DES PANSEMENTS APPROPRIÉS AU GENRE ET AU SIÈGE DES PLAIES

SOMMAii\E. — Principe général. — Condition physiologique d'un bon pansement. — Réunion par première intention. — Sutures. — Position. — Drainage associé à la réunion immédiate.

Une des plus grosses fautes des temps modernes est de chercher un pansement ou un mode de pansement unique, capable, dit-on, de prévenir toutes les complications des plaies et la mort des malades. Vous entendez iourneWemeni parler dn pansement alcoolisé, diipansement ouaté appliqué aux plaies, du pansement de Lister. Chacun des auteurs de ces pansements vante son pansement comme une panacée merveilleuse et voudrait l'élever à la hauteur de la découverte de la circulation du sang. Mais gardez-vous de vous laisser séduire. Vous retrouvez ici des enthousiasmes qui rappellent ceux qu'ont fait naître au siècle dernier \% pansement rare de César Magatus, remis en honneur, le pansement à l'eau froide de Josse, et de nos jours h pansement par occlusion de M. Chassaignac et le plombage des plaies de M. Burgreave, de Gand. Le temps a emporté bien des pansements divers qui ont été l'objet de semblables apothéoses. Avant tout retenez bien ces principes :

Il n'y A PAS DE PANSEMENT UNIQUE APPLICABLE A TOUTES LES PLAIES.

Tel pansement excellent pour une môme plaie dans une région, est détestable dans une autre et, pour ne prendre qu'un exemple, le pansement par occlusion avec de la ouate est le plus détestable pansement pour les plaies des amputations du sein, en même temps l'un des meilleurs pour les plaies contuses des pieds et les plaies des grandes articulations par instruments piquants.

A TOUTES LES PÉRIODES DE LA RÉPARATION d'uNE PLAIE LE MÊME PANSE- MENT NE CONVIENT PAS.

Ainsi l'excellent pansement par l'irrigation continue pour le traitement

■10 DES PANSEMENTS APPROI'RIIÎS

des plaies contuses non réunies devient déteslable quand les bourt^eons charnus se sont formés sur la plaie; le dix-huitième ou vingtième jour, l'irrigation continue rend les tissus blafards et empêche ou relarde la formation de cicatrices. Il en est de même des pansements à l'alcool pur prolongés outre mesure, qui cautérisent indéfiniment les plaies et b' pourtour des plaies.

Il y a dans les faits pathologiques que nous observons tous les jours des enseignements précieux qui nous permettent d'étudier les lois de la réparation des plaies et d'en tirer les déductions thérapeutiques logiques, c'està-dire naturelles.

Les sutures dans les opérations de fistules vésico-vaginales guérissent en huit jours au plus sans pansement; il en est de même des avulsions de dents, si fréquentes qu'on peut dire que c'est là l'opération chirurgicale la plus commune. Cette opération cause le plus souvent une fracture de l'alvéole; il ya donc fracture compliquée de plaie des gencives, c'est-à-dire une plaie qui serait des plus graves en tout autre point du corps. Ces plaies néanmoins guérissent sans pansement dans l'espace de quatre jours. J'ai observé une plaie du rectum qui a guéri en huit jours sans pansement. On sait que les plaies résultant de l'ablation d'hémorrhoïdes guérissent aussi sans pansement. De la considération de ces faits il ressort que les plaies, même les plus graves, des cavités muqueuses guérissent naturellement, simplement et rapidement par ce seul fait que la plaie est dans un milieu humide et que les liquides des muqueuses, de quelque nature qu'ils soient, sauf V urine, sont un pansement suffisant pour les plaies des muqueuses. Mais une démonstration positive ne sort pas seule de l'étude des faits de plaies delà bouche; on y trouve encore des démonstrations par la négative. En effet, les fractures des alvéoles, si bénignes, si simples et que l'atmosphère humide de la bouche guérit en quatre jours, deviennent de la plus grande gravité si elles accompagnent une fracture de la mâchoire avec mobilité des fragments et déchirure des gencives, bien qu'il n'y. ait pas en même temps une plaie extérieure de la face. Il parait donc évident après ce rapprochement que l'atmosphère humide n'est pas tout ce qui est nécessaire pour la guérison des plaies. Il faut en effet une autre condition : l'immobilisation des lèvres des parties blessées.

