TROISIÈME LEÇON

DES PANSEMENTS APPnOPRlÉS AU GENRE ET AU SIÈGE DES PLAIES (SUITE)

Sommaire. — Pansement par occlusion. — Bandelettes de dlachylum. — CoUodion et baudruche.— Conditions favorables à l'application de l'occlusion avec les bandelettes de diachylum. — Observations. — Pansement par occlusion avecla'ouate. — Plombage des plaies.

Du itanscmcnt «les plaies par occIii»«ion.

Le pansement par occlusion est obtenu à l'aide de bandes de diachylum, de bandes de taffetas d'Angleterre ou de bandes de linge enduites de collodion. De ces trois pansements, le plus simple,. le plus commode est le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylum.

Ce pansement, comme tous les pansements rares, est une heureuse modification de l'ancien pansement rare fait avec de la charpie et des bandes sèches. Le pansement ancien avait un inconvénient réel, il ne tenait pas plus de quatre jours, et on était obligé de le resserrer régulièrement et il arrivait quelquefois qu'il tombait dans l'intervalle.

Le bandage, aux bandelettes de diachylum, a été imaginé par M. Chassaignac. C'est un des meilleurs titres de ce chirurgien ; mais comme rien n'est nouveau, ce pansement a été une simple application aux plaies du traitement des ulcères par les bandelettes de diachylum imbriquées suivant la méthode de Baynton. On taille des bandelettes de diachylum et on les imbrique les unes sur les autres, plusieurs couches les unes sur les autres superposées de façon à couvrir entièrement la plaie.

Après avoir placé les bandelettes, on les recouvre de charpie et on comprime avec une bande roulée. M. Chassaignac mettait un linge troué céralé pardessus ses bandelettes de diachylum et plaçait ensuite la charpie.

Le pansement aux bandelettes de taffetas d'Angleterre est appliqué de la manière suivante. On trempe dans l'eau tiède les bandelettes auquclles on

DES PANSEMENTS APPROPRIÉS AU GENRli ET AU SIÈGE DES PLAIES. 19

il donné une largeur de 6 millimètres et une longueur suffisante; on applique les bandelettes et on maintient les parties jusqu'à dessiccation des bandelettes avec un bandage roulé. Ce pansement est un peu douloureux parce qu'il ne permet l'application d'aucun liquide calmant; il est insuffisant sur les plaies qui doivent suppurer; en elTet, aussitôt que le pus est formé, il ramollit et décolle le taffetas d'Angleterre et le pansement tombe.

Le pansement avec les bandelettes de linge enduites de collodion n'est pas pratique ; il faut avoir de bon collodion, des pinceaux pour étendre le collodion sur les bandelettes, c'est un pansement long ; il ne tient pas, d'aillcur,s sitôt qu'il y a un peu de suppuration de la plaie. Aussi a-t-on remplacé les bandelettes de linge par de la baudruche en plaques, que l'on place sur la plaie après l'avoir enduite de collodion. Ce mode de pansement a ses partisans, mais je lui préfère le pansement avec les bandelettes de diachylum. On a dit que la baudruche ou les bandelettes de linge avec le collodion avaient sur les bandelettes de diachylum cet avantage qu'elles n'excoriaient pas la peau et qu'elles ne provoquaient jamais d'erythème et d'érysipèle : ne croyez pas cela. Les bandelettes de diachylum ne font pas naître d'éry thème, d'érysipèle. L'érysipèle est le résultat d'une prédisposition du tempérament herpétique des malades, du régime des blessés ou des opérés, des conditions dans lesquelles' ils étaient au moment de la blessure ou de l'opération, et surtout des refroidissements auxquels le blessé est exposé et non du mode de pansement J ajoute que la condition la plus favorable est le mauvais état du pansement qui tombe et ne recouvre pas la plaie et la laisse dessécher.

Les effets du pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylum, celui qui est le meilleur entre tous, sont : d'une part, la contention rigoureuse de la plaie, qui se trouve bien immobilisée et d'une manière durable sous le pansement; de l'autre, un état ^Mmidité constante sur la plme entretenu : 1» par la transpiration cutanée qui ne s'évapore pas et est retenue sous le pansement ; 2° par le pus que fournit la plaie. Sous le pansement par occlusion il y a donc une immobilisation suffisante de la plaie et une atmosphère humide constante, ce qui constitue les conditions nécessaires et indispensables à la guérison des plaies

Le pansement par occlusion est appliqué, dans le service de deux manières différentes. Sur les plaies des doigts et des orteils, n 'us ai pansement avec des bandelettes de un centimètre et moi;s de 1." non entourons entièrement les doigts : des couches de bandelettes super' posées assurent une occlusion parfaite; il faut mettre des bande j s 'à ce que 1 on ne voie plus un seul point des doigts à découvert ; il n'est pa

20 DliS PANSliMKNTS APPROPRIÉS

nécessaire de serrer, il y a ici une question de mesure : le pansement doit

serrer juste assez pour tenir en place.

Sur les plaies de la face, du tronc ou des membres, on place des bandes de diachylum imbriquées, entrecroisées en sens divers et on a soin de les tailler assez longues pour qu'elles dépassent en tous sens les bords de la plaie (fig. 3).

Ce pansement, que j'ai vu appliquer par M. Chassaignac et Ad. Richard, est très-utile pour fermer les plaies qui compliquent les fractures, pour les

plaies du visage, mais il doit être renouvelé tous les quatre jours ou être maintenu en place par un bandeau, par des bandages très-serrés, par un bandage plâtré, par exemple lorsqu'il s'agit des fractures de jambes avec plaie. Je vous parlerai de ce pansement plus tard à l'occasion du traitement des fractures de jambes compliquées.

Remarquez ce qu'est le pansement par occlusion avec les bande- Fic. 3. - Pansement par occlusion ^^^^^^ diachylum que VOUS avez à bandelettes séparées. , . ,

VU employer ; il n empêche pas

l'accès de l'air sur les plaies. Ce pansement sent très-mauvais, parce que le pus produit s'altère; ce pus altéré baigne la plaie; il renferme d'ailleurs tous les vibrions connus du pus, et cependant les malades guérissent merveilleusement bien. Voyez comme nous sommes loin des pansements antiseptiques, des pansements par occlusion avec la ouate. Le pansement produit exactement ce que cherchent à empêcher les pansements antiseptiques et autres et les pansements par occlusion pneumatique ou le pansement ouaté et les pansements h l'alcool, et cependant les malades guérissent dans des proportions très-avantageuses.

La plaie n'est donc pas garantie contre l'accès de l'air et elle est baignée de pus dit putride, et il n'arrive aucun accident, quoique l'air entre par les petits pertuis qui se forment entre les bandes et par lesquels sort le pus.

Gardez-vous donc. Messieurs, de vous laisser séduire par des théories qui faussent votre jugement; car vous pouvez remarquer que si ces théories étaient justes, elles prouveraient que le plus mauvais pansement pour les plaies en général, môme les plus simples, serait le meilleur de tous les pansements pour les plaies les plus graves de la main et des doigts.

AU GENRE ET AU SIl'XE DES 1»LAIES. 21

Il faut ajouter en outre que si le pansement porte une odeur nauséabonde, les malades n'en sont pas autrement incommodés : il n'y a que les personnes qui entourent le malade qui sentent l'odeur très-désagréable du pansement.

Le pansement par occlusion n'empêche pas les plaies de suppurer ; lorsqu'elles doivent suppurer, le pus s'écoule entre la peau et la partie terminale de l'appareil et entre les couches de bandelettes avec assez de régularité et sans menace de rétention du pus. Les eschares, les os et les cartilages mortifiés se détachent sous l'appareil, meurent dans le pus et finissent par sortir avec le pus, et cela sans danger : que dis-je ? le pus lui-même devient l'agent principal du pansement, il maintient la plaie dans une humidité constante.

Vous appliquerez le pansement par occlusion, avec bandelettes séparées, sur les plaies des parties où vous ne pouvez appliquer des bandes circulaires; sur les plaies des fractures par-dessus lesquelles vous allez appli- (juer un appareil plâtré ou un appareil ouaté ; sur les plaies du tronc, de l'abdomen, du front, et en général sur toutes les plaies contuses non réunies où l'inflammation paraît devoir être modérée.

