PAR LA MARCHE ET LA STATION DEBOUT

durèrent, le calcanciun fut mis à nu, et le mal persista jusqu'à la mort du malade, qui arriva un an après. Ce malade avait eu, sept ans auparavant, sous un cor situé sur le petit orteil, un mal voisin des maux perforants, que j'avais guéri par le repos et les cautérisations. Une observation publiée par M. Montaignac (i), a trait à un homme de quarante-trois ans, le fait n'est pas explicite. Le malade affirmait que le mal avait commencé par une ampoule, mais il y avait sous son pied, sous les extrémités antérieures des métatarsiens, des durillons tout à fait caractéristiques.

J'ai observé un malade auquel j'avais fait une amputation du gros orteil gauche pour un mal perforant qui avait pénétré dans une articulation et chez lequel il est survenu un nouveau mal perforant aux points où le deuxième métatarsien reposait sur la semelle du soulier, mais il n'y avait rien sur la cicatrice. J'ai déjà observé aussi un mal perforant au talon chez un cuisinier âgé de quarante-cinq ans. Le mal perforant était tout à fait au début. Le durillon était décollé et présentait au centre une perforation. L'abrasion du durillon et une cautérisation amenèrent une prompte guérison. Cet exemple n'est pas extrêmement rare. En 1826, M. J. Cloquet a vu un mal perforant du talon chez un charretier. L'observation n'est pas publiée avec le titre de mal perforant, elle est rapportée par'Lenoir (2).

J'ai vu des maux perforants ailleurs que sous les pieds, et comme il n'y avait de lésion que sur les seuls points où portaient les parties malades et où il y avait un durillon, j'ai trouvé là une nouvelle preuve de la cause réelle du mal perforant.

J'ai vu un garçon âgé de dix-neuf ans qui avait deux pieds bots congénitaux et marchait sur le bord externe du pied. De chaque côté, il y avait un mal perforant; seulement, comme le durillon s'était développé sur la saillie du cuboïde, cet os était dénudé, mais aucune articulation n'était ouverte. La lésion double guérissant par le repos récidivait'aussitôt que le malade marchait, et présentait tous les caractères des maux perforants du pied : callosités décollées autour de l'ulcère, absence de bourgeons charnus de bonne natui'e. Ce malade a été amputé des deux pieds par M. Lefort, qui l'avait traité avant moi, et l'a présenté à l'Académie de médecine en 1874.

Le second malade est un amputé de la jambe droite au lieu d'élection, un homme âgé de cinquante-cinq ans, qui avait été amputé dix-sept ans auparavant pour un traumatisme. Il avait renoncé à l'usage d'une jambe

(1) Montaignac, Mal perforant, thèse Paris, 1868.

(2) Lenoir, Mémoire sur les bourses séreuses de la plante dupietl. {Presse méd. 1837).

DICS MALADIES OCCASIONNÉES artiliciellc et poi'liiit le pilon viili;iiire. Son genou appuyait sur le bois du pilon, et depuis de longues années il s'y était ibrmé un durillon. Ciuq mois avant l'entrée du malade à l'hôpital, il était survenu une ioflammation vive et le durillou s'était ilétaclié, et il était resté un ulcère à bords calleux et décollés, à fond grisâtre; la rotule n'était pas encore dénudée, mais peu s'en fallait. Ce malade n'avait aucun durillon sous le pied gauche. On ue pouvait pas dire qu'il était prédisposé aux maux perforants.

Voici une des observations les plus intéressantes qu'il m'ait été donné de faire ; elle vous représentera bien l'ensemble des caractères du mal perforant.

Ce inalade est encore en ce moment dans nos salles (novembre 1875). Une partie de son observation a été publiée dans le Bulletin de thérapeutique, en 187 i, pour l'opération qui a été pratiquée en 1873.

