TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

CONJONCTIVITES

SoMMAinE. — Traitement des conjonctivites purulentes : l'irrigation continuelles lavages fréguents ; le sulfate de cuivre cristallisé. — Des variations du pronostic des conjonctivites purulentes suivant l'épogue où le chirurgien commence le traitement. — Traitement des complications ultérieures des conjonctivites.

Il y a plusieurs variétés de conjonctivites purulentes, mais la différence entre elles est minime, elle tient à l'origine de la contagion, et à contagion identique au terrain sur lequel tombe la contagion.

La conjonctivite purulente d'Egypte tient à l'irritation causée par une poussière miasmatique virulente chez des sujets mal disposés, par l'humidité du climat du Nil, dans certaines saisons. La conjonctivite belge tient à la malpropreté et à la contagion par l'encombi'ement et les rapprochements des individus sains et malades. La conjonctivite purulente des armées est de la même espèce. La conjonctivite belge est presque toujours diphthéritique. La conjonctivite purulente blennorrhagique est due au transport de pus virulent des organes génitaux sur l'œil.

La conjonctivite purulente des nouveau-nés est due, neuf fois sur dix, au contact de liquides vaginaux virulents sur les yeux des nouveau-nés ; une fois sur dix, elle est causée par la contagion d'enfant à enfant par les nourrices, les serviteurs.

Enfin la conjonctivite purulente simple, la forme la moins grave, est due à la contagion d'une quelconque des conjonctivites précédentes, transmise successivement affaiblie, chez des malades mis en rapport avec des convalescents et qui la transmettent à , d'autres. Le terrain modifie la conjonctivite purulente inoculée. Ainsi, un sujet affaibli, mal nourri, aura une conjonctivite purulente diphthéritique, qui ne diffère de la conjonctivite purulente simple que par la suppuration qui est moins abondante et par le chémosis de la conjonctive oculaire qui est plus épais, plus dense,

51G COiNJOiNCTlVlTES.

ce ([ui entraîne plus sûrement peut-ûtre que le chémosis inflammatoire franc de la conjonctivite purulente simple, les ulcères nécrosiques de la cornée. Ainsi telle conjonctivite causée parle pus blennorrliagique peut être diplitliériliquc, telle conjonctivite purulente très-aiguë ne sera pas dipblhéritique.

Chacune de ces conjonctivites sérieuses offre le même pronostic, la gravité dans tous les cas est à peu près la même et la gravité du pronostic est en proportion directe du nombre de jours qui se sont écoulés depuis le début de l'ophlbalmie jusqu'au premier traitement. Retenons bien ceci, car c'est ce qu'oublient toujours de mentionner ceux qui produisent des observations de conjonctivites purulentes guéries par un nouveau procédé.

Le premier jour, des conjonctivites purulentes vraies, quelles qu'elles soient, sont guérissables sans lésions de la cornée. Toutefois, si le sujet est scrofuleux, affaibli, ou vit dans un lieu humide, il sera exposé à avoir des granulations de la conjonctive. Le deuxième jour, c'est-à-dire de la trente-sixième à la quarantième heure, les lésions de la cornée existent déjà, et vous pouvez encore guérir la conjonctivite, mais il restera un ulcère de la cornée qui durera plus ou moins longtemps. Le troisième jour, la guérison sera encore possible, mais la fonte de l'œil est tellement menaçante que si vous êtes appelé à porter un pronostic devant les parents des malades, vous ne devrez jamais répondre d'un succès complet. A partir du troisième jour, les chances de guérison sans perte de l'œil sont encore plus faibles.

Chez les nouveau-nés, au deuxième jour d'une conjonctivite purulente qui n'a pas été traitée, vous pouvez considérer l'œil comme perdu.

Il est très-aisé de comprendre pourquoi l'œil se perd plus rapidement chez l'enfant que chez l'adulte. C'est la rétention du pus dans la cavité conjonctivale qui cause le plus de désordres, et les enfants qui ont du gonflement énorme des paupières sont ceux chez lesquels cette rétention du pus est le plus complète. De là la gravité des ophthalmies purulentes des nouveau-nés. Les adultes, au contraire, essuient de temps en temps leurs yeux, et rien qu'en faisant instinctivement cette action, ils chassent le pus de leurs yeux, et cela est déjà autant de gagné pour le traitement.

