QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

ENTORSE TIBIO-TA.RSIENNE

Sommaire. — Entorse commune. — Hydarthrose et hémo-hydarthrose. — Diastasis. Luxation des tendons. — Traitement des variétés de l'entorse.

L'entorse des articulations, en général, est une lésion traumatique qui n'est pas plus définie que la contusion. L'entorse est donc une de ces expressions que l'on garde comme une tradition, parce que l'on ne peut pas lui en substituer une meilleure, et qui sert à désigner des lésions traumatiques diverses des articulations.

De toutes les entorses observées dans nos hôpitau.v et en ville, l'entorse tibio-larsienne est, sans contredit, la plus fréquente. L'articulation du cou-de^pied est celle où il y a le moins de luxations et où il y a le plus d'entorses. Je sais bien que dans ces derniers temps on a cherché .à établir que l'entorse tibio-tarsienne était relativement rare, et que l'entorse médio-tarsienne était beaucoup plus fréquente. N'en croyez rien. Messieurs, la véritable entorse du pied est, neuf fois sur dix, dans l'articulation tibio-larsienne ou autour de l'articulation tibio-tarsienne.

Mon expérience personnelle jusqu'à ce jour m'a permis de conclure que les entorses médio-tarsiennes ont lieu le plus souvent sur de jeunes sujets. Il faut, en effet, que les articulations médio-tarsiennes aient assez de jeu pour qu'il y ait entorse, et chez les enfants seulement ces articulations sont lâches. A un autre égard, il faut reconnaître que ces entorses sont assez souvent très-longues à guérir. Cela tient à ce que, dans les entorses, des portions de ligaments sont arrachés avec le périoste et qu'une périoslite chronique en est le plus souvent la conséquence, lorsque l'on n'a pas traité ces entorses pendant un temps suffisant, par un appareil inamovible compressif.

ENTOUSE TiniO-TAUSIENNli.

P CHUQVET.DEL.

FiG. 3G. — Muscles de la jambe. — Cou-de-pied (*)

(•) A. région anlériourc: 1, j.mbier antérieur; 2. ^<>\'<^^^"'^\^' ''''':'''')'\\'JZ-^^ son tendon ; 5. extenseur conunm, des orleils ; 0, ses tendons ; 7, long peron.cr latéral . 8. court pcron,.

ENTOllSK TimO-TAllSIENNIi. 63'J

Il Y a un dixième des cas où l'articulalioa f ibio-tarsiciine n'a rien et où les lésions portent tantôt sur les coulisses des tendons extenseurs des orteils ou péroniers, tantôt sur les aponévroses du cou-de-pied, tantôt même sur le muscle pédieux, sur ses fibres charnues ou ses tendons, tantôt enfin sur les articulations aslragalo-scaphoïdiennes, ou du scaplioïde Avec les cunéiformes.

Ce qui a induit en erreur un bon nombre de chirurgiens, c'est le point où la douleur à la pression existait avec le plus d'intensité ; souvent on rattachait à une douleur de voisinage, une lésion supposée au point immédiatement sous-jacent, alors que ce point n'était pas le plus malade.

Lorsque l'on étudie la composition des parties molles du cou-de-pied, on trouve l'articulation avec ses ligamenis dans les rapports suivants (fig. 36).

Rappelez-vous que le ligament latéral interne forme un plan à plusieurs diefs et très-solide, et n'oubliez pas que c'est du côté de la malléole .interne que les douleurs de l'entorse sont le plus rarement observées ; du côté externe, au contraire, il y a un ligament péronéo-tibial antérieur, mince et large, etmn ligament étroit, mais résistant, qui unit la malléole externe au calcanéum. Les ligaments qui unissent en arrière le péroné et le tibia sont composés de deux ligaments secondaires, dont les faisceaux épais sont néanmoins séparés par des intervalles. Le ligament péronéoastragalien postérieur est relativement faible. Enfin, il y a un ligament inter-osseux entremêlé de tissu adipeux qui unit la base de la malléole «xterne à la surface triangulaire du tibia.

Vous remarquerez, en outre, que cette articulation est diversement renforcée par les tendons des muscles du pied. En arrière, l'articulation est puissamment renforcée par les fléchisseurs des orteils et le jambier postérieur et même par les péroniers.

En avant, au contraire, il n'y a que les tendons des muscles extenseurs des orteils, et quand ceux-ci se contractent, loin de presser sur l'articulation, ils s'en écartent et prennent leur point d'appui sur l'aponévrose de la jambe renforcée en ce point, de façon à former un véritable ligament annulaire antérieur, qui prend de solides inserticms de chaque côté sur les couUsses des tendons du jambier antérieur et des péroniers

lalL'ral ; "J, pcilieux ; 10, tendon du pédieux se réunissant à celui do l'extenseur du gros orteil ; H , triceps sural ; 12, ligament annulaire antérieur du tarse.

D, région externe; 1, jambier antérieur; 2, son tendon; 3, extenseur commun des orteils;*, tendon du péronier antérieur; 5, tendon de l'extenseur propre du gros orti'il; 0, long péronicr latéral; 7, son tendon ; 8, court péronier latéral; !), son tendon; 10, ligament anmdairo antérieur du tarse; 11, games des premiers latéraux, distincts .'i ce niveau ; 12, triceps sural ; lî), tendon d'Acliille ; H, bourse sifroiise du tendon d'Acliille ; 15, pedienx. (Beaunis et Bouchard, Nouveaux dUUnmls d'analomie ikscriiHivc et d'embri/olofiic. 2" édition )

040 ENTOIlSIi T115I0-TAUS1ENNE.

latéraux. Celle connaissance anatoiriique est capitale pour comprendre certaines entorses. Il y a des réseaux veineux qui doublent la synoviale; il y a des veines sous-aponévroliques et des veines sous-cutanées.