Obs. I. I.c nommé M..., âgé de cinquante et un ans, marcliand des quatre

saisons, c'est-à-dire un de ces marchands ambulants qui roulent devant eux une petite voilure chargée de légumes ou de poisson, avait depuis deux ans sous la plaiili; du pied gauche, exactement sur le point correspondant à rarliculation de la première phalange du petit orteil et du cinquième métatarsien, un durillon qu'il arrachait avec ses ongles. Un au après le débul de ce durillon gènanl il y avait eu un suintement, puis un ulcère,, le malade continuait néanmoins à marcher; eufm, le "20 août 1872, le malade entra à l'hôpital, trois mois après la production de l'ulcère.

Il existait, sur le point indique plus liaut, un ulcère à bords calleux, décollés, et le fond de l'ulcère n'offrait pas traces de bourgeonnement. En sondant avec un stylet le fond de l'ulcère, on trouvait les os à nu et l'on pénétrait dans l'articulation. On pouvait, du reste, en mobilisant l'orted, obtenir une crépitation caractéristique due au frottement des surfaces articulaires dénudées. . Le 25 août, le malade fut amputé dans la continuité du cinquième métalar-. sien, et il sortit de l'hôpital guéri, et il reprit son métier.

'frois mois après il rentra à l'hôpital. 11 avait un érysipèle de la jand^e gauche, survenu autour d'une écorchurc du dos du pied, et n'ayant aucun rapport avec l'ancien ulcère. Il rentra de nouveau deux mois après à l'hôpital, celte fois pour deux durillons qui le faisaient beaucoup souffrir et qui étaient situés sous le gros orled de chaque pied. Les durillons siégeaient exactement au niveau de rarticulation de la première avec la seconde phalange, et ils s'étaient développés en môme temps. Le repos, les bains de pied journaliers, les cataplasmes en permanence, guérirent rapidement les douleurs et fu-enl tomber les durdions, mais le malade voulut encore partir de l'hôpital pour reprendre sa profession, mahn é le conseil que je lui donnais de changer de métier.

il revint en 1874 à l'hôpital. Celte fois il avait un mal perforant sons chaque gros orieil. An niveau des articulations de la première avec la deuxième pha-

l'Ail LA MARCHE ET \A STATION DEltOL'T. GKî

■lange, il exislait un ulcère laissant écouler une sérosité rousse au milieu cl'iuie callosité blanche, épaisse, et qui était largement décollée. D'autre pari, il y •avait un durillon sous l'extrémité antérieure du cinquième métatarsien du côté droit, et un durillon sous lextrémilé antérieure du quatrième mélalarsicn du côté gauche, point saillant qui portait sur la semelle de la chaussure, le cinquièiue iiiélalarsien luanquant (c'était de ce côté que l'opération avait été pratiquée et le durillon était silué sous le quatrième métatarsien). Le malade fut -amélioré par le repos et le même traitement que là première. fois : l'abrasion des durillons et les émolhents. Il partit avant guérison complète malgré moi. , Il rentra à l'hôpital le 17 juin 1875. Les maux perforants avaient reparu et avaient creusé.

Le malade resta deux mois et demi à l'hôpital, les maux perforants des gros orteils furent abrasés, le fond des ulcères cautérisé avec le nitrate d'argent. Le malade prenait un bain de pieds quotidien, ne se levait pas, et avait des cataplasmes en permanence sur les pieds. Pendant ce traitement, les deux durillons situés sous les quatrième métatarsien gauche et cinquième métatarsien droit tombèrent et n'étaient plus représentés que par une épaisseur un peu plus considérable de la couche épidermique. A ce moment, le fond des ulcères perforants des gros orteils était recouvert de bourgeons charnus, et les ulcères étaient presque de niveau avec les callosités épidermiques. Je fis appliquer sur chaque orteil un pansement par occlusion avec des bandelettes de diachylum. Le malade se trouvait tellement bien qu'il voulut partir, promettant toutefois qu'il ne reprendrait pas son ancien métier, et je lui recommandai de porter des chaussures à semelles très-épaisses. Il sortit de l'hôpital le 27 septembre 1875.