Cette remarque est le critérium le plus utile pour instituer le traitement de la conjonctivite purulente. C'est le pus retenu sur le globe oculaire qui entretient et augmente l'acuité de l'inflammation, et c'est le séjour du pus sur la cornée qui, joint à la gêne de la nutrition de la cornée par suite du chémosis conjonctival, entraîne si rapidement et si sûrement l'ulcération nécrosique de la cornée.

CONJONCTIVITES. 517

Vous reconnaîtrez, vous le savez, les conjonctivites purulentes aux caractères suivants :

Le mal a acquis de suite une intensité remarquable, l'œil est devenu rouge et luisant, et au bout de six heures il y a déjà une sécrétion purulente mêlée à des larmes. Seule, la conjonctivite purulente diphthéri tique fait exception. La sécrétion purulente n'arrive que vingt-quatre à trentesix heures après le début du mal.

Vingt-quatre heures après le début de la conjonctivite purulente, les yeux remplis de pus sont fermés, les paupières tuméfiées sont d'un rouge assez vif, les conjonctives palpébrales et les culs-de-sac conjonctivaux sont tuméfiés, rouges, fongueux et saignant un peu : il y a chémosis. Au contraire, lorsque la conjonctivite est diphthéri tique, les paupières sont moins tuméfiées, mais elles sont d'un rouge vineux, et le chémosis, au lieu d'être rouge autour de la cornée, présente çà et là des ecchymoses ; il est blanchâtre autour de la cornée et forme un bourrelet ayant approximativement l'épaisseur d'un millimètre, les culs-de-sac conjonctivaux sont moins pris que dans la conjonctivite purulente franche.

Quarante-huit Jieures après le début de la conjonctivite, c'est-à-dire le troisième jour, la cornée présente une tache nécrosique, d'étendue variable, qui annonce une ulcération de toute l'épaisseur de la cornée et qui bientôt sera suivie de hernie de l'iris et de perforation de la chambre antérieure. Dans la conjonctivite diphthéritique, au troisième jour, la cornée devient louche, terne, mais il n'y a pas de sphacèle de toute l'épaisseur de la cornée. Ce sont les lames superficielles de la cornée seules qui éprouvent un trouble de nutrition dû à la compression des vaisseaux dans le chémosis lardacé qui complique la conjonctivite dite diphthéritique. Passé le troisième jour, surviennent toutes les complications graves du côté des milieux et des membranes profondes de l'œil et la fonte de cet organe. Après le troisième jour, il est rare que l'on sauve entièrement un œil atteint de conjonctivite purulente.

La conjonctivite catarrhale n'a aucun de ces caractères; cependant, il faut reconnaître que chez des sujets débilités une conjonctivite catarrhale peut devenir diphthéritique, mais ce n'est que le quatrième ou le cinquième jour que cette complication survient. Et en interrogeant le malade sur le début de son mal, on arrive facilement à reconnaître s'il s'agit d'une conjonctivite purulente diphthéritique d'emblée ou d'une conjonctivite catarrhale devenue diphthéritique.

Voici toutes les propositions mères de traitement de la conjonctivite purulente qui ont fait souche de procédés :

518 CONJONCTIVITES.

Les autiplilûgisliques de toute nature ont été préconisés : Les antiplilogistiques par les saignées, telles que la saignée du bras, les sangsues aux tempes, la scarification des conjonctives, les antiplilogistiques par les dérivatifs>ur le tube digestif ou les gencives. Le tartre slibié, préconisé par Travers.

Le caloinel à dose fractionnée, 5 centigrammes toutes les heures jusqu'à salivation, proposé encore par les Anglais.

Les cautérisations, telles que la cautérisation des conjonctives avec le crayon de nitrate d'argent, préconisée par Velpeau.

De cette cautérisation directe on a tiré les collyres caustiques :

Eau aistiUiie 30 grammes.

Nitrate d'argent 3 —

c'est-à-dire le collyre au di.xième. Quelques chirurgiens ont employé le collyre à parties égales.

Le collyre cà l'acide phénique a été recommandé pour les conjonctivites •purulentes diphthéritiques. Tous ces collyres devaient être portés directement sur les conjonctives avec un pinceau de blaireau. Les collyres cathérétiques ont été aussi recommandés : Aisi,le sulfate de cuivre en cristal ou en collyre. Le tannin et le borax, 50 centigrammes dans un collyre de 30 grammes.