L'articulation liijio-tarsienne jouit de mouvemenls étendus; il y a des mouvements de latéralité évidents, quoique cette articulation soit un giiiglyme. La mortaise tii)io-péronièrc est plus large que l'astragale, et c'est ce qui explique la rareté des luxations simples du cou-de-pied et la fréquence des entorses. Le pied peut tourner sur son axe en dedans et en dehors, et ce n'est que l'exagération de ces mouvements qui cause l'entorse.

En tenant compte de la disposition anatomique des parties et des fractures observées à la partie inférieure de la jambe, on est porté à admettre en principe que les lésions de l'entorse doivent exister surtout à la partie antérieure de l'articulation et qu'elles intéressent plus particulièrement les ligaments articulaires du péroné, avec le tibia, l'astragale et le calcanéum. En effet, l'articulation péronéo-tibiale inférieure, à sa partie antérieure, est moins solide et moins renforcée que l'articulation du tibia avec le calcanéum et l'astragale. D'autre part, on sait que les fractures du péroné, au-dessus de la malléole et dans la malléole, ont lieu à la suite d'accidents semblables à ceux qui causent les entorses, et on peut raisonnablement penser que dans ces cas on est entre deux alternatives : lepéronée ou les ligaments cèdent; il y a fracture dans le premier cas et entorse dans le second.

D'après tous les fails observés jusqu'à ce jour par moi-même, je suis arrivé à me faire cette opinion, que l'entorse tibio-tarsienne est souvent dans l'articulation, quelquefois dans les coulisses des tendons, et rarement dans les parties éloignées de l'articulation tibio-tarsienne, telles que le muscle pédieux et les articulations des os de la première rangée du tarse.

Le mécanisme de l'entorse a été diversement étudié. Le malade qui dit : « J'ai eu le pied tourné », donne en réalité, sous une forme peu scientifique, il est vrai, le véritable mécanisme de l'entorse. Un des mouvemenls normaux de l'articulation a été forcé. Quant à dire lequel, les souvenirs du malade peuvent quelquefois l'apprendre ; mais il arrive souvent :qu.' l'émotion causée par l'accident a enlevé au malade le sang-froid nécessaire pour se rappeler ce qui lui est arrivé. Mais ce que vous entendrez dire souvent encore par les malades, c'est qu'ils ont senti et même entendu (luelque chose craquer dans le cou-de-pied. On dissertera longtemps sur W mécanisme de l'entorse sans connaître rien de bien positif. On sait qu.' le pied a tourné en dedans ou en dehors, et voilà tout, ou que les malades

ENTORSE TIBIO-TARSIENNE. 641

sont tombés le pied étant engagé sous quelque chose : le bâton d'une chaise, la barre d'une échelle, une solive, une pierre, une roue, etc., etc.

On ne sait rien ou on ne sait que fort peu de chose sur l'anatomie pathologique de l'entorse. Les expériences de Bonnet, de Lyon, rappelées dans tous les livres classiques, apprennent une seule chose, c'est que la. distension forcée des ligaments produit sur le cadavre des déchirures : déchirures de ligaments, déchirures d'aponévroses, arrachement de tendons à leur union avec les fibres musculaires ou à leurs insertions osseuses, enfin éraillures de ce tissu fibreux qui n'a pas de nom et qui unit entre eux des ligaments articulaires voisins et qui double les synoviales. Il faut y ajouter des déchirures de nerfs et des ruptures de vaisseaux qui sont si évidentes sur les entorses observées chez les vivants et caractérisées par une ecchymose.

Au moment où cette leçon est imprimée, nous avons vu à l'hôpital une autopsie d'entorse. Le malade est mort subitement d'un anévrysme de la crosse de l'aorte le jour où nous l'avons envoyé à Vincennes.

Il s'agissait d'une entorse assez grave qui avait demandé un mois à guérir, et qui avait été traitée par l'immobilisation dans un appareil ouaté.

A l'autopsie, nous avons trouvé, bien que le malade fût guéri, des echymoses interstitielles dans les fibres qui doublent la synoviale, les ligaments étaient entourés de sang. Le ligament interosseux et le ligament péronéo-tibial étaient réduits, et leurs faisceaux fibreux les plus minces étaient rompus. Il y avait eu élongation des ligaments. Ceux-ci ressemblaient à un écheveau de fil étiré dont quelques brins se seraient cassés.

Ceux d'entre vous qui ont regardé de près des entorses tibio-tarsiennes doivent avoir présents à l'esprit les faits dont je vais vous entretenir.

Il y a trois variétés d'entorse vraie, d'entorse articulaire, si l'on peut ainsi dire :

L'entorse avec rupture des fibres ligamenteuses qui doublent la synoviale de l'articulation tibio-tarsienne.

L'entorse avec diastasis de l'articulation péronéo-tibiale inférieurec'est une variété rare seule, mais elle est assez souvent accompagnée de quelques déchirures des ligaments antérieurs. Cette entorse pourrait être considérée comme une sous-variété de la première entorse.

L'entorse avec hydarthrose ou hémo-hydarlhrose.

Il y a des entorses péri-articulaires.

Ily a:

1" La rupture de la gaîne des péroniers latéraux ou du jambier antérieur;

DESI'RKS. .,

li-12 ENTORSE TIHIO-ïAItSIENNE.

2" La déchii'iirc du lii!;ament annulaire antérieur du tarse et de l'aponévrose dorsale du pied ;

3" La déchirure du muscle pédieux.

Ces trois genres d'entorses isolées sont de beaucoup plus rares que les précédentes ; la première et la seconde existent parfois en même temps que les entorses articulaires.