L'immobilisation des lèvres des parties blessées, voilà la seconde indication qui doit être remplie. En effet, dans les plaies les plus contuses, il y a toujours quelques parties qui sont moins contuses, et celles-ci se réunissent ou tendent à se réunir immédiatement; chaque mouvement dans la blessure détruit le travail commencé, ouvre des vaisseaux susceptibles

d'absorber le pus Iburni par d'aiUres parties. De là des innammations graves qui acconipagneiit les Iraumatisincs des parlies que l'on ne peut bien immobiliser. Pourquoi par e.xemple les plaies des parties molles du bras guérissent-elles très-vite, tandis que les plaies des parties molles du coude sont très-longues h guérir? parce que le bras peut être plus facilement tenu immobile que le coude. Sans doute on dira que les gencives contusionnées, avec des alvéoles fracturés, ne sont pas immobiles ; il faut distinguer : si l'os sur lequel ces plaies existent n'est pas immobile, les bords des plaies ne frottent pas l'un contre l'autre, puis la plaie n'est froissée par rien ; il ne faut pas s'être fait arracher des dents pour ignorer avec quel soin la langue, pejulant la mastication, éloigne les aliments delà plaie. Cette besogne inconsciente accomplie par la langue est le salut de la plaie.

Vous multiplierai-je les exemples ?Ne savez-vous pas combien sont peu graves les plaies articulaires des petites articulations que l'on peut bien immobiliser, par opposition aux plaies des grandes articulations que l'on a toujours beaucoup de peine à immobiliser?

Les corps étrangers et produits putréfiés retenus dans les plaies ont aussi leur gravité ; mais quand les deux premières conditions du traitement physiologique des plaies sont obtenues, le danger diminue. Un os nécrosé dans un moignon, une phalange nécrosée, des tendons mortifiés restent dans une plaie traitée par occlusion avec les bandelettes de diachylum, sans inconvénient. Enfin, lorsqu'on panse k plat les plaies avec perte de substance, on laisse à même la plaie un gâteau de charpie qui fait corps étranger, et l'expérience démontre que les plaies ainsi traitées guérissent avec la plus grande simplicité. Biais dans la plaie d'une résection sur des os dont le canal médullaire est ouvert, il n'est pas prudent de laisser séjourner des produits septiques. Il faut de deux choses l'une : ou passer un drain si l'on a réuni, ou faire des lavages dans la plaie sil'on n'a pas réuni-

Voilà pour les conditions locales qui favorisent une heureuse terminaisondes plaies; mais il ne faut pas méconnaître que l'état moral et le tempérament du blessé, son régime et son hygiène sont des conditions qui onl une extrême importance. Une plaie absolument semblable, à traitement identique, chez deux sujets différents a une gravité variable; un blessé bien pansé dont le moral est affeclé ou qui est diabétique, alcoolique, albuminurique ou plithisique, ou bien qui est mis à la diète et mal nourri, exposé au froid humide ou qui commet des excès, est en danger très-grand, tandis que le blessé semblable qui est sain et qui est entouré de toutes les précautions liygiéniques convenables guérit sans subir aucune des complications des plaies.

1*2 DES PANSEMENTS AI'l'IlOPUIÉS

Il y a une condition très-défavorable qui se présente souvent chez nos blessés des villes. Nous sommes quelquefois obligés de leur faire des opérations pendant qu'ils sont en état d'ivresse, et nous sommes obligés de chloroformer les malades. Ces blessés sont opérés pendant une double ivresse, et je n'hésite pas à penser que c'est là une condition très-défavorable. J'ai vu en effet des blessures d'une extrême gravité, plus graves que des amputations de cuisses, et qui ont guéri avec la plus grande facilité parce que les malades n'étaient pas en état d'ivresse au moment où ils avaient été blessés et parce que je n'avais pas dû les chloroformer pour les panser.

Cette réserve faite à propos du traitement général de blessés, la formule du pansement physiologique des plaies est donc la suivante :

Tenir la partie blessée dans une immobilité absolue et maintenir sur les plaies une atmosphère humide. Assurer V écoulement des liquides altérés hors du foyer des plaies contuses.

