. Les rapports sexuels sont toujours faciles et non douloureux.

Défécation normale, mais la miction ne peut pas se faire quand le prolapsus a lieu, et la malade est forcée de réduire sa tumeur pour pouvoir satisfaire ce besoin.

A l'examen, une tumeur assez volumineuse, du volume d'un gros œuf et de forme conique, se projette hors de la vulve. Elle se termine par une extrémité arrondie, garnie d'un orifice qui est manifestement celui du museau de tanchî et n'offre pas traces d'ulcérations. La muqueuse est rosée et sèche; pas d'excoriations.

A la base existe un cul-de-sac circulaire.

Au-dessus de l'utérus, qui a subi une chute complète et que l'on peut saisir en entier entre les doigts, se trouve une sorte de poche constituée par les parois vaginales, retournées en doigt de gant, et dans laquelle une partie de la masse intestinale est venue se loger. De là résulte que la réduction de la tumeur se fait en quelque sorte en deux temps : d'abord les intestins rentrent brusquement, puis la réduction de l'utérus se fait plus lentement. Il n'y a pas d'hypertrophie du col, et la cavité utérine mesure 6 centimètres 1/2 de longueur. La tumeur se reproduit quand on fait tousser la malade.

Lorsque l'utérus est rentré, les parois vaginales se relèvent avec lui et l'accompagnent, de sorte qu'il ne reste plus de tumeur à l'extérieur; si l'ou applique alors le pouce fortement sur le périuée en le déprimant, les choses restent en place, et la toux elle-même est impuissante à reproduire la tumeur.

Cette malade, qui a un périnée assez large, portera une ceinture avec la pelote périnéale.

— La malade est sortie de l'hôpital avec sa ceinture avec pelote périnéale; elle a été revue depuis, et elle vaque sans difficulté à ses occupations; l'utérus ne sort plus.

La chute de l'utérus à la vulve, c'est-à-dire le premier degré de la cliiile de l'utérus, et où le col de l'utérus est visible à la fourchette, est assez commune, et si on ne la constate pas souvent, c'est que les malades ne se doutent pas de leur mal, parce qu'elles ne souffrent pas. Chose remarquable, c'est ce degré de chute de l'utérus qui est le moins souvent accompagné d'inflammations utérines. Les malades n'y attachent pas

niuTi': bE i;i]TÉuus.

trimporlaiice, surtout lorsqu'elles ont passé l'âge de Irenle-cinq ans, et . avant cet âge il osl boa de dire que la chute de l'utérus à la vulve est '. rare. Je n'en ai observé qu'un exemple à l'hôpital Cochin sur une doinestique âgée de trente ans, qui venait d'avoir un enfant. Chez celte malade, un repos de six semaines permit d'obtenir une réduction de l'utérus, et chez celle malade, dont le périnée était encore assez large, l'usage de la pelote périnéaie a été satisfaisant.

La chute complète de l'ulérus n'existe guère que chez les femmes du peuple qui travaillent toujours debout : blanchisseuses, bonnes d'hôtel, marchandes des Quatre-Saisons, etc.

L'abaissement et la chute de l'ulérus sont faciles à reconnaître lorsque l'attention du chirurgien est éveillée sur ce point. Mais beaucoup de femmes qui n'ont jamais eu de pertes blanches, qui ont été toujours réglées sans souffrir, peuvent avoir des chutes de l'utérus sans s'en douter, l'utérus peut être à la vulve sans que nulle douleur, nulle gêne n'aient été éprouvées par les malades. J'ai vu dernièrement une malade âgée de trentesept ans, chez laquelle une douleur pendant les rapprochements sexuels, survenue après un coït prolongé, avait été une cause d'inquiétude et avait , poussé la malade à se faire examiner. Celte dame, qui n'avait jamais eu { d'enfant et n'avait jamais eu ni douleurs utérines, ni pertes blanches, avait une chute du vagin et le col de l'utérus était à la vulve, dont il écartait les lèvres pendant que la malade toussait. Yoici un cas très-remarquable et il n'est pas le seul. Chez une autre malade, des douleurs de reins, prises pour un rhumatisme, et du ballonnement du ventre appelèrent mon attention. Quoique la malade n'eût jamais souffert de l'utérus, et quoiqu'elle n'eût jamais eu de pertes blanches, je l'engageai a. se laisser examiner. J'ai trouvé le col de l'ulérus à la vulve. La malade, convint alors qu'à certains jours oû elle fatiguait beaucoup, elle était obligée de s'arrêter à cause des douleurs de rein, et que certains jours, dans ses rapports conjugaux, elle éprouvait de la souffrance. Les malades de ce genre finissent pourtant par se rendre compte de leur mal, et quelquefois c'est seulement au moment où l'utérus sorti entre les cuisses devient une cause de gêne qu'elles constatent leur infirmité.

Il y a des femmes qui ont le vagin court et dont l'utérus est relativement très-bas. Il ne faudrait pas diagnostiquer un abaissement chez ces malades. Pour qu'il y ait abaissement, il faut qu'il y ait ou bien une augmentation de profondeur des cnls-de-sac vaginaux, ce que l'on peut facilement constater par le toucher, ou bien une chute du vagin avec pointe de cystocèle ou de rectocèle. Enfin le toucher rectal, qui permet

CHUTE DE L'UTÉRUS. -i"

d'arriver sur le fond de l'utérus, est un moyen de diagnostic infaillible. En effet, jamais à l'état sain le doigt ne peut parvenir à loucher le fond de l'utérus, et s'il y avait par hasard un allongement hypertrophique du col, on reconnaîtrait qu'il ne s'agit pas d'une chute de l'utérus, parce que l'on ne parviendrait pas à sentir le fond de l'utérus.

Les deux degrés de chute de l'utérus sont reconnus à la simple inspection. Le cathétérisme utérin que l'on pratique est un renseignement supplémentaire qui indique toujours, à moins de corps fibreux ou de polype, que l'utérus abaissé a conservé une direction parfaitement droite et qu'il ne s'agit pas d'un allongement hypertrophique du col. Tout utérus dont le col est à la vulve et dont la cavité n'a que 7 centimètres est un utérus abaissé et non une utérus allongé.

Lorsque l'utérus est à la vulve ou hors la vulve, il y a quelquefois des ulcères sur le col. Ces ulcères sont de deux ordres : les uns sont des ulcères anciens préexistant à la chute de l'utérus, les autres sont consécutifs.