Il n'est point ici question, vous le voyez, des entorses dont les lésions existent au niveau de la malléole interne; cela tient à ce quelles y sont très-rares, et c'est ici l'occasion de dire que quand il y a des douleurs au niveau de la malléole interne, dix-neuf fois sur vingt, en cherchant bien, on finit par reconnaître qu'il y a une fracture du péroné. La raison de ce fait est facile à comprendre, car pour que le pied tourne assez en dehors pour arracher les ligaments des tendons ou les aponévroses du côté interne de l'articulation, il faut que le péroné cède ou que l'articulation péronéotibiale inférieure tout entière cède. Mais à la partie antérieure de l'articulation, à son côté interne, il y a une gaîne de tendon qui est quelquefois déchirée, c'est la gaîne du tendon du jambier antérieur. Ce point est presque le seul où l'on rencontre un peu de douleur dans certaines entorses.

De toutes les variétés d'entorse, la plus commune est sans contredit l'entorse avec déchirure des faisceaux fibreux qui doublent la synoviale. Voici lés caractères de cette entorse :

Immédiatement après l'accident, les malades ne peuvent plus marcher, un gonflement plus ou moins apparent existe, et il y a quelquefois une ecchymose. Cette ecchymose se rencontre plus particulièrement quand il y a eu une contusion directe du tégument par une chaussure telle qu'un sabot, une galoche ou un gros soulier, et surtout quand l'entorse a été causée par une chute, le pied restant engagé sous un corps lourd ou sous une barre résistante. Les malades consultent alors un chirurgien ; voici ce que l'on constate : si le malade est examiné debout, il y a un gonflement péri-articulaire ; s'il est examiné couché, le gonflement est moindre. En pressant sur les deux points où le malade peut accuser de la douleur, on constate un point douloureux où la douleur atteint son maximum : c'est le point qui correspond à l'articulation péronéo-tibiale inférieure, et celui où l'on peut sentir directement la poulie de l'astragale; mathématiquement on peut dire que ce point douloureux est en dehors des tendons des extenseurs des orteils. La douleur existe sur toute la partie antérieure de l'articulation. Comme confirmation du diagnostic, vous devrez toujours cherchor ce que les mouvements de l'articulation ont d'anormal. Les mou-

ENTORSE TIBIO-TARSIENNli. b-io vements de flexion ot d'extension sont senls douloureux; il n'y a pas de mouvements de latéralité évidents. D'un autre côté, il faut toujours explorer la malléole externe; si elle est notablement augmentée de volume, prenez garde, il y a une fracture; enfin, si la pointe de la malléole est mobile, on per(.',oit de la crépitation, et, à supposer qu'il y ait quelques sio-nes d'entorse, on est alors obligé de diagnostiquer une fracture et on néglige l'entorse.

Tout ce qui vient d'être dit est réel et toujours réel pour l'entorse qui date de vingt-quatre heures seulement; mais lorsque l'on examine les malades au bout de trois jours, il y a du gonflement et quelquefois un peu d'épanchement dans l'articulation ; les mouvements sont très-pénibles et l'exploration de la malléole externe donne des résultats beaucoup plus obscurs.

Voici une proposition paradoxale en apparence, qui vous sera plus d'une fois utile dans les cas douteux : si un malade qui est examiné le troisième jour après l'accident a marché quelque peu, il a eu une fracture et non une entorse. On marche moins facilement avec une entorse qu'avec une fracture du péroné dans la malléole. Cela se conçoit en effet, car si l'articulation n'a point souffert, les malades marchent sur le côté interne du pied, portent sur le tibia seul et peuvent ménager le péroné, tandis que s'il y a entorse [et un peu de sang épanché dans l'article, il n'y a aucun moyen de porter sur le pied.

Lorsque l'on examine une entorse le huitième jour, on ne saurait la confondre avec une fracture de la malléole externe, car à ce moment le gonflement qui accompagne la formation du cal est évident, et l'augmentation relativement énorme de la malléole externe indique bien qu'il y a fracture.

Le diagnostic différentiel de cette entorse avec la luxation du pied et celui de la fracture sus-malléolaire du péroné sont faits dans vos livres classiques ; mais, dans la pratique, vous pourrez vous convaincre que la question ne se pose jamais dans l'esprit d'un chirurgien qui a vu quelques entorses simples.

La deuxième variété d'entorse offre les mêmes caractères que la précédente, à cela près que l'articulation offre des mouvements de latéralité évidents, et que le diamètre transversal de la mortaise tibio-péronière est notablement augmenté. Les mouvements communiqués au cou-de-pied sont très-douloureux ; cependant, avec de la précaution, on obtient des mouvements de latéralité. Les deuxième et troisième jours après la production de l'entorse, il y a un peu d'épanchement articulaire et une ecchymose.

(514, ENTOKSE TIBIO-TARSIENNE.

Le diagaostic de celte entorse peut toujours être fait facilement lorsque le mal est récent; mais lorsqu'il s'est écoulé deux ou trois jours depuis l'accident, on doit l'aire un diagnostic difl'érentiel entre la fracture susmalléolaire du péroné et l'entorse avec diastasis. C'est l'exploration du péroné qui permettra de trancher la question. S'il existe la dépression en coup de hache signalée par Dupuytren, et une douleur vive à la pression en ce point, toute incertitude cesse ; si l'on obtient de la crépitation en pressant fortement sur la partie moyenne du péroné , le diagnostic est encore plus facile.

La troisième variété d'entorse est caractérisée par une tuméfaction évidente très-apparente occupant le creux formé sur le cou-de-pied au niveau de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Cette tuméfaction offre une fluctuation évidente et la pression y provoque une douleur. 11 faut savoir que c'est toujours en ce point que l'articulation est le plus accessible et que les épanchements articulaires sont le plus appréciables. Il est à remarquer que dans cette variété d'entorse les douleurs ne sont pas très-vives, quoique les malades aient de la peine à se tenir sur le pied.

Voilà trois types d'entorses articulaires avec leurs caractères distinctifs essentiels, mais elles ont des caractères communs : la douleur, l'impossibilité de la marche et le gonflement péri-articulaire consécutif, et quelquefois l'ecchymose.

