TRENTE-TROISIÈME LEÇON

MÉTRITE INTERNE

Sommaire. — Lamétrite interne : ses causes; ses complications. — La salpingite. - Les fongosités utérines. - La dysménorrhée membraneuse. - Cautérisation intra-utérine.

Des couses, .les complications et du tiaitcnicnt de la nictritc Interne.

La métrite interne, c'est-à-dire niiflaramalion de la muqueuse utérine, qui a été longtemps niée, et a été surtout étudiée par M. Nonat, est une maladie très-fréquente qui passe à l'état chronique chez la plupart des malades, ce qui constitue la leucorrhée utérine. On ne possède pas d'autopsie qui permette d'établir l'analomie pathologique de la métrite interne. Je crois personnellement que les lésions de la métrite interne existent dans les glandes du corps et du col de l'utérus. Mais, cliniquement, la métrite interne existe. Elle est caractérisée par un écoulement purulent ou muco-purulent à travers le col offrant des périodes de mieux et de pire, qui varient suivant les saisons, suivant les refroidissements, les excès, et surtout les périodes menstruelles. La métrite interne, neuf fois sur dix, est le résultat d'une blennorrhagie du col de l'utérus chez les jeunes femmes ; la vaginite blennorrhagique est la cause la plus fréquente, et, à l'hôpital de Lourcine, j'ai pris sur le fait la production de la métrite interne. Chez la plupart des malades atteintes de vaginite purulente, ou blennorrhagie de la femme, il y a eu plus ou moins rapidement une blennorrhagie du col ou métrite interne aiguë, et les soins ont arrête le mal chez la majorité des malades. La métrite interne est causée quelquefois par une métrite du corps de l'utérus, suite de couche ou de fausse couche, ou même de refroidissement, pendant les règles chez les jeunes filles. Un abcès parenchymatcux de l'utérus ouvert dans l'utérus, une pclvi-pen-

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tonite snppurée ouverte dans l'utérus, ou un abcès des ligaments larges et de la fosse iliaque ouvert dans l'utérus, sont encore une cause de mélrite interne.

Je ne parle pas des infiammations simples des trompes comme cause de mélrite interne, parce que les liquides enfermés dans un repli des trompes sortent rapidement ou s'enkystent dans la trompe, et le passage rapide du pus sur la muqueuse saine ne cause pas une inflammation durable.

Lorsque la métrite inlerne suit une vaginite, on le reconnaît à l'examen au spéculum. On voit sortir du col, avec le liquide utérin normal, des filets de pus jaunâtre ou verdàtre, et il y a autour de l'orifice du col un cercle un peu rouge, qui est d'autant plus marqué que l'écoulement du col est plus ancien. La métrite interne occupe généralement la cavité du col; mais, avec le temps, la mélrite gagne la cavité du corps, et le mal finit par être caractérisé par un écoulement régulier du muco-pus franc par le col, en un mot par une leucorrhée utérine.

Lorsque la métrite interne suit une métrite qui a compliqué une fausse couche ou même une couche, aussitôt après le retour des règles, si l'on examine au spéculum, on constate un écoulement utérin tout à fait semblable à celui qui existe chez les malades qui ont eu une vaginite propagée à la cavité utérine depuis longtemps. Cela tient cà ce que, dans ce cas, la métrite interne débute par le corps de l'utérus. Il existe d'ordinaire une ulcération des glandules du col et une augmentation de volume du col.

Enfin, lorsque la métrite interne ou leucorrhée suit une ouverture d'abcès dans l'utérus, on constate par le col, longtemps après la guérison de l'abcès, un écoulement purulent offrant des alternatives de mieux et de pire. Cette métrite interne, qui est caractérisée par un écoulement de pus évident, est sans contredit celle qui est le plus susceptible de guérison avec le temps. Mais je me hâte de dire que cela tient à ce que, dans ces conditions, les rapprochements sexuels étant douloureux, les femmes observent l'abstinence, et sont, par conséquent, mieux en mesure de guérir,