L'ulcère ancien est un ulcère rougeâtre autour duquel il y a du tissu de cicatrice et des points rouges fongueux, qui sont des métamorphoses d'un ulcère d'une des glandules du col.

Les ulcères consécutifs sont des ulcères à bords calleux, taillés comme à l'emporte-pièce. Ils résultent de la chute d'une eschare causée par un traumatisme sur le col, soit le frottement d'une pièce de linge sur le col, soit une chute sur le siège où l'utérus est froissé contre une partie dure. Cet ulcère laisse écouler une sanie roussâtre qui pourrait induire en erreur. Mais il ne s'agit point ici de cancer, car l'ulcère ne saigne pas comme l'ulcère cancéreux.

Chez quelques malades, il y a de la leucorrhée utérine que l'on voit sortir du col avec la couleur et la consistance de'l'albumine moitié cuite. Ceci existe surtout chez les femmes qui ont eu de nombreux enfants.

Peut-on guérir radicalement un abaissement de l'utérus? Non, Messieurs, pas plus que l'on ne peut guérir radicalement une hernie. On peut soulager les malades qui ont une inflammation de l'utérus; on peut même guérir celle-ci, mais on ne peut remettre en place l'utérus simplement abaissé, par une opération. Quelquefois une phlegraasie du petit bassin, spontanée ou provoquée par une opération, fixe l'utérus et s'oppose à une chute complète de l'utérus. Mais c'est là tout ce qui peut être obtenu, et vous en verrez tout à l'heure un bon exemple.

Il y a des malades qui ont une chute de l'utérus de force chez lesquelles la réduction peut être obtenue, et qui sont à l'abri d'une nouvelle chute.

.178 CHUTE Dli L'UTÉIIUS.

Ces cas sont rares. J'en ai observé un cas chez une dame mariée, ayant eu deu.x enfants, un peu grasse, qui, en tiescenilant brusquement de son lit, a senti son utérus sortir entre les graïules lèvres. La réduction a été faite: la malade, après quinze jours de décubitus dorsal, a porté une ceinture en coutil, et depuis huit ans l'utérus, (|ui reste abaissé, n'est point ressorti. Chez cette malade, il s'est passé ce qu'ont observé les accoucheurs chez des femmes grosses dont l'utérus sorti peut être réduit, et qui ne gardent pas plus tard une chute définitive de l'utérus.

On a proposé contre l'abaissement de l'utérus, au début, les injections astringentes. Je ne vous parlerai pas de leur inefficacité.

La position, c'est-à-dire le repos au lit, la femme allongée, la tête basse, et couchée sur le dos s'il y a anténe.xion, ou sur le ventre s'il y a rétroflexion, cela est bon à faire après un accouchement récent, conseillé pour remettre un utérus déplacé, mais ce traitement ne peut réussir qu'à une condition, à la condition qu'il y ait une inflammation péri-utérine qui cause des adhérences périlonéales capables de maintenir l'utérus en place. J'ai vu, il y a peu de temps, une dame à qui l'on avait conseillé un quatrième enfant pour la guérir d'un léger abaissement de l'utérus, avec une métrite du col. Le mal est revenu plus grave qu'auparavant après l'accouchement, malgré six semaines de lit, au repos absolu, et six semaines de chaise longue. Ce traitement, d'ailleurs, ne peut être proposé aux malades de notre hôpital. Elles ne s'y soumettraient pas. Cependant chez les femmes jeunes, qui ont un abaissement après s'être relevées de leur première couche, six semaines à deux mois de repos au lit peuvent permettre aux ligaments relâchés de se resserrer; mais la guérison ne peut être obtenue qu'à la condition de s'abstenir trois mois au moins de rapports sexuels. Cette guérison est néanmoins fort rare.

Quelques chirurgiens ont proposé un tampon dans le rectum; je ne vous en dirai rien, la physiologie de la défécation vous prouvera que ce tampon ne peut pas tenir.

L'on a proposé, en vue d'une théorie juste, des ' ceintures hypogastriques. L'on a fait longtemps usage d'une ceinture qui a eu une grande vogue, la ceinture hypogastrique des bandagistes. Cette ceinture, que je ne conseille à personne d'employer ni de prescrire, est constituée par une plaque rembourrée, serrée au-dessus du pubis à l'aide d'une ceinture métallique articulée entourant le bassin comme un bandage herniaire. Une clé sert à faire manœuvrer une roue dentée qui fait plus ou moins basculer la plaque rembourrée. Cette ceinture avait la prétention de redresser l'utérus tombé en antéversion en même temps que d'empêcher les intcs-

tins de peser sur l'utérus, et ce dernier but seul pouvait être à la rigueur 1 atteint. Que de gens y ont cru, et comme l'oubli est venu vite détruire une confiance que l'on ne devait pas ébranler sous peine d'êli^e traité de sacrilège ! Personne n'emploie plus cette ceinture. Cela tient à ce qu'il y a i des modes dans la spécialité des maladies des femmes, comme il y en a , pour leurs chapeaux, et nous ne sommes pas au bout des changements, ; car la spécialité a pris aujourd'hui un pied tel chez nous, que des hommes même dont les études et le savoir mériteraient mieux se livrent à la spé- ; cialilc et obéissent involontairement aux habitudes des spécialistes, et donnent aux malades ce qui est à la mode pour ne point paraître inférieur à des spécialistes rivaux, même lorsque la raison dit que le moyen ne vaut rien.

L'on est aujourd'hui revenu au pessaire, cette vieille invention qui a débuté par un suppositoire placé sur de la charpie, puis qui a continué par une éponge et est devenue enfin pratique, lorsque, à la fin du siècle dernier, l'éloupade et l'huile de ricin ont permis de confectionner des pessaires lisses de toute forme. Le caoutchouc a pris ensuite la place de ces pessaires, puis on est revenu aux anneaux métalliques. Le bois, l'ivoire 1 ramolli, la gutta-percha, tout a été employé pour faire des pessaires. I C'était àqui proposerait un nouveau corps. Raspail, A. Becquerel, Scanzoni, 1 Aran ont fixé les pessaires à des ceintures. Puis tous ces moyens inventés, i perdus, réinventés, oubliés de nouveau, puis remplacés, modifiés et changés de noms d'auteurs (1), restent comme des exemples des modes variées qui ont servi aux femmes malades, comme si le destin de celles-ci était d'imprimer le cachet du caprice et de la fi'ivolité à tout ce qui est à leur usage.