Dans les grandes plaies traitées par l'occlusion, telles qu'une plaie compliquant une fracture, et où la cicatrisation de la plaie cutanée ne s'effectue pas avant la formation ducal, il faut renouveler les bandelettes de diachylum au moment où elles ne tiennent plus, et c'est généralement au bout de huit à quinze jours qu'il faut les changer, suivant la quantité de pus formé.

Il y a des plaies contuses qui existent sur les parties des membres où porte une attelle, une bande roulée, le bord d'un appareil plâtré. Aucun pansement n'est meilleur que le pansement avec bandelettes de diachylum à bandes séparées, on le laisse en place jusqu'à ce qu'il tombe, et on le renouvelle jusqu'à guérison. Sous ce pansement, les eschares se détachent et la réparation se fait rapidement. Aucun autre pansement n'est d'une application plus commode pour le chirurgien et plus profitable pour le malade.

Vous appliquerez le pansement par occlusion complet sur toutes les plaies des doigts et des orteils, et vous guérirez vos blessés, lorsqu'ils ne seront ni alcooliques, ni diabétiques, ni albuminuriques, vous les guérirez sans complications, lorsque ce pansement sera placé peu de temps après la blessure. Le seul pansement par occlusion est ici suffisant; point n'est besoin d'appliquer par-dessus des compresses mouillées avec de l'eau froide, à moins que le malade souffre beaucoup, à moins que le panse-

22 DES PANSEMENTS Al'PIlOl'llIÉS

menl n'ait été appliqué vingl-quatre heures après la blessure el qu'il n'y ait déjàile l'inflamuialion. Il faut que vous sachiez que clans les quatre premiers jours, pendant la période dégonflement des parties molles autour de la plaie, les malades souffrent ; ils ont des élancements dans les doigts, du gonflement et de la chaleur de la main. Il n'y a que les malades dont la plaie n'intéresse que le tégument qui n'éprouvent presque aucune souflVance et qui ne suppurent jamais. Quelquefois il y a de l'inflammation et un abcès sous-culané, soit autour d'un lymphatique, soit sous un épanchement sanguin, et la suppuration alors dure de vingt-cinq à trente jours. Dans ces cas, il faut appliquer des compresses froides par-dessus le pansement par occlusion, et celui-ci doit être changé dès qu'il ne tient plus : c'est ce qui permet de maintenir l'occlusion jusqu'à quarante jours de suite.

Le pansement par occlusion doit rester eu place, lorsqu'il n'y a pas de suppuration, vingt jours si les os et les articulations n'ont point été ouvertes, que les tendons soient ou non à nu; trente ou trente-cinq jours, si les os sont dénudés et les articulations ouvertes, et vingt-cinq jours de plus s'il y a suppuration de voisinage. Au bout de ce temps, le plus souvent, lorsqu'on enlève l'appareil le doigt est cicatrisé, ou s'il y a des plaies articulaires, elles sont en voie de guérison, les plaies bourgeonnent bien.

Si le doigt n'est point cicatrisé, vous devez alors réprimer les bourgeons charnus à l'aide du nitrate d'argentet appliquer le pansement simple, c'està-dire le linge troué enduit de cérat couvert de charpie, ou un nouveau pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylum, le tout étant enveloppé ensuite avec une compresse et une bande roulée.

Dans les grandes plaies traitées par l'occlusion, le vingtième jour il y a un bourgeonnement énorme, et à ce moment les cautérisations et le pansement simple activent plus la guérison qu'un nouveau pansement par occlusion.

Le pansement par occlusion est encore applicable à la main et au métatarse. Mais, chose digne de remai'que, il est mauvais pour les plaies articulaires des articulations du métacarpe avec les phalanges des doigts médius auriculaire et annulaire, et pour celles des articulations du métatarse avec les phalanges des derniers orteils. Autant il convient pour les blessures des articulations des doigts, autant il est mauvais pour les articulations métacarpophalangiennes. La raison de ce fait bizarre en apparence est que le pansement par occlusion de la base des doigts ou des orteils est difficile à faire et qu'il ne tient pas: la plaie n'est pas assez immobilisée. Ce oui démontre encore mieux la vérité de cette proposition, c'est que le

AU GENRE ET AU SIÈGE DES PLAIES. -23 pansement par occlusion réussit très-bien pour les plaies des articulations du pouce avec son métacarpien et du gros orteil avec son métatarsien, et cela parce que Ton peut appliquer facilement, avec les bandelettes de diachylum, un spica de la racine du pouce qui tient convenablement.

J'ai fait réunir en vue de celte leçon toutes les plaies contuses des doigts qui ont été traitées dans les salles pendant cette dernière année scolaire ; ces faits reproduisent ceux qui onl été observés ici depuis cinq ans. Voici la statistique intégrale de tous les blessés qui ont été soumis au pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylum, du premier décembre 1871 au premier juin 1876 (1). Je ne compte pas les malades qui ont été traités à la consultation pour des écrasements, arrachements ou section d'une ou de deux phalanges, qui venaient tous les six jours à la consultation pendan^ vingt à vingt-cinq jours pour faire renouveler ou surveiller leur pansement* Ce qu'il ya à dire de ces malades, c'est qu'ils vaquaient à leurs affaires avec leur plaie et leur pansement, et cela est une condition de traitement bien agréable pour les blessés. J'eslime que tous les ans j'ai traité plus de vingt malades de ce genre à la consultation.

Yoici les observations de plaies graves des doigts pour lesquelles l'admission à l'hôpital a été jugée nécessaire. La première observation est rapportée plus loin, voici les autres : un de ces malades est rentré à l'hôpital et vous pourrez constater vous-mêmes le résultat du pansement.

Obs. I. Écrasement de l'indicateur et du pouce gauches; fracture du bras. (Observation recueillie par M. Quenu, interne.) — Le nommé Victor Barthélémy, âgé de trente-six ans, charretier, entré le 17 février 1876, salle Cochin, lit n° 21, avait fait, le jour même, une ehule du liant d'une voiture ; une des roues d'un haquet à deux chevaux, vide, a passé ensuite sur la main gauche.

On apporte immédiatement le blessé, qui est dans un état d'ivresse assez

(1) Nous avons traité dans les salles, en cinq ans, 85 plaies des doigts et de la main, sur lesquelles les 53 qui ont été traitées par le pansement par occlusion n'ont donné aucune mort. Sur les 10 qui ont été traitées par les pansements alcoolisés et les cataplasmes, à cause de l'innammation et de la suppuration qui existaient déjà, la blessure remontant à plusieurs jours, il y a eu morts (une luxation de la deuxième phalange du pouce avec plaie et une plaie du petit doigt par une roue d'engrenage n'ayant ouvert que la coulisse des tendons au niveau du métacarpien). Sur les 13 qui ont été traitées par luTigation continue il y eu 1 mort. Trois doigts et leur métacarpien, ainsi que les os du carpe, étaient dénudés, et le malade était alcoolique.

Nota. - Au moment où cette leçon est sous presse (juillet 1870) un malade qui avait tro.s doigts écrasés, dont le petit doigt, et qui avait été traité par le pansement par occlusion, est mort de tétanos foudroyant en vingt-trois heures, sept jours après la Jjicssurc. '

24 DliS PANSEMENIS API'ROIMUIÎS

jn-ononcé, à l'hôpital: iious coiislaloiis une IVaclurc du Ijras gauche et un écrasement de l'index et du pouce du niônie côté.

L'index surtout est nuillraité : la gaîne des tendons fléchisseurs est ouverte dans toute sa longueur, les Lords de la plaie sont comme mâchés, la plaie remonte presque près de l'articulation mélacarj)0-phalangienne, cl, vu sa pi'o- Ibndeur, doit conununiquer avec l'articulation; néanmoins, aucune exploration n'est faite pour s'en assurer; la première phalange est fracturée en plusieui*s endroits.