La métrite interne seule est souvent méconnue. On voit une femme qui perd en blanc, on traite son mal du nom de leucorrhée, et on administre le traitement banal de la leucorrhée. Quelquefois on est appelé cà visiter les malades parce que, dans les rapports sexuels, elles ont donné des blennorrhagies. On constate alors qu'il sort du col , mêlé au liquide utérin normal, des filets de pus jaunâtre, et de petits points blancs sur les

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lèvres du col, qui ne sont .autre chose que des abcès des glandes du col. Les uns appellent ce mal herpès, les autres acné, et l'on ne va i pas plus loin, on diagnostique de la leucorrliée et de l'acné du col. Par contre, M. Nonat,qui croyait à la mélrite interne, la voyait quelquefois lài où elle n'existait pas, traitait de catarrhe utérin l'écoulement de liquidai clair qui sort du col des femmes saines et que j'ai appelé le liquide utérin normal (1).

Mais, depuis, M. Nonat a réservé le nom de mélrite interne pour les écoulements muco-purulents ilu col.

La métrite interne est révélée le plus souvent par ses complications, et lorsque ces complications existent, c'est une preuve que la métrite interne a gagné la cavité du corps de l'utérus.

Tant que la métrite interne est limitée à la cavité du col, il n'y a qu'une complicalion possible, c'est l'engorgement du col et des abcès dans les follicules glandulaires du col, car ces lésions se lient entre elles, comme dans la blépharite glandulaire on voit de la conjonctivite, en même temps que du gonflement des paupières et de petits orgeolels.

Les grandes complications de la métrite interne sont d'abord la salpingite ou inflammation de la trompe; je ne vous parle pas de l'ovarile, c'est une maladie des annexes de l'utérus inventée de toutes pièces, qui n'a ni anatomie pathologique ni symptomatologie. La salpingite, au contraire, a une autre valeur et elle correspond exactement aux épididymites de l'homme, ces lésions si fréquentes comparées à l'orchite. Qu'il y ait des ovarites, cela est possible ; mais je doute fort qu'il y en ait seulement aa^ tant que nous voyons d'orchiles testiculaires franches. Les lésions de la trompe commencent à être mieux connues. M. Sœuvre, un de mes internes, aujourd'hui médecin des hôpitaux de Reims, a traité ce sujet, et vous trouverez dans sa thèse inaugurale sur les maladies de la trompe un assez bon nombre de salpingites, observées en quelques années, pour que l'on suppose qu'en les recherchant bien on trouverait souvent les afl'eetions inflammatoires des trompes (2). Dans les annotations de M. Ricord au livre de Hunter, on trouve cette mention que la vaginite de la femme engendrait l'ovarite, comme la blennorrhagie de l'homme engendre l'épididymile, car M. Ricord avait entrevu ce qui devait être démontré plus tard (3). Seulement, M. Ricord croyait à une inflammation de l ovaire ;

(1) Després, Traité iconographique de l'ulcération et des ulcères du col de Vulérus, Paris, 1809.

(2) Sœuvre, Inflammation des trompes utérines, thèse de Paris, 1874-

(3) Ricord i?i Hunter, Traité de la maladie vénérienne, p. 237 : il y a une observation clinique sur ce sujet.

MÉTRITE INTERNE. 497 les recherches de M. Sœuvre ont donné plus de force à la théorie que nous soutenons aujourd'hui, et qui atlçibue à l'innamniation de la trompe la plupart des phénomènes que d'autres médecins attribuent à l'ovarite, à la pelvi-péritonite, la périmétrite, l'angioleucite, l'adénite péri-utérine et le phlegmon péri-utérin. Il est juste de rappeler ici, que Aran est le premier qui ait bien nettement attribué aux trompes utérines le rôle principal dans les inflammations péri-utérines, hors l'état puerpéral.

On reconnaît la complication de salpingite aiguë à ce que cette inflammation se développe dans la troisième semaine qui suit l'apparition d'une vaginite, et c'est en général avant, pendant ou peu après une époque menstruelle, que le mal débute. Ici les signes sont communs à toutes les inflammations péri-utérines, douleur et ballonnement du bas-ventre, avec .exaspération d'un seul côté et ténesme rectal. Il y a de la fièvre,' mais rarement des vomissements. C'est à ce signe général que vous distinguerez les inflammations des trompes de la pelvi-péritonite franche.

