TRENTE-SIXIÈME LEÇON

Sommaire. — Granulations de la conjonctive. — Relation avec les conjonctivites de toute nature. — Contagion ; prédisposition. — Variétés de granulations. — Traitement approprié à chaque variété .

Les granulations de la conjonctive sont des maladies fréquentes chez les jeunes sujets, chez les enfants à constitution lymphatique et vivant dans une habitation humide. Mais on rencontre aussi les granulations des conjonctives chez des adultes sains.

En fait, les granulations de la conjonctive sont des hypertrophies des papilles de la conjonctive palpébrale et caronculaire dénudées. C'est en général sur la caroncule et dans les culs-de-sac conjonctivaux que les granulations commencent. Huit fois sur dix, le mal débute par une conjonctivite catarrhale d'intensité moyenne. Certains malades ont de simples picotements dans les yeux et la caroncule rouge brun cause des démangeaisons et des cuissons. Le matin les yeux sont un peu collés, quelques cils sont encroûtés à leur base et cet état dure quelquefois des mois avec des alternatives de mieux et de pire, suivant les variations du temps et les soins donnés aux malades. On reconnaît à distance ces maladies à un aspect spécial de l'œil. Les bords des paupières sont rouge brun à l'angle interne et externe, et le reste de l'œil est absolument sain.

Certains malades ont une conjonctivite catarrhale franche avec sécrétion muco-purulente. La conjonctivite dure de sept à huit jours, et après une diminution de l'écoulement, tout semble guéri. Mais au bout de quelques semaines, aux premiers froids, à la suite d'exposition des yeux au vent ou de travaux à la lumière, les yeux deviennent rouges, pleurent activement et les paupières sont un peu collées le matin. La rechute de la conjonctivite ressemble alors trait pour trait à la conjonctivite granuleuse légère dont je vous esquissais tout à l'heure le tableau.

DESPRÉS. q I

Enfin la conjonctivite purulente franche, blennorrhagique ou autre, peut èlre suivie de granulations. Et ces granulations, il est bon de le dire de suite, bien qu'elles aient un volume relativement excessif, ne sont pas les pins rebelles. On doit reconnaître toutefois que cette terminaison de la conjonctivite purulente ne se montre que sur les sujets lympbatiques ou vivant dans de mauvaises conditions hygiéniques et habitant un

malsain. ^ Les granulations se présentent sous trois formes. Il en a été déclt

quatre par les ophlhalmologistes qui les ont étudiées en bloc sous les

noms de trachome aigu et de trachome chronique (1). Desmarres n'en admettait qu'une variété, mais il admettait plusieurs

formes (2).

Cette divergence tient à ce que tous les oculistes ont voulu faire des granulations de la conjonctive une maladie spéciale, une conjonctivite spéciale, au lieu de la considérer, ainsi qu'elle l'est réellement, comme une complication de maladies communes chez des sujets d'un tempérament spécial, et c'est le début des granulations qui en a fait établir les variétés.

Les granulations se présentent donc sous trois formes.

Lorsque les granulations sont la conséquence d'une conjonctivite purulente franche ou diphthéritique, ces granulations sont grosses, molles, saignent assez facilement et ressemblent à des bourgeons charnus infiltrés de sérosité. Elles occupent la caroncule et les replis conjonctivaux, c'està-dire les culs-de-sac de la conjonctive. Quelquefois elles recouvrent entièrement les conjonctives palpébrales. La sécrétion est assez abondante .et les malades éprouvent des cuissons dans les yeux, mais point de véritable douleur. Ces granulations, qui ont été appelées des granulations inflammatoires, guérissent d'ordinaire assez vite, et il est rare qu'après elles il persiste des granulations fines comme celles que l'on observe chez les malades qui viennent d'avoir une conjonctivite catarrhale de moyenne . intensité.

Les granulations qui constituent la seconde forme sont rouge vif, un peu brun, elles sont peu saillantes et on ne les distingue le plus souvent qu'en y cherchant le reflet de la lumière. Grâce à ce mode d'exploration, on aperçoit une surface villeuse qui fait ressembler la muqueuse palpébrale à du gros velours. Ces granulations occupent un siège de prédilection : les angles des paupières et les culs-de-sac conjonctivaux, soit l'interne

{1) Stellwag in Wccker, Maladies des yeux, t. I, p. M (2) Dcsmarres, Maladies des yeux, t. II, p. 124.