Les irrigations des yeux ont été depuis longtemps proposées. Laurence proposait l'eau tiède, Beer l'eau froide ou l'eau à 10 degrés. M. Chassaignac a beaucoup employé les irrigations avec l'eau glacée. Ce traitement a réussi lorsqu'il a été appliqué peu après le début de la conjonctivite ; mais lorsque la suppuration est établie, il ne vaut plus rien.

D'autres chirurgiens ont recommandé, à l'exemple des nourrices du siècle dernier, les lavages fréquents des yeux des enfants avec le lait de la nourrice. Depuis la découverte de la glycérine, on a employé la glycérine pour faire ces lavages.

Il est bon de remarquer que tous les chirurgiens, ou presque tous, font des lavages avant d'appliquer les collyres caustiques. Nous verrons tout à l'heure ce qui agit du collyre ou des irrigations. Les irrigations sont faites généralement avec une seringue, et il y a eu des médecins qui ont proposé et exécuté une irrigation continue sur les yeux analogue au système d'irrigation des plaies; mais l'inévitable nécessité de mouiller le lit des malades, si l'on voidait maintenir un écoulement d'eau continu, a fait renoncer presque de suite à l'emploi de ce moyen bon en lui-môme. De l'irrigation continue à l'eau froide avec applications de petites vessies rem-

CONJONCTIVITES. 519 plies do. glace sur les yeux, il n'y avait qu'un pas ; on a usé du procédé à l'hôpital des Enfants assistés de Paris; on y a encore renoncé, parce que, pour appliquer ce traitement, il faut tenir les malades au lit et exercer une surveillance rigoureuse sur le malade.

Velpeau avait recommandé aussi le vésicatoire sur les paupières fermées; M. Wecker a proposé la teinture d'iode; M. Stellwag avait proposé la compression sur l'œil fermé.

Tous les traitements que je viens de vous indiquer ont été vantés tour à tour indistinctement pour toutes les périodes des conjonctivites. Mais il faut comprendre le traitement d'une autre sorte. Les conjonctivites purulentes ont un cours naturel qu'il faut connaître, et je vous ai dit plus haut que les résultats des traitements étaient très-variables, suivant qu'on les appliquait le premier, le deuxième ou le troisième jour. Le troisième jour, tfius les moyens les meilleurs pour le traitement le premier et le deuxième jour vous paraîtront impuissants; mais n'oubliez pas que l'insuccès de la médication ne doit être attribué qu'à l'époque tardive à laquelle elle a été appliquée.

1° Une conjonctivite purulente traitée le jour même de son début peut être arrêtée par une seule cautérisation avec le sulfate de cuivre, pourvu que toutes les parties de la conjonctive aient été touchées par le crayon de sulfate de cuivre (voy. pour la description de ce crayon et son application, Granulations de la conjonctivite). Mais la cautérisation doit être secondée par les moyens suivants, une fois toutes les heures, \owy et nuit; une garde doit ouvrir les paupières et faire tomber sur l'œil de l'eau chaude tombant d'une éponge imbibée; l'éponge peut être remplacée par un linge, mais il faut alors changer de linge à chaque nouveau pansement, et avoir soin de ne pas tremper l'éponge dans la même- eau à chaque lavage. Ce lavage a pour but de chasser le pus qui baigne l'œil. Si les malades dorment, il faut les réveiller, et- s'il s'agit d'enfants, si l'on veut sauver l'œ.il, il faut tenir l'enfant sur ses genoux, le laisser dormir dans cette position et renouveler les lavages d'heure en heure. En dehors des pansements, l'œil doit être recouvert de compresses d'eau chaude. Une mère soigneuse, qui a amené son nouveau-né à l'hôpital Cochin, nous a présenté un matin son enfant, atteint de conjonctivite purnlente double avec chémosis et impossibilité d'ouvrir les paupières, et sécrétion abondante de pus. Une cautérisation au sulfate de cuivre a été faite. La mère, suivant nos prescriptions, a lavé les yeux de son enfant une fois toutes les heures, et dans l'intervalle d'un jour et d'une nuit son enfant était tranfiguré; les deux yeux de l'enfant pouvaient s'ouvrir et la sécrétion du pus était diminuée au

CONJONCTIVITES.

[)oiiit que rcnfuiil paraissait n'avoir qu'une coiijonclivile simple. Trois Jours après, l'enfant était guéri. Sa mère avait continué le traitement et elle appli([uait quatre fois par jour du collyre au sulfate de cuivre.