Les tendons du pouce ont aussi leur gaîne ouverte, l'articulation de la phalange avec la phalangette est ouverte, mais l'atlrilion des tissus est moins grande, la plaie donne lieu à un écoulement de sang assez considérahle, mais sans jet. Literne de garde, j'appliquai immédiatement le pansement par occlusion avec des bandelettes de diachylum que M. Desprcs prescrit d'appliquer le plus tôt possible sur les blessures. Les bandelettes remontent sur le dos de la main et recouvrent l'éminence thénar et la paume de la main; l'indicateur est maintenu par une attelle en carton placée par-dessus le pansement par occlusion.

Le^ pansement fait, le malade souffre très-peu; à deux heures du matin, le malade sorti de l'espèce d'état apathique dans lequel l'avait plongé l'alcool, réclame l'interne de garde, se plaignant que le pansement est trop serré.

f.e pansement du pouce est enlevé et remplacé par un autre un peu moins serré. Le reste de la nuit se passe bien. Les jours suivants, le malade n'accuse que quelques engourdissements dans les doigts écrasés.

Le 28 février, lymphangite ayant son point de départ dans mie érosion superficielle du dos de la main gauche ; qu'on n'a pas pansée vu son insignifiance. La rougeur remonte sur l'avant-bras. (Cataplasme.) Guérison de la lymphangite le 4. mars.

Le 5 mars, douleurs à l'extrémité du doigt; on coupe un peu de diachylum; on entoure le pansement de charpie imbibée d'alcool camphré pour atténuer l'odeur infecte qui s'exhale de la plaie.

Le 13 mars, on enlève l'appareil; la plaie est en voie de cicatrisation et bourgeonne bien. Réapplication d'un pansement par occlusion.

Le 3 avril, on enlève le pansement; les plaies sont complètement cicatrisées; Tarliculation métacarpo-phalangienne de l'index présente un peu de raideur; l'articulation de la deuxième phalange avec la première est presque ankylosée. On imprime chaque jour des mouvements aux doigts.

Le malade sort le 15 avril, pouvant très-bien se servir de son pouce et do l'index; seulement, on peut à peine imprimer quelques petits mouvements à l'articulation de la première avec la deuxième phalange de l'index; on sent en outre des craquements dans l'articulation.

Le point intéressant de cette observation est la gène que l'on éprouvait pour f)lacer la main dans une position qui empêchât le gonflement. La fracture du

AU GENRE ET AU SIÈGE DES PLAIES. 25 bl'as gênait singuliérciuciil, il fallail que le bras fût conleiui, et loiilc constriclion sur le liras congestionnait la main ; cependant, le malade a bien guéri de la plaie de sa main dans un espace de quarante-cinq jours. L'appareil qui contenait la fracture du bras était l'appareil de M. Després : un bandage de corps appliquant le bras contre le tronc et laissant la main liljre au-devant de la poitrine; l'avant-bras étant serré, comme le bras, contre la poitrine.

Voici le résumé d'une observation qui est un des cas les plus graves d'écrasement de la main.

Obs. II. Luxation du pouce avec plaie. Écrasement de deux doigts de la main droite. — Le nommé P... Jules, âgé de trente-cinq ans, charretier, entre à l'hôpital Cochin, le 12 avril, pour une plaie par écrasement de la main, par une roue de voilure. L'accident était arrivé l'avant-veille au soir. Il y avait trentehuit heures que le malade avait été blessé.

Nous constatons les lésions suivantes : 1° une fracture du col du quatrième métacarpien; 2° une plaie par écrasement de la face palmaire de l'indicateur, depuis la première phalange du doigt jusqu'à sa racine; les tendons étaient situés au fond d'une plaie longitudinale à bords contus et mâchés avec écartement des lèvres de la plaie, et fracture des deux phalanges; pas de plaie articulaire évidente; 3" une plaie contuse transversale du pouce droit au niveau de l'articulation avec luxation de la phalangette du pouce et issu de la surface articulaire de la phalange; le, pouce et la région thénar étaient déjà gonflés, rouges et douloureux.

Pansement par occlusion de l'index et pansement par occlusion dupouce. Le malade soufl'rit beaucoup ; le phlegmon était complet le troisième jour, et la suppuration s'effectua sous le pansement par occlusion du pouce et dans la ?-égion thénar; pas d'inflammation autour de l'jndicateur. — Cataplasmes par-dessus le pansement par occlusion et la main.

Les jours suivants, trois incisions sont pratiquées : une sur la région externe, une sur le dos du métacarpien, et une dans le premier espace interdigital à la hase du pouce. Le pansement par occlusion, ramolli par les cataplasmes, est changé tous les sept jours. La suppuration s'écoulait régulièrement par les incisions.

Le malade, pendant tout ce temps, se nourrissait et buvait un litre de vin par jour (c'était un grand buveur).

Le l'i mai, suppression des cataplasmes.

Le 26 mai, suppression du pansement par occlusion; l'index qui n'a pas suppuré est presque cicatrisé; le pouce présente une plaie au niveau de l'arlilulation couverte de bourgeons charnus de bonne nature et exubérants qui sont cautérisés par le nitrate d'argent. On trouve dans le pansement par occlusion la surface articulaire de la i)lialange nécrosée et éliminée, ainsi qu'un fragment de tendon.

26 DES PANSEMENTS APPROPIUÉS

Pansement simple. L'iiuhix esl cicatrisé le 1" jnin. Le pouce est cicatrisé le 21 juin.

L'arliculalioiv de la phalanf;:ntle du pouce est ankylosée.

Le malade guéri des (rois lésions de la main, enlièrement guéri de la fracture du quatrième métacarpien, guéri des fractures de l'indicateur et destruction dos tendons avec une raideur du doigt, guéri, enfin, de luxation de la phtilangellc du pouce avec plaie contuse, par aidiylose, sort de l'hôpital aveisa main entière, le 2G juin, après avoii' échappé aux complications que ses plaies très-graves semblaient devoir fatalement appeler.

Les deux observations qui précèdent sont des exemples remarquables de l'efficacité du pansement par occlusion. A la même époque de l'année, nous avons vu un garçon qui eut une plaie grave du pouce.

Obs. 111. Écrasement (lu pouce mec plaie de V articulation delà phalangette du pouce. — G... Alphonse, un garçon de dix-sept ans, eut le pouce droit écrasé par une roue de voiture; il entra à l'hôpital le 8 février 187G; l'accident était arrivé la veille au soir; la face palmaire du pouce était ouverte longiludinalement : au fond de la plaie, dont les bords étaient déchirés et contus, on voyait les tendons coupés en partie et les surfaces articulaires de l'articulation <le la première avec la seconde phalange; l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce était à nu, mais on ne voyait point les carlilages découverts; il existait une plaie intéressant tout le tégument de la face dorsale de l'indicateur et une plaie de la peau de l'auriculaire.

Un pansement par occlusion est appliqué sur chacune de ces blessures.

Les plaies de l'indicateur et de l'auriculaire guérirent en douze jours.

Celle du pouce présenta une complication pendant les trois premiers jours j il survint un gonflement notable de l'éminence thénar; le 18 février, un abcès se manifesta sur la face dorsale de la main, sur le dos au niveau du métacarpien du pouce et fut ouvert le 19, il sortit du pus bien lié, et je pensai qu'il s'agissait ici d'un abcès autour d'un lymphatique.

A parlir de ce moment, le malade ne souffrit plus; la suppuration de l'alicès suivit son cours en même temps que le pus de la plaie sortait régulièrement.

Le trentième jour, l'appareil fut enlevé; la plaie était cicatrisée, mais il restait une lésion de l'articulation de la première avec la seconde phalange; les surfaces articulaires dénudées frottaient les unes contre les autres, et les mouvements étaient un peu douloureux.

Un petit appareil silicalé est placé pendant quinze jours pour favoriser l'ankylose qui était alors fatale. Au bout de ce temps, le malade était guéri, avec conservation des mouvements du pouce sur le métacarpien, et ankylosr de la seconde [jhalange.

Il sortit de l'hôpilal le 3 avril 187G.