Mon opinion. Messieurs, est que les pessaires rigides à ressort, tels que les pessaires de Swanck, Pertusio, Scanzoni, etc., et les pessaires à tige articulés, fixés à une ceinture, sont d'un usage dangereux et qu'ils sont capables de faire plus de mal que de bien. Sur ce point, vous n'aurez qu'à consulter les livres où l'on a publié des résultats de l'usage des pessaires fixés à une ceinture. Il y a des cas de mort dont les services de A. Becquerel et de Valleix, à la Pitié, ont gardé des souvenirs.

Quand aux pessaires de diverses natures, pessaires pleins, anneaux élastiques, elhpsoïdes, etc., etc., placés dans le vagin, ils ne servent bien qu'aux malades qui pourraient s'en passer, par exemple aux malades qui ont un premier degré d'abaissement et qu'une ceinture abdominale de

(1) Voy. Fleetwood Churchill, Traité pratique des maladies des jemmes. 1' édition Paris, 187.i.

480 CHUTE DE L'UTÉUUS.

soutien soulagerait autant. Ils ne sont pas toujours innocents, et pour les juger en un mot il nie suffira de dire qu'ils sont une cause de malpropreté.

De deux choses l'une, ou le pessaire est placé à demeure, ou il est enlevé tons les soirs. Dans le premier cas, les malades ont une vaginite chroniciue qui est le fruit de l'usage du pessaire; dans le second cas, la vaginite est plus longue à venir, mais elle vient.

Il est inutile d'insister sur les accidents causés par les pessaires : l'ulcéralion de la paroi postérieure du vagin et de la paroi antérieure du rectum, et la saillie de l'utérus dans le rectum, l'incrustation des pea»-. saires, etc., etc. Quelques-uns d'entre vous ont vu dans le service une vieille femme qui gardait à demeure un pessaire en gimblette ; un polype de l'utérus s'était engagé dans l'orifice du pessaire, et la malade avait des symptômes de pelvi-périlonite. J'enlevai, avec une certaine difficulté, le pessaire sans toucher au polype ; la péritonite suivit son cours et emporta la malade. La présence du corps étranger dans le vagin pouvait être ici i accusée d'avoir aggravé la péritonite, et peut être accusée de l'avoir causée. .

M. Kotta a rapporté à la Société de chirurgie (8 novembre 1876) un fait: de fistule vésico-vaginale causée par un pessaire.

Les pertes blanches des malades qui portent un pessaire sont des pertes vaginales qui sont claires et ont une odeur de poisson pourri ; il y a réel- • lement dans ce cas, quoi qu'on dise, une vaginite chronique.

Cet inconvénient du pessaire n'est pas le seul ; il ne tient pas, ou il 1 est très-difficile à appliquer par les malades. Les gynécologistes eux-mêmes, M. Courty en particulier, confessent que pour placer avec fruit un i pessaire il faut un périnée résistant. Or chez toutes les femmes qui ont t eu beaucoup d'enfants et qui ont une déchirure de la fourchette étendue, . les pessaires, même les plus volumineux, ne tiennent pas ; et les malades = qui, malgré cette difficulté, portent un pessaire, sont obligées de soutenir le périnée avec une serviette ou avec des pelotes périnéales. Quand il y a . chute du vagin, le pessaire est tout à fait inapplicable. Les malades dont le vagin est étroit peuvent porter un pessaire sans qu'il tombe ; mais ce pessaire doit être volumineux, et alors il est difficile à introduire el à retirer, et par lassitude les malades finissent par le laisser à demeure, ce qui cause tôt ou tard une vaginite chronique ou d'autres accidents plus redoutables, tels que des abcès pelviens.

J'ai vu, depuis déjîi bien des années, M. Nonat prescrire à toutes ses malades dont l'utérus était un peu bas une ceinture en coutil lacée avec des élastiques. Cette ceinture, dont l'auteur n'est point connu et qui est proba-

blemenl de l'invention de plusieurs, est moulée sur le ventre et est destinée à soutenir le poids des viscères. Elle était employée seule dans les cas où l'abaissement de l'utérus était peu prononcé. Chez les femmes un peu grasses, cette ceinture produisait un effet immédiat, et elle soulageait même les malades qui avaient une raélrite interne en même temps qu'un abaissement de l'utérus. Chez les malades qui avaient un abaissement de l'utérus plus marqué, on y ajoutait deux sous-cuisses en caoutchouc, réunis par une plaque destinée à soutenir un coussin bombé en caoutchouc qui devait relever le périnée. J'ai depuis toujours eu recours à cette ceinture, et je n'ai encore rencontré aucune malade qui ne s'en soit bien trouvée.

Mais avant d'obtenir des résultats satisfaisants, il a fallu prendre en considération bien des conditions particulières, et faire des tentatives de

FiG. 30. — Ceinture en coutil lacée, avec des élastiques, des sous-cuisses et une pelote péiinéale. — Quelques bandagistes serrent la ceinture avec une courroie bouclée ramenée par devant.

toute sorte pour approprier l'appareil à chaque sujet. En premier lieu, la cemture doit descendre jusqu'aux trochanters et serrer le bassin osseux en même temps qu'elle comprime l'abdomen. Ceci est l'affaire de la malade qui guide son bandagiste. Quelques baleines, des pinces faites en un lieu propice, permettent d'ajuster la ceinture. (M. Bourgeaurd fait des caleçons élastiques ; je ne leur donne pas la préférence ; la ceinture en coutil, munie d'élastiques en deux places sur les flancs, me paraît beaucoup meilleure ; les lacets qui serrent la ceinture valent mieux que l'élasticité complète de l'appareil, car les malades ont des moments où l'abdomen est gonflé, et il faut qu'elles se desserrent à volonté suivant les circonstances'.) La compression de l'abdomen ne redresse pas l'utérus, elle empêche le poids total des intestins de peser sur l'utérus, et plus la femme est grasse, plus la ceinture est elficace; mais en même temps celle-ci fournit un point d'appui

.182 CllUTK DE L'UTÉRUS.

aux sous-cuisses, ce qui est la grosse afl'aire. La pelole périnéale n'a qu'un but : donner de la solidilé au périnée et le remoiiler le plus possible. Vous pouvez tous faire une expérience : chez les malades qui pendant la toux sentent leur utérus sortir, portez vos doigts réunis en cône sur le périnée et poussez celui-ci en haut; vous ferez ensuite tousser les malades, et elles vous diront qu'elles se sentent soutenues et soulagées. Chez les malades qui ont une rectocèle et une chute du vagin, vous mainlcnez réduites l'une et l'autre par cette manœuvre. Vous voyez par là que tout le but à remplir dans les abaissements et les chutes de l'utérus est de soutenir le périnée.

