DES PANSEMENTS APPROPRIÉS AU GENRE ET AU SIEGE DES PLAIES (SUITE

Sommaire. — Pansement simple : Pansement simple de Pibrac modifié ou pansement à plat alcoolisé. — Pansement humide : Pansement anglais. Pansement à l'alcool camphré ou à l'acide phénique. Irrigation continue. Cataplasmes. — Pansements antiseptiques. Alcool. Acide phénique. — Pansements compliqués. Aspiration continue. Incubation des plaies; occlusion pneumatique cicatrisation sous-crustacée des plaies.

Le pansement simple, le vieux pansement est constitué, par un linge troué enduit de cérat, un plumasseau de charpie, et unejconipresse, maintenus en place par une bande roulée. — Le linge troué est placé sur la plaie et recouvert de la charpie ; quelquefois on enduit le linge troué de pommades excitantes, tels que le cérat styrax, le coaltar, le goudron, j'emploie quelquefois une pommade.

Les pommades légèrement caustiques ont pour but de réprimer les bourgeons charnus et d'éviter la répétition des cautérisations au nitrate d'argent.

Ce pansement ne doit jamais être appliqué d'emblée sur une plaie récente, parce qu'il ne calme pas les douleurs des malades, parce qu'il sèche trop vite, et n'a pas les propriétés du pansement humide et du pansement par occlusion où le fait de l'occlusion entraîne forcément l'humidité de la plaie.

Ce pansement est le pansement de toutes les plaies compliquées ou non, lorsqu'elles sont arrivées à la période de bourgeonnement des plaies, et

Mu panseiuciit simple

Axonge

Glycérine

Onguent de la mère,

60 grammes.

DES PANSEMENTS APPROPRIÉS AU GENRE ET AU SlÉOli DES PLAIES. 43

quand toutes les parties mortifiées du tissu cellulaire et des muscles ont été éliminées. On l'emploie avec fruit:

1" Pour achever la guérison des plaies faites pour ouvrir des abcès après la cessation de l'écoulement du pus, et quand l'on supprime les cataplasmes ;

2° Pour toutes les plaies simples nou réunies, à partir du neuvième jour quand les bourgeons charnus sont formés, quand on suspend le pansement avec l'eau alcoolisée;

3° Pour les plaies traitées par l'irrigation continue, cà partir du vingtième jour, alors que toute complication inflammatoire de la plaie n'est plus cà redouter ;

4° Pour les plaies étendues qui viennent d'être traitées pendant vingt jours avec les pansements par occlusion;

5° Pour les amputations de tumeurs, pour les plaies avec perte de substance, aussitôt que le fond des plaies est rempli de bourgeons charnus ;

6° Pour toutes les plaies opératoires, excepté les plaies de résections à partir du neuvième jour, à moins de complications ;

7° Pour les plaies des brûlures aussitôt que le bourgeonnement existe, c'est-à-dire le neuvième jour pour les brûlures au troisième et quatrième degré et pour les brûlures au deuxième degré, aussitôt que les douleurs ont disparu.

Le pansement simple doit être renouvelé tous les jours et il est nécessaire de réprimer les bourgeons charnus à l'aide de cautérisation avec le nitrate d'argent.

Il ne faut pas se faire ici d'illusion, le pansement simple est un appareil protecteur ; seulement le pus de la plaie est le pansement véritable. Le linge troué est là pour empêcher le dessèchement de la plaie et les frottements des linges sur la plaie, la charpie est un coussin protecteur qui adoucit les chocs et les frottements. Le pansement simple n'est qu'un moyen de garantir la plaie contre les causes d'irritation, pendant que la cicatrice s'effectue.

»u pansement .>«ini|ilc modifie. Pansement tV plat.

Ce pansement est un pansement humide que j'ai modifié comme vous allez le voir ; je l'ai appliqué à toute les ablations de tumeur et aux plaies avec perte de substance.

Il consiste en un gâteau de charpie trempé dans de l'alcool camphrée, d'autres emploient du vin aromatique, une solution faible d'acide phonique dans l'eau, 50 pour 1000, l'alcool pur, du perchlorure de fer dilué dans l'eau,

40 grammes de pcrchlorure de fer k 30 degrés pour 50 grammes d'eau, je me sers d'alcool camphré parce que ce liquide est sous noire main dans les hôpitaux et que son degré est bien toujours sensiblement le même. Le gâteau de charpie est placé dans la plaie largement béante ou dans la portion de la plaie laissée largement béante (car il est des cas où un ou deux points de suture, placés aux angles de la plaie sont nécessaires pour prévenir ultérieurement une cicatrice trop dilTorme). Les substances caustiques qui mouillent le fond de la plaie sont destinées à cautériser les veinules béantes capables d'absorber les liquides des plaies, et à cautériser les petits vaisseaux artériels qui seraient capables de donner du sang. Un linge troué enduit de- cérat recouvre la plaie, emplie ainsi de charpie; par-dessus le linge troué on place de la charpie mouillée avec de l'eau simple, ou avec de l'eau additionnée d'un peu d'alcool camphré, des compresses mouillées sont placées par-dessus la charpie. Un bandage approprié maintient les pièces de ce pansement. On doit arroser ce pansement sans le défaire toute les deux heures avec de l'eau, à la température de la chambre du malade, l'eau est versée sur le pansement.