GRANULATIONS DE LA CONJONCTIVE. 531 soit l'externe, puis la face interne des paupières. Elles ressemblent trait pour trait, à part la rougeur moins vive, aux saillies villeuses de la muqueuse vaginale atteinte de vaginite, à celles de la muqueuse du gland atteint de balanite, et aux granulations de la peau existant sur le fond de ces érytlièmes survenant autour d'une fistule ou d'un ulcère,

La troisième forme de granulations, qui n'est en réalité qu'un degré plus avancé de la seconde forme, est une véritable organisation d'une villosité. Quelquefois la granulation est un peu ramifiée; elle est pédiculée ou sessile, et, à l'inverse des granulations des deux premières formes, cette granulation est blanche et ressemble à du tapioca cuit, suivant une expression allemande heureusement choisie. Elles occupent un espace limité ; jamais elles n'occupent toute l'étendue d'une paupière, : aussi a-t-on nié qu'elles fussent une transformation des granulations de la seconde forme. A côté de ces granulations hypertrophiques, car c'est ainsi qu'à mon sens on doit les appeler, il n'est pas rare de voir des cicatrices; c'est là une marque de l'ancienneté des granulations. Les uns ont dit que ces cicatricesètaient le résultat de l'atrophie des granulations, les autres ne se sont point prononcés. Je me hâte de vous dire que ces cicatrices doivent être considérées souvent comme le résultat des traitements employés pour guérir la conjonctivite qui leur a donné naissance et surtout des caustiques employés pour guérir les granulations.

■ Il y a des granulations passagères qui existent sans conjonctivite apparente. J'en ai eu moi-même quelquefois ; elles ont guéri seules ou à l'aide d'un collyre faible au sulfate de cuivre, O^^OS pour 30 grammes d'eau distillée. Les veilles, les courants d'air, l'usage des lunettes de myopes ou un travail assidu le soir causent ces granulations, qui sont un résultat de Tirritation des yeux et des clignements répétés provoqués par la fatigue de l'œil et son dessèchement. C'est un premier degré de conjonctivite sans hypersécrétion. A proprement parler, ce ne sont pas des granulations, et ces lésions ressemblent aux érythèmes passagers qu'on observe sur divers points de la peau et qui guérissent seuls ou cèdent à un cataplasme. Néanmoins, il faut toujours reconnaître que la fatigue et un état de santé légèrement altéré sont la cause éloignée de ces granulations passagères.

La cause des granulations conjonctivales est une conjonctivite, comme la cause des végétations vulvaires est une vaginite, comme la cause des végétations du gland est une balanite. Tout à fait au début dès études sur les granulations, on a, depuis Hasner (1), voulu en faire une maladie con-

{!) Ylusner, Entwurf einer Analomischen der Augen Krankheilen, Pragn, 18i7.

tagieuse, mais de suite l'on a nié la contagion, puis elle a été admise • depuis.

Il faudrait s'entendre. La conjonctivite qui cause les granulations peut ; être contagieuse, mais ce sont seulement les granulations de la première ; forme qui sont susceptibles de garder le principe de la contagion et de • le transmettre.

D'un autre côté, voir dans une famille les deux sœurs atteintes de gra- • nulations ne signifie pas que le mal a été contagieux. Vous verrez tout à l'heure, quand je vous citerai des observations, que la constitution iden- • tique, la vie dans le même milieu des malades, ont été pour beaucoup plus dans la production d'un mal semblable qu'une contagion directe, problématique, du principe même des granulations.

J'ai déjà comparé les granulations aux végétations. La comparaison peut i être continuée, et de même que les végétations des organes génitaux i externes ne sont pas directement contagieuses, de même les granulations j de la conjonctive ne sont pas directement contagieuses. C'est la vaginite ou la balanite qui sont contagieuses pour les végétations vulvaires, ou i préputiales, comme c'est la conjonctivite qui est contagieuse lorsqu'il 1 s'agit de granulations conjonctivales.

Vous allez voir, dans les faits suivants que vous avez pu apprécier, comment peut être conçue la contagion des granulations.

qbs. I. — Nous avons traité à la consultation une jeune fille de seize ans, qui était ; atteinte depuis trois mois de maux d'yeux. Elle s'était présentée à la consultation dans l'état suivant : les deux yeux étaient fermés par le gonflement des- • paupières, les supérieures principalement; les granulations, molles, infiltrées,., saignant facilement, tapissaient les deux paupières et empêchaient de voir le* ■ cornées; des larmes et du muco-pus baignaient le bord libre des paupières.

Cette jeune fille, qui habitait la même maison que sa tante, avait eu mal aux . yeux quelque temps après son oncle et sa tante.

Les deux malades ont été traités dans le service.

1° L'homme, le nommé M.., était entré à l'hôpital en septembre 1875, avec une conjonctivite purulente diphthéritique qui était survenue le 10 juin et qui avait compromis ses deux yeux; il était resté dans le service pour une ulcération de la cornée, de chaque côté, qui a fini par guérir sans laisser de taies apparentes ; mais à aucun moment depuis son entrée nous n'avions constaté de granulations.