2° Une conjonctivite traitée pour la première fois à la vingt-quatrième heure, accompagnée de douleurs de tête, doit être immédiatement traitée par la cautérisation au sulfate de cuivre, et on appliquera ensuite six sangsues à la tempe et des sinapismes aux extrémités. La cautérisation au sulfate de cuivre devra être répétée trois fois en vingt-quatre heures. Des lavages à l'eau chaude doivent être faits toutes les heures, et lorsque les malades sont intelligents, c'est à eux qu'il faut confier le soin de faire ces lavages. Des compresses d'eau chaude doivent recouvrir perpétuellement leurs yeux.

Si ce traitement est bien fait, on a toutes les chances possibles de voir la conjonctivite arrêtée. On purge alors les malades, surtout lorsqu'il y a un peu d'embarras gastrique et quand les malades ont l'haleine saburrale. Le jour suivant, on fait appliquer six fois par jour dans les yeux le collyre au sulfate de cuivre indiqué et on place sur les yeux des compresses d'eau chaude, et les malades lavent leurs yeux toutes les deux heures au moins.

Dans l'espace de quatre à six jours, la gaérison a lieu.

Mais dans quelques cas, c'est à ce moment que se manifestent les caractères qui constituent la conjonctivite diphthéritique. Les paupières qui étaient tuméfiées ont diminué ; elles s'ouvrent, mais on distingue tout autour de la cornée un petit bourrelet blanchâtre de mauvais augure.

Il faut alors appliquer le traitement de la conjonctivite diphthéritique. On renouvellera les sangsues aux tempes, quatre à six, ou on en appliquera deux à la racine du nez ; on provoquera une diaphorèse par des boissons et la poudre de Dower, 20 centigrammes, à deux reprises dans la journée. Les lavages à l'eau chaude et une cautérisation avec le crayon de sulfate de cuivre ne doivent pas être négligés. Le quatrième jour, si aucun changement n'a lieu, la scarification de la conjonctive oculaire est autorisée ; mais il faut avoir soin de faire les scarifications en rayons autour de la cornée. Des compresses d'eau aussi chaudes que le malade pourra les supporter devront être tenues sur l'œil pour favoriser l'écoulement du sang pendant la nuit. Si les malades dorment, il faut placer sur lœil des cataplasmes de fécule très-chauds.

Kau (lislilléc. . . .

Sulfate de cuivi'ft

30 grammes.

O'^Oô.

CONJONCTIVITES. 5-1

Au cinquième jour et les suivants, il faut continuer les cautérisations, les lavages à l'eau chaude, et si la cornée se trouble, il faut de suite appliquer un vésicatoire sur le front et aux tempes en ayant soin de placer un petit rond de diachylum sur les plaies des piqûres de sangsues pour éviter une inoculation canlharidienne. C'est dans les cas de ce genre que les vésicatoires sur les paupières ou la teinture d'iode peuvent arrêter d'un seul coup la marche de la conjonctivite diplitéritique. Mais ce qui est fait de mal à la cornée est fait, il y aura plus tard un sphacèle des lames superficielles de la cornée et un ulcère à facettes, qui devra être traité aussitôt que le chémosis diphthéritiquese sera affaissé. Gardez-vous, dans les cas de ce genre, de faire la compression ; elle est nuisible, elle hâte et augmente le sphacèle des lames de la cornée. Vous vous demanderez, sans doute, à quoi l'on reconnaît que la conjonctivite diphthérilique est arrêtée. Yoici ce que vous verrez un jour donné : le chémosis, blanchâtre et dur, devient rose et est mou. A ce moment, la résolution commence, et, à part les lésions consécutives de la cornée, le mal arrive dans la voie de la guérison.

Le troisième jour du début d'une conjonctivite purulente, si la cornée n'est point ramollie et perforée, s'il n'y a pas encore de hernie de l'iris, mais s'il y a une tache blanc jaunâtre sur la cornée, les traitements précédents ne sont pas efficaces ; il faut d'emblée scarifier les conjonctives sur le chémosis qui persiste encore, ce qui est à peu près la règle. Puis il faut, en vue des complications intra-oculaires, mettre sur l'œil du collyre mydriatique fort :

Eau 60 grammes.

Sulfate d'atropine Oo'jSO.

d'abord à cause de l'absorption qui est ralentie dans la conjonctive enflammée, ensuite parce que, dans un œil atteint de conjonctivite, l'iris est toujours un peu paresseux.

N'appliquez ni sangsues ni vésicatoires ; il faut les réserver pour les infiammations susceptibles de compliquer la perforation de la cornée et la hernie de l'iris.