Les entorses péri-articulaires, c'est-à-dire les lésions des parties extérieures de l'articulation qui coexistent parfois avec les entorses articulaires (le la première et de la deuxième variété, sont des lésions de coulisses, de tendons, d'aponévroses et même de muscles , tels que le muscle pédieux.

Le ligament annulaire antérieur du tarse et le ligament externe sont les parlies\xtérieures à l'articulation qui se déchirent le plus souvent, et cette déchirure constitue la variété la plus commune de l'entorse peri- •iriiculaire. Cette entorse est caractérisée par une douleur très-vive, quelquefois par une ecchymose considérable, ce qui peut être explique par la déchirure d'une des veines qui rampent sous ces aponévroses. Quant a la douleur on peut l'expliquer théoriquement de la manière suivante : il est permis de supposer que la synoviale s'engage dans une déchirure des îilH-es qui la doublent et qui dépendent de l'aponévrose annulaire antérieure et latérale du tarse, et il y a alors pincement de la synoviale. Ce nm permet surtout d'admettre cette supposition, c'est que v.ngt-quat.v heures de repos au lit et d'application de cataplasmes font cesser les douleurs vives. Les mouvements communiqués ne sont pas douloureux dans ce genre d'entorse, pourvu que la main qui maintient la jambe ne presse

ENTORSE TIBIO-T.VnSlENNE. Mb

point sur les parties ecchymosées. Au contraire, les mouvements spontanés sont douloureux, en particulier les mouvements d'extension des orteils.

Les pressions sur l'articulation sont douloureuses, principalement là où il y a du gonflement et une ecchymose.

La deuxième variété d'entorse péri-arliculaire est la luxation d'un ou de plusieurs tendons. C'est un degré plus étendu d'entorse de la variété précédente, mais elle échappe assez souvent; car, après vingt-quatre heures et après un repos un peu prolongé, les tendons reprennent leur place, à moins qu'il n'y ait un épanchement de sang coagulé dans la coulisse. Mais il est des cas où le déplacement se reproduit au moindre mouvement. Jobert de Lamballe a présenté jadis à l'Académie des sciences une malade chez laquelle celte luxation des tendons était intermittente et produisait un bruit qu'il appelait musical, et qui ressemblait au bruit que quelques personnes produisent en faisant claquer le tendon de l'extenseur de l'index sur l'articulation mélacarpo-phalangienne de l'index. C'était à la suite d'une ancienne entorse qu'était sm'venue cette indisposition. Les trois muscles dont les gaînes sont le plus souvent déchirées sont les péroniers latéraux et le jambier antérieur.

On reconnaît les lésions eu provoquant des mouvements du pied ; suivant que l'abduction ou l'adduction du pied sont plus ou moins pénibles, on pcul dire que les gaînes des péroniers ou du jambier antérieur ont été atteintes. Si les mouvements 'sont impossibles, on arrive encore au diagnostic par un procédé d'exploration commode : on presse sur la partie inférieure de la. jambe avec le pouce, en ayant soin de suivre un à un les tendons; on remarque alors que la douleur suit le trajet des tendons, et quelquefois même il arrive que l'on déplace un tendon et qu'on le sent claquer, pour ainsi dire, sous les doigts. Il y a des cas où un gonflement allongé suit le tendon.

Au troisième jour, le gonflement général du cou-de-pied masque ces signes, et l'on ne peut reconnaître qu'il y a eu des lésions du côté des tendons que par les troubles fonctionnels, tels que la difficulté de certains mouvements.

La troisième variété d'entorse péri-articulaire est la rupture des fibres charnues du muscle pédieux. On constate alors, indépendamment d'un gonflement du cou-de-pied , une tuméfaction globuleuse sensible à la pression qui existe sur le siège connu du muscle pédieux.

Le cours naturel des entorses, chez les sujets sains, est celui de la cicatrisation des plaies cachées, avec ces particularités : 1° que les parties

g46 ENTORSIi TllîlO-TAUSlENNE.

iicchirôes étant des tissus fibreux, la réparation est plus longue (lue s'il s'agissait de tissus cellulaires ; 2» que les lésions existant au niveau d'une articulation, le. moindre mouvement de cette articulation relarde la cica- Irisation.

La guérison naturelle des lésions de l'entorse varie donc avec la nature des tissus déchirés et la mobilité laissée à. l'articulation.

Les entorses avec hydarthroses sont celles qui guérissent le plus rapidement. Les entorses avec diastasis sont celles qui sont les plus longues â !>uérir. Les déchirures de ligaments demandent un mois pour se cicatriser, et si le ligament a été arraché de l'os avec quelques parcelles osseuses, la guérison est encore plus longue à obtenir.

Parmi les entorses péri-articulaires, les ruptures de -aînés tendineuses avec déplacement de tendon sont celles qui guérissent le plus rapidement. Les ruptures des aponévroses sont un peu plus longues à guénr. La rupture du muscle pédienx guérit généralement en quinze jours.

La possibilité de marcher n'est pas l'indice.de la guérison d'une entorse ; tant qu'il y a de la douleur pendant l'exécution de certains mouvements, l'ePtorse n'est pas guérie. Il en est des entorses comme des contusions et des fractures, la guérison n'existe que quand la cicatrice est solide, et la consolidation de la cicatrice n'existe que quand il n'y a plus de douleur.

Les entorses ne sont généralement compliquées d'aucun accident chez les sujets sains. Au contraire, chez les sujets diathésiques, une entorse est une porte ouverte à des lésions articulaires de toutes les variétés.

Deux fois j'ai vu survenir un rhumatisme articulaire à l'occasion d une

entorse. , , ,

J'ai observé un certain nombre d'arthrites sèches chez des malades qui

avaient eu une entorse.

Nous avons eu à l'hôpital Cochin un tuberculeux qui eut une tumeur blanche du cou-de-pied à la suite d'une entorse.

D'autres faits du même genre ont été observes un peu partout, a vous en trouverez plusieurs consignés par M. Berger (1).