Obs. IV. — Plaies multiples de la main droite par des crochets t-estés dans la main; pansement par occlusion; giiérison. — La nommée Borgne, âgée de vingt-sept ans, employée dans une faljriquo de /ilel à la mécanique, oublia sa main dans la machine le -i mai; celte machine, qui se compose de crochets du volume d'une plume de corbeau, blessa cruellement la main gauche de la malade. Au moment où la malade vint à la consultation, le 4 mai 1873, le petit doigt avait la peau de la face palmaire entièrement arrachée; le tendon était mâché et les articulations des phalanges fracturées étaient ouvertes; la peau de la face dorsale du doigt était seule conservée intacte. Deux crochets d'acier étaient encore implantés dans la paume de la main sur l'éminencc hypolhénar; ils étaient l'un cassé, l'autre coupé à la lime à ras de la main. En effet, un ouvrier avait dû scier les crochets pour retirer la main de la malade de la mécanique; la malade avait beaucoup saigné. Les crochets furent retirés à l'aide d'une pince. M. Després tourna plusieurs fois sur euxmêmes ces crochets et put les extraire sans accidents et sans hémorrhagic. Un des crochets pénétrait profondément à deux centimètres dans la région hypolhénar au niveau des articulations carpo-métacarpiennes; l'autre pénétrait plus bas dans la région du carpe; il y avait une troisième plaie au niveau de la face externe du carpe où il n'y avait pas de crochet et où aucune recherche ne fut faite.

Un pansement par occlusion est appliqué avec des bandelettes de diachylum ; le petit doigt est entièrement recouvert et des bandes entourent la main de façon à ne recouvrir que les plaies de la paume de la main. — Compresses froides par-dessus la main.

La malade, qui élait mère de famille et ne voulait pas entrer à l'hôpital, dut revenir tous les quatre jours à la consultation.

Le 8 mai, la racine du petit doigt présentait une rougeur vive; la malade n'avait pas sommeil et souffrait vivement dans la main; la suppuration du petit doigt s'était d'ailleurs établie, et la souffrance était moins vive depuis le malin (le pus sortait à la base du petit doigt et dans les interstices des bandes qui entouraient le petit doigt). - Cataplasmes sur la main par-dessus le pansement par occlusion.

Le 12 mai, phlegmon de la base du doigt sur la face dorsale de la main. — Cataplasmes.

Les souffrances sont modérées, et la malade va toujours assez bien pour venir a l'hôpital, sans être incommodée.

Le 16 mai, incision. Cataplasmes. La suppuration est franche, bien liée; il s agit ICI évidemment d'un abcès autour de lymphatiques. La malade, malgré cet abcès, veillait néanmoins au soin de son ménage et ne s'alitait pas.

Le 20 mai, la malade va beaucoup mieux; la suppuration est à peine marquée; l'uicision avait vidé une fusée purulente qui aurait élé évacuée plus lôt s. la malade était restée sous nos yeux ii l'hôpital. Pendant la suppuration la

28 DUS PANSEMENTS APPROPIUÉS

paume de la main guérissait à merveille; les deux plaies d'où nous avions extrait les crochets étaient cicatrisées. Une ouverture persistait, celle qui était tout à fait sur le bord externe du poignet.

Le 23 mai, une petite pointe noire fit saillie sous la peau, à côté de la plaiiqui persistait; la malade tira sur ce point noir et sortit une pointe de crochel, longue de un centimètre et demi. On n'avait pas recherché s'il y avait dans I;l nmin d'autres crochets au moment où les premiers crochets avaient été extraits. La malade dut alors s'enquérir du nombre de crochets qui manquaient à la machine et qu'on avait dû remplacer ; elle nous apprit, le 25 mai, que l'on n'avait remplacé que trois crochets. 11 y avait donc lieu d'être rassuré, les crochets étaient tous partis.

Le 30 mai, la peau de la face dorsale de la main reprend sa couleur et sa consistance normales, il n'y a plus de suppuration. La plaie par laquelle est sorti le crochet est cicatrisée, mais la plaie d'entrée reste un peu fongueuse et a le volume d'une grosse tête d'épingle. La malade va très-bien, est très-gaie et se livre aux travaux de son ménage.

Le 3 juin, la malade demande à ce qu'on lui enlève l'appareil. Ce jour, on constate un travail cicatriciel évident du côté des gaines des tendons, principalement sur le trajet du tendon de l'annulaire : ce doigt commence à se rétracter un peu; le petit doigt, au contraire, reste droit. Il y a encore une petite plaie fistuleuse sur la région hypothénar ; elle est cautérisée avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent.

Le 8 juin, le pansement par occlusion du petit doigt est enlevé; tous les tendons fléchisseurs ont été sphacélés, excepté au niveau de la première phalange; le bout du petit doigt est sphacclé; les surfaces articulaires de la phalange et de la phalangine sont nécrosées ; la phalangette semble devoir se nécroser en totalité ; toute la peau de la face dorsale du doigt est intacte et vit bien ; le bout sphacélé du doigt est détaché avec des ciseaux. Un nouveau pansement par occlusion est appliqué et gardé trois semaines. Au bout de ce temps, la guérison est complète; les plaies de la paume de la main et de la région hypothénar sont guéries; les mouvements des doigts auriculaires et du petit doigt sont à peu près complètement revenus ; il y a encore un peu de lenteur dans les mouvements, mais ceux-ci peuvent être exécutés facilement ; le petit doigt cicatrisé à perdu sa dernière phalange.

Le 12 août, la malade a été revue; elle était dans cet état, et il est certain que le mieux s'accentuera encore et que cette femme aura le libre usage de sa main.

Voici une observation de plaies profondes de la paume de la main avec séjour de corps étrangers qui guérissent sans la moindre inflammation. La plaie qui suppure est celle du petit doigt, dont la face palmaire avait été mâchée et déchirée, ce qui autrefois eut été un cas] d'amputation. Le

petit doigt a suppuré sous le pansement par occlusion, sans que l'inflammation se propageât à la main, où il y avait des plaies qui pourtant avaient intéressé le tendon de l'annulaire, puisque nous avons eu plus lard une raideur de ce doigt. Ces plaies étaient graves et cependant la guérison a eu lieu malgré l'abcès de la face dorsale de la main. Certes la femme était jeune, d'une belle santé, et cela a été une condition des plus favorables ; mais il faut que ceux qui ont vu le pansement appliqué sur cette main conviennent qu'il maintenait bien immobiles les parties blessées et couvrait entièrement les blessures tout en laissant libre une bonne partie de la main. Ce pansement, renouvelé lorsqu'il paraissait ne plus tenir, était secondé par les effets de cataplasmes émollienls sur toute la main. Dirat-onque c'est le cataplasme qui a été l'agent le plus puissant delà guérison? A cela je répondrai que le cataplasme changé souvent ne tenait pas comme le pansement par occlusion et que jamais avec un cataplasme on n'est à l'abri d'un déplacement du pansement et qu'avec le diachylum qui forme le pansement par occlusion, à la main surtout, on est absolument sûr que le pansement ne bouge pas.

Depuis 1872 jusqu'cà ce jour, voici les faits qui ont été observés dans le service, avec la durée du traitement : cinq amputations de doigts par une scie circulaire ont guéri dans l'espace de moins de un mois sous le pansement par occlusion. Trois arrachements de la moitié environ du pouce, du petit doigt et de l'annulaire, pansés avec le pansement par occlusion, ont guéri dans le laps de temps moyen de vingt-deux jours. Les articulations dans les trois cas étaient largement à nu, soit celle de la première avec la seconde phalange, soit celle de la deuxième avec la troisième phalange.

Une plaie par arme à feu de l'annulaire et de- l'auriculaire, une balle de révolver ayant traversé la phalange de l'annulaire et traversé les parties molles du petit doigt, en coupant le tendon fléchisseur, a guéri en six semaines sous le pansement par occlusion et n'a pas suppuré ; le pansement par occlusion servait à faire la compression.

En dehors des plaies par arrachement et par armes à feu, voici la statistique intégrale des plaies traitées par le pansement avec bandelettes de diachylum :

Dix-neuf plaies conluses des doigts, huit sans ouverture d'une articulation et avec ou sans fracture, onze avec plaie des articulations : une fois il y a eu angioleucite, et deux fois un abcès du dos de la main, tous les malades ont guéri ; dix-sept plaies par instruments tranchants dont cinq avec ouverture large de l'articulation et douze n'ayant intéressé que les parties molles : os, vaisseaux, nerfs et tendons : une seule fois il y a eu une

DES PANSEMENTS APPROPRIÉS i.iflammalion de la gaine des tendons mais sans fusées du côté du bras. Tous les malades ont guéri. Parmi les succès du pansement par occlusion,' voici parmi les cinquante-trois cas observés, les plaies graves des doigts qui ont été guéries et qui ont pu être traitées dans les vingt-quatre premières heures qui ont suivi l'accident.