Toutes les fois que le périnée a 2 ou 3 centimètres d'étendue, la pelote s'applique avec la plus grande facilité. Mais encore faut-il placer la pelote sur le périnée. Il y a des malades qui serrent leur pelote en avant et qui l'amènent dans la vulve ; elles s'en trouvent incommodées autant qu'elles le seraient du pessaire. Il faut alors leur faire donner une pelote un peu plus large et plus courte, et leur faire remonter en arrière les souscuisses. En tâtonnant on y arrive, et les malades bien instruites sur l'application de l'appareil finissent par le placer régulièrement. Mais des malades le placent sur l'anus, cela les gêne pour s'asseoir et pour rendre des gaz. On obvie à ce petit inconvénient en resserrant en avant les souscuisses, et s'il n'y a pas moyen de placer la pelote en avant de l'anus, il suffit d'interposer un linge de toile un peu grosse entre la pelote et l'anus pour permettre l'émission des gaz.

Chez les malades dont le périnée est très-court, il n'y a pas à choisir : ou bien il faut agrandir le périnée par une opération, et cela n'est possible que sur les vieilles femmes, ou bien il faut placer la pelole en partie sur l'anus. Cela n'est point une extrémité fâcheuse, car les malades ne sont un peu gênées que quand elles marchent ou quand elles sont debout; car la nuit elles enlèvent la ceinture et la pelote. Lorsqu'elles sont assises, en s'asseyant sur une fesse seulement, elles déplacent la pelote et l'anus devient libre.

L'usaî(e de la pelote a des inconvénients : le frottement de celte pelote sur la partie antérieure de la vulve cause une irritation désagréable à la longue et que l'on calme par des lavages à l'eau blanche, après que les malades ont uriné. Les malades qui perdent beaucoup en blanc doivent se laver souvent et leur pelote doit être en caoutchouc vulcanisé.

Cette ceinture avec pelote périnéale a été faite depuis sous une aulre forme, et elle est mentionnée par M. Courty. C'est un caleçon sans jambes, muni de sous-cuisses et de ce que M, Courty appelle le comsin pcrincaL

CHUTE DE L'UTÉRUS. ■iSS

Gette ceinture a été imitée encore par un bandagislc de Paris qui, au lieu de coussin perinéal fixé aux sous-cuisses, ajuste un pessaire en bondon, en caoutchouc, percé d'un trou, et qui est placé dans le vagin. Ce pcssaire monté, qui est une imitation des pessaires articulés à cuvette en buis, en ivoire ramolli, est moins dangereux" que ces pessaires, mais il n'est pas plug supportable. Vous avez vu dans le service une malade à laquelle le pessaire avait été appliqué, et devant nous et devant le fabricant. Elle a dit hautement qu'il lui avait été impossible de garder ce pessaire ; en effet, et sans vouloir confesser davantage la malade, vous avez compris que ce pessaire en caoutchouc échauffé et situé dans la partie la plus sensible et la plus érectile du vagin devait produire à la longue une gêne, une fatigue et même des douleurs vives. Les corps étrangers de cette partie du vagin ne peuvent être tolérés des journées entières. Lorsque nous appliquons une pelote qui entre un peu dans le vagin, vous avez 'pu remarquer, en effet, que les malades s'en trouvent incommodées, et que nous sommes obligés, nous l'avouons, défaire porter la pelote sur l'anus plutôt que de la faire entrer dans le vagin.

Ceci dit, voici le traitement que je vous conseille de pratiquer pour les différents degrés de l'abaissement et de la chute de l'utérus.

1° Pour les abaissements au premier degré, une ceinture abdominale avec sous-cuisses seulement chez les femmes très-grasses. Chez les femmes très-maigres et qui n'ont pas de météorisme, on peut s'abstenir de tout moyen de contention ; il suffit de leur recommander d'éviter les longues marches et la station debout.

Chez les malades qui ont une affection utérine des corps fibreux, ou une métrite parenchymateuse et des règles douloureuses', il faut ajouter les injections chaudes matin et soir et les lavements, afin de calmer l'inflammation chronique; et lorsque les malades ne peuvent rester au repos et sont obligées, par leur profession, de rester debout et de marcher la plus grande partie de la journée, il ne faut pas hésiter à appliquer les souscuisses et la pelote périnéale.

Pour le deuxième degré d'abaissement, c'est-à-dire lorsqu'il y a rectocèle et cystocèle ou l'un et l'autre déplacement, il faut d'emblée appliquer les sous-cuisses et la pelote périnéale.

Lorsque les malades ont un abaissement récent consécutif à une couche, l'application régulière de la ceinture avec pelote périnéale est susceptible non pas de guérir l'abaissement de l'utérus, c'est-à-dire de remettre en place cet organe, mais bien de limiter la descente. Je sais des malades, en petit nombre, il est vrai, qui, après une année de l'usage régulier de la

.181 CIlUTI': I)K L'UTÉIIUS.

ceinture, ont pu supprimer l'appareil sans être incommodées. Chez uneinaUule, il y a cinq ans qu'elle peut se passer de ceinture ; chez l'autre^ voici trois années; d'autres malades, après avoir quitté leur ceinture pendant un ou deux ans, ont été obligées de la reprendre.

Des domesti(|uos, bonnes d'enfants, repasseuses (je ne parle que de* malades de l'hôpital auxquelles nous avons lait porter cette ceinture), ont pu continuer leurs travaux. Seules, les malades qui avaient en mêmetemps que leur abaissement une métrite, des leucorrhées et des règle* difficiles, ont dû de temps en temps s'aliter ; mais elles avaient besoin desmêmes soins que nous donnons à des malades dont l'utérus est très-haut et qui ont les mêmes inflammations utérines.