On place par-dessus le pansement une toile gommée pour conserver l'humidité. Le pansement est renouvelé tous les jours, sauf la charpie qui empli le fond de la plaie et y adhère. C'est en faisant ce pansement qu'on reconnaît l'utilité du linge troué enduit de cérat. En effet, il permet d'enlever la charpie destinée à protéger la plaie sans toucher k celle qui est dans la plaie et de la sorte la plaie n'est point tiraillée, ne saigne point et reste dans de bonnes conditions pour guérir l'apidement. On arrose avec de l'eau alcoolisé le gâteau de charpie qui est dans la plaie et tend à sécher, et on applique le pansement comme le premier jour.

Pendant neuf jours environ, huit jours quelquefois, d'autrefois dix, il faut faire le pansement de la même façon. Le neuvième jour la charpie placée dans la plaie se détache seule et au-dessous d'elle on voit une surface bourgeonnant bien et présentant tous les caractères d'une bonne réparation. A ce moment on supprime les mouillages et on applique le pansement simple jusqu'à guérison complète.

Le pansement à plat convient dans toutes les plaies résultant de l'ablation d'une tumeur. Au sein, au testicule, au cuir chevelu ilest le meilleur, le plus sûr de tous les pansements, depuis que je le mets en usage je ne l'ai pas vu échouer une seule fois, je n'ai eu aucun cas d'infection purulente (1).

(1) Voyez la leçon sur les kystes sébacés cl sur les ablations de tumeurs, et consultez Soulliié: Du pamement simple, thèse de Paris, 1876, où les faits de mon service à

En 1875, les élèves de l'hopilal convaincus de l'excellence du pansement l'ont appliqué une fois dans un cas où je ne l'aurais pas employé, et le succès néanmoins a été aussi complet que possible.

Voici le fait et il démontre bien que ce qui importe dans le traitement des plaies c'est d'y maintenir une atmosphère [humide, condition indispensable au développement et à la réparation des tissus.

Obs. X. Plaie par instrument tranchant de la plante du pied ; pansement à plat. — Le noramé Dupuy (Jean), âgé de trente-sept ans, journalier, étant allé aux travaux des champs faire la moisson, eut l'imprudence de marcher nupieds dans la partie d'un champ qu'il aidait à faucher. Il marcha sur une faux si malheureusement que le pied porta sur le tranchant de cet instrument. Les parties molles de la plante du pied furent coupées jusqu'aux os. Une hémorrhagie abondante survint et le malade fut apporté en toute hcâte à l'hôpital Cochin le 8 août.

L'interne de garde lia de suite les artères plantaires qui étaient divisées toutes deux. Les parties molles de la plante du pied furent examinées alors, et on constata que la plaie était oblique, de haut en bas, de dedans en dehors, et d'arrière en avant. Les parties molles du bord interne du pied étaient entièrement divisées et l'on voyait à nu les tendons rétractés, les os et des ligaments sectionnés, le cunéiforme et le scaphoïde même présentaient une encoche ; en dehors la faux avait été arrêtée par la tubérosité du cinquième métatarsien.

Les ligatures faites, l'interne plaça dans la plaie de la charpie imbibée d'alcool camphré, et la plaie ainsi maintenue ouverte fut recouverte d'un linge enduit de cérat, et le tout fut recouvert de charpie et de linges mouillés que l'on arrosait à tout instant. ^

Le lendemaia je vis la plaie et le pansement, mai? comme il était impossible de changer ce pansement, je le fls continuer, prêt à' recourir à l'irrigation continue s'il survenait de l'inflammation.

Ce pansement, qui n'était pas celui que j'aurais choisi (car j'aurais fait faire un pansement par occlusion avec des bandelettes de diachylum) réussit aussi bien que possible. La fièvre fut peu forte et les douleurs locales étaient peu accusées; la suppuration franche apparut le quatrième jour.

Le 18 août il survint un gonflement inflammatoire allongé sur le trajet du long péronnier latéral, sur le côté externe de la jambe, et je l'attribuai à une fusée purulente dans la gaîne du long péronnier latéral, ouverte largement dans la blessure.

Le 19, une incision est faite en dehors de la malléole externe. Une seconde puis une troisième incision durent être faites au-dessus de la première, toujours

l'hôpital Cochin ont été rapportés; il s'agit ici non de faits choisis, mais d'une statistique intégrale de toutes les observations.

dans la direcliou des péronniers, du 19 au 30 août; la deuxième le 23 août, la Iroisième le 30.

Malgré celle pclile complication, la plaie se cicatrisa sans encombre, seule- ■ ment il fallut du temps; au trentième jour, il restait encore un petit point non cicatrisé, mais il n'y avait pas de fistule; quelques cautérisations firent fermer celle plaie. Pendant tout ce temps, la cicatrice s'enfonçait comme toutes les cicatrices d'une plaie intéressant les os.

Le malade fut gardé à l'hôpital jusqu'à consolidation parfaite de la cicatrice, qui se déchirait pendant la station debout. Il fallait qu'il pût marcher sans danger de rompre sa cicatrice; il sortit de l'hôpital le 2 novembre.

Trois mois après, le malade a été revu, il était entièrement guéri, et marchait sans la moindre difficulté.