P... Emile, dix-neuf ans, charcutier, entré le 7 novembre 1873, le jour même de son accident; plaie par instrument tranchant et contondant de l'articulation de la première phalange du pouce gauche; pansement par occlusion; guérison le i décembre.

R... François, quarante-sept ans, tanneur, entré à l'hôpital le 9 octobre -1873, le lendemain de l'accident; plaie contusc de la racine du pouce droit, déchirure de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce (pouce tordu dans un engrenage), hémorrhagie artérielle, torsion de deux artères; occlusion; guérison le 15 décembre; trente-six jours de pansement.

J... Claude, quarante-huit ans, mécanicien, entré à l'hôpital le 24 novembre 1873; plaie de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce gauche, plaie du métacarpien; l'accident était arrivé le jour même de l'entrée ; pansement par occlusion; guérison le 19 janvier 187/i., après nécrose d'une portion de la phalange; cinquante-cinq jours de traitement.

C... Eugène, trente-cinq ans, maroquinier, entré le i décembre 1873; écrasement des quatre derniers doigts delà main gauche; main prise sous le cylindre le jour même ; occlusion; les phalangettes des trois derniers doigts sont tombées; le reste des doigts servait Irès-hien au malade; guérison le 24 février; soixante et onze jours de traitement.

B... Jean, vingt et un ans, homme de peine, entré le ^8 octobre 1872; écrasement du pouce droit par une caisse pesante, fracture de la phalange, mortification de la peau, tendons à nu dans la plaie contuse ; l'accident était arrivé trois jours auparavant; sort avec sa plaie en voie de guérison, le 18 novembre; vingt-quatre jours de traitement, mais la plaie du malade n'a été définitivement guérie que le trente-deuxième jour.

Joignez cà ces faits ceux dont vous avez une relation très-complète, et vous serez suffisamment éclairés.

Nous avons obtenu sous le pansement par occlusion des réunions immédiates remarquables.

Baumont, âgé de trente-sept ans, corroyeur, entre à l'hôpital le 12 août, huit heures après l'accident. Plaie du doigt indicateur droit par un instrument tranchant, séparation presque complète de la phalangette et de la phalangiue

AU GENRE ET AU SIIÏGE DES l'LAiES. 31

(liins l'articulation; le tendon extenseur avec la peau de la face dorsale du doigt étaient seuls conservés. Pansemeiil par occlusion avec des bandes de diachylum, réunion immédiate; guérison en cinq jours, sorlic le il août.

Lancien, Félix, âgé de dix-sept ans, garçon marchand de vin, entre à l'hôpital le 10 mai. Plaie par instrument tranchant de la première et de la seconde l)halange du pouce droit, articulation ouverte; pansement par occlusion. Le S juin, le pansement est enlevé, la réunion par première intention s'était effectuée et la cicatrice était solide ; le malade sort de l'hôpital le jour même.

Tous ces pansements par occlusion ont donné les résultats que vous voyez. Il y a des doigts qui sont restés raides ; mais ils ont été utiles parce qiie tout ce qui reste des doigts et de la main est bon et sert; mais nous avons évité de la sorte des amputations des doigts et des amputations partielles de la main que l'on ne manque pas de faire encore aujourd'hui et qui étaient de règle il y a vingt-cinq ans. Sous ce rapport, le pansement par occlusion de M. Chassaignac a rendu aux malades un service signalé. Combien de gens ont gardé leurs doigts grâce à ce pansement! Car souvent les désordres sont beaucoup plus apparents que réels, la vie se maintient, grâce à la vascularité de la région, dans des parties des doigts qui semblent mortes, et on a amputé jadis plus d'un doigt qu'on aurait pu conserver.

J'ai fait des amputations de phalanges qui ont été traitées comme les plaies contuses des doigts et les résultats ont été aussi heureux. En dehors des faits qui sont cités plus loin, j'ai opéré un malade des trois phalangettes de l'auriculaire, l'annulaire et le médius en sectionnant la phalangine et les résultats n'ont été ni plus ni moins satisfaisants que pour la plaie contuse de l'indicateur de la même main que j'avais traité par l'occlusion; les quatre plaies ont mis le mêmetemps à guérir. Je dois dire que ce fait m'a confirmé dans l'opinion qu'on ne doit jamais amputer les doigts à la suite des traumatismes : tout ce qui reste du doigt est bon et, si l'on fait une amputation pour une plaie contuse, la plaie de l'amputation ne guérit pas plus vite que la plaie contuse, à moins que l'on n'ampute le doigt trèsloin do la contusion. Dans ces conditions, l'amputation fait gagner du temps, cela est vrai, mais elle ravit une portion étendue d'un doigt qui aurait pu encore servir

Les plaies des amputations des doigts, traitées avec l'occlusion par le diachylum, ne suppurent pas ou suppurent à peine; la réunion par première intention a presque toujours lieu.

Les amputations pathologiques des doigts, faites dans le but d'enlever une tumeur, sont toujours indiquées, dans les cas où la tumeur est volumi-

neuse. Vous avez vu celle année une ampulalion de ce genre, je l'avais faile volontiers. Le pansemenl par occlusion a élé appliqué el laguérison a été (les plus simples el des plus rapides. Voici l'observalion.

Obs. V. Fibrome vasculaire du doigt. Amputation. Occlusion avec le diachylum, sans réunion immédiate. (Observation recueillie par M. E. Monod.) — La nommée Morille, âgée do cinquante-trois ans, journalière, entrée le 13 mars 1876 (salle Suinl-Jacqucs, lit n" H). La malade n'a pas eu de maladie antérieure. La malade prétend que sa mère a eu une tumeur ressemblant à la sienne sur le pied gauche.

Il y a trente irois-ans, elle s'est aperçu qu'elle portail, sur la deuxième phalange du médius de la main gauche, une petite excroissance qu'elle comparait à une verrue, à un poireau, dit-elle. Elle n'en souffrait pas, elle ressentait seulement, de loin en loin, des élancements, principalement pendant la nuit. Ces élancements sont devenus plus fréquents depuis quatre ou cinq ans. La tumeur a toujours été ferme sans être dure ; la malade en compare la consistance à celle de la chair. Le développement a été lent, progressif, régulier; cependant, depuis cinq ans, la marche a été plus rapide. La ménopause survenue, il y a dix-huit mois, n'a amené aucun changement du côté de la tumeur.

Il y a trois semaines, la peau, au niveau de la tumeur, qui présentait habituellement une coloration violacée, a commencé à rougir; la rougeur a augmenté, et au bout de deux jours, pendant lesquels la malade a éprouvé des souffrances vives, l'ulcération s'est produite pour la première fois. Cet accident a été suivi d'un écoulement sanguin peu abondant. La malade, ressentant des douleurs depuis ce moment, se décide à venir réclamer une intervention chirurgicale.

A son entrée à l'hôpital, on constate que la face dorsale delà deuxième phalange du médius de la main gauche est surmontée par une tumeur du volume d'un gros œuf, régulière, arrondie, allongée d'avant en arrière; elle recouvre, sans leur adhérer, la troisième phalange et une partie de la première. Sa consistance est molle, un 'peu rénitente, non fluctuante. Elle est plus dure à sa base et en arrière au niveau de l'articulation de la première et de la deuxième phalange; elle présente en ce point une consistance élastique. La peau est tendue sur toute la surface de la tumeur; elle est lisse et violacée. Une large ulcération elliptique en occupe la partie culminante; cette ulcération laisse suinter une sanie rougcàtrc. La tumeur est mobile sur les parties profondes, sauf en arrière, au niveau du point plus résistant que nous avons |signalé et qui paraît être le lieu d'implantation de la tumeur. Tous les mouvements dos phalanges sont;conservés; \l existe seulement de la gène fonctionnelle en rapport avec le ■volume de la masse morbide.