2° Vous pourrez toujours appliquer la ceinture avec pelote périnéale poulies chutes de l'utérus à la vulve, seulement la pelote doit être un peu ronde, et c'est pour les cas de ce genre qu'il est très-urgent de placer la pelote non dans le vagin, mais bien de préférence sur ce qui reste de périnée, et même sur l'anus. La pelote bien serrée remontera suffisamment l'utérus et soutiendra assez cet organe pour que les malades continuent à vaquer à leurs occupations. Les malades intelligentes sauront toujours très-bien empêcher la pelote de pénétrer dans le vagin. En tirant les chefs postérieurs de sous-cuisses, elles reporteront en arrière la pelote ; du reste,, il est bon que les malades atteintes de cette variété de chute de l'utérus urinent toutes les cinq heures régulièrement, et chaque fois qu'elles urineront elles replaceront la pelote dans l'endroit convenable.

Lorsque l'utérus est sorti de la vulve, il faut le réduire et le maintenir réduit (je parle des utérus réductibles, car il y a des cas où cet organe est définitivement irréductible). Ici, la pelote périnéale rend les mêmes services que pour les chutes de l'utérus au premier degré, lorsque l'utérus est seulement à la vulve ; seulement cette pelote, comme les bandages herniaires appliqués sur les grosses hernies, doit être remise en place plusieurs fois dans la journée, et toujours les malades doivent avoir pour but d'empêcher la pelote de pénétrer dans le vagin, c'est-à-dire de placer ce soutien sur les restes du périnée et même sur l'anus. Chez les femmes encore jeunes, on doit se borner à appliquer ce bandage. Les opérations qui ont été tentées pour ces malades ont presque toujours échoué; les pessaires que l'oit a ensuite appliques après ces opérations infructueuses ne tenaient pas, et la plupart des malades, condamnées au repos et ne pouvant marcher qu'à l'aide de serviettes attachées à une ceinture et soutenant le périnée, sont obligées de patienter jusqu'à l'âge de la ménopause dans un état d'infirmité relative. La ceinture avec la pelote périnéale est le seul soulagement

réel et sûr que l'on puisse offrir aux malades encore jeunes et auxquelles on ne peut proposer une opération que les rapports conjugaux contre-in- <liquenl.

Chez une malade ayant passé l'îlge de la ménopause, il n'y a qu'un bon jrailement: diminuer la largeur de la vulve et augmenter le périnée, afin <le permettre d'appliquer la pelote périnéale sans qu'elle porte sur l'utérus «t sans qu'elle entre dans le vagin. La suture de la vulve seule ne serait |)as, en effet, un remède suffisant; car, avec le temps, l'utérus distendrait i'orifice laissé à la vulve et sortirait comme par le passé, à moins que les (malades cessent de marcher et de se livrer à leurs occupations. Ce n'est pas possible pour nos malades de l'hôpitalr, et, sielles^ne portent pas la pelote périnéale, elles ont une récidive de la chute de l'utérus. Une première objection sera faite : les femmes mariées se prêteront-elles volontiers à «ne oblitération de la vulve? Peut-être les malades regarderont-elles à cesser les rapports conjugaux. Mais vous devrez leur dire que le repos ieur est commandé à la fois par leur mal et par le soin de leur santé à venir. Les rapports sexuels doivent cesser avec la cessation spontanée des règles. Le tissu érectile du vagin et de l'utérus atrophié se transforme on une cicatrice, et le coït, en même temps qu'il est improductif, devient iibsolument sans effet. Une femme qui subit ou recherche des rapprochements sexuels, passé l'âge de la ménopause, viole la loi de la nature, et souvent c'est au prix de sa santé. Les vieilles femmes non réglées, qui n'ont jii polypes ni cancers de l'utérus et qui ont des pertes blanches, des douleurs de rein et des cystites du col, ne doivent qu'cà l'oubli de la loi de la nature ces tardives maladies de femme.

L'opération de l'épisiorrhaphie, tant de fois réinventée, préconisée et qui a, échoué si régulièrement en tant qu'exécution du but qu'on s'était proposé (1), n'a échoué que parce que l'on a négligé une précaution indispensable. La suture totale des grandes lèvres échoue toujours; la suture partielle échoue souvent quand on réunit toute la partie postérieure des grandes lèvres. Quand par exception cette suture réussit, il y a toujours un point qui a manqué, c'est le point fait à la fourchette. Les liquides vaginaux, amassés dans le cul-de-sac formé dans le vagin par la suture, finissent toujours par se faire jour à travers le point de suture de la fourchette <iui se désunit. Cet enseignement ne devait pas être perdu, et voici comment vous m'avez vu faire la suture partielle de la vulve : les grandes lèvres sont avivées dans la moitié de leur longueur sans que la fourchette

<i) Opéralions de Frike de Hambourg, Slollz, Baker Brown, etc., etc.

soit loiicliéc ; ravivoiueiil est (ail par li-ansfixioii ; la grande lèvre esl saisie ■ on liant parles doux iloigls d'un aide et en bas par le chirurgien ; puis le • bistouri droit traverse le pli de la grande lèvre et avive en enlevant . line languette de peau de un demi-ccntimèlre. A la place de cetavivement, î il reste une surface saignante large de 1 centimètre. On fait avec des fils • d'argent six points de suture, en ayant soin de passer les fils aussi près que possible des bords muqueux des grandes lèvres. On serre fortement les fils.

L'opération terminée il y a une ouverture vulvaire en haut, et un orifice capable de recevoir une plume de corbeau au niveau de la fourchette. On passe un drain en caoutchouc de l'orifice vulvaire à l'orifice conservé à la fourchette et on le laisse pendant huit jours. Ce drain a pour but de conduire cm dehors les liquides vaginaux qui font si régulièrement échouer les sutures de la vulve. Le huitième jour, les fils sont enlevés ainsi que le drain. On laisse consolider la cicatrice et les malades portent ensuite la ceinture à pelote périnéale placée sur le périnée formé aux dépens de la vulve ; il faut attendre vingt jours au moins après l'opération.

Voici les deux premiers cas où ce traitement a été mis en usage dans le service.

Obs. II. Chute complète de Vutérus. — La nommée P..., veuve S..., âgée de cinquante-huit ans, n'étant plus réglée, d'un très-gros embonpoint, entre à l'hôpital Cochin le 4 juillet 1874. Celle femme, qui exerce le métier de blanchisseuse, avait depuis sept ans une chute de l'utérus. L'utérus était sorti de la vulve et avait été suivi d'une masse intestinale qui donnait à la totalité de la tumeur le volume d'une tête d'enfant nouveau-né. Le vagin, qui recouvrait celle tumeur, était lisse et sain. 11 y avait autour du col une ulcération grisâtre de la largeur d'une pièce de 5 centimes. La tumeur semblait réductible, et on y percevait un gargouillement manifeste.