La durée du traitement des plaies avec perte de substance par l'association du pansement à plat et du pansement simple n'exige pas plus de cinquante jours et pas moins de trente-cinq pour obtenir la cicatrisation complète, tout dépend de l'étendue de la perte de substance et du temps nécessaire aux rapprochements lents de bords de la plaie. On [fait neuf jours le pansement humide et vingt-sept à quarante jours le pansement simple.

Après la guerre de 1870 et les privations du siège, nos opérés de l'hôpital qui avaient subi des privations ont présenté presque tous un peu de phagédénisme de leur plaie, c'est-cà-dire du scorbut local que l'on appelle la pourriture d'hôpital, cela a retardé la guérison de quelques jours, une semaine environ, chaque fois qu'il y avait un peu de pourriture d'hôpital. Des cautérisations, des ulcères avec une solution de chlorure de zinc et l'iodure de potassium à l'intérieur, ont guéri les malades en peu de temps. Mais depuis deux ans nous n'observons plus cette complication.

Je ne manquerai pas enfin de vous faire remarquer que ce pansement qui agit si bien dans les cas que j'ai spécifiés, laisse la plaie à découvert, que la charpie qui la remplit est pleine de pus altéré renfermant des vibrions de toute sorte et que tout en étant entièrement opposé au principe des pansements antiseptique et par occlusion pneumatique ou des pansements avec la ouate il guérit merveilleusement bien les plaies avec perte de sub.stance.

Ilii iiaiii^enicnt luiiniilc.

1° Le pansement humide comprend le pansement à l'eau froide trèsanciennement adopté et remis en honneur au commencemeut de ce siècle

par Josse d'Amiens; ce pansement a été employé sous forme d'irrigation continue de la manière suivante:

Le malade étant couché, son corps étant préservé par des toiles gommées, on place la partie blessée dans une gouttière doublée de toile gommée; la partie blessée repose sur dos compi-esses ou de la charpie, une compresse mouillée recouvre la plaie et on fait couler incessamment un filet d'eau sur cette compresse qui recouvre la plaie. Pour cela un vase plein d'eau est attaché au ciel du lit ou au plafond; un syphon est placé dans le vase et verse goutte à goutte, l'eau qui imbibe une bande reposant sur la partie blessée, le linge mouillé reçoit l'eau du syphon et la transporte sur la plaie; l'eau qui a baigné la blessure coule du lit et tombe dans un vase déposé sous le lit. Michon avait imaginé une gouttière couverte de lacs formantune sanglesur laquelle reposaitlemembre blessé, l'eau tombait alors dans la gouttière qui servait de conduite, et l'eau s'en écoulait par un tuyau muni d'un robinet et qui versait l'eau de la gouttière dans un sceau placé sous le lit du malade.

Quelques précautions indispensables doivent être prises lorsque l'on fait l'irrigation continue.

L'eau doit couler sans cesse, car une heure de dessèchement delà plaie détruit tout le bénéfice de l'irrigation cà l'eau froide.

Les linges qui recouvrent les plaies ou qui reçoivent l'eau qui vient de laver la plaie ne doiventpas être laissés en contact avec les parties blessées, il faut les changer deux ou trois fois par jour, car à la longue ils sentent très-mauvais.

L'eau doit être toujours à la même température. En hiver et en été il faut de l'eau froide prise où on la trouve. Mais dans les saisons intermédiaires il faut se servir d'eau à la température de la chambre, car il faut éviter des impressions brusques de froid. Les plaies pour lesquelles l'irrigation continue est bonne sont celles qui sont le plus exposées à faire naître le tétanos. Aussi M. J. Cloquet avait-il proposé de se servir d'eau tiède pour faire l'irrigation continue. Sur ce point je pense que l'action du froid est nécessaire et je préfère de beaucoup l'eau à 8 degrés à l'eau à la température de 20 degrés qui est la température de l'eau tiède.

Ce pansement est le meilleur de tous pour les plaies contuses, écrasement ou coup de feu des articulations, poignet, coude, cou-de-pied et genou. Mais là où il est incomparablement le meilleur entre tous les pansements parce qu'il est seul applicable, c'est dans les plaies par écrasement ou coup de feu des métacarpiens avec ouverture des articulations métacarpophalangiennes et des articulations des os du carpe ou des arli-

dilations du pied. On vous parlera de plaies de ce genre traitées par l'occlusion, mais regardez-y bien, il s'agit de plaies plus simples que des écrasements et que le chirurgien avait jugé plus graves qu'elles n'étaient. '

Obs. Xi. Fracture du membre supérieur compliquée de plaie. — Plusieurs d'entre- vous ont vu, il y a deux ans, un malade âgé de cinquaule et un ans, sur le coude duquel avait passé une des roues obliques des locomotives du chemin de fer d'Orsay. Il y avait une fracture de l'humérus du tiers moyen, une fracture du radius cl du cubitus du tiers supérieur; la peau du bras et de l'avant-bras était arrachée et conluse dans la moitié de la face externe des deux segments du membre, et il y avait une ouverture du cul-de-sac supérieur externe de la synoviale de l'articulation du coude, en dehors de l'olécrâne.