Le 25 octobre 1875, le malade est rentré. Les deux callosités situées sous les quatrième métatarsien gauche et cinquième métatarsien droit sont guéries presque complètement, les lamelles épidermiques cornées sont peu épaisses. Mais les deux maux perforants, situés sous les orteils, avaient repris leurs anciennes dimensions; du côté gauche même il y avait déjà un commencement d'arthrite de l'articulation des phalanges du gros orteil. Le membre inférieur droit présentait un peu d'œdème, ainsi que cela arrive dans toutes les aQeclions inflammatoires du pied.

Les ulcères, du diamètre d'une pièce de un franc, sont caractérisés par un bord calleux épidermique de coloration blanchâtre. Ce bord est décollé des parties profondes dans une étendue de plus de 7 inillimèlres, le fond de l'ulcère est rouge violacé et présente du côté gauche seulement un gros bourgeon charnu rouge vif; ce bourgeon n'est point de bonne nature ; le liquide qui s'écoule de ces ulcères est une sérosité roussâtre. En un mot, c'est la troisième période du mal ■perforant dans toute sa plénitude. Les tendons ont déjà contracté des adhérences avec leurs gaines et sont détruits au niveau de l'ulcère. 11 est facile de le constater, la llexion de la seconde phalange du gros orteil est impossible, celle-ci est

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renversée el aucun effort du malade n'était capaljle de la fléchir. Si l'ulcère avait été négligé encore quelques jours, l'articulation eût été ouverte. Un examen apprend que les artères poplitécs battent avec la môme intensité, que la pédieuse , du côté gauche bat moins fort que celle du côté droit, mais il faut considérer que de ce côté il y a un œdème du membre causé par l'arthrite menaçante de l'articulation des phalanges du gros orteil au niveau du mal perforant. Ni ù droite, ni à gauche, il n'y a d'abolition de la sensibilité ; il y a bien une insensibilité relative, mais les piqûres avec une épingle ordinaire sont Irès-douloureuses sur le pied gauche aussi bien que sur le pied droit. En un mot il n'y a : aucun signe de troubles vasculaires ou de troubles nerveux. Le malade est d'ailleurs d'une excellente sanlé et n'est pas moins alcoolique que la plupart des gens de sa profession, mais jusqu'ici il ne présente aucun des troubles du côté des viscères qui puisse être rapporté à l'alcoolisme.

Le malade examiné avec soin sur ses antécédents et sur les fonctions de ses pieds, il fut positif qu'il n'avait fait aucune maladie, mais il ne suaitpas des pieds, il a nettement insisté sur ce fait ; nous en avons eu d'ailleurs une preuve certaine, car en explorant la sensibilité de la plante du pied, les deux jambes ont été couvertes de sueur, à l'exception de la plante des deux pieds. Une seule particularité doit être notée : le malade n'était marchand des quatre saisons que depuis sept ans, pendant dix ans auparavant il était débardeur sur le port et avait les pieds dans l'eau une partie de la journée, il a eu à la jambe gauche une fracture du péroné il y a dix ans environ.

Le repos et les émollieuts, bains et cataplasmes, ont rapidement amélioré le malade, le 1- novembre toute trace d'inflammation a disparu. Ces durillons, situés sous les quatrième métacarpien gauche et cinquième métacarpien droit, commencent à tomber. On sent, en mobilisant les orteils, une crépitation caractéristique qui indique que les surfaces articulaires sont dénudées et dans un état voisin de la carie; cependant, comme toute trace d'inflammation vive a disparu, il est peut-être encore possible d'obtenir une ankylose de l'articulation de la première avec la seconde phalange du gros orteil du côté droit, mais du côté gauche nous serons peut-être obligé de pratiquer l'amputation du gros orteil (1).