11 y a plus de dix ans, la malade avait éprouvé de la gêne et avait été examinée; on avait reconnu l'existence d'un abaissement de l'ulérus, il y a huit ans environ. Un médecin avait prescrit un pessaire, qui fut appliqué, mais ne tuit pas. La malade perdait son pessaire; comme elle ne souifrait pas, elle négligea de se traiter, et son utérus descendit peu à peu, et depuis sept ans la tumeur grossit progressivement. Jamais, depuis cette époque, l'utérus n'était rentré pendant le repos et le décubilus dorsal; peu à peu, la gène et les tiraillements d'estomac étaient devenus tels que la malade, ne pouvant plus vaquer même aux soins de son ménage, entra à l'hôpital.

Le 14 juillet, après l'usage quotidien de grands bains, M. Després tenta la réduction de l'utérus ; après un taxis modéré par le procédé de réduction des grosses hernies scrotales, c'est-à-dire en effdant avec la main gauche la hernie cl fai-

CHUTE DE L'UTÉIUIS. *o7sant passer les parties herniées dans une sorle de filière, la réduction de l'inlcslin eut lieu avec bruit, et la tumeur, diminuée de moitié, rcnlr;i facileuient dans le bassin.

La malade lut tenue au lit pendant vingt jours; des injections dcau et d'alun étaient faites tous les matins.

Le 9 août, la malade, qui descendait de son lit tous les jours pendant quelques beures, sentit l'utérus ressortir.

Le lendemain 10 août, la réduction est faite avec une grande facilité, car la tumeur était moitié moindre de ce qu'elle était au moment de la première réduction et la malade garda de nouveau le lit.

Le 20 août, la malade se plaignit de quelques douleurs dans le ventre, et le membre inférieur gauche présentait un œdème blanc de la cuisse.

Cet œdème gagna tout le membre et une partie de la fesse. En même temps, il y avait un peu de constipation, mais la santé générale restait toujours bonne. L'œdème demanda trois mois à disparaître; mais la malade, à cause du repos au lit prolongé, restait impotente, se remuait difficilement, ajoutez que pendant le traitement l'embonpoint avait encore augmenté.

Peu à peu, cependant, la malade reprit des forces et commençait à se lever; à ce moment, l'examen au spéculum fut pratiqué. Il y avait une cystocèle et une reclocèle; l'ulcération du col de l'utérus était guérie; l'utérus semblait moins mobile qu'autrefois.

Le 12 mai 1875, M. Després, songeant à appliquer la ceinture avec souscuisse et pelote périnéale, et constatant que le périnée était réduit à rien à cause de la dilatation de la vulve par la hernie de l'utérus, refit un périnée par le procédé suivant :

Avivement de la partie postérieure du bord des grandes lèvres, moins la fourchette; suture des surfaces aviveés par cinq points de suture; les lèvres étaient réunies sur une étendue de 6 centimètres, et à la fourchette il restait un pertuis aux points où l'avivement s'était arrêté. Un drain fut placé dans ce pertuis et repassait par le vagin ; des cataplasmes sont maintenus sur la suture; les sutures sont enlevées le huitième jour; un fil a manqué le quatrième; le drain est également enlevé.

Le vingtième jour, la suture est solide; la malade se lève et commence à reprendre des forces.

Le 18 juillet 1875, la malade, à laquelle on a fait donner une ceinture avec des sous-cuisses et une pelote périnéale, sort de l'hôpital assez forte pour vaquer aux soins du ménage, dans les limites que comporte son âge.

Le 10 juillet 1876, la malade a été convoquée à l'hôpital pour que l'on pût constater le résultat du traitement.

La suture est restée solide, le pertuis laissé à la fourchette persiste toujours et peut permettre l'introduction d'une sonde cannelée. Il y a un pertuis plus grand au point où une suture a manqué, de sorte qu'il y a d'abord un périnée

•*88 ClllITI': I)K l/UTÉRUS.

de 3 ceiitimèlres de longueur, plus une languelle de peau en avant, d'une largeur de 1 cenlimèire, séparée du périnée par un orifice à loger la pulpe du polit doigt.

Toute la peau réuiiie est amincie, mais offre une solidité suffisante.

La malade a une cystocélo et une rcctocèle qui sont bridées par le périnée formé et par la languette antérieure.

L'utérus, pendant que l'on fait tousser la malade, ne paraît pas à la vulve, et lorsque la malade ne fait pas d'effort, il est à 4 centimètres au-dessus de la vulve. 11 n'y a pas de pertes blaiiclics. La malade urine facilement. La malade se trouve très-bien; elle fait son ménage et ses courses, mais elle ne se sent bien solide qu'avec la ceinture avec sous-cuisses et pelote périnéale. Cette pelote porte sur le périnée formé et ne cause pas d'irri talion. La malade urine facilement et par jet.

La femme S... ne peut pas porter de fardeaux, non qu'elle sente son utérus sortir, mais parce que sa jambe gaucbe, celle qui a été autrefois atteinte d œtlème, gonfle sitôt qu'il y a un peu de fatigue.

La suture est amincie et peut se rompre un jour, lorsqu'il y aura un peu d'inflammation à la vulve ou à l'anus, mais le résultat obtenu encouragerait alors à faire une nouvelle suture.

Il y a eu chez cette malade une condition tout à fait favorable. Malgré la gravité reconnue des phlébites, la phlébite des veines du bassin a été l'origine d'une inflammation péri-utérine qui a provoqué la formation d'adhérences, lesquelles ont retenu l'utérus en place ; en efi'et, aujourd'hui, malgré les efl"orts de toux, l'utérus ne descend pas à la vulve et. pour cette malade qui avait un utérus entièrement sorti avec des viscères, on ne peut pas concevoir cette réduction définitive si l'on ne suppose qu'il se soit fomué des adhérences dans le petit bassin. Cette opinion est absolument justifiée dans le cas actuel, et si l'on prend les observations les plus récentes d'opérations faites contre la chute de l'utérus, on peut remarquer que l'opération ne donne quelque gain que quand les malades ont •eu des signes d'inflammation du petit bassin. Ce n'est plus alors l'opération qui a remis l'utérus en place, c'est Tinflammation consécutive. Elle ■échoue s'il n'y a aucun signe d'inflammation. Une grossesse après une opération et des suites découches laborieuses sont utiles malgré leur gravité, et c'est sans doute pour cela que les chirurgiens du siècle dernier avaient dit que la grossesse pouvait guérir, dans quelques cas, une clmtc •tle l'utérus. Ils prenaient pour agentdelaguérison la grossesse, alors que ce n'était que ses suites dangereuses sur lesquelles on pouvait sûrement compter.