Lorsque la conjonctivite est diphthéritique et quand la cornée est louche dans toute son étendue, vous sauverez quelquefois la cornée en pratiquant la ponction de la cornée par la méthode de M. Sperino.

Le traitement par les lavages à l'eau chaude doit être joint cà ces traitements lorsque la suppuration est abondante. Les lavages d'heure en heure sont indispensables. Les malades seront purgés s'ils n'ont pas de

r)>22 CONJONCTIVITES.

scllos régulières, et la diapliorcse, à l'aide des boissons chaudes et de la poudre de Dower, devra èlre mise en usage.

S'il y a une coloration blafarde du cliéniosis, n'hésitez pas, laites deux cautérisations par jour avec le sulfate de cuivre.

Quand le cliémosis sera devenu rouge rosé et sera mou, ce dont vous vous assurerez en le touchant avec la pointe d'un stylet, et en mobilisant la conjonctive sur le globe oculaire, le mal est arrêté ; il n'y a plus qu'à continuer l'usage du collyre au sulfate de cuivre, appliqué deux fois par jour.

Si la kératite nécrosique est confirmée, s'il y a une eschare, tout le traitement doit avoir pour but d'empêcher l'irido-choroïdite. Ne cherchez pas à réduire la hernie de l'iris, n'excisez pas le prolapsus irien. C'est tout au plus si vous devez le toucher avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent. Si l'œil se vide, attendez, et, aux premières douleurs ciUaires, appliquez des sangsues aux tempes et à la racine du nez. Vous pouvez, avant que l'œil ne se vide, répéter les ponctions de la cornée et l'évacuation de l'humeur aqueuse. Vous ne courez aucun risque; quelques yeux ont été sauvés de la sorte, et, dans deux cas, nous avons vu réussir ces ponctions à cet hôpital.

"Lorsqu'une quelconque des conjonctivites est arrêtée, lorsqu'il n'y a plus de suppuration franche, il n'y a plus qu'à continuer l'usage du collyre au sulfate de cuivre, dont on diminue le nombre des applications de jour en jour; on arrive même à ne plus mettre le collyre qu'une seule fois par jour. Les lavages toutes les trois heures, et un bandeau protecteur, ne pressant pas sur les yeux, mais empêchant l'air de frapper sur les yeux, doivent être employés. Tout à fait à la fin, lorsque la rougeur persiste, il est loisible de remplacer le collyre au sulfate de cuivre par le collyre au sous-acétate de plomb.

Eau distillée 30 grammes.

Soiis-acétatc de plomb O^'fiô.

Il faut toujours compter dix jours en moyenne avant de cesser tout traitement, lorsque la conjonctivite purulente, prise à temps, n'a éh' compliquée d'aucune ulcération de la cornée ou inflammation intra-oculaire. La guérison est plus. longue suivant le genre des complications qui existent lorsque la conjonctivite est traitée seulement du troisième au cinquième jour. La conjonctivite purulente, quia été diphthéritiquo, dure plus longtemps que les autres conjonctivites. La conjonctivite purulente simple est celle qui dure le moins longtemps. Mais ces propositions ne

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sont vraies que quand on compare les conjoncliviles traitées à la même époque, c'est-à-dire un nombre de jours fixe après le début du mal.

Vous rencontrerez des faits exceptionnels. Ainsi, par exemple, vous verrez pendant la convalescence d'une conjonctivite purulente une conjonctivite pustuleuse apparaître chez les sujets scrofuleux. Voici à cet égard une observation des plus concluantes :

Obs. I. Conjonctivite diiMliéritique, plus tard pustuleuse. — La nommée Richard (RosaUe), âgée de vhigt-cinq ans, journalière, entre le 24 avrd J876 (salle Saint-Jacques, lit n° 11).

Celle femme souffre de l'œil droit depuis trois semaines; elle prenait quelquefois dans ses bras un enfant qui avait mal aux yeux et qui, paraît-il, aurait communiqué à son père et à sa mère une conjonctivite des plus tenaces. Elle n'a pas présenté d'affections oculaires dans l'enfance, mais elle porte depuis deux ans au-dessous de l'angle de la mâchoire, à droite, un paquet de ganghons assez volumineux, mais qui aurait diminué depuis quelque temps. Cette malade avait eu des glandes semblables dans son enfance.