Les bons pansements, quoique très-différents les uns des autres, sont :

i" La réunion immédiate;

2° Les pansements par occlusion ;

3° Le pansement simple;

A" Le pansement simple alcoolisé, pansement à plat ; 5° L'irrigation continue, et le pansement humide; 6° Les pansements à V alcool, à V acide phéiiique ou les pansements antiseptiques.

Tous ces pansements, excepté le pansement simple qui n'est applicable qu'à la fin du traitement des plaies, sont des pansements humides.

Nous allons voir quelles sont les indications de l'application de chacun de ces pansements.

De la réunion par première intention.

Les plaies qui doivent être réunies par première intention sont : Les plaies par instruments bien tranchants du tégument ; les plaies des commissures de la face même avec des bords contus, il se réunit ce qui peut se réunir; les plaies de l'oreille et les plaies du cou ; les plaies des cavités séreuses, poitrine, abdomen, articulations, toutes les fois qu'il est évident qu'il n'y a pas inflammation de la séreuse ; les plaies des amputations, c'est-à-dire les plaies régulières sans mortification de leurs lèvres. Hors ces cas, jamais on ne doit faire la réunion par première intention de propos délibéré.

Les plaies contuses ailleurs qiCà la face ne doiven t jamais cHre réunies par première intention. C'est une faute de réuni i- par première intention les plaies contuses avec perte de substance, pour celte seule et unique raison que la réunion par première intention ne réussit pas.

La réunion par première intention est d'autant plus indiquée que la blessure est plus récente.

Il n'y a que les plaies contuses de l'abdomen pour lesquelles la réunion immédiate soit indiquée. A. Coopermême avait proposé d'aviver les plaies contuses de l'abdomen et de réunir ensuite par première intention.

Étant donnée une plaie qui exige la réunion immédiate, il y a plusieurs moyens de la poursuivre.

La suture, les agglutinatifs, la position et les serres-fines, tous les moyens sont bons, mais il faut savoir qu'ils ne s'appliquent très-bien que dans des cas déterminés.

La suture avec les épingles ou suture entortillée est la meilleure dans la généralité des cas ; dans tous les autres cas c'est la suture à points séparés avec des fils d'argent qui est incomparablement la meilleure. Je ne vous recommande pas la sulure aveclecat-gut, nom anglais que l'on emploie pour ne pas employer celui de corde à boyau, parce que ce lien dans la suture a été très-usité, autrefois, ainsi que le crin de cheval, à titre de suture absorbable. Cette suture exige des anneaux de plomb pour serrer les fils, et plus une suture est compliquée moins elle est bonne. Quant h la spéculation sur le fait de l'absorption de la suture, le nombre énorme de sutures réussies sans fils de suture absorbables montre bien l'inutilité de la rénovation du procédé.

La suture entortillée est toujours d'un excellent usage dans les régions très-vasculaires, car les épingles peuvent être placées très-profondément, et les fils, fortement serrés sur les épingles, assurent une bonne réunion immédiate, en même temps qu'ils produisent une hémostase excellente. Cette suture ne doit pas rester plus de quarante-huit heures en place au maximum. Les épingles doivent être retirées au bout de vingt-quatre à quarantehuit heures. On retire les épingles en les saisissant avec une pince à artère et en les faisant tourner sur leur axe sans tirer directement. C'est là une petite précaution qui met en garde contre une désunion de la suture lorsque l'on enlève les épingles.

Les fils doivent être laisséé, ils sont agglutinés à la peau et ils exercent une compression salutaire sur la plaie après l'extraction des épingles ; les épingles, excepté les très-fines épingles, laissées plus de quarante-huit

l-l DliS l'ANSIiMIiNTS Ai'l'KOl'ItlÉS

lieures dans les lèvres de la plaie coupent les tissus. C'est sous ce rapport que la suture entortillée est moins bonne que la suture métallique avec les fils d'argent, lorsque la suture doit demeurer longtemps en place pour assurer la réunion dans les parties peu vasculaires ou exposées à des tiraillements.