S» La femme M..., qui était enceinte, avait avec elle un jeune enfant, avait été atteinte deux mois après son mari, et elle était allée à l'hôpital Saint-Antoine occuper un lit de nourrice avec son enfant; elle avait une conjonctivite purulente franche, qui entraîna la perte de l'œil gauche. Au mois de septembre.

cette malade vint à l'hôpital Cochin, et il lui restait à l'œil droit, sur la conjonctive de la paupière inférieure et dans l'angle externe de l'œil, de fines granulations qui résistèrent environ un mois aux cautérisations au sulfate de cuivre. La malade sortit le 20 décembre pour accoucher. Cette famille habite ua passage mal aéré, humide, et elle est pauvre.

C'est au mois de novembre 1875, deux mois après le début de son mal, que nous avons vu notre petite malade. Soumise aux cautérisations quotidiennes avec le sulfate de cuivre, elle a guéri; mais, au mois de mars 1876, elle est revenue avec une kératite pustuleuse de l'œil gauche, semblable à une kératite qu'elle avait dans sa jeunesse dans l'œil droit; il y avait une récidive des granulations qui, cette fois, étaient petites, d'un rouge vif, et ressemblaient à du gros velours.

Voyez ce qui était contagieux dans celte famille. Était-ce les granulations? Non, puisque le premier malade n'en a jamais eu. La conjonctivite purulente? Oui, puisque les trois malades, à des degrés divers, ont présenté des accidents graves et à marche rapide.

Seulement, suivant le terrain où était tombée la contagion de la conjonctivite purulente, elle avait produit des désordres divers.

La femme M..., enceinte, a la conjonctivite la plus intense, elle perd un œil; mais comme elle était enceinte et, par conséquent, moins solide que son mari, elle a des granulations et des granulations qui ne ressemblent pas à celles de sa nièce.

La nièce de M... a une conjonctivite prise pendant la période de déclin de la conjonctivite de M... ; sa conjonctivite est moins forte. Mais c'est une enfant scrofuleuse, qui a eu des kératites dans sa jeunesse. De suite le mal tourne aux granulations inflammatoires de la conjonctive de la deuxième 'variété. Ce n'est que beaucoup plus tard qu'elle a des granulations de la première variété, qui arrivent comme une récidive des premières granulations.

Voici encore deux autres faits de granulations chez deux jeunes filles de la même famille.

Obs. II. —La nommée Deshayes (Henriette), dix-huit ans, est entrée à l'hôpital Cochin le 7 juin 1876, avec des granulations delà conjonctive, de la variété inHammatoire,des deux yeux; elle venait d'être traitée pendant trois mois par des cauy térisations avec un pinceau de solution de nitrate d'argent faible, appliquées tous les deux jours, et par un traitement général. Cette jeune fille avait ou dans sa jeunesse des gourmes et des engorgements ganglionnaires. Les paupières des deux yeux étaient tuméfiées et molles; elles avaient !e

volume d'un demi-œuf de pigeon, coupé suivant son grand diamèlre, et elles ne pouvaient s'ouvrir. En relevant les paupières supérieures, on les faisait retourner et on voyait une surface nnemenl granulée offrant l'aspect de petits bourgeons charnus. Les granulations saignaient un peu. Des ulcères pointillés occupaient la cornée du côté gauche; la cornée droite était saine. Quelque» vaisseaux très-lins paraissaient sur le limbe de la cornée gauche. Les yeux étaient humectés sans cesse de muco-pus mêlé aux larmes.

La malade a été soumise au traitement suivant : Cautérisation quotidienne des paupières renversées avec le sulfate de cuivre cristallisé; la cautérisation était portée jusque dans le fond du cul-de-sac externe de la conjonctive. Des compresses d'eau chaude étaient tenues en permanence sur les paupières pendant le jour et la nuit; les yeux étaient couverts d'un cataplasme de fécule. Le quinzième jour, la malade pouvait ouvrir les yeux.

Au bout d'un mois de ce traitement, la cautérisation n'a plus été faite que tous les deux jours, et le 1" juillet la malade était guérie de ses granulations.

Elle resta à l'hôpital encore dix-sept jours, pendant lesquels l'ulcère de la cornée a été traité à l'aide du collyre sec de Dupuytren : tous les jours une insufflation de poudre de calomel et de sucre était projetée sur la cornée.

La jeune fille partit de l'hôpital, guérie, le 17 août 1875.