Le membre blessé a été placé dans une gouttière et l'irrigation continue a été faite durant vingt-quatre jours; au bout de ce temps la plaie bourgeonnait bien ; une hydarthrose qui était survenue dans le coude et se vidait par l'ouverture de la synoviale, était guérie; la fracture du tiers supérieur de l'avant-bras ne se consolidait pas encore, mais la fracture du bras était en voie de consolidation. Un appareil inamovible en plâtre avec large fenêtre au niveau du coude a remplacé le premier pansement ; des cataplasmes recouvraient la plaie.

Au bout de six semaines, les fractures étaient consolidées et le pansement simple remplaça les cataplasmes; le malade guérit en conservant des mouvements dans l'articulation du coude et des mouvements de pronation et de supination du coude.

II en est de l'irrigation continue comme de tous les autres bons pansements. Il y a un temps pour l'employer et lorsque la plaie entrée dans la voie de la réparation est arrivée à un certain état, il /"fmï suspendre l'irrigation continue: le critérium est l'état des bourgeons charnus. Au bout de douze à quinze jours les eschares se détachent, ks os mortifiés tombent avec le lambeau de périoste qui les retenait, le bourgeonnement commence, oblitère les plaies articulaires et remplit complètement la perte de substance. Aussitôt que les bourgeons se forment, l'irrigation continue, les modifie, ils sont blafards, infdtrés et n'offrent point cette coloration rouge vif qu'on rencontre sur les plaies qui ne sont plus mouillées à partir du dixième jour. C'est au moment où les bourgeons charnus commencent à rester stationnaires; quand ils pâlissent que l'on doit supprimer l'irrigation continue, car à ce moment l'eau froide décongestionne, anémie, si je puis ainsi dire, les bourgeons charnus, comme elle avait anémié les articulations ouvertes, en empêchant en même temps l'inllammation. Dès que les bourgeons charnus sont formés dans une plaie arrosée, l'irrigation a produit son effet, elle n'a plus de but. C'est vers le vingtième jour que l'on

doit suspendre l'irrigation continue, je ne puis pas vous citer un meilleur exemple de l'efficacité de l'irrigation continue que l'histoire du malade dont je viens do vous parler; dans ce cas en effet il y avait une suppuration abondante à redouter et il fallait éviter une arllirite menaçante. Je n'hésite pas à dire qu'un pansement ouaté, une occlusion, eussent été dans ce cas de beaucoup inférieurs à l'irrigation continue avec l'eau froide. La plaie de notre malade était de celles qui exigent la surveillance active et journalière du chirurgien. Vous trouvez d'ailleurs un grand nombre d'observations publiées dans les journaux, où des succès semblables ont été obtenus. L'irrigation continue est un très-excellent pansement applicable à des traumatisraes exceptionnels et les bons esprits y reviendront toujours, pour les cas où le froid et l'humidité ont une action curative des mieux démontrés.

L'irrigation continue exige le séjour des malades au lit, cela est quelquefois un inconvénient, une gène: cependant vous avez vu dernièrement un garçon qui, pour une plaie par écrasement du médius et de l'annulaire avec ouverture et fracture comminutive des deux articulations métacarpophalangiennes, est resté vingt jours au lit, tout le temps que sa blessure a réclamé l'irrigation continue, quoiqu'il n'eût pas de fièvre ; ce malade supportait bien le séjour au lit.

L'irrigation continue a été quelquefois attaquée : on a parlé des plaies du genou que l'irrigation continue n'avait pas guéries: à ceci il est facile de répondre que, pour le genou, l'irrigation continue n'est pas suffisante seule, qu'il faut y joindre une immobilisation absolue de l'articulation blessée!

1° La seconde variété de pfl/iseme/it humide est le pansement an-lais avec le Vmt, linge charpie que l'on trempe dans Feau et que l'on applique sur les plaies. Le pansement est renouvelé plusieurs fois par jour, et pour conserver son humidité on l'enveloppe de toile gommée, de gulta-percha laminée ou taffetas de gutta-percha.

En France, nous employons la charpie mouillée placée sur les plaies recouverte d'une compresse ; le tout est arrosé souvent par les gardes du' malade et par le malade lui-même, si ses forces le lui permettent

Ce pansement est celui que l'on emploie pour les plaies à armes à feu plus ou moins compliquées des membres. Gepansement, facile à appliquer uniforme comme la cause de la blessure : est sans contredit le meilleur d^ tous les pansements pour ce genre de blessure, appliqué par des infirmiers

par le malade lui-même il procure laguérison sans le moindre accidont Il est prodigieusement rare que les plaies par armes à feu traitées de la sorte soient com,,hquées d'érysipèle. Pendant la guerre, s ,.r un nombre de"

r.t) DES PANSEMENTS APPROPRIÉS

(lo inille blessés Irailés ii la fois par ce pansenieiU, je n'ai pas vu un seul cas d'érysipèle. Le pansement hiimicleavec la charpie mouillée est excellent parce que tout dépend du mouillage, que le mouillage soulage ■ les malades et les encourage à surveiller eux-mêmes leur pansement. Il a encore cet avantage qu'il peut être fait partout : il y a en tous lieux, dans les moindres hameaux, chez les plus pauvres hôtes, du linge et de l'eau.

