CHAPITRE IY

Il semble difficile, au premier abord, qu’un état morbide, nettement spécialisé par son étiologie, sa symptomatologie et son évolution, n’ait pas une place si bien marquée dans le cadre nosologique qu’elle puisse donner lieu à la confusion. Pour qui connaît le tableau si saisissant de la chlorose dans ses formes complètes, le diagnostic ne présente, en effet, le plus souvent, pas de difficulté sérieuse ; il s’impose au premier aspect.

« Un œil exercé reconnaît une chlorotique au milieu d’un groupe de malades. La mort seule a cette pâleur, ou encore la syncope qui est l’image de la mort (Lorain). » Mais il est des cas cependant où ce diagnostic est assez épineux. Lorsque la phase symptomatique est incomplète, ou lorsqu’une complication est survenue, l’hésitation est possible, et le clinicien doit faire appel à tous les moyens propres à l’éclairer.

La chlorose compte l’anémie au nombre de ses éléments constituants; elle pourra donc être confondue avec les autres anémies; elle pourra même simuler une névrose, une affection cardiaque, une affection gastro-intestinale ou une maladie de poitrine. Le champ est vaste, on le voit, et peut être fécond en erreurs.

L’anémie essentielle ou symptomatique doit être distinguée de la chlorose, d’autant plus soigneusement que la confusion a été faite de parti pris. A côté des auteurs qui, comme Becque-

rel, se sont efforcés de séparer la chlorose de l’anémie, d’autres (Nonat, Grisolle; se sont efforcés, au contraire, de les réunir et les ont considérées comme identiques. 11 s’ensuit que la question ne laisse pas que d’être fort embrouillée. En fait, le doute ne nous paraît pas possible, l’anémie n’est pas plus la chlorose que la glycosurie n’est le diabète. L'anémie est un symptôme constant de la chlorose, comme la glycosurie est un symptôme constant du diabète sucré; mais dire que l’anémie est la chlorose, c’est prendre la partie pour le tout.

Poser la question en ces termes, c’est la résoudre; la distinction est pourtant parfois difficile en clinique. Pour les anémies symptomatiques, dès qu’on aura trouvé la lésion organique qui leur a donné naissance, on sera fixé; pour les anémies essentielles, il n’en est plus de même. La chlorose, en effet, est une anémie essentielle, mais elle n’est pas la seule ; il y a aussi une anémie de la dentition, une anémie de la deuxième enfance, une anémie de l’âge sénile (d’involution),qui sont autant d’anémies essentielles; ici, ce qui permettra de poser le diagnostic, c’est évidemment l'étiologie. On a pu croire un moment que l’examen du sang suffirait pour éviter la confusion ; mais nous avons vu qu’il n’en est rien et qu’il n’existe « aucune altération globulaire spéciale à telle ou telle variété d’anémie » (Hayem).

Les troubles nerveux eux-mêmes ne permettent pas de trancher la question, parce que l’anémie, de quelque nature qu’elle soit, entraîne toujours à sa suite les désordres les plus variés de l’appareil de l’innervation.

L’étude des causes permettra donc seule de faire cette distinction dans les cas difficiles.

Mais il s’en faut que l’étiologie puisse être bien déterminée dans tous les cas; on a décrit spécialement, dans ces dernières années, une forme d’anémie caractérisée par l’absence totale de données étiologiques, et dont on a voulu faire une entité morbide sous le nom d 'anémie 'pernicieuse progressive . Il

n’entre pas dans notre cadre d’examiner la valeur nosologique de cette création de Biermer (1), mais il est incontestable que la chlorose grave, parvenue à la période de cachexie, peut présenter le tableau de l’anémie pernicieuse progressive.

Sorensen (2) ne paraît pas éloigné de croire à la réalité de ce fait. « Le diagnostic de l’anémie pernicieuse progressive, dit-il, est surtout difficile d’avec les autres anémies idiopathiques primaires, surtout de la chlorose , d'autant mieux qu'il y a des cas qui constituent une véritable transition entre la chlorose et l'anémie 'pernicieuse . »

Immermann (3) a au contraire formellement distingué cette anémie de la chlorose.

Ni l’anatomie pathologique, ni la symptomatologie, ne permettent cependant de séparer nettement la maladie décrite par Biermer, par Gusserow, par Immermann, de la cachexie chlorotique.

S’ensuit-il que l’anémie pernicieuse progressive doive toujours être considérée comme une forme grave et pernicieuse de la chlorose ? Nous ne le pensons pas, d’autant que l’on est loin d’être encore fixé sur la réalité de celte nouvelle entité morbide. Après avoir examiné toutes les observations publiées sous le titre d’anémie pernicieuse progressive, Ricklin (4) conclut qu’il n’y a pas lieu de les considérer comme homogènes et qu’elles appartiennent à des états morbides différents. L’anémie pernicieuse progressive ne serait donc qu’un mode de terminaison d’un grand nombre d’anémies, et n’aurait rien d’essentiel.