Son mal avait débuté par une conjonctivite purulente, car elle avait été, disait-elle, aveugle et avait beaucoup souffert au moment où son mal avait débuté. Nous avons appris qu'elle était bien guérie, par sa sœm-, âgée de douze ans, qui avait eu mal aux yeux en même temps que sa sœur et avait comme elle des granulations. Cette petite fille est encore aujourd'hui en traitement pour de petites granulations récidivées à droite. Elle a été traitée l'année dernière, en novembre 1875, pour des granulations de l'œil droit compliquées .. de kératite pointillée. Depuis longtemps cette enfant était traitée à un dispensaire et elle n'était pas guérie. Son mal avait débuté insensiblement par un mal d'yeux qui ne l'avait pas arrêtée. Il était évident que la malade avait eu au . début une petite conjonctivite catarrhale; mais cette petite fille, comme sa sœur Henriette, avait eu des antécédents scrofuleux, et elles habitaient toutes deux un passage peu aéré et malsain, quoique leur appartement, situé au troi- • sième, eiît des fenêtres éclairées par le soleil.

Celte petite malade, qui venait à la consultation de l'hôpital Cochin tous les jours, a été soumise au même traitement que sa sœur, et en trois mois nou sommes arrivés à une guérison complète, même de l'ulcère pointillé de la cornée et de la vascularisation consécutive. Sa grande sœur lui avait lait, dapre> mes prescriptions, les insufflations de collyre sec qu'elle s'était vu faire

elle-même.

Il y avait eu chez la plus jeune malade deux particularités intéressantes. Quoique les granulations fussent des granulations fines, qu'on ne voyait quea

relevant la paupière supérieure, à côté des granulations il y iivail une cicatrice évidente avec une bride apparente; cette cicatrice est assurément le fruit de cautérisations avec un collyre escharotiquc.

Les suites des granulations de la conjonctive sont principalement une lésion de la cornée, une ulcération superficielle de cette membrane de l'œil, causée par le frottement des granulations. Ces ulcérations superficielles, petites, blanches, multiples, donnent à la cornée l'aspect grisâtre, et lorsque ces ulcérations commencent à se cicatriser, on voit des vaisseaux extrêmement fins partir du limbe de la cornée et se rendre à ces ulcérations.

En un mot les granulations causent des ulcères pointillés de la cornée,, et plus tard une kératite vasculaire superficielle, un pannus ténuis qui est la conséquence forcée des ulcères pointillés. Je dis plus : ces deux lésions successives sont la conséquence obligée des granulations de la conjonctive palpébrale et des granulations palpébrales seulement.

Il y a encore une remarque spéciale à faire sur ce sujet. Toutes les granulations de la conjonctive ne causent pas la kératite ulcéreuse et vasculaire. Ce sont spécialement les granulations de la conjonctive palpébrale de la paupière supérieure qui les causent. Il suffit, en elfet^ de considérer que la cornée est beaucoup plus en rapport avec la paupière supérieure qu'avec l'inférieure.

Il y a des malades chez lesquels il existe avec des granulations hypertrophiques un ulcère large et étendu de la cornée, qui se termine par une taie. Il ne faut pas assimiler cet ulcère à ceux dont il vient d'être question. Cet ulcère a existé avant les granulations. C'est l'ulcère nécrosique de la cornée qui a existé au moment de la période d'état de la conjonctivite purulente qui a été l'origine des granulations.

Obs. m. — Je me rappelle à cet égard un enfant assisté, âgé de quinze ans, qui avait été envoyé à l'hôpital Cochin par le chirurgien des Enfants assistés. C'était un garçon revenu de la campagne et qui avait gagné à l'hôpital des Enfants une conjonctivite purulente. Les granulations étaient vite apparues et avaient résisté à tous les traitements pendant près de cinq mois.

Lorsque ce malade vint à l'hôpital, les deux paupières, de chaque côté, étaient boursouflées, les paupières supérieures étaient tuméfiées et ressemblaient à un demi-œuf de moyen volume. En renversant la paupière on mettait facilement à nu une masse fongueuse grisâtre constituée par des saillies ressemblant cà des bourgeons charnus, et leur volume était tel, que l'on ne pouvait apercevoir qu'une partie de la cornée où il existait un ulcère à bords tail-

lés ù pic el à conlour J)limclu\U'e. Cet ulcère ressemblait tout à fait aux ulcères nécrosiqucs de la cornée dus à un sphacèle de ses lames superficielles consécutif à une gène de la circulation par les chémosis inflammatoires des conjonctivites purulentes. ,

Pendant trois mois le malade fut soumis à des cautérisations journalières avec le sulfate de cuivre, et la guérison fut obtenue, sauf qu'il resta une laie sur la cornée, à la place où existait l'ulcère qui avait été entrevu le premier | jour où le malade était entré à l'hôpital.

Les granulations des conjonctives sont sujettes à récidive. Chez les sujets scrofuleux, chez les sujets qui habitent un quartier ou un logement humide et qui ne se nourrissent pas, le mal a une durée fort longue due à desre- j chutes successives. Mais les récidives sont moins fréquentes et j'affirme- ! rais volontiers que toutes les récidives ne sont que des rechutes. En effet, j'ai vu tenir pour guéris des malades qui avaient encore des granulations dans les culs-de-sac conjonctivaux. Les granulations qui suintent un liquide irritant réinoculent, si je puis ainsi dire en me servant d'un mot impropre, les parties guéries de la conjonctive et y font reproduire de nouvelles granulations.