Ne l'oubliez pas, le vomissement a ici une valeur capitale. Toutes les fois que le mal débute par un vomissement, le péritoine est primitivement malade et peut être seul malade. L'examen au spéculum qui ne doit jamais être fait pendant la période fébrile des inflammations péri-utérines ne nous apprendrait d'ailleurs rien. Mais le toucher vaginal vous conduira sur une tumeur dure, très-douloureuse, située sur un des côtés de. l'utérus et isolée de cet organe, et autour de laquelle vous sentirez battre une artère plus ou moins volumineuse. Si vous touchez par le rectum, ainsi que M. Siredey l'a recommandé à l'exemple de son maître Aran (1), vous constaterez encore mieux que la tumeur est éloignée de l'utérus.' C'est même cet éloigneraent qui faisait attribuer à l'ovaire enflammé une tumeur qui appartient réellement à la trompe. Mais il faut que vous sachiez que la partie de la trompe qui est le plus souvent malade est la partie sinueuse, et cette partie est éloignée de l'utérus.

La salpingite aiguë sans suppuration se termine généralement en moins de trois semâmes ; il reste une simple induration qui persiste et que le toucher permet de bien constater; mais le mal dure beaucoup plus lon^^ temps lorsqu'il y a suppuration. "

Il passe à l'état chronique et il se forme un véritable abcès dans la trompe qui, à la longue, se vide dans l'utérus. J'ai vu deux malades chez lesquelles celte suppuration a duré une année, et chez l'une de ces malades Il y a eu rechute et une nouvelle suppuration d'une année. Chez les malades prédisposées à la tuberculose, ces abcès deviennent des abcès tuberculeux. (1) Siretley, De la pèrimétrile, thèse de Paris, 18G0.

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M. Bernutz croit que les pelvi-pàrilonites succèdent aux salpingites; la cliose est possible, mais il faut pour cela des conditions particulières, par exemple, une oblitération de l'isthme de la trompe. Ce qui justifie cette opinion, c'est le nombre relativement considérable de péritonites consécutives à des injections intra-utérines; en effet, l'injection pénètre dans les trompes et de là dans le péritoine, comme du liquide retenu dans la trompe par une oblitération de son orifice utérin. La pelvi-péritonite est donc une complication possible de la métrite interne, lapins violente de foutes, mais il faut qu'il y ait eu préalablement inHammation de la trompe, et il faut, pour que la péritonite se produise, que le mal se propage avec une grande rapidité.

Lorsqu'une métrite interne a été compliquée une fois d'une inflammation des trompes, cette complication peut se reproduire et passer à l'état chronique sans pourtant que le mal arrive jusqu'à suppuration. Alors, après des alternatives de pertes blanches abondantes, de règles douloureuses ou calmes, et de sécheresse du vagin, les malades arrivent à la guérison ou présentent des kystes tubaires dont les uns deviennent de gros kystes, et les autres restent des kystes petits qui sont la plupart du temps méconnus et sont pris pour des corps fibreux extra-utérins de l'utérus, à cause de l'indolence qu'ils finissent par acquérir. Dans quelques cas, des hémorrhagies ont lieu dans les parties de la trompe chroniquement inflammée et il se produit une hématocèle tubaire. M. Sœuvre a étudié un bel exemple de cette lésion qui avait été observée dans le service.

Les autres complications de la métrite interne sont la dysménorrhée membraneuse et les fongosités utérines. Je ne vous signale pas des polypes; ce sont des lésions ultimes résultant d'anciennes fongosités utérines. En vous parlant desfongosités utérines, je comprends des polypes vésiculaires vasculaires, c'est-à-dire glandulaires, qui sont des fongosités utérines hypertrophiées.