Toutes plaies en gouttière, en séton, en cul-de-sac, même lorsque les balles ne sont point extraites, doivent être traitées avec ce pansement. Les plaies faites pour les ablations de cancer de la face, les plaies restant après des opérations autoplastiques, doivent être ainsi traitées. Vous ne m'avez jamais vu employer l'eau alcoolisée sur les plaies de la face, parce que le liquide qui imbibe les pièces du pansement coule dans les yeux, dans la bouche et que l'eau-de-vie camphrée, même en solution dans l'eau, est d'un goût particulièrement désagréable et que sur les conjonctives le liquide est extrêmement cuisant. Ce pansement humide doit toujours être secondé par une immobilisation des parties blessées; les membres, par exemple, doivent. être placés dans des gouttières.

3° La troisième variété de pansement humide est le cataplasme defarme de graine de lin. On place sur les parties blessées un cataplasme de farine de graine de lin entre deux linges et qui dépasse de tous côtés la blessure. On peut placer simplement le cataplasme, ou mettre sur la plaie des compresses d'eau blanche, ou de la charpie mouillée avec l'alcool camphré et appliquer par-dessus le cataplasme. On renouvelle les cataplasmes toutes les dix heures au plus, et toutes les huit heures au moins.

Ce pansement convient à toutes les plaies contuses des parties molles, avec eschares 'superficielles et profondes, ainsi les plaies de la peau par arrachement, les plaies de tète, même compliquées, les plaies par écrasement, les plaies par armes à feu des articulations qu'on peut espérer guérir sans amputation ou résection, quand on ne peut faire l'irrigation continue.

Lorsque l'on applique le pansement humide pour des plaies avec décollement, on est autorisé à rapprocher les parties décollées et à les maintenir rapprochées avec des bandelettes de diachylum. Ce n'est pas de • la réunion, c'est un rapprochement tenté pour diminuer l'étendue de la plaie. On enlève les bandelettes aussitôt que les plaies bourgeonnent partout, c'est-à-dire quand toutes les parties contuses des tissus ont été élim'inées, c'est-à-dire vers le douzième jour s'il n'y a que des eschares de la peau, le quinzième jour s'il y a des aponévroses et des muscles, et du vingtième au trentième jour s'il y a des tendons etdes muscles mortifiés.

Aussitôt que les plaies bourgeonnent bien, on suspend les cataplasmes et l'on fait le pansement simple.

Ce pansement, comme le précédent, doit être secondé par l'immobilisation des parties blessées dans une gouttière, par exemple lorsqu'il s'agit des membres.

Pour les plaies par écrasement de la main et du pied avec fractures multiples, ce pansement ne vaut pas l'irrigation continue. De tous les pansements humides le cataplasme est celui qui fait développer avec le plus de vigueur les bourgeons charnus. J'ai observé un fait qui peut être une simple coïncidence, mais où l'irrigation continue eût peut-être mis le malade à l'abri de l'infection purulente en modérant la formation trop rapide des bourgeons charnus qui ont été déchirés par une pointe osseuse.

J'ai observé en 1873 un cas d'infection purulente chez un malade qui avait été traité d'une plaie par écrasement des quatre doigts de la main gauche, avec fracture comminutive des métacarpiens. Le pansement employé avait été les cataplasmes recouvrant de la charpie imbibée d'eau alcoolisée; le vingt-quatrième jour, lorsque toutes les eschares étaient tombées, alors que la plaie bourgeonnait rapidement et que le pansement simple était substitué au cataplasme, il est survenu un frisson, et le malade a succombé rapidement à l'infection purulente. Chez ce malade une petite esquille pointue avait ulcéré les bourgeons charnus et avait été sans doute la cause de l'infection ; mais il est bon de dire qu'à ce moment les infections purulentes étaient beaucoup plus fréquentes qu'elles ne le sont aujourd'hui : les privations et les souffrances de la guerre de 1870 retentissaient encore sur la santé générale des malades, et les blessés étaient beaucoup plus exposés à l'infection purulente.

Le véritable triomphe du pansement humide avec le cataplasme est dans le traitement des plaies simples du cuir chevelu, du front et de la face sans tendance k l'écarlement, et surtout des plaies contuses si réguhères qu'elles soient en apparence. Jamais, vous entendez, jamais vous n'aurez d'érysipèle de la face et du cuir chevelu, si vous pansez d'emblée les plaies de cette région avec un cataplasme de farine de graine de lin biert humide, renouvelé toutes les six heureset maintenu sur la blessure de façon a ce qu'elle ne reste jamais à sec. Retenez, en passant, que le meilleur moyen de faire tenir un cataplasme sur la tête est le vulgaire bonnet de coton maintenu par une bande formant mentonnière. Les plaiés de l'anus et de la vulve, colles du scrotum ne doivent pas être traitées autrement que par les cataplasmes; seulement, lorsqu'il y a de la gangrène, les cataplasmes doivent être souvent renouvelés.

52 DES PANSEMENTS Al'PUOPlUÉS

Vous obtiendrez des réunions immédiates sous un simple cataplasme ; ainsi, pour des plaies consécutives à l'ablation de kystes sébacés, quand l'opération a été faite de manière à ce que les lèvres de la plaie soient maintenues eu rapport par la simple position, j'ai obtenu la réunion immédiate. La réunion immédiate secondaire peut être obtenue de la même façon. Sur les plaies régulières du crâne et du front produites par un corps contondant vous obtiendrez encore la réunion immédiate: elle se fera dans tous les points où elle peat être faite, et .s'il y a un point qui doit suppurer, il suppurera sous le cataplasme; c'est ainsi que vous avez vu guérir en seize jours une plaie da front avec décollement du tégument el dénudation d'une portion du frontal. Enfin lorsque l'on fait une suture sur une plaie contuse de la face, la plaie ne guérit jamais aussi bien et aussi vite que quand on applique sans cesse des cataplasmes sur la suture.