Si cette opinion était exacte, elle dispenserait évidemment de faire le diagnostic différentiel dont nous parlons, mais nous

(1) Biermer, Correspondenryblats für Schweiz. Aertzle, 1872, n°l.

(2) Sorensen, Nordikst. medicin Archiv, 1876, nos 14 et 20.

(3) Immermann, Deut. Archiv für klinische Medicine, t. XIII, 1874.

(4) Ricklin, Thèse de Paris, 1877.

devons reconnaître qu’une pareille [question réclame de nouvelles études.

Quelques auteurs, Nonat entre autres, se sont préoccupés de distinguer la chlorose de la leucémie. Nous ne pensons pas que la confusion puisse être faite, d’autant qu en dehors des autres symptômes , il y a une caractéristique fournie par l’examen du sang.

Mais il paraît cependant que la chlorose et la leucémie ne sont pas deux états morbides tellement distincts qu’on ne puisse trouver des formes de transition établissant un lien entre ces deux maladies. Nous n’en voulons pour preuves que les faits rapportés dans la note suivante que nous devons à l’obligeance de M. Zuber, professeur agrégé au Val-de-Grâce.

La chloropseudoleucémie, mie nouvelle entité morbide, par Pétrone (1).

Sous ce nom se trouve décrite une forme pathologique qui présenterait en même temps les signes de la chlorose et de la pseudoleucémie.

Ainsi, par exemple, une jeune fille de dix-sept ans ayant l’aspect particulier des chlorotiques, un bruit de diable au cou, un souffle au cœur, avait, dans son sang remarquablement pâle, un globule blanc sur vingt-cinq rouges; et cela sans tuméfaction de la rate ni des ganglions lymphatiques. Mise au traitement ferrugineux et tonique, la jeune fille guérit en moins de trois mois et le sang reprit sa composition normale.

L’auteur n’a trouvé dans la liltérature médicale qu’une seule observation semblable à la sienne : celle de Pobert(2), publiée sous le titre âeleucémie : — Malade de 26 ans, présentant tous les symptômes de la chlorose, sans tumeur de la rate ni des ganglions, ayant un globule blanc sur deux rouges; guérie en trois mois par le fer. — il est évident qu’il ne peut être quesiion de leucémie en pareil cas. Dans l’opinion de l’auteur il serait possible de faire rentrer dans cette nouvelle maladie un certain nombre de cas de chlorose grave.

(1) Virchow' s Archiv, t. LXXVI1J.

(2) Bristish med. Journal, 1869.

Ces observations ne sont pas encore suffisamment nombreuses pour qu’il y ait lieu d'en déterminer la signification.

Le diagnostic différentiel de la chlorose avec les affections nerveuses qui peuvent du reste la compliquer, avec l’hystérie par

I exemple, mériterait peut-être de nous arrêter, mais que pourrions-nous dire à ce sujet qui n’ait déjà été dit dans l’étude des symptômes?

Quant aux accidents cardio-vasculaires de la chlorose, ils peuvent parfois simuler à s’y méprendre une affection organique du cœur, et le diagnostic sera parfois d’autant plus difficile que la dilatation et l’hypertrophie cardiaques peuvent exister chez les chlorotiques indépendamment des lésions valvulaires. La confusion ne pourra être évitée en pareil cas que par une étude attentive des symptômes concomitants. Le traitement de la chlorose servira du reste alors de pierre de touche, car le fer fait souvent disparaître les bruits de souffle les plus rudes, s’ils sont dus à la chlorose, comme M. Yulpian en a rapporté un remarquable exemple (1).

Il n’est même pas rare de voir disparaître, à mesure que la guérison s’accuse, les signes de dilatation ventriculaire.

Lorsqu’il existe une insuffisance mitrale fonctionnelle le diagnostic différentiel avec une lésion organique du cœur est à peu près impossible, ainsi qu’il résulte des documents réunis récemment à ce sujet, surtout au point de vue de l’auscultation, par Schepelern (2).

Mais la maladie qu’il importe le plus de bien distinguer de la chlorose est, sans contredit, la diathèse tuberculeuse latente au début.

Trousseau a désigné sous le nom de fausse chlorose cet état morbide caractérisé par les symptômes de la chlorose et l’imminence tuberculeuse. Une pareille dénomination a créé une confusion regrettable qu’il importe d’effacer. En réalité il n’y

(1) Vul pian, Clinique médicale de la Charité , 1879, obs. CVII, p. £67.

(2) Sihepelern, Nordikst medicinskt Archiv, 1879.

a pas de fausses chloroses, et d’une manière générale il n’existe pas de maladies fausses. La fausse chlorose de Trousseau répond à un hybride dans quelques cas, à une anémie tuberculeuse qui n’a rien de chlorotique dans les autres.