Il y a une complication peu commune de l'entorse qui parait etrango. auxdiathèses, mais qui peut être rattachée à d'autres causes Lede aut de . 1 la marche malgré la douleur et le gonflement, le froid humide pei. rUer une arthrite franche. La grossesse est dans le meine cas U blennorrhagie aussi ; mais, dans ces deux dernières coud ion., il . ^nc^ possible de songer à une disposition rhumatismale, car .le.

(1) Berge,.. In^uenceje. maladies conslilutionncUes sur les lésions traumatiçues. Thèse (rngri'galieii, 187r>.

ENTORSE TIBIO-TARSIENNE. b*^

notoire que, chez la plupart des malades alleinls de bleiinorrliagie qui ont nue arthrite, il y a des signes antérienrs de rhumatisme, cl que chez des femmes grosses atteintes d'ai'lliritc, il y a eu également des antécédents rhumatismaux.

Quoi qu'il en soit, on a observé une arthrite tibio-tarsienne à la suite d'entorse. Sur les soixante-dix et quelques entorses traitées dans nos salles depuis cinq £ins, deux fois j'ai observé une arthrite franche. Mais cette arthrite franche existait chez des sujets âgés de plus de cinquante ans, et une fois il y avait quelque raison de soupçonner la diathèse rhumatismale acquise. Ce qui porterait le plus k penser que ce genre d'arthrite a quelques relations avec le rhumatisme, c'est que l'arthrite aiguë inflammatoire franche qui existe dans ces conditions est aussi franchement résolutive que les arthrites rhumatismales.

La marche, l'exposition au froid humide sont les causes occasionnelles qui favorisent la production de l'arthrite dans une entorse.

Les entorses appelées entorses chroniques ne sont que des entorses anciennes mal soignées. Ce ne sont point des entorses compliquées. Quelquefois ces entorses sont des tumeurs blanches qui commencent chez des scrofuleux, des tuberculeux ou des albuminuriques. D'autres fois, ce sont des entorses traitées longtemps par l'immobilisation, et où l'immobilité a entraîné une raideur articulaire, ou une raideur des mouvements des tendons dans leurs coulisses par suite d'adhérences dues au repos forcé. Enfin, ces entorses chroniques peuvent être simplement le fait du rhumatisme chronique.

Tout ce qui vient d'être dit vous indique quel est le pronostic de l'entorse. Chez un sujet sain, une entorse soignée convenablement guérit dans le temps nécessaire pour la cicatrisation du tissu fibreux, c'està-dire un mois environ. Certaines hydarthroses guérissent plus vite, d'autres plus lentement, tout dépend de l'étendue des déchirures sous-cutanées. Vous avez entendu parler d'entorses guéries par une séance de reboutage, c'est-à-dire de massage inintelligent. Répondez à ceux qui vous parleront de ces faits qu'ils ne les ont pas vus et qu'ils les transmettent sans les avoir contrôlés. Celte assertion est inexacte, jamais on n'a guéri une entorse par une séance de reboutage ; on a pris un peu de mieux pour une guérison, et voilà tout. Il est absolument impossible qu'en vingtquatre heures des parties décliirées se cicatrisent complètement, les lois de la physiologie s'y opposent.

Les lésions qui constituent les entorses exigent un temps variable pour guérir; cette notion doit être toujours présente à votre esprit.

648 ENTORSE TIBIO-TAUSIENNE.

Les déchirures de portions de ligaments arlicnlaires sont plus longues à cicatriser que les déchirures de la capsule. Les déchirures des ligaments inlerarliculaires sont plus longues à cicatriser que les déchirures des ligaments extérieurs de l'articulation.

Parmi les entorses périarticulaires, les déchirures des aponévroses sont plus longues à guérir que la déchirure du muscle pédieux ; les déchirures des tendons sont moins longues à guérir que les déchirures des aponévroses.

En un mot, les tissus sont d'autant plus longs à se cicatriser qu'ils sont moins vasculaires, et comme les tendons sont les tissus les moins vasculaires, c'est eux qui demandent le plus de temps pour se réparer, lorsque leur déchirure constitue la lésion élémentaire de l'entorse.

Abandonnées à elles-mêmes et traitées par le simple repos, les entorses demanderaient donc un temps variable pour guérir; les hydarthroses seraient les moins longues à guérir; les diaslasis de l'articulation péronéotibiale inférieure seraient les entorses les plus longues à guérir.

Les complications de l'entorse, ce que l'on appelle l'inflammation, n'existent que chez les sujets prédisposés ou chez les malades qui ne se soignent pas. Elles n'aggravent pas autrement le pronostic des entorses, mais elles nécessitent une prolongation du traitement.

Traitement des variétés d'entorses.

De cette leçon vous devez tirer cette conclusion naturelle que le traitement de l'entorse doit être, comme celui de toutes les plaies, Vmmobilisation.

On a beaucoup disserté sur le traitement de l'entorse. Bonnet, de Lyon, a essayé de classer les divers traitements de l'entorse en moyens mécaniques, immobilisation, applications locales, révulsion ou répercussion.

Les moyens mécaniques sont absolument déraisonnables. Qui oserait proposer le massage d'une rupture de fibres musculaires, par exemple, dans le lumbago traumatique? Qui a jamais utilisé le massage et les mouvements dans les cas de rupture du plantaire grêle? L'on ne sait à qui faire remontef l'usage des mouvements forcés dans les entorses. M. Panas (1), fait remonter, avec Bonnet, de Lyon, à Fabrice d'Aquapendenle l'usage combiné des mouvements forcés et des mouvements de latéralité pour

(1) Article (lu Diclionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

ENTORSE TiniO-TARSIENNli.

traiter les entorses. En cherchant bien, on verrait que celte pratique est pkis ancienne.