La dysménorrhée membraneuse est un accident rare dans les maladies de l'utérus ; on la rencontre trois ou quatre fois en quinze ans. Elle est presque toujours la conséquence d'une métrite interne, et elle est dans les mêmes rapports de fréquence avec la métrite simple que la dyssenlerie pseudo-membraneuse avec la dyssenterie simple. La dysménorrhée membraneuse est une exfoliation de la muqueuse utérine ou plutôt de la couche superficielle de la muqueuse utérine qui se présente à l'époque du fhix menstruel. Elle correspond en général à des règles douloureuses accompagnées de coliques ressemblant aux coliques de l'accouchement. Lorsque l'on cherche au milieu des caillots perdus par les malades, on découvre

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des pellicules blanches formant parfois une sorte de sac et dans l'épaisseur duquel on retrouve les glandes de la muqueuse utérine.

Tous les auteurs anglais qui ont étudié la question ont constaté que la dysménorrhée membraneuse avait été observée presque toujours sur des femmes qui avaient eu des enfants (ce qui, je dois vous le dire en passant, avait fait penser que la dysménorrhée membraneuse était une fausse grossesse). J'en tire cette conclusion autre que la dysménorrhée membraneuse ne complique que les métrites internes des femmes qui ont eu des enfants.

Les fongosités utérines sont la conséquence naturelle de la métrite interne. Vous verrez en effet des malades atteintes de métrite utérine qui ont des règles abondantes et quelquefois de véritables pertes. Vous songerez à des corps fibreux, à des polypes, et vous serez souvent induits en erreur, parce que vous n'examinerez pas les malades au spéculum. Lorsque vous examinerez une malade qui perd en rouge, si vous ne voulez pas vous tromper il faudra pratiquer cet examen huit jours seulement après la perte. Vous constaterez alors la nature de l'écoulement qui a lieu par le col mieux que vous ne pouvez le faire immédiatement après la perte. En effet, après une perte causée par des fongosités utérines suite de métrite interne, le col laisse échapper du liquide clair, l'hémorrhagie utérine a lavé, si je puis ainsi dire, l'utérus, et a de plus exercé une action révulsive sur la métrite interne qui se trouve atténuée. Quand vous examinez huit ou quinze jours après la perte, vous trouvez .le col rempli de liquide opaque, et sur l'une des lèvres du col vous découvrirez un ulcère plus ou moins étendu avec une surface finement granulée que l'on appelle un ulcère fongueux de l'utérus. L'écoulement muco-purulent indique que la cavité utérine est malade, et l'ulcère granuleux du col vous indique l'état de la muqueuse utérine. Une ou deux autopsies faites sur des malades chez lesquels pendant la vie la métrite interne avait été diagnostiquée, nous ont montré qu'il existait sur la muqueuse du corps et du col de l'utérus des points rouges saillants plus ou moins confluents et formant des traînées, et qui ressemblaient trait pour trait aux granulations du col utérin. Histologiquement, ces granulations sont des papilles hypertrophiées autour de glandes atrophiées ou des glandes hypertrophiées. Ces granulations forment parfois des franges et renferment des œufs dits de Naboth. Plusieurs fois j'ai vu faire le curage de l'utérus avec la curette de Récamier, et j'ai vu extraire de ces franges avec des œufs de Naboth. Mais c'est surtout le curage de la cavité du col de l'utérus qui donne ce résultat. C'est sur des fongosités de cette partie que des examens microscopiques ont été faits. Les hémorrhagies dues aux fongosités utérines alternent avec les rechutes

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(.le mctrile interne. Les femmes traduisent ces accidents en disant que dans les intervalles de leurs règles elles perdent beaucoup en blanc et que les pertes tachent leur linge en jaune ou en vert avec quelques filets de sang.

Les fongosités utérines et les hémorrhagies qu'elles causent finissent par masquer la métrite interne, à cause des douleurs utérines qui précèdent ou suivent les pertes, et à cause du retentissement de ces pertes sur la santé générale.

La métrite interne passée à l'état chronique est compliquée quelquefois de vaginite. C'est, si l'on peut ainsi dire, une vaginite en retour ; l'écoulement utérin qui séjourne dans le vagin y cause des granulations, autrement dire une vaginite granuleuse. Cette vaginite peut s'étendre à la vulve, et j'ai vu une malade qui, il y a trois ans, a eu une métrite interne, suite de vaginite compliquée de salpingite suppurée, chez laquelle l'écoulement prolongé de pus par le vagin a causé une vaginite chronique des granulations sur les caroncules myrtiformes, et qui finalement a eu du vaginisme de cause inflammatoire, lequel n'a été amélioré que par la section des caroncules et la dilatation du vagin avec des cônes de verre.