Nous avons encore observé un malade qui avait un mal perforant sous la plante du pied. T... (Auguste), journalier, quaranle-quali-e ans avait une gastrite chronique avec vomissements, une gastrite alcoolique. Depuis plus d'un an il avait sous la plante du pied, du côté droit, au niveau do l'articulation métatarso-phalangiennc du deuxième orteil, un durillon

(1) Le .naïade, en décembre 1875, a été amputé du gros ^f^^^^:JZ tiuu-ité du métatarsien. Ce malade, revu depuis, était en bon '^^^f^; deux phalanges du gros orteil était ankylosée. Il est rentr. en m is 18 ses l.o... niers maux perforants ont récidivé, mais le derme seul est détruit.

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ulcéré tout à l'ail caractérislique. Le mal existait eu ce point parce que c'était le point le plus saillant de la plante du pied. Le troisième orteil chevauchait sur le deuxième, de sorte que le deuxième métatarsien avait passé au-dessous du troisième. Les premiers accidents étaient ceux du mal perforant : un durillon d'abord, puis une ulcération centrale laissant écouler de la sérosité. Le malade avait été traité par M. Verneuil, qui avait cautérisé l'ulcère avec l'acide chromique. Mais le malade/une fois guéri, avait marché et n'avait pris aucune précaution. Un mois après son dépari de l'hôpital de la Pitié, le mal perforant était revenu comme auparavant. Ce malade, après sept semaines de séjour à l'hôpilal Cochin, fut guéri par l'abrasion des bords de l'ulcère et les bains journaliers, et les cataplasmes unis au repos au lit.

Ce malade ne suait pas des pieds; il a été Irès-affirmatif sur ce point.

Enfin et à titre d'exception, je signale ce l'ait : J'ai vu un malade ayant un gros oignon sur l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, qui eut un mal perfomnt précédé d'un durillon. Le mal avait ouvert la bourse séreuse située sous la peau et n'avait pas pénétré dans l'articulation. Des cataplasmes, un pansement avec l'alcool, ont guéri l'ulcère; une bonne chaussure qui ne pressait pas l'oignon a consolidé la guérison.

Je n'ai recueilli qu'une seule observation où la fin singulière d'un malade atteint de mal perforant pouvait faire songer que le mal perforant est une lésion causée par un trouble local des parties molles du pied ou de la jambe.

Obs. II. — Mal perforant, carie du calcanéum, infection imrulentc: — V..., François, carrier, quarante-six ans, entre à l'hôpital Cocliiii le 26 juillet 1872 ; il porte depuis seize mois un mal perforant, grand comme une pièce de un franc, situé sous l'articulation mélatarso-phalangienne du quatrième orteil gauche; les parties molles sont décollées dans une grande étendue. Eu sondant le fond de l'ulcère on arrive sur des surfaces osseuses dénudées, les mouvements imprimés aux deux derniers orteils donnent lieu à, une crépitation caractéristique. Il y a d'ailleurs sur la surface dorsale du pied, au niveau des articulations malades, une rougeur tout à fait caractérislique. L'aspect extérieur de l'ulcère est celui des maux perforants, le derme décollé tout autour de l'ulcère est épaissi et recouvert d'une couche cornée. Le liquide qui sort de l'ulcère est un liquide roussâtre, sanieux.

Le malade est amputé dans la continuité des métatarsiens des doux derniers orteils, le .5 août.

La plaio ne fut entièrement cicalriséc que le "20 seplenibre.

Le malade commençait à se lever lorsque dans les iiremicrs jours d'octohn?

(lin DES MALADIES OCCASION NllliS

il fui pi'is (lo douleur vive au lalon, elle 8 oclohre, un altcès sous-périosliquodu calcauéuni ayant élé reconnu, une incision fut faite et le calcaiiénm carié fut trouvé à nu au fond de l'abcès.

Le 11, le malade eut un frisson.

Le 1^2, ap|»arut une angioleucile du membre inférieur qui devint, connue c(îla arrive le plus souvent, un érysipèle.