Les mouvements ainsi faits par le chirurgien auraient guéri des entorses : on cite Ribes, A. Cooper ; mais il faut voir les observations sons leur vrai jour, il s'agit de subluxations que des mouvements forcés ont réduites, et c'est surtout dans les déplacements de la rotule, appelés improprement entorse du genou, que des guérisons ont été obtenues par des mouvements. Nous avons vu l'annéç dernière, à la consultation de l'hôpital Cochin, un cas de ce genre : un enfant de douze ans avait fait une chute sur le genou, la jambe étant dans l'abduction. L'accident était arrivé depuis six jours; depuis ce temps, l'enfant avait toujours obstinément tenu son genou fléchi à angle droit; il poussait de tels cris quand les médecins voulaient redresser son genou, que ceux-ci s'étaient bornés à appliquer sur ce mal des compresses résolutives. La mère apporta un matin cet enfant sur les bras; le genou gauche, le genou malade, était un peu plus gros que celui du côté opposé, et la rotule était manifestement portée en dehors, quoique la différence entre les deux genoux ne fût pas très-sensible. Je diagnostiquai une subluxation de la rotule en dehors, consécutive à la déchirure du ligament rotulien latéral interne. Je fis maintenir l'enfant ot je redressai brusquement le genou; l'enfant poussa un cri et je lui dis de marcher. Ni la mère, ni lui ne voulaient nous croire. Enfin, je plaçai l'enfant debout et il marcha, à la très-grande stupéfaction de la mère; il n'accusait plus qu'une très-légère douleur. L'enfant partit de l'hôpital à pied avec sa mère, et je prescrivis l'usage d'une genouillère élastique pendant quinze jours.

Voilà, Messieurs, un de ces faits qui font de temps en temps le succès et la réputation des rebouteurs. Ils ne sont merveilleux que pour des ignorants ou des trompeurs. Ceux d'entre vous qui ont assisté à cette guérison sauront maintenant qu'il y a des subluxations dont les signes sont peu marqués, qui provoquent des douleurs excessives, et que l'on guérit par des mouvements communiqués qui remettent en place les os ou les tendons déplacés. La guérison est instantanée, parce que tout le mal est un déplacement; il n'y a ni sorcellerie, ni empirisme, ni hasard, il y a une guérison naturelle, grâce à une manœuvre dictée par la connaissance de la physiologie. Dans les entorses tibio-tarsiennes, dans la subluxation des articulations radio-cubitales, si bien étudiée par Gogrand, d'Aix, si les mouvements, le massage guérissent et font cesser immédiatement les grandes douleurs, c'est parce que l'on remet en place des organes déplacés ou un pli de la synoviale pincé.

650 KNTORSE TIlllO-TAUSlKNNIi.

Au siècle deniier, les guérisseurs de foulures, brisures et eulorses pullulaient sous les noms de rhubilleurs et de rcbouteurs, et ils pullulent encore en France, dans les pays où des intérêts locaux entretiennent une pieuse ignorance; ils pullulent même dans les communes annexées k Paris, où cependant ils sont moins nombreux. Ce sont de rares successeurs des Dame Wfmc/je quelconques que la banlieue enrichissait jadis.

Ribes, en 1841, revendiqua le massage de l'entorse comme une œuvre de chirurgie. En cela, il avait raison; les empiriques n'inventent rien, ils exploitent de vieux livres que les écoles chirurgicales abandonnent, ou bien ils conservent le souvenir de ce qu'ils ont vu faire et que l'on ne fait plus, et des copistes passent pour des inventeurs.

En 1856, M. Lebatard reprenant les idées de Brulet, de Dijon, de Magne, vétérinaires militaires comme lui, réglementa le massage dans l'entorse (1).

M. Girard (^2), vétérinaire militaire, vint à Paris, et, en 1858, j'assistai aux applications de ses massages sur des entorses, à l'Hôtel-Dieu de Paris, dans le service de Robert ; les faits ont été publiées en partie {Gazette hebdomadaire, 1858). Le massage était fait avec habileté, prudence et méthode, mais les résultats que j'ai vus m'ont éclairé complètement. Aucune entorse n'a été guérie en moins de temps que nous n'en mettons lorsque nous employons l'appareil compressif inamovible dans des entorses de même nature. Il ne faudrait pas, en effet, comparer d'une part une entorse avec hydarthrose, et, d'autre part, une entorse avec diastasis de l'articulation tibio-péronière. Dans l'intervalle des massages, les douleurs reparaissaient, et dans les cas les plus favorables, la marche, ou plutôt la station debout, n'était guère possible avant le huitième jour. Il y a même eu un malade qui s'est refusé k laisser continuer sur lui l'expérience du massage.

Le massage, tel qu'il est décrit aujourd'hui dans les livres classiques, a été appliqué sur des entorses récentes et sur des entorses avec gonflement et ecchymose.

Dans le premier cas, il a procuré un soulagement immédiat, mais c est dans les seules entorses où un tendon luxé était sorti de sa gaîne (péroniers latéraux, jambier antérieur), et où du sang épanché s'opposait à ce qu'il reprît immédiatement sa place. Ces cas sont ceux où le malade peut marcher immédiatement, jusqu'à la première voiture, après la première

(1) Lebatard, Massage clans Ventorse {Gaz. des hôpil., 1856, p. 5).

(2) Girard, Des frictions et du massage dans le traitement des entorse.^ de 1 homme {linll. de rAcad. de méd. 1858, t. XXIV, p. 135.)

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séance de massage ou de reboutage, c'cst-à-dirc de massage inintelligent sous les doigts des empiriques de banlieue.

Dans le second cas, il a quelquefois donné, après des séances quotidiennes (une suivant les uns, trois suivant les autres), une guénson en dix' douze ou quinze jours. Ici le massage devait toujours être seconde par' l'application d'une bande de toile ou de flanelle. C'est en réalilé une compression intermittente qui n'a aucun des avantages du bandage ouaté inamovible; elle a pour effet de faciliter la résorption du sang épanclié, cela est vrai, mais elle agit moins vite et moins sûrement que la compression permanente.