Au commencement d'avril dernier, elle sentit un peu de douleurs dans l'œil droit, qui devint rouge en même temps. Pendant huit à dix jours, les symptômes furent peu accusés, et la malade ne consulta personne, se contentant de laver fréquemment l'œil malade avec de l'eau de guimauve tiède. Mais dans le cours de la seconde semaine, tous les symptômes augmentant, elle alla trouver un pharmacien, qui la soumit au sulfate de cuivre, en collyre et sous forme de cautérisations directes.

Ce traitement, trop tard entrepris, ne suffit pas à faire rétrograder l'affection, et la malade vient demander des soins à l'hôpital le 24 avril. A son enti'ée, on constate tous les symptômes d'une conjonctivite à droite ayant quelques caractères de la conjonctivite diphthéritique. Les conjonctives bulbaires et palpébrales sont rouges et épaissies, surtout au niveau du cul-de-sac inférieur. L'œil gauche est sain.

Mais ce qu'd y a de plus intéressant, c'est la présence à la périphérie de la cornée, et empiétant sur elle de quelques millimètres en haut et en bas, de deux bandelettes rougeâtres, opaques et vasculaires, et qui se rejoignent en dedans et en dehors, de manière à donner une forme ovale à la partie restée saine de la cornée.

Pas de symptômes d'iritis ni de troubles des parties profondes de l'œil.

Pendant les huit premiers jours, collyre au sulfate de zinc (0 gr. 05 pour 30 grammes d'eau), lavages répétés à l'eau chaude.

Vers le 1" mai, collyre au sulfate de cuivre. L'afléction, qui semblait s'améliorer, présentait une poussée aiguë ; la malade n'a pas commis d'imprudence, cependant. La rougeur et la douleur augmentent, mais l'œil droit seul est pris.

Vésicatoire à la lempe droite le 4 mai.

Ml CONJONCTIVITES.

Los jours suivants, il se produit un pannus à la partie inférieure de la cop. née; il forme mnintenanl un demi-anneau complet autour de la cornée, en bas, empiétant de jjius en i)lu.s sur eli(!, surtout en dedans et en dehors.

Cautérisation avec le crayon de sulfate de cuivre

Le 11 niai, la malade se plaint de douleurs plus vives; l'on constate la présence (le trois pustules, deux sur la conjonctive bulbaire, la troi-sième à la partie inférieure du limbe cornéal.

Cautérisation avec le sulfate de cuivre.

16 mai. La malade va mieux aujourd'hui, plus de douleurs, injection moins vive du cul-de-sac inférieur; cependant, une nouvelle pustule s'est développée sur le pourtour du limbe de la cornée, en haut.

Cette nouvelle pustule a suivi son évolution.

A deux reprises, le 18 et le i2I, la malade, se plaignant de douleurs périorbitaires, est somnise à des instillations de collyre d'atropine faible, qui produit une détente immédiate. La pustule est cautérisée deux fois au crayon de sulfate de cuivre, le 24 et le 26.

Depuis, amélioration persistante et pas de nouvelles pustules.

Le 1" juin, plus de rougeur; un petit point blanc sur la cornée rappelle qu'il y a eu en ce point une pustule. La malade porte des lunettes en verre coloré.

Vous voyez ici la puissance de l'état cachectique sur les lésions oculaires. Voici une malade qui gagne une conjonctivite aiguë ; cette conjonctivite menace d'abord d'être diphthéritique, et au moment où l'on devait attendre raisonnablement la guérison, il survient une kérato-conjonclivile pustuleuse, une kératite de scrol'uleux ; et, comme pour affirmer encore le diaguostic, il se trouve que la malade porte écrit sur son visage la marque de sa constitution. De tels faits ont la valeur d'expériences.

Vous voyez combien la conjonctivite purulente bien prise au début guérit par des moyens simples : une seule cautérisation, mais des lavages très-fréquents arrêtent le mal en vingt-quatre heures. Il en est de ces inflammations comme de toutes les autres inflammations qui, traitées au début, sont arrêtées en vingt-quatre heures. Ne vous étonnez donc point de voir les lavages à l'eau chaude et une seule cautérisation guérir cette maladie des yeux qui est considérée comme si grave; car ce n'est que quand le mal est pris au début qu'on le guérit aussi facilement et aussi simplement. Plus tard, à la quarante-huitième heure, il ne réussit plus parce que le mal était complet avant que l'on ait pu le traiter. Cependant, (les moyens qui vous ont été indiciués vous permettront encore de sauver quelques yeux. Rappelez-vous enfin que le point capital du traitement des conjonctivites est de ne point laisser le pus séjourner sous les paupières. Les banales cautérisations de nitrate d'orgeat, les scarifications des con-

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jonctives ont endormi trop de médecins ; sans les lavages à tout instant, toutes ces cautérisations sont impuissantes. J'ajoute qu'elles sont dangereuses, puisque des eschares en sont la conséquence, et que les ectropions tarsiens que vous voyez souvent en sont le résultat.