Les jours suivants, les frissons se répétèrent et le malade succomba à l'infection purulenle ; durant l'évolution de celle pyoémie il eut une fusée purulente dans les muscles pérouiers et une arlhritc du genou, (jui sans doute était purulente ; te malade mourut le l novembre. . Il n'a pas clé possible de pratiquer l'autopsie.

Les antécédents de ce malade expliquent à la rigueur la terminaison fatale de son mal. Ce malade avait eu autrefois, eu Afrique, pendant qu'il était soldat, des fièvres intermittentes rebelles, et dix ans avant son entrée à l'hôpital il avait eu un rhumatisme articulaire.

Avant l'opération qu'il a subie à l'hôpital, le malade avait eu quelques petits frissons ; il avait la teinte jaune paille des maladès qui ont eu des fièvres inlermiltentes.

Cette observation peut-elle justifier la théorie des lésions vasculaires ou des troubles vaso-moteurs et nerveux considérés comme cause prédisposante du mal perforant? Tout au plus pourrait-on dire que le malade était prédisposé aux caries, que sa cachexie palustre dominait sa constitution, que le rhumatisme antérieur l'avait prédisposé aux abcès articulaires, mais cela est assez loin des lésions des nerfs ou des vaisseaux des membres inférieurs qui ont été supposés capables de causer le mal perforant. Mais enfin, ce mal perforant plantaire compliqué de carie du calcanéum reste un fait à enregistrer, quelle que soit mon opinion à cet égard.

Le mal perforant le plus commun est caractérisé par un durillon corne présentant à son milieu un point ramolli. Lorsqu'il y a un simple dm-iUon sous la plante des pieds, on ne saurait dire qu'il y a un mal perforant; il y a un durillon et c'est tout. Si les malades font tomber le durillon, sil> prennent des bains de pieds fréquents, et surtout s'ils cessent de marcher et prennent une profession assise, il n'y a pas de mal perforant. S'ils placent sous la plante du pied une semelle de diachylum, comme l'a propose Dcmarquay, ou s'ils placent dans leur chaussure une semelle de caoutchouc, ou la semelle métallique que je fais porter aux malades atteints de contusion chronique du lalon, ils peuvent marcher modérément.

Le durillon du mal perforant recouvre une cavité creusée dans l'épaisseur du derme, et le derme au-dessous présente une teinte plus ou moins

l'AU LA MAr.Clll'; El' I.A STATION Dl'UÙLT. 017 l'crliymotiquo, siiivaiil riinciciiiietc tic l'ouvcrliirc du durillon. Ccl éUil constitue le premier degré du mal perforant.

- Au second degré, le derme est détruit, ei au-dessous de lui se trouve ■ une cavité plus large que la perforation du derme, laquelle est aussi moin^ large que la cavité sous-épidermique formée par le diu'illon extérieur; il y a, ainsi qu'on le voit, une de ces cavités en bouton de chemise dont Vclpeau a bien décrit les caractères. A ce moment, le mal perforant a ouvert la bourse séreuse située au-dessous du derme.

Au troisième degré, le durillon est généralement tombé et il est remplacé par un cercle épidermique corné, blanc, qui circonscrit un ulcère arrondi dont le fond est grisâtre et ne bourgeonne point. Cet ulcère est baigné par un liquide ichoreux. Quelquefois on voit çà et là quelques bourgeons charnus, roses : c'est lorsque le tendon nécbisseur des- orteils a été détruit, et alors c'est la gaîne du tendon qui a suppuré et qui bourgeonne. A ce moment, en effet, tous les efforts des malades sont impuissants à fléchir l'orteil, dans l'arliculation située en avant du mal perforant.