Vous voyez, messieurs, que le massage doit être très-restreint et appliqué à un seul cas : le déplacement des tendons de leurs coulisses tendineuses, lorsque ce déplacement n'a pas cessé par le simple repos.

Il est un autre mode de traitement fort recommandé dans l'entorse, c'est l'application du froid; jadis on faisait mettre le pied atteint d'entorse dans un seau d'eau fraîchement tirée d'un puits, c'est-à-dire un seau d'eau froide. Les compresses mouillées, les vessies remplies de glace ont été aussi employées. En 1850, Baudens a fait revivre et a remis en honneur ce traitement qui, depuis, a été appliqué banalement cà une foule d'entorses.

Il faut juger de suite ce traitement. A quoi peut-il servir? à calmer les douleurs, sans doute; mais faudra-t-il laisser le pied tremper pendant huit jours? non certes. Physiologiquement, le froid ne peut avoir qu'une seule action : empêcher un épanchement sanguin de se produire, et il est juste de dire que, au moment même où l'accident vient d'arriver, un malade qui applique de lui-même des compresses d'eau froide sur son articulation se procure un soulagement notable. Je ne manque pas, pourtant, lorsque des malades ont eu recours à ce moyen, d'y substituer des compresses d'eau blanche, maintenues sans cesse humides par un cataplasme de farine de graine de lin tiède ou simplement un cataplasme.

Néanmoins, je suis d'avis, comme M. Panas (1), et nous tenons cela de notre maître commun, Nélaton, que l'irrigation continue, avec les appareils spéciaux, sur une entorse avec menaces d'arthrite, tout à fait au début au moins, produit une détente favorable; mais il faut que l'irrigation continue soit secondée par l'immobilisation du membre dans une gouttière.

Les lotions d'éther, de chloroforme n'agissent guère que comme réfri-

(1) Panas, art. AnTicui.ATiON (Did. de méd. cl de chir. pratiques, l. III, p. 295).

652 ENTORSE TIBIO-TARSIENNE.

gérants; le chloroforme a peul-étre une autre action, une action révulsive, car si l'on place le clilororornie en quantité et s'il demeure un peu de temps sur la peau avant de s'évaporer, il rubéfie la peau comme un sinapisme.

Ceci posé, examinons le traitement convenable pour les entorses, suivant leur variété, c'est-à-dire suivant la lésion principale. Vous savez que le traitement doit être fondé sur l'étude du cours naturel des maladies; ici c'est la connaissance du temps nécessaire à la réparation des parties blessées qui doit être votre guide; en général, toute jjlaie demande à être tenue immobile : l'entorse, qui est une déchirure ou plaie sous-cutanée, ne saurait faire exception.

Toutes les entorses sont guérissables, dans un temps plus ou moins long, par l'immobilisation, à condition que celle-ci soit faite d'une manière intelligente.

Le repos au lit est le premier mode d'immobilisation, et il y a des entorses très-légères qui sont guéries par trois jours de repos au lit et des cataplasmes.

De tous les moyens d'immobilisation, le meilleur est le spica du coude-pied par-dessus de la ouate, c'est-cà-dire le bandage de Burggraeve; ce bandage doit laisser le talon libre : on le couvre plus ou moins, suivant que l'on veut exercer une compression plus ou moins forte, mais les tours de bande qui forment le spica du cou-de-pied sont toujours les tours de bande qui doivent être le plus serrés. On met sur l'articulation tibio-tarsienne une énorme couche d'ouate, on serre avec une bande sèche et ou applique par-dessus la bande silicalée (1). On renouvelle l'appareil au bout de quinze jours, si l'on doit maintenir la compression au delà de ce temps.

Lorsqu'on a affaire aux entorse? articulaires, voici le traitement convenable : pour une entorse avec hydarthrose, c'est-à-dire avec déchirure de la synoviale, il faut tenir le malade au lit, appliquer sur la partie antérieure de l'articulation du cou-de-pied un vésicatoire volant de la dimension de la paume de la main, panser avec un linge cératé et serrer un pou le pansement avec une bande sèche formant spica.

(1) L'usage des appareils inamovibles remonlc forl loin: 1 étoupade de Moscali a clé d'abord employée, puis on s'est servi des divers appareils inamovibles qui ont été remplacés depuis par l'appareil ouaté de Burggraeve. Tous les anciens appareils inamovibles avaient un très-grand inconvénient, ils serraient trop les premiers jours et jias assez les autres, et quelquefois en serrant ces appareils on causait des gangrènes et les appareils étaient très-pénibles pour les malades ; celte circonstance les avait fait rejeter.

ENTORSE TIBIO-TARSIENNE. 653

Lorsque le vcsicatoire esl sec, on sci re encore avec une bande sèche l'articulation, et le malade peut se lever, mais sans appuyer le pied à terre. En neuf jours, en moyenne, l'entorse est guérie, et le malade peut marcher sans éprouver aucune soullrance.

L'entorse commune, sans liydarthrose avec gondemenl péri-articulaire, doit être traitée, pendant les vingt-quatre premières heures, par le repos au lit et les cataplasmes émollients. Au bout de ce temps, vous appliquerez le bandage ouaté, qui prendra le cou-de-pied et la moitié inférieure de la jambe, vous le laisserez quinze jours. Le sixième jour de son application, en général, les malades marcheront sans douleur : gardez-vous d'enlever l'appareil, laissez encore le bandage, pour que la cicatrisation des fibres tendineuses soit plus complète. Le quinzième jour, vous enlèverez l'appareil définitivement, elles malades seront guéris. Quelquefois, lorsque vous relèverez l'appareil le quinzième jour, les malades souffriront encore ; regardez-y bien alors, et vous trouverez la malléole externe tuméfiée : ne croyez pas à une entorse exceptionnelle, vous aurez fait une erreur de diagnosticle premier jour, et vous aurez pris une fracture du péroné pour une entorse. Il n'y aura pas d'ailleurs grand mal, vous en serez quittes pour appliquer un nouvel appareil inamovible.