Deux cas en effet peuvent se présenter : ou bien il s'agit d'une chlorotique qui devient tuberculeuse, ou bien il s’agit d’une tuberculeuse qui est anémique. Dans le premier cas, il n’y a pas fausse chlorose, il n'y a qu’une vraie chlorose compliquée de tuberculination; dans ledeuxième, il ne peut pas y avoir davantage de fausse chlorose, puisqu’en réalité il n’y a qu’une anémie symptomatique de la tuberculisation

Quoi qu’il en soit, il est de la plus haute importance de savoir si l’on a affaire à une anémie essentielle, chlorotique ou non, ou bien à une diathèse tuberculeuse; et la distinction est à tel point difficile, que quelques auteurs, Rilliet et Hérard entre autres, ont spécialement étudié les signes qui peuvent permettre de l’éviter.

Or, M. le professeur Peter a indiqué un signe qui suffit à lui seul pour fixer le diagnostic: «Nous avons vu, dit M. Peter, quelle minutie de détails est nécessaire dans la recherche delà tuberculisation commençante; eh bien ! l’investigation thermométrique des espaces intercostaux supérieurs, doit en faire à jamais partie; et les chiffres fournis par le thermomètre sont alors un complément indispensable et décidément révélateur^). »

Nous avons vu que cette température thoracique était ou normale ou même abaissée chez les chlorotiques, et que, dans tous les cas, les températures données par le côté droit et par le côté gauche étaient sensiblement égales entre elles.

Eh bien ! dans la tuberculisation commençante on constate, au contraire, une élévation de ces températures pectorales ; et comme le travail morbide, parfois localisé à un sommet, est

(1) Peter, Clinique médicale , t. II, p. 428.

toujours plus intense d’un côté que de l’autre lorsqu’il est bilatéral, il y aura en outre une différence notable entre les températures des deux côtés.

Cela résulte de la loi ainsi formulée par M. Peter (1) : «Il y a toujours élévation locale de la température là où se fait un travail morbide local.» Et réciproquement : « Là où s’élève la température locale, là se fait un travail local. »

Voici deux observations de chlorose, avec tuberculisation commençante, où l’hyperthermie bilatérale et inégale d’un côté à l’autre a levé tous les doutes.

Observation f. — Chlorose avec lésion cardiaque et tuberculisation commençante.

Clémence D., 22 ans, lingère, entre le 8 avril 1878, à la Pitié, salle Sainte Claire, n° 11.

Chorée antérieure sans rhumatismes.

Palpitations de cœur. Souffle rude à la pointe présystolique et systolique avec dédoublement du deuxième bruit.

Bruit de conque dans les vaisseaux du cou.

Bouffissure de la face sans albuminurie.

Pouls veineux jugulaire. — Décoloration des téguments. Submatité du sommet droit et respiration saccadée en trois temps.

DATES

TEMPÉRATURE axillaire .

température Interc. Droite.

TEMPÉRATURE Interc. Gaucbe.

DIFFÉRENCE en faveur du côté droit.

8 avril

CO

1er mai

3 juin

(t) Peter, Acad . de méd., séance du 23 déc. 1879.

Observation II. — Chlorose avec tuberculose au début.

Élisa E., 26 ans, couturière, entre le 11 février à la Pitié, service de M. le professeur Peter, salle Notre-Dame, n° 32.

Sa sœur est morte poitrinaire. Elle-même tousse depuis dix ans, elle a des douleurs interscapulaires et intercostales. Elle s’essouffle facilement. Elle est pâle et tout son tégument présente une coloration jaunâtre. Les conjonctives et les gencives sont décolorées. Le cœur ne présente rien de particulier, mais on perçoit un frémissement vibratoire très net au niveau de la jugulaire droite, à la partie supérieure de laquelle on peut aussi constater le pouls veineux. L’auscultation révèle en ce point un bruit de diable avec renforcement systolique et piaulement léger.

Douleur légère au niveau des pneumogastriques cervicaux. Douleur à la pression de la région sous-claviculaire droite. Matité en arrière aux deux sommets. Submatité à droite en avant. Respiration saccadée à droite et en avant, avec expiration prolongée et rude. Respiration rude à gauche. En arrière, respiration rude au sommet droit.

Température axillaire 37,4

— Intercostale droite ... 37

— Intercostale gauche . . 36,7

Différence en faveur du côté droit, 0°,3.

Hyperlhermie des deux côtés.

Nous savons que la température pectorale normale est de 35°, 8 environ ; c’est donc de 1 degré et même plus que cette température a été accrue dans ces observations, par le travail morbide local.

Ainsi la chlorose pourra généralement être distinguée des autres états morbides qui peuvent la simuler ou la compliquer: l’importance d’un pareil diagnostic ressortira clairement de notre étude thérapeutique, car pour cette maladie surtout se trouve vérifié l’aphorisme d’Hippocrate : « Qui suffîcit ad cognoscendurn, suffîcit quoque ad curandum. »