Opération le 18 uiars 1876. — M. Després pratique l'amputation du doigt

AU GENRE ET AU SIÈGE DES PLAIES. 33 dans la continuité. Après avoir fait une incision en raquette, il fait la section, avec la pince de Liston, delà première phalange, à l'union de ses deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur. Il s'écoule une quantité do sang relativement considérable; ce fait a clé expliqué ultérieurement par l'examen liistologique, qui a permis de constater une grande vascularisatiou de la tumeur. M. Després, après avoir fait une ligature et tordu deux artérioles, applique le pansement par occlusion avec des bandelettes de diachylum, qu'il recouvre de charpie trempée dans de l'eau légèrement alcoolisée. Les applications humides sont continuées pendant douze jours. Il n'y a pas eu trace d'inflammation autour de la plaie; la malade ne soulfre pas; son état général est excellent. On retire les bandelettes de diachylum le 10 avril, c'est-à-dire le vingt-troisième jour; la plaie est presque entièrement cicatrisée; on applique pendant quelques jours le pansement simple. La malade sort guérie le 520 avril. Elle a un moignon régulier, recouvert d'une peau saine, dont elle pourra se servir. L'articulation mélacarpophalangienne est intacte et jouit de tous ses mouvements.

Nous avons fait depuis une amputation du médius de la'main droite, dans la continuité de la première phalange, pour une cicatrice vicieuse du doigt. Le pansement par occlusion avec les bandes de diachylum a guéri le malade en vingt jours pleins. Il s'agissait ici d'un garçon de vingt ans. Si la plaie a guéri aussi rapidement, cela tient à son âge et à sa belle santé. Il a guéri en effet treize jours plus tôt que la précédente malade.

Pour les amputations dans la continuité des métalarsiens, c'est le seul pansement que j'emploie et j'ai toujours obtenu avec lui une guérison sûre et rapide (1). Après les ablations des petites tumeurs des doigts (même si les tendons ont été excisé), d'exostose sous-unguéale, d'ongle incarné, il n'y a pas de meilleur pansement que le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylum; il met à l'abri de toute inflammation et garantit contre le tétanos.

Pour ce qui est des plaies de la main, voici le genre de plaie qui a été traité par le pansement par occlusion.

Obs. VI. Arrachement de peau de la paume de la main; dénudation des tendons. Occlusion. — G..., âgé de dix-neuf ans, imprimeur, entre le 27 février 1875. Plaie par écrasement et arrachement; toute la peau de la paume de la main est enlevée depuis l'éminence de l'hypothénar jusqu'au deuxième espace inlerdigital; deux tendons sont à nu dans la plaie. (Main prise dans un double cylindre la veille au soir.) Occlusion; guérison le 3 mai 1875. La longueur du traitement est due au temps qui a été nécessaire pour former une cicatrice des-

(1) Després, De l'ampulalion d lambeau des orteils dans la continuité des métatarsiens {Bulletin de thérap., 1874., t. LXXXVI, page 58; trois observations).

DESPRÉS. j

34 DES PANSEMENTS APPROl'lUÉS

liuée à combler la perle de substance de la peau de la main; le pansement par occlusion n'a été maintenu que vingt jours. Le malade n'a pas séjourné au lil et il n'y a eu aucune complicalion inflammatoire. Les doigts étaient maintenus fermés par-dessus de la charpie qui remplissait la paume de la main par-dessus les bandelettes de diachylum qui recouvraient la plaie.

Ce garçon a eu plus tard une cicatrice vicieuse, une bride tendineuse qui fléchissait le médius complètement dans la main. Le doigt a dû être amputé; le fait est signalé plus haut.

0ns. VII. Plaie de la paume de la main par une scie circulaire. — R..., Édouard, menuisier, entreà l'hôpital le 1" juinl875, une heure après l'accident. Plaie par une scie circulaire ayant coupé la paume de la main, depuis la partie supérieure, du cinquième métacarpien jusqu'à la tête du premier. La scie avait été arrêtée sur l'os, elle avait coupé moins profondément dans la paume de la main. Section des tendons du petit doigt, de l'annulaire et du muscle interosseux^du quatrième espace; ligature et torsion des bouts des vaisseaux. Pansement par occlusion et flexion permanente des doigts pendant vingt jours ; guérison le 15 juillet, sans qu'il y ait eu d'accidents inflammatoires.

Le malade a été revu un an après et était guéri, sans difl'ormité autre que la limitation de l'extension des trois- derniers doigts.

Dans les plaies pénétrantes du thorax par instruments piquants, par armes à feu, le pansement avec les bandelettes séparées, et soutenu par une large bande entourant tout le thorax, ainsi que cela se fait pour le traitement des fractures de côte simples, donne des résultats inespérés, et voici le fait le plus caractéristique que je puisse vous citer; il a déjà été publié (1) et je le reproduis ici à cause de son intérêt.

Obs. VIII. Plaie pénétrante de poitrine. Pleurésie antérieure. Occhmon. Guérison sans complications. (Salle Cochin, lit n» 25.)— Le nommé Petit (Michel), âgé de dix-huit ans, peintre en bâtiments, entre à l'hôpital le JO mai 1875. Il est tombé de la hauteur de deux mètres sur une porte vitrée, à travers laquelle son corps passa. Les éclats du verre ont produit une plaie verticale d'environ 17 centimètres de hauteur, à l'union de la région thoracique latérale avec l'hypochondre gauche : il y a eu immédiatement une hémorrhagie en nappe assez abondante. Le blessé est aussitôt conduit à l'hôpital et l'interne de garde constate que trois côtes nettement sectionnées, comme avec un sécateur, sont comprises dans la plaie : de la commissure supérieure de la plaie s'échappe de l'air et du saug, dans les mouvements respiratoires, signes qui révèlent une ouverture de la plèvre et confirment l'existence d'une plaie pénétrante de poitrine ; le malade

(1) France médicale, 1875.

cependant n'a pas craclié de sang. Du côté de l'abdomen, le diaphragme n'a pas été intéressé; on le distingue parfaitement au fond de la plaie, entre les côtes scclionnées; il n'y a pas de plaie pénétrante de l'abdomen.

Le pansement par occlusion avec des bandelettes de diacbylum, le tout recouvert avec un bandage de corps, est immédiatement appliqué, M. Després proscrivant en général la réunion par première intention par les sutures pour les plaies du tronc.

Le 11 mai, le malade n'accuse qu'un peu de gêne pour respirer, ce qui peut être mis sur le compte des pièces du pansement qui sont trop serrées. Le visage est légèrement violacé. L'auscultation ne révèle cependant aucun des signes du pneumothorax. La sonorité n'est pas augmentée, les vibrations thoraciques sont nettement perçues, les espaces intercostaux semblent normaux, •enfin le murmure vésiculaire, quoique un peu affaibli, s'entend très-bien. Nous nous étonnions à bon droit de cette absence de pneumothorax, lorsqu'on interrogeant le blessé nous apprîmes qu'il avait eu deux pleurésies antérieures, et que c'était du côté môme de la blessure (à gauche) que le médecin avait fait appliquer des vésicatoires. Ces pleurésies n'avaient pas laissé de traces bien appréciables, et on ne pouvait constater qu'un peu de submatité par rapport au côté opposé, et un affaiblissement du murmure vésiculaire; mais n'était-il pas permis de soupçonner l'existence d'adhérences entre les feuillets des plèvres et d'exphquer ainsi l'absence de pneumothorax? En renouvelant les bandelettes de (liachylura, M. Després nous fait constater un emphysème sous-cutané, commençant au niveau des lèvres de la plaie, et remontant en arrière jusqu'à la pointe de l'omoplate gauche. L'emphysème ici était dù à la destruction du parallélisme (les bords de la plaie du thorax.

Température axillaire 39°; 36 respiration; pouls ii± Bandage de corps montant jusqu'aux aisselles.

Le 12, le malade a dormi sans trop de gêne respiratoire. Pas de pneumothorax. L'emphysème sous-cutané n'a pas envahi de nouveaux points; il est remplacé par l'œdème, sans crépitation caractéristique, dans la région oii il avait été constaté hier. Pas de phénomènes inQammatoires du côté de l'abdomen. Température axillaire 38°; pouls 100.