La complication de salpingite aiguë est annoncée par une douleur vive dans l'un des côtés du bas-ventre, du ballonnement du ventre, du ténesme anal et vcsical et par une tumeur reconnue par le toucher vaginal et le loucher rectal, ne faisant pas corps avec l'utérus.

La dysménorrhée membraneuse est reconnue par l'examen des pertes de sang et l'examen des fragments blanchâtres de la muqueuse utérine qui sont expulsés aux époques des règles après des douleurs qui rappellent celles de l'accouchement.

Les fongosités utérines sont reconnaissables à l'antécédent de métrite interne d'abord, puis aux signes négatifs de corps fibreux et de polype, et enfin à des règles abondantes sans douleurs expulsives franches et à des douleurs sympathiques dans la région du cœur, signe précieux sur lequel Nélaton a plus d'une fois insisté.

Le traitement de la métrite interne au début est simple, et la guérison est facile à obtenir tant que la cavité du corps n'a pas été envahie.

Lorsque le point de départ est une vaginite, il faut tenir les malades au lit pendant quatre ou cinq jours et ensuite ne les laisser levées qu'une partie de la journée. Les malades doivent prendre toutes les trms heures une injection d'eau très-chaude, et deux fois l'injection doit contenir de l'alun, 8 grammes pour 500 grammes d'eau. Lorsque la vaginite est amélioréei iffaut continuer les injections chaudes sans alun. Les malades doivent s'abstenir de rapprochements sexuels.

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Si les règles paraissent, c'est le moment le plus critique; les malades doivent rester au lit pendant qu'elles ont leurs règles. On ne doit pas manquer de faire tenir les malades au lit le jour où on les examine au spéculum. Grâce à ce traitement, en trois semaines l'écoulement de pus mêlé au liquide utérin cesse, la métrite interne est guérie.

Voici maintenant ce qu'il faut vous garder de faire : en premier lieu, ne laissez pas marcher et vaquer à ses affaires une malade à qui vous avez découvert uue métrite interne du col ; en second lieu, gardez-vous de faire des injections ou des cautérisations intra-utérines, vous repousseriez le pus dans l'utérus et s'il survenait immédiatement une inflammation de la trompe, c'est vous qui en seriez cause.

Lorsque la métrite interne passe à l'état chronique et a gagné depuis longtemps le corps de l'utérus, vous vous comporterez comme pour la métrite suite de couches ou de règles dérangées.

Lorsque la métrite interne suit une couche, il y a eu presque toujours des signes de métrite; le traitement de la métrite interne doit être celui de la métrite parenchymateuse : vésicatoire sur le ventre, injections chaudes, lavements chauds et cataplasmes émollienls sur le ventre. Deux mois après l'accouchement, c'est-à-dire après le retour de couche, on est autorisé cà traiter énergiquement la métrite interne. Ici les cautérisations intra-utérines ont Jeur utilité. Autant les injections intra-utérines, même les mieux faites et comme les recommandent MM. A. Guérin et T. Gallard (1), sont dangereuses, autant la cautérisation intra-utérine est bonne. Mais cette cautérisation a des efi'ets très-différents, suivant le caustique que l'on emploie. Pendant un an, j'ai vuM.Nonat employer le nitrate d'argent avec le porte-caustique de Lallemand pour la métrite interne, et je n'ai pas vu d'accidents graves ; une fois cependant, une malade a eu des coliques et de la fièvre. Mais j'ai suivi plusieurs malades que j'ai revues, et j'ai constaté qu'elles étaient devenues stériles, et chez une malade dont j'ai publié l'observation, il y avait un rétrécissement du col de l'ulérus. J'ai constaté, en outre, que les accidents immédiats ont été rares, parce que M. Nonat ne cautérisait jamais la cavité intra-utérine qu'à une époque éloignée des règles et quand les malades ne souffraient pas. Les crayons de tanin et de nitrate d'argent laissés dans le col de l'utérus ont produit des rétrécissements du col, des métrites et des métro-péritonites.