I>cs pansements Immides antiseptiques.

Depuis vingt ans on a remis en bonneur le pansement avec le vin, recommandé au temps de Celse, le pansement à l'alcool préconisé par Dionis. On fait aujourd'hui les pansements humides avec un liquide excitant ou cathérétique qui constitue la quatrième variété de pansement humide; je vous ai déjii parlé de ces pansements à propos du pansement à plat que j'ai adopté pour les plaies avec perte de substance. On a appelé ces i^amemenis pansements antiseptiques. Depuis Hippocrate et A. Paré, le vin et l'alcool ont été employés comme antipudrides, Dionis employait dans le même but l'eau-de-vie camphrée : un mot seul a été changé.

Le pansement à l'alcool pur, recommandé par Batailhé comme antiseptique, a été très-employé et très-vanté par Nélalon, dont un élève (i), M. Gaulejac, a publié les opinions ; seulement Nélaton employait l'eau-de-vie camphrée. Ce pansement a eu sa vogue comme les autres, et il a été réserve enfin à des cas spéciaux avec la modification que j'y ai fait subir, moi et quelques chirurgiens. Je vous ai dit comment je l'ai modifié : voici comment d'autres chirurgiens l'ont modifié.

Les premiers apôtres du pansement alcoolisé employaient ce liquide pur; ils plaçaient sur les plaies un gâteau de charpie imbibée d'alcool camphre pur et arrosaient les pièces du pansement avec l'alcool camphre pur. Le traitement de la plaie était continué ainsi, jusqu'à la guerison de la plaie. On espérait tarir la suppuration, la modérer au moins, el 1 on disait

1) Gaulejac, Pamemenl des plaies par l'alcool, thèse de Paris, 1864.

AU GENRE ET AU SIÈGE DES PLAItlS. 53

que l'on évilait ainsi d'avoir besoin de cautériser avec le nitrale d'argent les bourgeons cliarnus exubérants des plaies. Mais on s'est vile aperçu que ce pansement cautérisait les plaies et cautérisait même à la longue la peau saine au voisinage de la plaie. On a compris alors ce que signifiaient ces mots : le pansement à l'alcool empêche les plaies de- suppurer. Alors les chirurgiens ont pansé les plaies avec des solutions d'eau et d'alcool camphré titrées : la solution est forte dans les premiers temps et l'on diminue sa force à mesure que la plaie marche vers la guérison. Ce pansement a été adopté par la plupart de nos collègues des hôpitaux, M. Léon Lefort en particulier.

Le pansement à l'alcool ou à l'alcool camphré pur est employé seul, c'est-à-dire h l'aide de charpie placée dans la plaie, ou bien le liquide est employé en injections dans des plaies réunies dans le fond desquelles on a laissé un drain. Ce dernier mode de pansement doit être réservé à des cas spéciaux ; il est une imitation de ce que l'on pratiquait, depuis que Cliassaignac l'avait proposé, dans les foyers purulents drainés où la suppuration était très-abondante. J'ai renoncé aux injections dans les foyers drainés. Le fait seul du drainage suffit pour empêcher la stagnation du pus et je ne fais des injections que quand le foyer tarde à se cicatriser et qu'il est nécessaire d'exciter le foyer et d'y réveiller par une légère cautérisation une suppuration de bonne nature.

En Angleterre, M. Lister a préconisé l'acide phénique, et la méthode de pansement à laquelle il a attaché son nom a déjà été, modifiée par les Allemands, qui ont substitué l'usage de l'acide salicylique à celui de l'acide phénique.

Le pansement de Lister (1), en dehors des ligatures qui sont faites avec du cat-gut phénique, c'est-à-dire de la corde à boyau, lorsqu'il s'agit d'une amputation ou d'une résection, est constitué par des manœuvres et des applications de pièces de pansement.

Les manœuvres, sont le pansement sous une atmosphère d'eau phéniquée pulvérisée; pendant tout le pansement, un pulvérisateur verse une vapeur phéniquée sur la plaie et sur les mains de l'opérateur et de ses aides, qui, avant l'opération d'ailleurs, se sont lavé les mains dans une solution d'eau phéniquée, 10 grammes pour 400 grammes. On passe dans la plaie un tube à drainage en caoutchouc lavé dans l'eau phéniquée. On réunit ensuite par première intention les lèvres de la plaie, sauf les points ou passent les deux chefs du drain. On place sur la plaie une plaque

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protectrice, (taffetas gommé recouvert d'une pellicule soluble, c'est-à-dire trempée dans une colle composée : dextrine 7 parties, empois en poudre 2 parties, solution phéniquée 10 parties); on recouvre ce taffetas de huit feuilles de gaze antiseptique (gaze trempée dans le mélange : acide phénique cristallisé 5 parties; résine commune 5 parties; paraffine 7 parties) ; entre les deux dernières lames de gaze, on place une toile gommée, ■on fixe le tout avec des bandes de gaze antiseptique ; le pansement est renouvelé selon l'abondance de la suppuration. L'air pénètre, on le voit, dans le foyer de la plaie. Le drain doit être enlevé dès que le pus sort bien Jié par le drain.