Une dernière remarque encore: le collyre au sulfate de cuivre que je vous recommande est un collyre identique pour toutes les variétés de conjonctivite purulente et pour tous les degrés de la conjonctivite. Seulement vous l'appliquerez plus ou moins souvent, suivant le degré d'acuité de la conjonctivite :

Deux fois par jour dans la conjonctivite purulente simple.

Six et huit fois dans la conjonctivite purulente forte, mais pas assez forte pour exiger la répétition des cautérisations directes avec le crayon de sulfate de cuivre.

. II n'y a pas de petits détails dans la chirurgie. Vous savez que le pus doit être expulsé de l'œil ; les lavages fréquents n'ont pas d'autre but. Eh bien, il y a manière de s'y prendre pour faire ces lavages. Le moyen le meilleur consiste à faire tomber entre les paupières avec une petite seringue en verre à réservoir d'air, en caoutchouc, un jet d'eau chaude. Puis, avec une éponge, bien lavée chaque fois que l'on s'en sert, on essuie les paupières. Les enfants ne supportent pas le plus souvent les compresses mouillées sur les yeux ; ces lavages, renouvelés souvent, remplacent bien les compresses chaudes.

Hygiène et régime des malades atteints de conjonctivite -purulente. — Lorsque les malades sont atteints de conjonctivite purulente d'un seul œil, et quand on les traite le premier jour, il faut empêcher la contagion à l'autre œil. Pour cela, on ferme l'œil avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre, un tampon d'ouate et un bandeau fait avec une bande de flanelle formant ce qu'on appelle dans les livres de petite chirurgie : le monocle. Ce pansement est difficile à appliquer pour les enfants, aussi l'on a conseillé de fermer l'œil avec une baudruche enduite de coUodion. Ce pansement préservatif très-vanté ne vaut rien en ce sens que si, par hasard, la conjonctivite arrive sous ce pansement, il masque les désordres qu'on ne peut plus réparer quand on les constate. Le bandage avec un tampon d'ouate, et une bande de flanelle que l'on renouvelle tous les jours, est meilleur. C'est celui qui est préféré aujourd'hui par la majorité des chirurgiens.

Les malades atteints de conjonctivite doivent être tenus dans une chambre peu éclairée. Ils doivent avoir la tête peu couverte. Ils ne doi-

5ii6 CONJO-NCTIVITKS.

vent pas s'exposer au grand air, surtoul les jours où il y a du vent. La nourriture doit être légère : viandes blanches, légumes frais, et les boissons alcooliques doivent ôtrc données avec mesure. Les malades atteints de diphlhérile conjonctivale au contraire doivent prendre des toniques : le vin de quinquina et les viandes rôties. Il faut autant que possible mettre les malades dans des salles à part pour éviter qu'ils ne transmettent leur mal à d'autres malades. Il faut que les personnes qui soignent plusieurs maladies des yeux à la fois n'emploient point le même collyre pour plusieurs malades, chaque malade doit avoir son collyre.

Traitement dos complications ultérieures des conjonctivites.

Les oculistes ont tellement divisé et sous-divisé les maladies des yeux ([ue l'enchaînement des lésions oculaires est devenu dans leurs livres trèsembrouillé et très-difficile à suivre. Il y a des maladies qui sont décriiez cà part et qui sont dues le plus souvent à la conjonctivite purulente : l'iridochoroïdite suppurée, par exemple. Les grosses hernies de l'iris sont dans le même cas ; car il n'y a que la conjonctivite purulente qui cause des ulcères assez étendus pour que l'iris presque entier s'y engage facilement.

Les lésions auxquelles peut donner naissance la conjonctivite purulente sont assez nombreuses. Sans parler des granulations de la conjonctive, il y a eu en premier lieu la kératite nécrosique, laquelle donne lieu tantôtà un ulcère de la cornée qui ouvre largement la chambre antérieure de l'œil, tantôt cause une perte de substance des lames superficielles de la cornée et un ulcère à facettes.