Au quatrième degré, l'ulcère peut se rétrécir ou rester stationnaire, mais l'ulcère a gagné en profondeur, il a pénétré dans l'articulation. Celte complication est annoncée par de la rougeur et du gonflement de l'orteil. Mais il est digne de remarque de constater que la réaction inflammatoire est relativement peu vive et qu'il y a peu de douleurs, puis l'inflammation se calme, mais le gonflement de l'orteil devient permanent, et si cà ce moment on explore les mouvements de l'articulation, on y constate une crépitation caractéristique due au frottement des surfaces articulaires dénudées et cariées. On a dit que les orteils pouvaient tomber seuls, cela ne me paraît pas bien établi par les observations. La carie des phalanges est réelle, mais la perte des parties molles des orteils n'est pas forcée pour cela. Néanmoins l'orteil est perdu, car le seul remède à porter aux malades est l'amputation de l'orteil en arrière du mal perforant.

Le mal perforant ne peut être confondu avec aucune autre lésion. Le fait de son existence \k où a existé un durillon, de son aggravation progressive sous l'influence de la marche, suffit pour exclure l'idée de toute autre lésion.

Le pronostic du mal perforant est grave : 1" parce que c'est un mal qui progresse toujours et est incurable, k moins d'un changement de profession des malades, ce qui est paiTois une grande difficulté à vaincre; 2° parce que le mal, qui le plus ordmairement arrive progressivement au quatrième degré, ne peut être guéri définitivement que par une amputation.

(;18 DIÎS MAL.VDIKS OCCASIONNKliS

Le IraUenwnt des durillons sous les pieds est le Iraileineiit prévenlif du mal perforant. L'abrasion du durillon, le pansement quotidien avec une pla([ue de diacliyluni, les bains de pieds ({uotidiens, le soir, sont le meilleur remède; mais s'il est possible de faire changer de profession les malades et de les empêcher de faire des marches forcées, cela est le meilleur moyen de consolider la guérison après l'abrasion du durillon. Lorsque le mal perforant est confirmé, lorsque le durillon est perforé, il faut faire tenir le malade au lit, abraser Ift durillon, cautériser le derme à nu avec un caustique faible, le nitrate d'argent, par exemple; puis il faut faire prendre un bain de pieds tous les jours et appliquer des cataplasmes jour et nuit sur l'ulcère. Aussitôt que l'ulcère ne suinte plus, il faut faire porter aux malades un pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylum. Lorsfjue le mal est guéri, il reste une couche épidermique épaisse sur la place de l'ulcère. Les malades ne doivent point marcher sans avoir dans leur chaussure une semelle de caoutchouc; la semelle de caoutchouc sous la plante des pieds la fait suer et retient la sueur, ce qui est très-favorable ; une semelle de paille est encore assez bonne. 11 faut que les malades prennent une profession où l'on travaille assis.

x\.u troisième degré, lorsque les gaines des tendons sont ouvertes, il faut encore tenir les malades au lit d'une manière absolue, abraser les bords cornés de l'ulcère, faire prendre un bain de pieds quotidien et appliquer des cataplasmes en permanence. Seulement, il faut être réservé quant aux cautérisations ; les applications de teinture d'iode de nos hôpitaux sont suffisantes. Plus lard, lorsqu'il sort un gros bourgeon charnu de l'ulcère, on peut le cautériser avec le nitrate d'argent. Mais le mieux à ce moment est d'appliquer le pansement par occlusion 'avec les bandelettes de diachylum. Le traitement de l'ulcère perforant h ce degré doit durer au moins trois mois; et il faut savoir que le traitement appliqué, en même temps qu'il favorise le bourgeonnement de l'ulcère, provoque une nutrition très-active de l'épiderme, et l'on doit abraser les bords cornés de l'ulcèru au moins tous les mois.