Le pronostic des granulations de la conjonctive n'est très-grave que quand les granulations ont revêtu la troisième forme, c'est-à-dire quand il y a végétation des granulations. Il y a de graves conséquences à redouter du côté de la cornée lorsque les granulations existent depuis longtemps et quand il y a une kératite vasculaire superficielle. Les récidives des granulations sont très-défavorables, car ce sont elles qui font durer outre mesure les granulations.

De ce que je viens de vous dire, messieurs, vous pouvez conclure que la nature des granulations de la conjonctive n'est pas aussi extraordinaire qu'on l'a dit. Les Allemands en ont fait une hyperplasie d'une nature indéfinie. Les granulations de la conjonctive ne sont point si compliquées que cela; ce sont des granulations comme celles qui existent dans la vaginite granuleuse, où elles représentent en petit les végétations du vagin, et comme ces granulations vaginales, elles deviennent parfois de véritables végétations. Ce qui est la végétation dans le trachome, c'est la granulation de la troisième forme, c'est-à-dire celle qui est blanche, dure et quelquefois ramifiée.

Ces granulations des conjonctives ne débutent pas sans conjonctivite antérieure et ce n'est pas l'intensité de l'inflammation qui cause le plus de granulations rebelles, comme ce n'est pas la vaginite la plus virulente qui cause le plus de végétations vaginales et vulvaires.

Enfin, le Iraitement que nous employons pour les granulations et qui réussit est une reproduction presque exacte de celui que nous employons pour les végétations des muqueuses des organes génitaux externes.

En dehors du traitement général approprié à la constitution des sujets, les indications du traitement des granulations se réduisent à la caulérisation ou à l'excision ; la cautérisation ici doit être tout à fait spéciale, elle ne doit point faire d'eschare et c'est pour cela qu'il n'y a qu'un caustique applicable aux granulations : c'est le sulfate de cuivre qui a été et est encore très-employé et avec succès en Belgique. Le nitrate d'argent, sous toutes ses formes, est de beaucoup inférieur au sulfate de cuivre qui est un caustique cathérétique.

Le traitement des granulations varie avec la forme des granulations. Pendant le traitement cependant d'une quelconque des formes, il est toujours bon de maintenir sur les paupières des compresses mouillées d'eau chaude le jour (1) et des cataplasmes de fécule pendant la nuit. Dans les cas graves, les malades ne doivent se livrer à aucun travail des yeux.

Première forme. — Les granulations consécutives à une conjonctivite très-légère doivent être traitées par l'application bien faite deux fois par jour d'un collyre :

Ce collyre doit être appliqué le malade étant couché sur le dos, la tète basse; on fait tomber dans le grand angle de l'œil plusieurs gouttes du collyre, de façon à remplir presque entièrement le grand angle. On ouvre ensuite les paupières et le collyre pénètre entré les paupières. Pour que le collyre pénètre partout, il faut soulever un peu la paupière supérieure.

Le traitement doit être continué un temps variable : il y a des granulations qui guérissent en quinze jours, d'autres guérissent en deux mois, et C€S granulations sont sujettes à récidive dans les temps humides et chez les sujets scrofuleux ou épuisés par la fatigue et le travail. Ce n'est que tout à fait exceptionnellement que l'on est obligé de cautériser directement les granulations avec le sulfate de cuivre pur.

Ce sont les récidives de ces granulations qui exigent la cautérisation

(1) Lawrence les recommandait dans les maladies des yeux. — De Gracfe a rccominandô l'eau à 10 degrés contre les granulations. Graefe, Avch. fàr Augenheilkuiule, Bd VI, 1860.

Eau distillée

Sulfate de cuivre

30 grammes.

directe des ciils-de-sacs conjonclivaux avec le crayon de sulfate de

cuivre.

Deuxième forme. — Les granulations de la seconde variété doivent être traitées de la manière suivante :

Tous les jours, et quelquefois matin et soir au moins dans les huit premiers jours, il faut retourner la paupière supérieure et la cautériser avec un crayon de sulfate de cuivre (1); il est très-facile de retourner les paupières; plus elles sont tuméfiées, plus cela est facile. Un aide abaisse la paupière inférieure pendant que le chirurgien relève la paupière supérieure. Le malade résiste, contracte son orbiculaire et renverse lui-même ses paupières, et plus on cautérise leur face palpébrale, plus le renversement s'accuse. L'orbiculaire arrivé à son maximum de contraction met toute la conjonctive à découvert. Dans les cas où la paupière supérieure ne se renverse pas, on arrive à la renverser avec un peu d'habileté dans les doigts en faisant basculer le cartilage tarse entre la pulpe de l'indicateur et celle du pouce. Si l'on échoue par ce moyen l'on a encore la ressource de se servir d'une pince et de la sonde cannelée. Lorsque les malades ont des cils abondants, on saisit avec les mors de la pince une bonne quantité de cils et on les serre. Une sonde cannelée est placée au bord supérieur du cartilage tarse (car la paupière supérieure seule est difficile parfois à renverser avec les doigts) et elle fait basculer le cartilage tarse en même temps que la pince qui tient les cils relève le bord inférieur du cartilage. Une fois retournée, la paupière reste facilement dans cette position tout le temps nécessaire à la cautérisation.