La suture métallique est indiquée à l'exclusion des autres sutures pour les plaies des muqueuses, celles des commissures, de la face, de l'oreille ou des paupières. En effet, il est difficile d'y placer des épingles qui y seraient très-gênantes et ne tiendraient pas. Ces sutures, qui doivent rester longtemps en place, doivent être très-serrées avec le tord-fil de Cogli-Hill (fig. 2), et il est toujours bon de laisser une certaine longueur des fils tordus afin d'avoir plus de facilité pour enlever ces fils. La suture entortillée a de ce chef une supériorité sur la suture métallique, car il est beaucoup plus facile d'enlever les points de suture entortillée. Mais en prenant la précaution de laisser une certaine longueur aux fils tordus on en facilite l'extraction. C'est en général du cinquième au huitième jour que l'on doit enlever les sutures métalliques, et c'est sur la peau que l'on peut les enlever le plus tôt.

Fie. 1. — Suture entortillée.

FiG . 2. — Tord-fil de Cogli-IIill.

Toute suture doit être secondée par un pansement avec l'eau froide. Après avoir protégé la peau saine, en interposant entre les épingles ou les bouts des fils métalliques et la peau de petites bandelettes de diachylum, on place des compresses mouillées avec de l'eau froide, et on s'arrange pour que les compresses soient toujours mouillées et qu'elles tiennent bien sur la suture.

Suture sèche; réunion par les bandelettes agcjlutinalivcs. — Les agglutina tifs permettent de réunir par première intention toutes les plaies qui existent sur un segment de membre et qui sont parallèles à son axe ou à peu près. En eflet, pour que les agglutinalifs réunissent, il faut qu'ils prennent un point d'appui solide sur les parties voisines, et il n'y a

AU GICNUE KT AU SIÉGIC DKS PLAIES. 1&

que los doigts et les segments de membre où une compression circulaire^ seule capable de bien serrer une plaie, soil possible.

La réunion par les agglutinatifs ne doit donc être tentée que sur la face, le front en particulier, les doigts, le poignet et les membres.

Vous trouverez dans vos livres de petite chirurgie la description d'un bandage unissant dos plaies des membres en travers. Ce bandage n'est possible qu'cà la condition de se servir de bandelettes de toile imbibées de coUodion élastique, qu'il faut renouveler tous les deux jours et même plus souvent si l'on veut que la suture réussisse ; le diachylum ne tient pas assez,, et, depuis la vulgarisation de la suture métallique, toutes ces sutures sèches et bandages sont devenus inutiles.

Vous voyez donc que la réunion immédiate par les agglutinatifs, le diachylum entre autres, est restreinte à quelques cas spéciaux: les plaies des doigts et les plaies longitudinales des membres, les plaies des amputations.

On a dit que le diachylum provoquait desérylhèmes et des érysipèles, je ne le nie point ; mais c'est dans les cas où les bandelettes de diachylum sont appliquées seules. Si l'on a soin au contraire de placer par-dessus les bandes de diachylum des compresses d'eau froide, on évite toute espèce d'accidents, l'inllammation en première ligne, et on obtient en quarantehuit heures une réunion parfaite, qui n'exige plus que la contention par une bande roulée. Aux doigts, j'ai depuis longtemps remplacé toutes les sutures par un pansement par occlusion au diachylum qui ne cause jamais la moindre inflammation dans les plaies simples.

La position simple permet d'obtenir une réunion immédiate pour les plaies du cou, les plaies de l'aine parallèles au pli de l'aine, les plaies transversales de la main. Lorsqu'on place les parties dans une position qui favorise le rapprochement des lèvres de la plaie, lorsque la plaie reste fermée dans une certaine position, il y a l'indication de maintenir la position par un bandage : ainsi la flexion de la tête sur le tronc pour les plaies du cou (1), la flexion de la cuisse sur le bassin pour les plaies de l'aine,, la flexion des doigts pour les plaies de la paume de la main. Cette position forcée peut toujours être obtenue sans grande gêne, et il suffit de la faire garder trois jours aux malades pour obtenir une réunion parfaite.