Thiersch, en Allemagne, avoulu faire ce pansementen combinant les antiseptiques à l'occlusion ouatée, comme dans le pansement de M. A. Guéxin. Il emploie l'acide salicylique à la place de l'acide pbénique. Il protège la plaie avec la gutta-percha laminée et il enveloppe toute la plaie avec des bandes de ouate et une bande roulée : ce pansement reste en place dix Jours.

Je n'insisterai pas sur le pansement de Lister; il est tellement minutieux, il comporte tant de manœuvres et de linges spéciaux, que l'on ne saurait le recommander. Certes, le soin qu'un chirurgien apporte à panser une plaie est une garantie de succès, mais il ne faut pas pousser les manœuvres jusqu'cà la puérilité : il ne manque, en effet, à la méthode de pansement de M. Lister -que des exorcismes. En somme, il draine les plaies et emploie un liquide antiseptique aussi caustique que notre alcool camphré pour humecter les pansements, et c'est là le côté sérieux de sa méthode de pansement, dans lequel on retrouve le pansement alcoolisé, jet le drainage de Chassaignac.

Il y a des blessures et des opérations où le pansement de Lister est bon fct vaut le pansement à l'alcool. Ce sont les plaies avec fractures coniminutives près des articulations. Lorsque les esquilles ont été enlevées, lors- .que les pointes osseuses ont été réséquées, le pansement de M. Lister, c'est- .à-dire la suture des bords de la plaie, qui peuvent se réunir, un ■drain en caoutchouc passant dans le foyer de la plaie, et un pansement des parties de la plaie non réunies avec de la charpie imbibée d'une solu- .tion d'acide pbénique à 10 pour 1000 grammes d'eau ou d'alcool cam- -phré, est bon. Pour le pansement des résections du coude et du genou, le !pansement de M. Lister est encore d'un bon usage, mais toutes autres conditions de pansement égales d'ailleurs, si vous vous servez d'eau-de-vic ■ camphrée au lieu d'eau phéniquée, vous obtiendrez les résultats qu'a vobtenus M. Lister, surtout si vous immobilisez bien la partie opérée.

Le pansement des amputés par la méthode de Lister n'offre pas d'avan-

lao-es sur le pansement humide après réunion immédiate à l'aide de bandes de diacliylum, ou de sutures entortillées, ainsi que je l'ai employé avec des succès égaux à ceux des chirurgiens qui se servent d'autres pansements.

M. Lister a réussi dans une série d'amputations de cuisses, comme M. A. Guérin a réussi dans une série avec le pansement ouaté, comme M. Maisonucuve avec l'aspiration continuo, comme M. J. Guérin avec l'aspiration pneumatique, comme jadis M. J. Guyot avec son appareil à incubation. Mais un bel insuccès, alors que toutes les conditions du pansement exalté avaient été réalisées, vient toujours rappeler aux inventeurs que la réunion immédiate, le pansement humide et l'immobilisation absolue du moignon sont les seuls véritables agents de la guérison de la plaie, lorsque l'amputation a été pratiquée à propos dans des portions saines, chez un malade qui n'était pas dans des conditions de santé générale qui compromettaient la réussite d'une amputation.

Tous les pansements antiseptiques sont des pansements humides où l'on emploie, seuls ou mélangés à l'eau, l'alcool pur, l'alcool camphré, l'acide phénique, le perchlorure de fer (1), etc., etc., et que l'on appelle pour cela des pansements antiseptiques. Ils conviennent dans les blessures avec plaies des os, menacées de suppuration longue et de stagnation des liquides putrides produits pendant les huit premiers jours de la blessure. Les liquides antiseptiques, même l'alcool camphré, n'agissent pas seulement parce qu'ils coiTigent l'odeur des produits putrides, mais en- <:ore parce qu'ils cautérisent les vaisseaux béants dans les plaies, les oblitèrent et s'opposent amsi à une absorption immédiate.

Quand vous vous serez servi des pansements alitiseptiques, vous les cesserez au moment où les bourgeons charnus se seront produits, et vous remplacerez ces pansements par le pansement simple, sauf à revenir aux jpansements antiseptiques s'il survenait une inflammation.

Des iiansciuents coiniilicinés

De rincubatmi des plaies. De Vaspiratmi continue. Des pansements à Voxygène. Occlusion pneumatique. — Le plus ancien des appareils compliqués appliqués au traitement des plaies est l'appareil à incubationde J. Guyot. Oublié, délaissé, presque aussitôt après son apparition, il a été reproduit sous une autre forme, d'abord par M. Maisonneuve, sous le nom d'appareil à aspiration continue pour le traitement des

i l) Bourgade, Congrès médical, de France à Paris, 18()7.

ampulés, puis sous le nom d'appareil à occlusion pneumatique, par M. J. Guérin. La vulgarisation de l'usage du caoutchouc avait inspiré ce dernier mode de pansement compliqué. Ces appareils ne sont applicables que pour les ain])ulalions des membres; mais pour les fractures compliquées de plaies et les plaies en suppuration, ils sont absolument insuffisants. Seul, l'appareil de Guyot peut être employé, parce que le changement quotidien des pièces de linge qui recouvrent la plaie peut être opéré par suite d'un mécanisme de l'appareil qui permet de découvrir la plaie.