Lorsque ces lésions existent, ce sont elles qu'il faut traiter et surveiller attentivement. L'ulcère de la cornée avec hernie de l'iris exige une occlusion de l'œil aussitôt que cela est possible, c'est-cà-dire aussitôt que la sécrétion purulente de la conjonctivite est tarie. On comprime l'œil avec un tampon d'ouate serré avec une bande de flanelle. Les ulcères à facettes laissent au chirurgien plus de temps à lui et il ne doit s'en occuper que quand la conjonctivite purulente est guérie. Alors il traite l'ulcèro à facettes par un collyre faible au nitrate d'argent une fois par jour pendant quatre, puis donne quatre jours de repos à l'œil.

Eau distillée 30 grammes.

Sulfate de zittc (y>',Qo.

C'est pour ce seul cas que je vous recommande le collyre au nitrate d'argent qui, pour toutes les maladies des yeux, est moins bon que les

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autres collyres. Ce collyre solidifie la cornée si je puis ainsi dire ; mais il n'est pas un spécifique et vous pouvez le remplacer par le collyre au sulfate de zinc.

Eau distillée 30 grammes.

Sulfate de zinc 0"S05.

Dans un ulcère nécrosique de la cornée, lorsqu'il y a une hernie de l'iris, laissez la hernie tranquille : avec le temps l'iris rentrera et il sera toujours temps de détruire le prolapsus irien plus tard. Mais ne le rentrez jamais pendant que la conjonctivite est à l'état aigu si vous ne voulez pas introduire dans l'œil l'inflammation de la conjonctive. La hernie de l'iris est un moyen de protection pour l'œil. Il y aura plus tard une synéchie antérieure, soit; mais cela n'empêchera pas la vision normale.

Il y a à la suite de conjonctivites qui guérissent, principalement à la suite des conjonctivites diphthéritiques, des segments de la cornée, à la périphérie, qui présentent une coloration rougeâtre. C'est le vestige du bourrelet de la conjonctive qui empiétait sur la cornée, et il est constitué par une fine vascularisation de la conjonctive sur les limites de la cornée. Cette complication guérit seule. Mais vous hâterez la guérison en appliquant une ou deux fois par jour du collyre de sulfate de zinc. Cette vascularisation du limbe de la cornée met environ quinze jours à disparaître.

Parmi les complications ultérieures des conjonctivites purulentes avec ulcère nécrosique de la cornée, il y a le staphylôme cornéen qui exige l'occlusion de l'œil, et même la résection de la partie saillante du staphylôme, laquelle entraine souvent la perte de la vision ou est suivie d'un ulcère de la cornée plus grand que le staphylôme et la transformation du staphylôme de la cornée en un staphylôme rameux, c'est-à-dire un staphylôme formé par l'iris. A ce moment, une semblable lésion peut être traitée de diverses manières : les évacuations successives de l'humeur aqueuse, la compression oculaire, la résection de la totalité du staphylôme ; mais l'œil peut être toujours considéré comme définitivement perdu tôt ou tard.

Il faut savoir encore, par-dessus tout, que les lésions oculaires tardives qui suivent les conjonctives purulentes compromettent l'œil le plus sain au point d'en faire craindre la perte. Il faut toujours examiner et surveiller l'œil le plus sain et être prêt à faire le sacrifice de l'œil le plus compromis, pour ce qui reste de vision (lans l'œil le moins malade. On peut sans crainte en attendant faire l'occlusion de l'œil le plus malade par la blépharorrhaphie, ainsi que le fait M. Verneuil, et recourir à l'ablation de

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cet œil si l'occlusion ne suffit pas à guérir l'irido-choroïdite sympathique qui altère la vision de l'autre œil.

Vous rencontrerez souvent des malades qui ont un ectropion tarsien &L { un xérosis de la conjonctive, ou une blépliarite ciironique causant un j larmoiement continuel au moindre froid. Ces malades ont des suites, . je ne dirai pas d'une conjonctivite purulente, mais bien du traitement qui a été appli(|ué contre une conjonclivite purulente. Ces lésions incurablessont le fruit des cautérisations directes avec le crayon de nitrate d'argent i ou des cautérisations avec les collyres caustiques au nitrate d'argent. Vous avez vu déjà plusieurs malades de ce genre à nos consultations et i vous en coudoyez dans les rues. Il faut espérer que les méthodes de traitement proposées, où ces cautérisations sont rejetées, feront disparaître le nombre de malades qui promènent cette infirmité résultant, du traitement qu'on leur a fait subir pour des conjonctivites purulentes.