L'entorse avec diaslasis de l'articulation péronéo4ibiale inférieure est de toutes les entorses celle qui exige le traitement le plus prolongé; après vingt-quatre heures de cataplasmes ou d'irrigation continue, s'il y a des menaces d'inflammation, vous appliquerez l'appareil ouaté inamovible, que vous serrerez convenablement, c'est-à-dire très-fortement, et c'est pour cette variété d'entorse que vous devrez faire remonter le plus haut votre appareil; il faut que celui-ci monte jusqu'au genou ; si vous ne prenez pas cette précaution, le malade souffrira et la guérison sera retardée.

L'appareil inamovible doit rester en place six semaines pleines, vous laisserez les malades se tenir debout, puis marcher, à partir de la quatrième semaine. L'appareil cassera, à ce moment, au niveau du coude-pied, et il y aura de petits mouvements dans l'articulation, la compression restant d'ailleurs toujours la même sur les chevilles, les points qu'il est le plus nécessaire de comprimer. Vous n'aurez pas à craindre d'ankylose.

Chez quelques malades, on voit les douleurs reparaître au moment où l'appareil se casse. A ce moment, n'hésitez pas, placez un nouvel appareil bien serré, que vous ferez garder quinze jours.

Après la cessation des douleurs, après que la marche est devenue possible, il faut faire porter au malade le bas élastique classique, afin de

,-,r,4 • KNTOUSK TllllO-TAUSIliNNI';.

maiiilenir le con-de-piotl, peiulunl ileiiv mois; de la sorte, on guérit définilivenieiit des entorses que l'on peut considérer comme les plus graves.

Parmi les entorses péri-arliculaires, les ruptures de gaines tendineuses peuvent être traitées par le massage immédiat, si vous le voulez; vous remettrez en place les tendons déplacés : pour cela vous suivrez avec le pouce le trajet des tendons, vous jtresserez d'abord doucement, puis plus fort; vous remonterez de préférence des extrémités tendineuses vers les muscles ; de la sorte, vous ferez remonter le sang épanché dans les gaines vers les portions les plus vasculaires des gaines, c'est-à-dire vers les muscles. Le tendon reprendra sa place. Mais une fois que vous aurez donné cette satisfaction aux apôtres du massage scientifique, si vous voulez guérir rapidement vos malades, placez pendant huit jours un appareil inamovible ouaté; vos malades marcheront avec leur appareil sans souffrir; mais, quand ils le quitteront, faites-leur porter une bande de flanelle ou un bas élastique pendant quinze jours.

Les déchirures de l'aponévrose du cou-de-pied exigent le même traitement que les déchirures de la synoviale, sinon de la synoviale entière, du moins des plans cellulo-fibreux qui la doublent. Comme cette déchirure est celle qui est le plus souvent accompagnée d'ecchymose et d'épanchements sanguins, c'est celle où les cataplasmes ou les lotions émollientes doivent être appliqués le plus longtemps, deux à quatre jours, par exemple; on a recours ensuite à la compression pendant quinze jours. Il est sage de ne point appliquer immédiatement la compression, parce qu'elle est douloureuse, et ensuite, parce qu'il y a épanchement de sang. Vous vous rappelez, en effet, que je vous ai recommandé de ne pas appliquer immédiatement sur des hématomes une compression serrée. Lorsque l'entorse existe depuis plusieurs jours, on peut appliquer immédiatement la compression; mais je préfère, dans ces cas, appliquer d'abord une couche de teinture d'iode k titre de révulsif, afm de calmer les douleurs qui existent toujours dans ce genre d'entorse.

La déchirure du muscle pédieux guérit par le simple repos au lit et les cataplasmes; on fait ensuite porter au malade une légère compression

avec une bande sèche.

Les suites des entorses, quelle que soit la variété, sont un gonflement peu apparent, mais réel, de tout le cou-de-pied. Par prudence, lorsque ce gonflement paraît, il faut faire porter au malade un bas élastique, ou faire exercer nne compression légère avec une bande de flanelle. On doit, en général, pendant ce court traitement complémentaire, proscrire l'usage des bottes et des souliers à talon élevé. Beaucoup d'ouvriers reprennent

ENTORSE ÏIBIO-TARSIENISE. 655

leurs travaux sans prcudre de précautions, et il est rare qu'il survienne quelque chose. Il leur suffit, en effet, de ne plus souffrir.

Les arthrites qui compliquent l'entorse doivent être traitées par les pointes de feu ou cautérisations ponctuées ; on renouvelle ces cautérisations ponctuées plusieurs jours de suite ; tous les deux jours, et dans l'intervalle, on applique des cataplasmes très-chauds. Aussitôt que la douleur est devenue moins vive, il ne faut pas hésiter à recourir à la compression. On place un appareil ouaté, seulement il faut le changer tous les huit jours et placer dans l'intervalle de nouvelles pointes de feu.

Lorsqu'une entorse a été le point de départ d'une arthrite chronique, il faut avoir recours au traitement par l'immohilisation, c'est-à-dire à un traitement voisin du précédent; seulement, pour l'articulation tibio-tarsienne, il faut laisser les appareils longtemps en place et ils doivent toujours remonter jusqu'au genou.

Il est très-rare qu'il y ait une arthrite sèche du cou-de-pied. A quoi cela tient-il? On ne sait. Est-ce parce que les surfaces articulaires sont peu étendues? On le penserait, en songeant que les articulations le plus souvent atteintes d'arthrite sèche sont le genou, l'épaule et la hanche.

Les entorses chroniques ne sont le plus souvent que des arthrites rhumatismales ou des synovites tendineuses à forme chronique ; leur traitement est celui des rhumatismes chroniques : les vésicatoires, la compression avec une bande de flanelle et une chaussure serrant bien le pied.