Le 13, pouls 100; température axillaire 38°,3. Il s'écoule, par la moitié supérieure de la plaie, un liquide qui suit les oscillations des mouvements respiratoires : c'est un liquide roussàire, visqueux, qui semble provenir de la cavité pleurale. Les lèvres de la plaie se sont rapprochées, et il y a une tendance à la réunion par première intention. Au-dessus de la commissure supérieure, dans les points où l'avant-veille l'emphysème s'était révélé, il existe une tuméfaction œdémateuse, limitée, mais non douloureuse. Les bandelettes de diacbylum sont supprimées et remplacées par deux larges bandes de diacbylum, appliquées dans toute leur hauteur et faisant deux fois le tour du thorax, comme pour le traitement classique de la fracture de côte.

Le 14. Pouls 100; lempérature axillaire 39 degrés. Le malade se trouve trèsbien et respire plus facilement.

Le 15, pouls. 96; température axillaire 38",2. Le pus, qui s'écoule en assez grande abondance, nécessite le renouvellement du pansement : la plaie présenl(; de magnifiques bourgeons charnus et ne donne plus issue à de la sérosité.

Les 16, 17 et 18, rien de nouveau. Murmure vésiculaire toujours nettement appréciable à gauche (côté blessé), mais plus clair, plus distinct à droite.

Le 19, les bourgeons charnus végètent dans toute l'étendue de la plaie, qui ne fournit plus que du pus. Cependant, en écartant légèrement les lèvres de la section, il est facile d'apercevoir les trois côtes, dont la surface de section est très-nette, sans aucune tendance à l'ostéite.

Du 28 mai au 15 juin, la bande de diachylum est renouvelée d'abord tous les cinq jours, puis tous les huit jours ; la plaie, après plusieurs cautérisations avec le nitrate d'argent, est cicatrisée presque complètement; à partir de ce moment pansement simple.

A la fin du mois de juin, le blessé partait en convalescence pour Vincennes, complètement guéri ; c'est-à-dire que la plaie était cicatrisée, et la réunion osseuse effectuée : les phénomènes stéthoscopiques notés au début persistaient.

Le pansement par occlusion complet convient aux plaies simples des doigts, aux plaies des articulations des doigts, aux plaies des orteils, aux plaies du métatarse, aux écrasements des doigts, quels que soient les désordres, aux plaies du thorax, aux plaies de poitrine.

Le pansement par occlusion incomplet, c'est-à-dire n'entourant qu'une partie des membres par exemple ou qu'une partie de la face, convient aux plaies qui compliquent les fractures, nous reviendrons sur ce sujet à propos des fractures compliquées de la jambe, aux plaies de ligature d'artères, aux plaies de la face, du front et du nez eu particulier.

Pour que le pansement par occlusion réussisse complètement, il faut : i° que la blessure soit récente. Lorsque l'inflammation a commencé, lorsqu'il y a de la rougeur et de la suppuration dans une plaie, c'est-à-dire trois jours après la blessure, le pansement par occlusion est le plus détestable pansement. Son effet est nul, il vaut mieux avoir recours alors à l'irrigation continue.

2» Lorsqu'il y a des esquilles, les extraire avant d'appliquer le pansement par occlusion.

3° Lorsqu'il y a une hcmorrhagie, il faut lier les vaisseaux, et si l'hcmorrhagie arrive après que le pansement a été appliqué, il faut défaire le pansement, arrêter l'hémorrhagie et appliquer un nouveau pansement.

4" Quand le pansement par occlusion a été appliqué sur une plaie

d'amputation, il faut maintenir par-dessus le pansement par occlusion des linges mouillés dont on conserve l'humidité en enveloppant toute la partie pansée avec une toile gommée.

Le pansement par occlusion a des inconvénients apparents qui ne doivent jamais ébranler la confiance du chirurgien. Les malades sont souvent effrayés de voir le pansement devenir noir. Le sulfure de plomb résultant de la combinaison des sulfates existant dans le pus, dans les détritus de la plaie, et le plomb contenu dans l'emplâtre diachylum donne cette couleur au pansement. Le pansement sent mauvais, très-mauvais, mais les malades n'en sont point gênés. Il faut vaincre, il est vrai, la répugnance de quelques malades, mais le plus grand nombre accepte ce pansement. Après le quatrième jour passé, il n'est pas de malade qui n'en soit satisfait, au moins quant cà la disparition des douleurs dans la blessure.

Vous avez vu les avantages de ce pansement par occlusion: il est réellement le meilleur de tous les pansements pour les blessures que je vous ai signalées; mais gardez-vous d'en faire une panacée: pour les plaies des grandes articulations c'est le moins bon de tous les pansements.

Depuis longtemps je songeais à appliquer le pansement par occlusion avec le diachylum aux grandes plaies contuses. J'ai appliqué le pansement par occlusion, sur les restes du bras d'un malade qui avait eu le membre sectionné par une roue de wagon. Au moment où ces leçons sont sous presse le malade traité de la sorte est guéri.

^ Je n'aurais pas fait ce pansement si les parties molles du bras avaient été contusionnées et avaient dû suppurer et sesphacéler; le cas était propice à l'application, je me hâte de le reconnaître.

Le lecteur verra dans ce fait comment une plaie contuse avec fracture comminutive enfermée dans un pansement qui sentait mauvais, a guéri sans fièvre, sans accidents d'aucune sorte ; il verra encore que l'occlusion n'était pas complète. Ce qui était complet, c'était le pansement de la plaie et l'humidité de la plaie, ces conditions essentielles pour la guérison.

Obs. IX. Section du bras gauche par une roue de chemin de fer. Pansement par occlusion. Guérison. ~U nommé C... (Théopliile), âgé de trente-huit ans tomJja le 10 août 1876 sur la voie .lu chemin de fer de Sceaux, à Bourg-la-Reine. Apporté â l'hôpital Cochin le jour môme, il était dans l'état suivant ■ Plaie de 3 centimètres de la région occipitale droite, avec décollement du cuir cheveluplaie par arrachement de la conque et du cartilage du tragus sans sphacèle au' pavillon de l'oreille gauche; arrachement de la peau du bras gauche au niveau de a région deltoïdicnne, dans une étendue de la paume de la main; section <lu bras gauche à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur; la plaie ressem-

blait il une plaie faite par l'écraseur linéaire, l'humérus était fracturé comniinutlvement. Trois esquilles sont retirées immédiatement par l'interne de garde. J'enlève une quatrième esquille le lendemain à la visite. Les esquilles réunies ' représentaient une virole de l'humérus de 5 centimètres de long ; l'os, dans le fond (le la plaie, était un peu en pointe. Les parties molles dépassaient alors l'os de plus de 5 centimètres, et le malade se trouvait presque dans les conditions d'un malade amputé régulièrement. Après une ligature préalable portée par précaution sur l'humérale, le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylum a été appliqué; des bandes longues recouvraient non-seulement la section du bras, mais encore la plaie par arrachement de la région deltoïdienne. Des compresses d'eau froide étaient placées par-dessus le pansement. Les plaies de tête et de l'oreille étaient pansées avec un cataplasme ; potion cordiale du Codex. Le malade alla de suite très-bien; la température oscillait entre 38",5 le matin et 39°, 2 le soir; le malade prenait des bouillons et des soupes. .

Le 14 août, les compresses mouillées et la suppuration qui commençait à s'établir avaient ramolli le pansement. Un nouveau pansement par occlusion est pratiqué. Pendant les sept jours qui suivirent, le malade commença à prendre de l'appétit, sa température ne s'éleva pas à plus de 38 degrés le soir. Tous les deux jours nous écartions les bandes de diachylum et nous voyions la suppuration louable qui baignait la plaie et recouvrait des bourgeons charnus de belle apparence.

Du 21 août au septembre, le malade va bien ; la température reste à 37% le malade s'assied dans son lit.

Le 1" septembre, le pansement par occlusion est délinitivcment enlevé; des bourgeons charnus recouvrent toute la plaie; une petite esquille libre, du volume d'un fragment d'allumette, est recueillie sur la plaie. La plaie par arrachement de la région deltoïdienne bourgeonne bien et ses bourgeons sont exubérants.