CHUTE DE LTTÉUUS. 489

Voyez, en effet, ce qui arrive pour la seconde malade: l'utérus redescend comme le premier jour, quoique l'opération, en tant qu'opération, ait : parfaitement réussi. Chez cette malade il n'y avait pas eu un instant de malaise à la suite de la suture.

Obs. III. Chute incomplète de Vutérus. Suture de lu vulve. — La nommée Mauduy, femme de ménage, veuve, âgée de cinquante-six ans, n'étant plus réglée, entre à l'hôpital le 23 juillet 1875. Depuis plus de cinq ans, sans qu'elle eut éprouvé antérieurement aucune souffrance du côté de l'utérus et de ses annexes, elle s'est aperçue qu'elle avait à la vulve une tumeur qui descendait pendant qu'elle faisait des efforts, dans son métier de femme de ménage. Elle ne perdait pas en hlanc.

A l'examen, on constate que l'utérus est à la vulve et oblitère l'orifice du vagin; il n'y a pas de cystocèle ni de rectocèle, mais seulement un peu de chute du vagin. L'utérus sort à chaque effort de toux et dépasse un peu la partie postérieure des grandes lèvres ; le vagin et l'utérus sont d'ailleurs atrophiés, suivant la loi naturelle des métamorphoses des organes génitaux après la ménopause. Le tissu érectile du vagin et du col de l'utérus sont remplacés par un tissu blanc jaunâtre analogue au tissu de cicatrice. Le tissu érectile est transformé en tissu fibreux.

La malade n'éprouve aucune souffrance autre que des tiraillements dans les ' reins et dans les aines, et la marche la fatigue. Des pessaires divers lui ont été appliqués et elle n'a pas pu les supporter.

En présence de l'âge de la malade et de la ménopause complète, M. Després propose à la malade la suture de la moitié postérieure de la vulve pour facili- ' 1er l'apphcation de la pelote périnéale. La malade ayant accepté, elle est soumise à l'opération sans chloroforme le 5 août 1875 (cette opération n'est pas douloureuse). * Avivement de la moitié postérieure du bord des grandes lèvres, par trans- ( fixion, sans aviver la fourchette.

Six points de suture métallique, passant le plus près possible du bord 1 muqueux des grandes lèvres avivées, un drain est placé dans la petite ouver- I tare postérieure et ramené en avant dans la portion de la vulve laissée i libre.

Le 16 août, tous les points de suture ont pris, les fils sont enlevés ainsi que I le drain. La malade se lève et son utérus est bien soutenu, et on l'aperçoit à I travers le petit orifice laissé à la fourchette. Une ceinture en coutil avec des ' sous-cuisses et une pelote périnéale sont données à la malade, qui quitte l'hô- 1 pital le 23 septembre 187 i. La malade n'avait jamais été gênée pour uriner et • se trouvait très-bien.

i Nous avons su depuis que la malade se trouvait très-bien et continuait son I métier. La pelote périnéale était bien supportée.

.11)0 CHUTE DK L'L'TÉllUS

Chez celle inaliulc, on lo voit, l'ulérus reposait sur la suture et on le voyait à travers l'orifice de la fourchette; si la malade ne portail pas sa pelote l'utérus ne tarderait pas à agrandir cet orifice et à faire hernie au dehors.

La chute de l'utérus irréductible réclame d'abord un examen attentif, ( il faut savoir s'il y a réellement irréductibilité : pour cela on chloroforme « la malade et on fait un nouvel examen. Lorsqu'il est bien démontré que l'utérus est irréductible, il faut appliquer, au lieu d'une pelote périnéale, une cuvette en gomme plus grande que l'utérus hernié et dont les bords portent sur le pubis. Cette cuvetle, qui protège l'utérus contre les frottements, doit être fixée solidement à une ceinture en coutil. Des soins de propreté extrême doivent être observés. Chaque fois que les malades urinent elles doivent se laver.

Il y a des femmes qui d'elles-mêmes se contentent d'une sei*viette passée entre les jambes et attachée en avant et en arrière à une serviette passée en ceinture; quelques femmes placent une toile cirée sur l'utérus. J'ai vu des ouvrières âgées qui continuaient leur travail avec des appareils de ce genre, qui leur étaient plus commodes qu'une cuvette. Mais ce sont là des faits exceptionnels et je dois dire que les malades avaient des ulcères traumatiques du col utérin et de la muqueuse du vagin. On a tenté dans ces cas l'ablation de l'utérus et je me hâte d'ajouter que l'on a tué des malades.

Je ne terminerai pas cette leçon sans critiquer devant vous toutes les opérations tentées dans le but de remettre l'utérus en place. On ne possède pas d'opération pour remettre l'utérus en place, pas plus qu'on ne possède d'opérations pour guérir radicalement des hernies.

Vous trouverez dans une thèse d'agrégation de M. Legendre (1) un i résumé de toutes les opérations faites dans ce but, les opérations ayant t pour objectif de raccourcir ou rétrécir le vagin et celles qui ont eu pour • objectif de fermer la partie inférieure du vagin. Toutes ces opérations • infructueuses ont été décorées de noms grecs, qui sont peu familiers, tels • que episiorrhaphie,elytrorrhaphie, colpodesmorrhaphie, etc. Bellini faisait une suture froncée dans le vagin. M. Desgranges mettait des serres-fines en collerette autour de l'utérus. On brûlait, comme Laugier, de façon à produire une gangrène d'un anneau de la muqueuse vaginale. Romam Girardin l'excisait. Il résultait de ces opérations une cicatrice annulaire du vagin, mais le tissu de cicatrice de la muqueuse seule était inextensible, la cicatrice descendait et l'on avait une chute du vagin en plus. D'ailleurs,

(!) Legendre, De lachulede l'utérus, thèse d'agrégation, concours

comme ces procédés n'ont été appliqués que pour des abaissemenls et qu'après l'opération on Taisait porter des ceintures aux malades, il est clair que les rares succès qui ont été obtenus étaient plus apparents que réels.