Enfin, quand on ne peut retourner les paupières, on en cautérise la face profonde sans les retourner; pour cela, on saisit avec les doigts un pli de paupière et on insinue au-dessous d'elle le crayon en amande de sulfate de cuivre avec lequel on soulève la paupière tout en le promenant sur la conjonctive palpébrale.

Quand on a cautérisé les conjonctives palpébrales on n'a fait qu'à demi les choses. Il faut cautériser les culs-de-sac de la conjonctive et ici le crayon en amande est d'une utilité incontestable; on l'introduit, en effet, facilement par le bout le plus effilé dans le cul-de-sac conjonctival externe, le plus important à cautériser avec la caroncule et le cul-de-sac caronculaire.

Pendant toutes ces manœuvres il faut éviter de toucher la cornée ; cela

(1) Pour avoir un crayon de sulfate de cuivre d'un usage commode, il faut tailler, ivn frottement et usure t\ l'aide d'un linge mouillé, un cristal de sulfate de cuivre, de façon lui donner la forme et le volume d'une grosse amande.

GRANULATIONS DE LA CONJONCTIVE. 539 est assez facile, car pendant les efforts que l'on fait pour maintenir l'œil ouvert la cornée fuit et va naturellement se cacher en haut clans un point où il n'est pas nécessaire de cautériser.

Ces cautérisations directes avec le sulfate de cuivre ne causent jamais (Veschare sur la conjonctive et leur action est assez sûre pour qu'en dix jours on obtienne des modifications remarquables dans les granulations; mais il ne faut pas manquer de les faire une fois par jour, et des compresses d'eau chaude doivent être maintenues en permanence sur les yeux.

L'affaissement des granulations, l'ouverture spontanée des paupières guident le chirurgien pour lui indiquer le moment où il convient de cesser les cautérisations. A ce moment, on applique quatre fois par jour le collyre au sulfate de cuivre :

Eau distillée 30 grammes.

Sulfate de cuivre 0^%05.

et vous y ajouterez pour les malades pusillanimes dix gouttes de laudanum.

Combien de temps est nécessaire pour guérir des granulations de la seconde variété? Tout dépend du moment où le traitement est appliqué. Cependant en comptant un mois pour les cas graves, mais sans ulcère de la cornée, on est près de la vérité. Quand ce sont des granulations récidivéfcs avec kératite, il faut trois mois.

Vous lirez dans les livres qu'une nourriture réparatrice et le changement d'air, puis l'habitation dans un lieu sain et aéré sont indispensables. On ne saurait contester l'utiMlé de ces moyens hygiéniques ; mais à choisir entre le traitement hygiénique avec un collyre banal et les appUcations directes de sulfate de cuivre sans les moyens hygiéniques, vous réussirez plus souvent et plus vite avec les derniers moyens.

Ajoutons que quelles que soient la longueur et la répétition du traitement, jamais avec le sulfate de cuivre vous n'arriverez à ces ectropions si communs après l'abus des cautérisations au nitrate d'argent.

Troisième forme. — Les granulations de la troisième variété ne peuvent être guéries le plus souvent que par l'excision pure et simple des granulations.

Je n'oublierai jamais une malade du service deNélaton, en 1860, époque à laquelle j'étais l'élève de ce maître. Tous les traitements connus ont été appliqués, niais l'excision n'a rien guéri.

Cette jeune fille, âgée de vingt-deux ans, avait sur la conjonctive palpébrale des deux paupières supérieures de véritables végétations ramifiées, blanchâtres, ici rouges, violacées là.

Après avoir employé tous les collyres à la suie, au goudron, etc.,

Nélaton louchait tous les jours les végétations avec le crayon de sulfate de cuivre. Après un mois, il eut recours aux scarifications des végétations et les renouvelait de temps en temps ; la malade se prêtait à tous ces traitements avec une patience à toute épreuve. Nélaton fut remplacé quelques mois par Adolphe Richard, et celui-ci tenta sur cette malade Vinoculation blennojrhagique, qui échoua, et la tonsure de la conjonctive, qui ne réussit pas mieux. Les végétations demeuraient, la kératite vasculaire persista, et la malade finit par devenir aveugle.