Cautérisation des bourgeons charnus avec le nitrate d'argent; pansement simple; température le soir 38 degrés.

Le 3 septembre, température 36%7 ; le malade se trouve très-bien et se lève dans la salle. A partir de ce moment, la cicatrisation commence et s'elTectuc lentement; le 20 septembre, les plaies de tète et du pavillon de l'oreille se sont cicatrisées sous le pansement avec le cataplasme de farine de graine de lin.

Le malade a été soumis, le 15 septembre, à l'usage de l'iodure de potassium, 50 centigrammes par jour. Les plaies du bras étaient un peu blafardes. (Ce malade, nous l'avons appris depuis son accident, s'était jeté sous un convoi ; il était sans doute sous l'influence de quelque accès de démence; cl comme chez les aliénés les plaies ont quelquefois une tendance à la pourriture d'hôpital, c'est en vue de cette tendance que l'iodure de potassium a été administré.^

Le 15 octobre les plaies sont guéries.

Du pansement par occlusion avec la ouale et tes bandes dextrinées ou silicatées. Bandage ouaté de M. A. Guérin. Application aux plaies du bandage compressif ouaté de Burggraeve{i). — De même qu'il y a des cas où le pansement aux bandelettes de diacliylum est un remède souverain, de même il y a des blessures où le meilleur remède est un bandage compressif. Ainsi les plaies par instruments piquants des articulations du pied, les plaies pénétrantes du genou, du coude et du poignet, sans lésions osseuses, sont très-avantageusement traitées par cet appareil compressif; mais ce sont seulement ces plaies qui doivent être ainsi traitées. Je n'admets pas l'usage du pansement ouaté dans les amputations, car je suis de ceux qui pensent que les plaies des amputations doivent être surveillées par le chirurgien.

Le pansement ouaté doit être fait de la manière suivante : après avoir fermé la plaie par des bandelettes de toile enduites de collodion ou de la baudruche enduite de collodion ou des bandes de diacliylum, on enveloppe le membre de plusieurs couches d'ouate et on serre celle-ci avec une bande sèche; on applique ensuite une bande siccative enduite de silicate de pot isse que l'on enroule autour du membre en faisant des tours de bande très-rapprochés les uns des autres, de façon à donner une grande solidité à l'appareil. Cet appareil doit rester en place quinze jours, et ne doit être enlevé que s'il survient une inflammation ou des fusées purulentes, ce qui est révélé par de la douleur sous l'appareil et une augmentation de la tempéralureducorps prise dans l'aisselle. On a fait delà réunion par première intention avec des sutures sous le pansement ouaté, et tous les jours on ajoute quelque chose ou en enlève quelque chose à ce pansement, dont personne, pas même son promoteur, n'a donné une statistique intégrale.

Le pansement ouaté tel que vous le faites pour les fractures ou pour les tumeurs blanches est en réalité celui que l'on fait pour le pansement des plaies articulaires. Lorsqu'il y a une plaie étendue du tégument avec une ouverture un peu large de l'article, le pansement ouaté doit être fait, mais avec cette modification, très-importante à mon sens, que l'appareil présente au niveau "de la plaie une fenêtre afin que le pansement avec l'eau froide ou la glace puisse être renouvelé chaque jour sur la plaie articulaire; dans ces cas un pansement ouaté complet ne ferait souvent que masquer les désordres lorsqu'ils surviendraient.

En résumé, le pansement ouaté convient pour les blessures que rimmo-

(I) Consultez Ilervcy, Applicalion de l'omle a la consenwlion des mèneras et des blesses. Thèse de Paris, 1874..

bUisation absolue et la compression empêchent de suppurer, par exemple les plaies articulaires peu étendues et qu'on peut traiter peu de temps après la blessure. Dans ces conditions, le pansement ouaté est le meilleur de tous les pansements, surtout si l'on applique sur la blessure une petite cuirasse de diachylum. Mais, vous le voyez, ses applications sont limitées. On a employé ce pansement pour les fractures compliquées, les plaies, les amputations des pieds, de la main et du bras, mais dans ces plaies l'appareil ouaté n'empêche pas les accidents locaux dus à la constitution et à la santé du sujet, et quand il ne réussit pas, il masque des désordres auxquels on ne peut plus parer lorsqu'on enlève le pansement ouaté: ce sont des os dénudés, des lambeaux sphacélés et quelquefois des caillots formés par une hémorrhagie qui a passé inaperçue; et lorsque la suppuration est abondante, on laisse macérer la peau d'un membre dans l'appareil, et il faut alors nettoyer souvent et laisser à l'air des plaies qui ontbesoin d'être comprimées. Toutes les fois qu'une plaiepeutêtre compliquée d'hémorrhagie, de gangrène ou de fusées purulentes, le pansement ouaté est inférieur aux pansements qui sont renouvelés tous les jours. D'ailleurs, il est de sage chirurgie de surveiller les blessures que l'on traite, et le pansement ouaté s'y oppose.

Le pansement ouaté dans les plaies a, dit M. Guérin, pour butd'empèclier la putréfaction; il aurait le privilège d'empêcher la formation des microorganismes. Cela peut être dans les cas où il y a peu de pus; mais il est démontré que ces micro-organismes existent. M. Boulomié et d'autres l'ont constaté. Mais à supposer même que les micro-organismes vivent mal dans l'air confiné, situé dans la ouate, il faudrait démontrer encore que ce sont les micro-organismes qui causent l'inflammation des plaies. Or, vous avez vu que dans le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylum où l'occlusion n'est jamais complète, les plaies, même celles qui guérissent le mieux, baignent dans un liquide plein de vibrioniens, et vous savez que ces plaies guérissent avec une merveilleuse facilité.

Plombage des plaies. — Le plombage des plaies est une application aux plaies de l'ancien traitement des ulcères par la plaque de plomb.

Le plombage des plaies proposé par Reveille Parise, pour les amputations, préconisé par M. Burggraevede Gand pour les plaies contusos (i)est un pansement par occlusion, une lame de plomb entoure circulairementun membre ou est appliqué sur une plaie. Il représente exactement le panse-

(1) Consultez Bulletin de la Société de chirurgie, 1872, p. 209.

men par occlusion avec les bandelettes de diachylum; il a sur lui l'avantage d'être d'une seule pièce et d'entourer un membre, de prendre sa forme et de l'enfermer dans un moule rigide. Il a le désavantage, lorsque ce pansement est constitué par une simple plaque, de ne point tenir en place comme des bandelettes de diachylum imbriquées.

Le plombage des plaies est bon pour les fractures du bras et de la jambe au voisinage des articulations avec contusion et menace de gangrène ou avec plaies contuses; mais il est bon pour ces seuls cas. Encore il peut être bien remplacé par un bon bandage plâtré, toutefois il a cet avantage que l'on peut appliquer par-dessus des attelles qui contiennent la fracture sans que l'on ait à redouter des escliares, et l'on peut faire de l'irrigation continue (l'eau en effet peut arriver sur la plaie, si r(ui a soin de placer le membre et l'appareil de façon à ce qu'une des extrémités de l'appareil soit plus déclive que l'autre). Mais il faut être prévenu que quand la suppuration a lieu sous ce pansement, le pus qui coule en abondance et descend le long du membre cause des excoriations de la peau qui favorisent la production d'eschare sous les moindres plis de la lame de plomb, c'est le même inconvénient que celui du pansement ouaté. Aussi pour remédier à cet inconvénient, M. Burggraeve a proposé de faire spécialement dans ces cas, des irrigations désinfectantes entre la peau et la lame de plomb, dans tous les cas, au moins, où l'on applique ce bandage pour les fractures compliquées de plaie.

Les plaies au-dessous de la lame de plomb présentent le même aspect qu'une plaie traitée par l'occlusion avec les bandelettes de diachylum.

Lorsque l'on s'est servi du bandage plombé, on ne doit point continuer son usage jusqu'à guérison de la plaie. Aussitôt que les bourgeons sont bien formés, quand la suppuration franche est bien établie et surtout au moment où les os fracturés sont recouverts de bourgeons charnus, il faut remplacer le bandage plombé par un bandage inamovible avec une fenêtre au niveau de la plaie, qui est alors pansée simplement chaque vingt-quatre heures.