Lorsque les articulations sont ouvertes et surtout quand les extrémités des phalanges ou la tète du métatarsien sont cariées, il n'y a qu'une chose à faire : anqjuler. La résection des extrémités articulaires ne vaudrait rien, parce que la lésion de l'os s'étend assez loin et qu'à moins d'enlever la moitié de la phalange ou la moitié du métatarsien dans la résection, on ne serait point sûr d'obtenir la guérison. Mieux vaut avoir recours à l'amputation ilans la continuité du métatarsien. Même pour un mal perforant situé au-dessous de l'articulation des phalanges du gros orteil, celte opô-

l'AH LA MARCHE liT LA STATION DlîUOUT. 019

ration est préférable à rampiUation dans la continuité de la première phalange, car celle-ci est très-courte et est généralement envahie en entier par la carie. Sans doute on pourrait faire la désarticulation de l'orteil, mais il y a à considérer que l'on ne trouverait pas la peau nécessaire pour recouvrir la tète du métatarsien : elle est détruite par l'ulcère, et cette dernière considération justifie la pratique que je vous recommande.

Le mal perforant exceptionnel est un ulcère dont les bords deviennent calleux et qui résulte de la chute d'une eschare consécutive à la gangrène par compression. C'est un mal qu'on observe rarement sur les orteils. On l'observe quelquefois sur les moignons des amputations lorsqu'ils portent sur le membre artificiel, souvent au talon chez les paralytiques et chez les malades âgés qui restent longtemps au lit pour une fracture ou une plaie exigeant le décubitus dorsal prolongé.

Le mal débute sans qu'il y ait de durillons antérieur:^, par une ampoule remplie de sérosité roussâtre, noire quelquefois, entourée d'une auréole inflammatoire. Au-dessous de celte ampoule on trouve une eschare qui se détache en moins de douze jours : les bords de l'ulcère sont formés par le derme épaissi et dont l'épiderme devient cornée et blanchâtre, ainsi que cela s'observe dans tous les ulcères calleux.

La deuxième période de cet ulcère est constituée par un défaut de réparation. Le fond de l'ulcère est grisâtre et laisse écouler de la sérosité roussâtre.

La troisième période est constituée par la dénudation des os et l'épaississement des bords de l'ulcère; c'est à cette période que les os sont atteints de carie.

L'origine du mal, une contusion par compression, en indique la nature; rien ne simule cette variété d'ulcère. Ce mal est grave, parce qu'il existe sur un point où il est difficile d'éviter toute compression, ce qui serait indispensable pour la guérison. Lorsqu'il existe chez des paralytiques âgés, il est incurable. Lorsqu'il existe chez des malades qui l'ont gagné pendant le traitement d'une fracture, le mal récidive sous l'influence de la marche ou de la pression d'une chaussure , et nous avons vu à la Société de chirurgie, eu 1874, un malade auquel M. Trélat dut faire la résection du calcanéum, puis l'amputation de la jambe, pour un ulcère de ce genre qui l'écidivaitsans cesse. La dernière récidive débuta par un simple ulcère de cicatrice.

Le traitement de cette variété de mal perforant consiste en un soul et unique remède : pendant la première période, le traitement par occlusion

(ilû DES MAI.AniKS OCCASIONNÉliS l'AU lA MAHCIIK.

avec les baïulclollos de ciiiicliyliini appliqué aussilùt après la chute de l'eschare. Pendant la seconde période, un pansement ouaté silicalé renouvelé tous les quinze jours est incomparablement le meilleur traitemeni, mais il est long et ne met pas à l'abri de la récidive. Lorsqu'on enlève le pansement, on se trouve alors, mais seulement chez les sujets valides, en présence de l'indication de l'amputation ou de la résection, lorsqu'il s'agit du calcanéum en particulier. Chez un sujet capable de travailler, l'amputation est sans contredit ce qu'il y a de mieux lorsque l'ulcère récidive après l'emploi régulier des traitements indiqués plus haut. L'indication de l'amputation est formelle lorsque les os sont dénudés et atteints de celte carie indolente qui est le propre du mal perforant. Plusieurs fois déjà l'opération a été faite suivant ces indications. Dans le cas cité, M. Trélat a préféré l'extirpation du calcanéum. Mais il a dû finalement en venir à l'amputation de la jambe.