Marshal-llall, Ireland, Scanzoni, Dieffenbach ont tenté de réunir les parois du vagin par suture longitudinale après avivement. Celte opération n'a jamais réussi. Elle a été réinventée et un peu modifiée par Marion Sims, qui enlève un lambeau triangulaire, et elle n'a réussi que sur des malades que l'on n'a pas suivies et observées assez longtemps.

Le reproche capital h faire à ces opérations est que la muqueuse du vagin jouit d'une extensibilité exceptionnelle, et qu'un conduit capable de se dilater assez pour laisser passer pendant l'accouchement un enfant même volumineux est incapable d'être suffisammentjétréci en largeur ou en longueur par une perte de substance aussi petite que celle que font subir à la muqueuse vaginale les opérations précédentes.

Les opérations faites dans le but de fermer au moins la partie postérieure du vagin sont toutes dérivées de la suture de la vulve pour la fistule vésico-vaginale proposée par Vidal de Cassis d'une part et Fricke de Hambourg de l'autre, qui l'a appliquée à la chute de l'utérus. Malgaigne, Simon, M. Stoltz et Baker Brown en ont fait un grand usage et, sauf le dernier qui a publié des succès contestables et contestés, tous les autres ont le plus souvent échoué.

La partie postérieure de la suture manquait toujours, et je vous ai dit pourquoi. Avec le temps l'utérus ressortait après avoir distendu le périnée formé et sortait par l'orifice resté libre à la fourchette. L'opération ne donnait donc qu'un bénéfice apparent, tenu, sans raison et sans justice, pour une guérison radicale.

Après des excès d'enthousiasme qui ont appelé l'attention sur lapérinéorrhaphie, les livres modernes ont reconnu que la formation d'un périnée était impuissante à empêcher la chute de l'utérus, et les chirurgiens ont renoncé à faire la suture de la vulve pour guérir radicalement la chute de l'utérus. On la fera comme je l'ai faite pour faciliter l'application d'appareil, mais revenir à cette opération comme moyen curatif, ce serait méconnaître l'expérience acquise et nier les propriétés extensibles du vagin et de la vulve.

Enfin Huguier, qui a vu longtemps dans les abaissements de l'utérus des allongements du col de l'utérus (tant il est vrai que les inventeurs ont peine à ne pas dépasser le but), coupait les utérus abaissés. Depuis, l'écraseur linéaire, le galvano-cautère ont été mis en usage pour cette opération.

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cl quolques cliiriirgicns quête d'opération ont renouvelé ces ablations pour des cols saillants od'ranl un degré d'abaissement. Cette opération a été subie par des malades que j'ai vues : le résultat presque immédiat était des pertes pendant près d'une année, et l'abaissement se pro- • nonçait ensuite rapidement, enfin les restes de l'utérus étaient douloureux. C'est par là que je finis; ne suivez pas les mauvais exemples et n'allez pas faire de la sorte une nouvelle opération inutile.

Au moment où cette leçon est sous presse, il y a dans le service une malade dont l'histoire démontre, de la manière la plus claire, l'inutilité des pessaires en anneaux et des pessaires articulés. L'emploi banal de ces pessaires, loin de soulager la malade, avait aggravé son état.

Obs. IV. Abaissement léger de Vutérus. Amélioration nulle par les pessaires. — La nommée Pitolle (Salomé), âgée de vingt-deuxans, entrée le 20 août 1876, salle Saint-Jacques, lit n" 6.

Sauf quelques roaux de gorge, la santé a été bonne pendant l'enfance.

Les règles ont mis un an à s'établir régulièrement.

11 y a cinq ans, vaginite pour laquelle elle fut soignée k Cochin, dans le service de M. Desprès, pendant une durée de deux mois. Elle se marie peu après.

Presque aussitôt elle éprouve des douleurs très-vives dans le ventre; elle voit d'abord quelques médecins, puis une sage-femme, qui la soigne pendant six mois pour une méirite avec ulcération du col. Cautérisations deux fois par semaine à celle époque.

Elle commençait à ressentir des douleurs dans les reins, et au dire de la sage-femme elle présentait déjà un léger degré d'abaissement de l'utérus, mais il est probable que la malade, à ce moment, avait surtout une métrite interne.

Depuis lors, elle souffre constamment. Incapable de tout travail, elle peut à peine faire son ménage; la station debout et la marcbe surtout lui sont trèspénibles; elle éprouve alors de violents tiraillements lombaires, plutôt que de véritables douleurs.

Pas de fausses couches ni d'accoucbement.

Ces phénomènes augmentaient parfois tellement à l'époque des règles, qu'elle était forcée de rester au lit un jour ou deux. Pas de modilications cependant dans le retour ni l'abondance des règles.

Il y a quatorze mois, suppression des règles par un bain de siège froid, puis perte durant quatorze jours (peut-être fausse couche, bien que la malade ne donne aucun détail à cet égard). Augmentation considérable des douleurs. Neuf Jours de lit. Apparition de douleurs intenses dans la région lombaire gauche; un médecin appelé la soigne pour une néphrite albumincuse.

Deuxième perle, au retour suivant des règles.

Depuis, les douleurs lombaires de la néphrite présumée ont cessé, mais les tiraillements persistent et s'aggravent.

11 y a six mois, la malade s'est procuré, sur les conseils d'un médecin, d'abord un pessaire en anneau tordu qui ne tenait pas, et le pessaire articulé Grandcollot, qu'elle n'a gardé que deux mois et qu'elle ne plaçait pas tous les jours, car il ne lui procurait aucun soulagement et causait un genre de douleur qu'elle ne savait pas exprimer.

Il n'y a pas de gène dans la miction, mais la constipation est prononcée.

Enfin, les douleurs et la souffrance augmentant toujours, la malade est entrée à l'hôpital Cochin.

Sous l'influence de ces troubles utérins prolongés, la malade est devenue très-anémique; elle souffre de névralgie intercostale et de dyspepsie.

A l'examen, on ne constate qu'un abaissement très-peu marqué et une antéflexion légère de l'utérus. La malade est traitée par les toniques, le fer, le quinquina et les bains sulfureux; elle restera à l'hôpital trois mois pleins; le repos des organes génitaux, pendant ce temps, assurera la guérison. Cette femme portera une ceinture avec pelote périnéale; son périnée, qui a 2 centimètres, se prêtera bien à cette application. Le premier effet du traitement a d'abord été le retour du sommeil et de l'appétit. Cette femme était du nombre de celles qui sont malades des traitements que leur font subir les sages-femmes et certains médecins pour des affections utérines mal comprises.