Malgré tous ces traitements, il n'y avait point de blépharo-phimosis, il paraissait seulement que les paupières supérieures s'inclinaient un peu en dedans et menaçaient de tourner à l'entropion.

La malade cependant, pendant l'année où je la pus observer, se trouva mieux vers le mois de mai, les scarifications des conjonctives l'avaient améliorée.

Il est utile de dire que cette malade avait ses granulations depuis des années et qu'elle avait été un peu traitée partout le monde et que le début de son mal avait été mal traité par un médecin qui en avait méconnu la nature. Nous ne voyons pas souvent aujourd'hui de malades dans cet état; les granulations conjonctivales sont bien connues, elles sont traitées convenablement au début, et n'arrivent point souvent à une gravité aussi grande que chez cette jeune malade.

Néanmoins, il y a des cas qui se rapprochent de celui que je viens de vous citer, et c'est pour eux que vous devrez employer l'excision. Mais plus les granulations seront limitées, mieux ce traitement sera applicable et suivi de succès. Pour faire cette excision, il faut retourner les paupières, et avec les ciseaux à pupille artificielle modifiés, tels que la pince-ciseaux de

FiG. 31. — Ciseaux de Hocker.

Hocker, le modèle de Collin, par exemple, on excise les granulations une à une: il n'y a pas à craindre des cicatrices si l'on excise bien ces granulations. D'ailleurs, comme les excisions seront faites suivant le grand diamètre des paupières, les cicatrices seront linéaires et parallèles aux bords des paupières. Après l'excision, on fera une cautérisation avec le collyre au sulfate de cuivre.

GRANULATIONS DE LA CONJONCTIVE. 541 Il n'est pas nécessaire d'exciser toutes les granulations d'un seul coup, on peut s'y reprendre à. plusieurs jours d'intervalle.

Les granulations qui exigent l'excision sont les plus rares entre toutes les granulations, et c'est pour elles que l'on a imaginé tant de traitements divers qui n'ont pas pu êtrejugcs, faute d'ua nombre d'observations nécessaire, ainsi, les cautérisations avec l'alcool, le nitrate d'argent, le sousacétate de plomb en poudre, etc., le sulfate de cuivre même (1), l'incision du cul-de-sac conjonctival externe.

Le dernier caustique a certainement réussi et il est toujours bon de l'employer avant les excisions; s'il ne détruit pas les granulations, il aura au moins un avantage: c'est de modifier la nature de celles qui ne sont pas arrivées à former ce que j'appelle des végétations. La vascularisation obtenue sur ces granulations devra toujours vous engager à continuer les cautérisations. Les granulations qui restent blanches et font saillie sur la muqueuse sont celles qui finalement doivent être traitées par l'excision.

Quoique l'on ait employé tous les traitements les mieux combinés, il arrive parfois que les granulations restent incurables, et il n'y a plus alors qu'à remédier à leurs complications finales si l'on peut.

Les complications des granulations de la conjonctive doivent être traitées après la guérison des granulations, ou doivent être traitées de manière à ce que les granulations restées incurables n'entraînent pas la perte de l'œil.

Les ulcères de la cornée, lorsque l'œil est ouvert, lorsque les granulations sont guéries, doivent être traitées par les applications quotidiennes du collyre sec de Dupuytren :

Calomel 2 grammes.

Sucre 2 —

insufflé sur la cornée à l'aide d'un tuyau de plume.

Ordinairement dans l'espace d'une semaine, les ulcères guérissent à l'aide de ce traitement, lorsque les granulations ont été préalablement guéries.

S'il y a un pannus léger, ce traitement réussit encore, mais il y a un degré plus avancé de pannus qui est absolument rebelle à ce traitement.

(1) Les oculistes belges sont ceux qui se sont servis les premiers du sulfate de cuivre en cristal pour les granulations ; Nélaton et M. Wecker en France ont été les partisans les plus décidés de ce caustique.

t,i2 GRANULATIONS DE LA CONJONCTIVE.

Quelquefois lorsque la cornée a perdu son poli, vous arriverez à terminer la guérison en appliquant un collyre au nitrate d'argent.

E:m (lislilléc 30 grammes

NiLralc d'argent O^jOS.

Contre le pannus iuvétéré, avec vascularisations étendues de la cornée, vous aurez à choisir entre l'inoculation de pus blennorrhagique de F. Jaîger (1), et la tonsure de la conjonctive autour de la cornée. Ces deux traitements ont été appuyés sur des cas de guérison. Je les ai vus échouer entre les mains de A. Pùchard et ils ont échoué depuis. La tonsure de la conjonctive dérivée de l'excision des vaisseaux, exécutée par Desmarres, et appelée aujourd'hui péritomie est le traitement auquel on a aujourd'hui le plus généralement recours, mais avec des succès divers et qui dépendent du moment où le pannus commence à être traité. La tonsure de la conjonctive réussit d'autant mieux que le pannus est moins avancé.