L'appareil à incubation de J. Guyot était constitué par une boite carrée en bois munie sur une de ses faces d'un manchon de cuir susceptible d'être rétréci par une coulisse. On plaçait le membre dans la boite, on serrait la coulisse pour retenir le membre dans la boîte. Un tuyau communiquant avec la boite descendait sur un réchaud d'où de l'eau toujours à la même température envoyait dans la boîte à incubation, de l'air chaud, de la vapeur d'eau, ou des vapeurs aromatiques sèches ou humides.

Cet appareil, dont le dessin se trouve dans tous les traités de petite chirurgie, qui le sauvent d'un juste oubli, a un grand désavantage : c'est l'impossibilité de le tenir rigoureusement en place, à moins d'immobiliser entièrement le malade, ce qui est fort pénible pour un blessé, qui ne peut rester immobile tout le temps nécessaire à la guérison de sa blessure.

L'occlusion pneumatique est constituée par un système de poches en caoutchouc dans laquelle le membre est introduit et sur lequel il exerce une constriction capable de maintenir la poche de caoutchouc adhérente au membre. Celte poche de caoutchouc communique par un tube de caoutchouc avec un ballon de verre dans lequel on a fait le vide. De la sorte, la plaie est cachée et se cicatrise ainsi à l'abri du contact de l'air (1).

L'aspiration continue est fondée sur le même principe que l'occlusion pneumatique. M. Maisonneuve, qui a présenté son appareil à l'Institut en 1867, a simplement ajouté aux théories de M. J. Guérin, sur l'efficacité de l'occlusion pneumatique, cette remarque, capitale pour lui, que l'aspiration continue enlevait, par le vide, les liquides qui baignent les plaies cl étaient susceptibles d'être absorbés.

De tous les appareils compliqués que je viens de vous rappeler, l'appareil de J. Guyot est celui qui est le plus difficile à maintenir en place. Jr l'ai vu employer par M. Marjolin, en 1858, sur une petite fille de treize ans; je n'oublierai jamais le mal que nous avions à faire tenir cet appareil. Au bout de quatre jours, j'ai obtenu que M. Marjolin, dont j'étais l'iii-

(1) M. .1. Guôi'iii (Bull de l'Acad. de méd., 6 fév. 1866, tome XXXI. p. 396 et Ibid- 9 août •1870, tome XXXV, p. 699.) C'est avec cet appareil qu'on fait passer de l'oxygène sur la plaie

terne à celle époque, suspendît son usage. La plaie a été mieux pansée avec du diacliyluui, mais l'enfant est morte de pourriture d'hôpital.

Les appareils à aspiration continue sont plus faciles à maintenir en place, mais ils ont un inconvénient: c'est que si l'on veut qu'ils tiennent, il faut que le moule en caoutchouc qui enveloppe les moignons les serre convenahlement, et cette constriction par le caoutchouc est très-pénible pour les malades, en même temps quelle anémie le moignon (1).

De la cicatrisation sous-crustacée des plaies par la ventilation. — Cette manière de traiter les plaies, imaginée par M. Bouisson (2), et que M. Béranger-Féraud a cherché à remettre en honneur un instant, comme tous les pansements possibles, a réussi dans des cas favorables, mais ce pansement, en principe, heurte les lois de la physiologie. Le dessèchement d'une plaie est contraire à sa réparation. Aussi, en y regardant de près, on voit que le prétendu dessèchement des plaies que M. Bouisson proposait, constituait en réalité une sorte de pansement par occlusion, où la croûte formée par le pus desséché remplissait les fonctions de plaque protectrice et où le pus enfermé entre la croûte et la plaie faisait l'office du pansement humide ordinaire.

Je vous ai cité tous ces appareils et ces systèmes de pansement, non parce qu'ils sont utiles, mais pour que vous en connaissiez l'existence et surtout les inconvénients. Sans doute, cette connaissance des faits vous arrêtera, si les circonstances particulières vous conduisaient à en inventer ^ de semblables. Si tous les pansements inventés, et oubliés aussitôt qu'imaginés, étaient connus, de combien de frais d'imagination se dispenseraient les chirurgiens.

En résumé, comme conclusion de ces dernières leçons, je vous rappelle les propositions suivantes :

Une plaie des articulations avec fracture et contusion des parties molles doit être immobilisée d'une manière absolue et traitée par l'irrigation continue; mais l'irrigation continue, le meilleur mode de pansement entre tous, ne doit pas être faite tout le temps du traitement de la plaie; lorsque les bourgeons charnus se sont formés et quand la suppuration est de bonne nature, il faut faire le pansement simple.

(1) ConsuIlcE Gavrilesco, tlicse de l'nris, 1868. Quatorze observations empruntées à la pratique de M. Maisonneuve; neuf amputations de la jambe et de cuisse pour des tumeurs blanches; deux morts d'infection putride; les plaies étaicnllavécs avec l'alcool camplire; l'aspiration était secondée ici par l'action de l'alcool.

(2j Bouisson, Tribut à la chinmjie. Paris, 1858.