Les cautérisations que vous avez vu employer dans le service sont des cautérisations avec la solution saturée de chlorure de zinc (15 partie^ d'eau pure, 18 de chlorure de zinc). Le caustique est porté dans la cavité (1) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 1873.

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utérine avec une lige de bois à une extrémité de laquelle on fixe quelques brins de cliarpie serrés sur le bois avec un fil fin (1). Le pinceau, trempé dans la solution caustique, est introduit dans l'utérus comme la sonde utérine et retiré de même. Quelle que soit la déviation de l'utérus, on < arrive, en général, jusqu'au fond de la cavité utérine, car le pinceau redresse cet organe. Il n'y a que les rétroflexions anciennes qui ne permettent pas l'introduction du pinceau. Après cette cautérisation, il faut faire tenir les malades au lit, et leur faire administrer quatre injections chaudes par jour. Je n'ai encore observé aucun accident et j'ai très-souvent employé ce traitement. Quelques malades ont eu des coliques passagères. La cautérisation au chlorure de zinc a cet avantage que le caustique ne brûle que les parties malades : les orifices des glandes exulcérées ou les papilles hypertrophiées. La guérison n'est pas assurée par les cautérisations, car on agit un peu à l'aveugle, mais le chlorure de zinc, qui ne brûle que les parties dépourvues d'épithélium, est assurément plus fidèle que le nitrate d'argent, qui brûle toute la muqueuse et qui brûle plus là où il reste plus longtemps, et souvent ce n'est point sur les parties les plus malades. Le chlorure de zinc, qui ne cautérise pas toute la cavité utérine, est certes moins capable de causer la stérilité que le caustique au nitrate d'argent.

Lorsque la métrite interne suit l'ouverture d'un abcès du bassin dans l'utérus, ce sont les soins de propreté, les lavages ou injections qui doivent dominer dans le traitement. Les injections doivent être chaudes et vous y devrez mettre, s'il y a des douleurs utérines, de la morelle, des têtes de pavot et même du laudanum.

Les complications de la mélrite interne seront toujours évitées si les malades observent le repos et la continence; et si, pendant les deux époques des règles qui suivent le début du traitement, les malades ont observé le repos, elles sont définitivement guéries et sans menaces de récidives. J'estime à deux mois le temps nécessaire où l'on doit observer la continence.

Lorsque les complications surviennent, il faut appliquer un traitement approprié.

L'inflammation de la trompe, ou salpingite, réclame l'application immédiate de dix cà quinze sangsues sur la fosse iliaque, qui est douloureuse, et l'application des cataplasmes très-chauds; des injections chaudes d'eau de morelle et de pavot, quatre par jour, doivent être administrées. Et comme la salpingite dure de quinze jours à trois semaines, il faut, pour hâter la

(1) J'ai vu M. Nonat se servir de ce pinceau et il est présuniabic que ce pinceau était déjà employé par Récamier ou Lisfranc.

MÉTRITE INTERNE. 503 g-uérison, appliquer un vésicatoire volant, de la grandeur de la paume de la main, que Ton panse avec des cataplasmes très-chauds. Si les malades avaient une vessie susceptible, vous remplaceriez le vésicatoire par la cautérisation ponctuée (I). Il faut tenir le ventre libre et donner une tisane délayante.

Lorsqu'il y a une tumeur fluctuante dans le vagin, doit-on l'ouvrir? A cette question, il y a deux réponses : non, si la tumeur ne descend pas dans le vagin, pour rien au monde il ne faut l'ouvrir; au contraire, si la tumeur descend dans le vagin, c'est qu'il s'est formé un abcès enkysté du péritoine dans le ligament large, alors la tumeur qui descend entre le vagin et le rectum peut être ouverte impunément. Dans le premier cas, l'abcès s'ouvrira tôt au tard du côté de l'utérus, soit à travers ses parois, soit en suivant le conduit de la trompe. Les applications émollientes sur le ventre et les injections chaudes favoriseront cette heureuse issue.

La dysménorrhée membraneuse n'exige pas d'autre traitement que celui de la métrite interne.