Est-ce à dire que cette position forcée doive être très-forcée ? Non certes, car j'ai obtenu contre mon intention une réunion immédiate à la suite d'une hernie étranglée opérée, chez une malade qui avait la cuisse

(1) Dans les plaies profondes allant jusqu'au larynx ou la trachée une sulure nro-. fonde est cependant parfois nécessaire.

16 DKS I>ANSEMENTS APl'UOPUIÉS

peu fléchie et qui était dans la position classique indiqnée pour les suites de ropératioa de la kélotomie. Mais comme il s'agissait d'une malade encore jeune, d'une opération faite sans taxis préalable, c'est-à-dire sur un tégument sain, la réunion avait eu lieu dans la presque totalité de la plaie, sous un pansement humide et grâce à la simple position. Tout ce qui pouvait se réunir était réuni, et il ne restait qu'un point désuni par lequel s'écoulait la suppuration séreuse du sac, nécessaire après la kélotomie. La malade a d'ailleurs très-bien guéri. La réunion tentée par la simple position doit être secondée par l'application d'un pansement humide. La réunion dans ces cas a lieu en vingt-quatre heures.

Sutures avec les serres-fines de Vidal de Cassis. — Les sutures avec les serres-fines ne conviennent que dans des cas tout à fait exceptionnels, pour les plaies chirurgicales ou autres des paupières, pour les mêmes plaies du prépuce ; elles sont tout à fait convenables pour toutes les parties peu épaisses et assez vasculaires pour se réunir en moins de vingt-quatre heures. Pour tous les autres cas, les serres-fines ne sont pas bonnes, car il faut se servir de grosses serres-fines, et la pression continue obtenue par ces grosses serres-fines est telle, qu'en une demi-journée les tissus sont coupés, et on a lait de la sorte sur une plaie i*éunie des petites plaies contuses, en nombre double des serres-fines appliquées.

A.insi certaines plaies réclament la réunion immédiate, les unes avec la suture entortillée, les plaies des lèvres par exemple; les autres avec la suture métallique, les plaies des paupières par exemple ; d'autres les bandelettes de diacliylum, les plaies longitudinales des membres ; d'autres encore la simple position, les plaies du cou et de l'aine ; d'autres enfin les serres-fines. Mais dans toutes ces conditions diverses on doit toujours placer pendant le§ trois premiers jours par-dessus l'agent de la réunion des compresses mouillées, avec ou sans liquide spécial, car ce qui importe seulement c'est que la plaie soit humide.

Du drainage des plaies associé à la réunion immédiate par les sutures. — Depuis l'invention des tubes à drainage, les chirurgiens de divers pays, Chassaignac et Azam en France, et Lister en Angleterre, ont songé à maintenir dans les plaies simples ou compliquées de lésions osseuses profondes un tube à drainage pour empêcher les liquides de stagner dans les plaies. En 1861, j'ai vu M. Trélat, après une amputation de cuisse, placer un drain dans le fond de la plaie sur l'os même et réunir la plaie par première intention. La plaie n'a guéri ni mieux ni plus vite que si elle avait été

traitée d'autre sorte, et, si mes souvenirs sont exacts, le malade est mort d'infection purulente. Celte pratique est aujoni'd'hui celle de Lister; mais je ne crois pas que, pour les amputations, cette association du drainage avec la réunion immédiate soit aussi bonne que pour les plaies des résections, pour la désarticulation du pied et la désarticulation tibio-tarsienne, où, lorsqu'on réunit comme cela est nécessaire, on forme fatalement des cavités anfractueuses où le pus séjourne. Hors ces derniers cas, je ne vois pas une utilité au drainage des plaies. Dans les plaies du sein avec perte de substance, si l'on fait de la réunion, il ne faut pas manquer d'y joindre le drainage ; mais comme le pansement à plat est le meilleur entre tous, pour ces plaies je ne vous recommande pas la réunion immédiate associée au drainage. Le drainage des plaies est toujours temporaire et les tubes ne doivent pas rester en place plus de neuf jours. Aussitôt que le pus régulièrement formé sort bien, ce drain est inutile : des bourgeons charnus sont développés, la réunion médiate commence, et le drain ne peut être qu'une sérieuse entrave.

OESPRÉS.