PAR LA MARCHE ET LA STATION DEBOUT. OUI

des fièvres mal caractérisées, du rliumalisme et même cette surcliarge nraissense musculaire dont ont parlé StoCella et Duchenue, de Boulogne. J'ai déjà observé deux fois la larsalgie chez des enfants excessivement obèses. J'ajoute que le poids excessif du corps est encore une cause prédisposante efficace. Il y a des causes prédisposantes locales qu'il ne faut pas méconnaître : ainsi, une maladie inflammatoire chronique de la jambe et du pied, ainsi que cela a été observé chez le premier malade dont je vous ai parlé.

II y a une cause déterminante unique qui produit la larsalgie, c'est la station debout prolongée outre mesure et l'usage d'une chaussure qui ne maintient pas le pied. C'est, en effet, une chose curieuse que de voir des sujets porter de préférence la chaussure la plus capable de favoriser la production de leur mal. En pensant être soulagés par une chaussure légère, les malades aggravent leur mal. Les blanchisseuses qui mettent des pantoufles, les cuisiniers qui mettent des souliers de bal ou de soirée, les compositeurs d'imprimerie qui portent des chaussons de lisière font tout ce qu'il y a de mieux pour hâter la marche de leur mal.

Le mécanisme de la formation du pied plat accidentel est d'une grande simplicité; le long péronier latéral, dont le tendon réfléchi sous la plante du pied soutend comme un arc la voûte du pied, devient insuffisant, ou parce qu'il est paralysé, ou parce que le muscle jambier antérieur est plus développé ou a acquis une puissance relativement supérieure à celle du long péronier. Le poids du corps aplatit le pied et c'est en vain que le court péronier latéral, le jambier antérieur et les extenseurs de? orteils se contractent : ils ne peuvent se substituer au long péronier latéral que pour lutter contre la déviation du pied en dedans sollicitée par le jambier ailtérieur; mais celui-ci est contre-balancé par le jambier postérieur, et la contraction supplémentaire des extenseurs des orteils a pour effet de renverser la pointe du pied en dehors.

La larsalgie débute à un pied parce qu'il est dans la nature des clioses que tout individu fatigue toujours un de ses pieds plus que l'autre, mais les deux pieds peuvent être successivement atteints. Cependant un malade qui offre un pied plat d'un seul côté n'est pas extrêmement rare, et l'on peut dire rétrospectivement que ce malade a eu une tarsalgie.

Il y a trois degrés dans la tarsalgie. Au premier degré, les mouvements du pied sont douloureux, et à ce moment on voit même pendant le repos du pied une saillie très-apparente du court péronier et quelquefois des extenseurs des orteils. Lorsque les malades se sentent fatigués, ils essayent de marcher sur la pointe du pied ou sur le talon. Au deuxième

degré, la voiilo du pied s'aplatit, la pointe du pied a de la tendance à se porter en dehors. La marche est diflicile et l'articulation astraj^alo-scaplioïtlicnne est douloureuse à cause de la distension des litçaments, obligés de se prêter à une luxation graduelle. Au (roisième degré, il y a luxation par rotation du scaphoïde sur l'astragale et déplacement des cunéiformes en bas, ce qui correspond à une saillie très-apparente qui existe à la face interne du pied et qui efface la voûte du pied, et cependant il n'y a ni gonflement ni œdème du pied.

Ces trois degrés peuvent être désignés par trois mots : 1° contracture apparente des extenseurs; 2" déviation du pied et aplatissement de la voûte; 3° luxation du scaphoïde.

Lorsque le pied plat est confirmé, vous retrouvez tous les caractères du pied plat congénital. Il n'y a plus de voûte du pied, les malades marchent sur le bord interne du pied et sur une saillie formée par le scaphoïde et les cunéiformes, sur laquelle la peau épaissie forme une sorte de durillon. Du côté externe du pied, la peau de la plante du pied forme une sorte de bourrelet qui a de la tendance à se renverser en haut. Quelques malades arrivés à ce degré marchent bien; d'autres, au contraire, éprouvent des douleurs incessantes, ne peuvent marcher et offrent un léger gonflement inflammatoire au niveau de l'articulation luxée. Mais il est prodigieusement rare que cette douleur arrive jusqu'à se transformer en une arthralgie franche, c'est-à-dire en une tumeur blanche. Je n'en ai pas encore rencontré d'exemple.

Le pronostic des tarsalgies est peu grave lorsqu'on les traite au premier degré ; il l'est davantage lorsqu'on les observe au deuxième degré. A ce moment, le mal est fait et à moins d'un traitement rigoureusement suivi, il est impossible d'empêcher le mal d'atteindre le troisième degré où la déformation devient irrémédiable. Ici, Messieurs, se pose la question de la gravité du pied plat. Les opinions ont été partagées à ce sujet; Gerdy, Malgaigne, à la fin de leur carrière, avaient fini par reconnaître qu'il y avait des pieds plats fort bons marcheurs. Cela est vrai, mais on ne saurait dire que cela est vrai dans tous les cas. Pour que la marche soit facile, il faut qu'il y ait eu, dans le système articulaire du pied, des métamorphoses qui soient devenues pour ainsi dire un état physiologique. Il faut que les surfaces articulaires se soient appropriées d'une façon définitive à la nouvelle situation des os, ou qu'elles se soient ankylosées. Au contraire, lorsque les surfaces articulaires sont atteintes d'une lésion voisine de l'arthrite sèche, il n'y a point de transformation des articulations; les malades soufl'rent et sont de très-mauvcàis marcheurs.