Les fongosilés utérines réclament la cautérisation intra-utérine avec le chlorure de zinc; elle remplace très-bien le curage inventé par Récamier En effet, le pinceau de bois garni de charpie et de fd, forme une espèce de râpe qui fait saigner les fongosités, c'est-à-dire les écorche et les rend propres à subir l'influence caustique du chlorure de zinc, il agit un peu comme la curette et n'en a aucun des dangers. Les hémorrhagies qui accompagnent les fongosités ont généralement lieu au moment des règles. On dit alors que les règles sont prolongées. A la longue, ces hémorrhagies mensuelles épuisent les malades et on doit les modérer. Voici le moyen simple auquel vous aurez recours sans qu'il en coûte aux malades. D'abord vous devrez laisser couler les règles pendant trois jours ; au bout de ce temps, vous administrerez trois doses de seigle ergoté, de 0^'',50 chacune, en vingt-quatre heures. Si les règles ne sont pas arrêtées, ce qui arrivera si les malades ont pris l'habitude du seigle ergoté, vous- aurez recours à l'influence du froid. Ici, Messieurs, j'ouvrirai une parenthèse pour vous dire quelle est la meilleure manière d'arrêter les pertes à l'aide du froid. Ce ne sont pas les vessies de glace, les linges mouillés appliqués sur le ventre qui arrêteront le mieux le sang; c'est l'impression subite du froid qui aura le plus puissant effet. On prend un linge, une serviette pliée en quatre par exemple, on le trempe dans de l'eau glacée et on l'applique sur le pubis et les cuisses, où on le laisse

(1) Voyez la leçon sur les tumeurs blanches et sur la révulsion.

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deux à Irois secondes. On renouvelle cette application du froid plusieurs ibis dans la journée, si une seule application n'a pas été suffisante.

Vous voyez que le traitement de la métrile interne et de ses complications est simple et facile : ne cherchez pas ailleurs. La continuité des injections chaudes, le repos au moment des règles et l'abstinence rigoureuse de rapports sexuels pendant la période aiguë de la métrite interne, voilà les moyens les plus efficaces. Dans la métrite interne chronique, les cautérisations intra-utérines vous donneront une amélioration, mais rarement une guérison. La ménopause seule donnera une guérison définitive, car la muqueuse utérine s'atrophie avec l'âge, et les maladies de ses glandes disparaissent avec elle ; le tout est de faire patienter les malades jusque-là. L'hygiène et le régime des organes génitaux, le repos au moment des règles, une abstinence même de plusieurs mois, seront de puissants auxiliaires.

J'ai vu des malades qui observaient la continence absolue pour des métrites internes de ce genre : cette continence était superflue; des congestions utérines, des migraines et des gastralgies me paraissaient liées à la continence. Un exercice réglé de coït a délivré des malades de ces accidents. Une fois cependant j'ai constaté que les rapports sexuels étaient douloureux, mais il y avait dans ce cas un abaissement de l'utérus trèsévident.

Encore un mot à cet égard, c'est par là que je termine. Lorsque les malades sont atteintes de métrite interne en même temps qu'elles ont un abaissement de l'utérus, il faut, pour arriver à diminuer des douleurs qui sont dues à la métrite interne, maintenir l'utérus à sa place; pour cela, rien ne vaut mieux que la ceinture avec une pelote périnéale, le pessaire ajouterait à la douleur et entretiendrait une vaginite. Cette ceinture, en même temps que sa pelote, maintient l'utérus, protège le bas-ventre contre les refroidissements, ce qui n'est pas un petit avantage. Mais comme les malades perdent en blanc, il faut que la pelote soit placée de manière à ne pas boucher le vagin; puis comme ces pertes blanches irritent la vulve, il est nécessaire que les malades se lavent avec de l'eau blanche chaque fois qu'elles viendront d'uriner. N'oubliez pas ces minimes recommandations, car s'il est des malades qui ne s'habituent pas à la pelote périnéale, cela tient à ce qu'elles ne prennent pas les précautions qui viennent d'être indiquées. C'est pour les maladies utérines qu'il faut bien se pénétrer de cet axiome : « Ce n'est pas tout de prescrire, il faut exécuter. »