Le pannus qui accompagne les granulations est en général formé par des vaisseaux rayonnés fins dont deux ou trois sont plus volumineux. Ces vaisseaux, très-apparents, ont été quelquefois coupés seuls et l'on croyait que tout était fait. Mais chose remarquable, aussitôt que ces vaisseaux étaient coupés, d'autres plus fins, qui échappaient aux opérateurs, devenaient tout à coup volumineux et remplaçaient ceux qui avaient été enlevés. C'est pour cela que la tonsure de la conjonctive est indiquée, et il faut la . faire amplement.

Les malades avec un pannus ténuis ne sont pas aveugles, la vue est troublée, mais il est rare qu'il survienne des désordres profonds dans l'œil. Le collyre au nitrate d'argent :

Eau distillée 15 grammes.

Nitrate d'argent 30 centigr.

n'est plus employé.

Le collyre de Ghisholm (2)

Térébenthine ' P^'"'''*'-

Hmle d'olives 2 parties.

est à peine expérimenté ; c'est pour mémoire que je vous cite ce collyre renouvelé qui avait été proposé autrefois par Laugier.

(1) F. Jœger et Pringcr, Die blemorrhm am Menschenatige. Gratz, 1851.

(2) Chisholm, i4jin. d'ociilisliqne, 187i, t. LXXI.

Lorsqu'il y a des granulations persistantes qui entretiennent la kératite vasculaire, il y a quelquefois un spasme des paupières, ce que l'on appelle Je phimosis palpébral. Cet accident a inspiré un traitement rationnel commande par la situation, le dcbridement de l'orifice palpébral. En dehors du spasme des paupières fournissant l'indication d'une opération, les chirurgiens ont pensé que s'ils pouvaient produire un léger ectropion de la paupière supérieure, ils empêcheraient ainsi les granulations de frotter contre la cornée et d'y entretenir une irritation constante origine du pannus.

M. Pagenstecher (1) a fait une opération destinée à agrandir l'orifice palpébral. M. Cusco, en France, la faisait de son côté et d'une manière peu différente dans la même opération. Voici comment vous ferez cette opération.

Incisez la commissure externe des paupières et allongez-la de 8 millimètres et plus. Ouvrez largement les paupières : la plaie devient alors une plaie linéaire et vous réunissez la peau à la muqueuse par deux points de suture placés à peu près à la partie moyenne de la plaie. Il faut passer les fils dans les paupières avant d'inciser. Sans cette précaution vous aurez toutes les peines du monde à faire deux sutures. On introduit une aiguille courbe enfilée d'un fil d'argent dans le cul-de-sac de la conjonctive, jusqu'au fond, et on la fait sortir près du bord de l'orbite sur la ligne prolongée de la fente palpébrale; on passe une seconde aiguille de même, en la faisant sortir environ 2 millimètres au-dessous de la ligne correspondant à la fente palpébrale prolongée. On a de la sorte deux fils placés, on incise alors avec des ciseaux la commissure jusqu'à 2 millimètres des fils. Cela fait, on écarte les paupières et on serre les fils qui réunissent alors la peau à la muqueuse. En trois jours, la suture réussit. Mais si l'un des deux points de suture venait à manquer, si l'autre a tenu, le résultat de l'opération est complet. Ceux d'entre vous qui suivent le service depuis trois ans, ont vu exécuter cette opération qui a réussi dans les deux seuls cas où elle ait été appliquée.

L'opération de M. Pagenstecher, qui n'est autre que l'incision de la commissure proposée par Von Ammon pour sectionner à ciel ouvert l'orbiculaire des paupières, est une incision de la commissure. Dans l'angle de la nouvelle commissure. Le chirurgien on interpose la muqueuse conjonctivale attirée au dehors, et on l'y fixe sur la peau par un point de suture.

L'opération de M. Cusco est l'inverse de la précédente, on renverse en

(1) Voyez Ann. d'oculislique, mars et avril 1862.

dedans un pelii triangle de peau taillé à cet effet sur la commissure, et on le maintient renversé en dedans à l'aide d'un point de suture; les lèvres de la commissure se cicatrisent chacune de son côté, isolément de la peau de la muqueuse, et la commissure se trouve agrandie d'autant.

Tels sont les traitements que vous devrez employer contre les granula- ' tions de la conjonctive et contre ses complications.

En résumé :

Commencez toujours par cautériser les granulations avec le sulfate de cuivre, mettez y autant de patience que de régularité, et vous arriverez à guérir la plus grande partie des malades atteints de granulations de la première et de la deuxième forme.

Contre les granulations organisées, faites l'excision, comme vous faites l'excision des végétations de la peau et des muqueuses.