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'OBSERVATION VIII.' Chlorose traitée par la limaille de fer puis par le protochlorure de fer. liop. temporaire, nn 21, 'Saint-Louis 1875. Mars. Avril. Octobre. Novembre. Déoombrf». Jnnv;Pr-

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-f- Traitement par la limaille de fer. — Globules très altérés. — O Traitement par le protochlorure. — CH Diminution sensible des altérations globulaires.

27 janvier. — Elle présente une couleur de cire vieillie ; ses conjonctives, sa muqueuse buccale sont très décolorées; sa face est bouffie, mais elle n’a pas d’œdème. Elle a des tiraillements d’estomac, de la céphalalgie, de fréquents bourdonnements d’oreilles. Son pouls est petit et régulier.

Elle a un dégoût prononcé pour la viande, son appétit est presque nul et elle ne prend que des potages; pas de constipation.

L’auscultation de la poitrine ne révèle rien d’anormal. Au cœur on entend un bruit de souffle au premier temps, ayant à peu près la même intensité à la pointe qu’à la base : ce souffle n’est pas modifié par la marche.

Dans la jugulaire interne on perçoit un bruit musical assez fort.

Dans la jugulaire externe un bruit de souffle continu, léger, à renforcements systoliques synchrones aux battements artériels.

On prescrit : bains sulfureux tous les deux jours, vin de Bagnols et 5 centigrammes de limaille de fer avant chaque repas, qu’on augmente progressivement à 10, puis à 15 centigrammes.

22 février. — La figure est colorée, les forces reviennent, la malade n’a plus de dégoût pour la viande et mange avec appétit. On entend encore un bruit de souffle très faible à la base, plus marqué à la pointe et vers le bord gauche du sternum.

23 mars. — Grande amélioration, les forces sont revenues ainsi que l’embonpoint, les digestions sont excellentes, elle n’a plus de renvois, plus de céphalalgie ni de bourdonnements d’oreilles; la face est toujours légèrement bouffie, mais les urines ne sont pas albumineuses.

On entend toujours un bruit de souffle intermittent dans les jugulaires interne et externe. Le bruit de souffle du cœur s’entend toujours au premier temps, mais plus nettement à la pointe qu’à la base.

Les règles sont revenues, et la malade se sentant guérie, quitte l’hôpital. On lui prescrit le protochlorure de fer. Elle revient se faire examiner de temps en temps.

Voici maintenant quelques examens du sang de cette malade:

27 janvier. — Globules pâles, de diamètres très inégaux et de dimensions moyennes au-dessous de la normale. Quelques-uns sont déformés : on en compte à peu près 12 pour 100 d’irréguliers, et environ la même quantité de très petits (globules nains). Il y a en même temps quelques gros globules, mais qui ne dépassent pas la moyenne des globules ordinaires.

Il ne paraît pas y avoir de modification des globules blancs.

3 février, — Tous les globules sont pâles, quelques-uns (15 pour 100 environ) le sont entièrement. Leur diamètre est très variable, et leur diamètre moyen estau-des sousdela normale. Il existe cependant de très gros globules qui paraissent gonflés. Peu de globules sont déformés. Quelques-uns sont extaordinairement petits.

22 février 1876 — Les globules sont toujours très irréguliers comme volume, les uns très petits, les autres, au contraire, très gros. Le nombre des globules décolorés est moins considérable que lors du dernier examen. Les globules nains sont en très petit nombre, mais il y a beaucoup de très gros globules.

3 mars. — Les globules rouges sont inégaux comme dimension, mais leur coloration est meilleure, presque tous ont une coloration générale; quelques-uns, en petit nombre, sont pâles. Le nombre des globules moyens est relativement très considérable; mais il y en de très gros et de nains. D’une façon générale les plus petits globules sont les plus pâles; quelques petits globules ont cependant une coloration normale.

22 mars. — Les globules sont encore très inégaux, mais leur coloration est à peu près normale; il y en a très peu de décolorés. La moyenne de leur diamètre paraît au-dessous de la normale. Quelques globules sont déformés.

29 mars. — Les globules ont presque tous une coloration normale, peu de déformation sensible. La moyenne des dimensions globulaires est encore au-dessous de la normale.

Les globules blancs paraissent en nombre normal.

5 avril 1876. — Les globules sont parfaitement sains. Cependant il y en a encore un certain nombre de très petits.

19 avril 1876. —Les globules sont normaux, même les petits; les globules blancs ne présentent rien de particulier.

MORIEZ

3 mai. — Les globules sont siins et tout h fait normaux; mais il en existe un peu plus de tout petits que dans le sang normal. 11 n’y a pas d’augmentation des globules blancs.

Celle amélioration remarquable qui équivaut à une guérison puisque les courbes N et R se sont beaucoup rapprochées, et que G est devenue presque égale à 1, cette amélioration dans tous les troubles fonctionnels, n’était que l’expression physiologique de l’état anatomique de jour en jour meilleur du sang, et grâce aux examens que nous venons de résumer, on a pu surprendre la lésion anatomo-pathologique transitoire, et suivre les effets du traitement.

Les planches III, ÏY, V, dont les observations ont été publiées dans le Bulletin de thérapeutique , montrent la marche de cette lésion sanguine et les modifications qu’elle a subies saus l’influence d’agents divers.

La planche III met en évidence l’action puissante du protochlorure de fer sur l’anémie chlorotique comme notre planche II.

Les planches IV et Y montrent, au contraire, l’inefficacité du ferrocyanure de potassium : les deux courbes N et R restent parallèles tant que la malade est soumise à ce médicament, comme elles sont restées parallèles, dans notre planche I, tant que la malade a pris de l’hématosine ; mais, dès qu’on donne du protochlorure de fer, on voit, au contraire, les deux courbes se rapprocher, l’inférieure R montant vers la supérieure N, et la guérison démontrée graphiquement est précisément réalisée lorsque l’état anatomique du sang est devenu normal.

La méthode que nous venons d’exposer, et à laquelle sont dus tous les résultats qui précèdent, n’est pas la seule qui permette de déterminer la valeur physiologique du sang; il existe d’autres moyens pour apprécier la charge en hémoglobine des

hématies; il importe don : de voir s’ils ont donné des résultats concordants, et si l’altération du sang dans la chlorose peut être considérée comme définitivement établie.

M. Malassez (1) a fait connaître un hémochromètre à l’aide duquel il détermine la quantité d’hémoglobine contenue dans 1 millimètre cube de sang. La numération parallèle des globules permet alors de déduire la quantité d’hémoglobine comprise dans un globule. M. Malassez exprime cette quantité par le millionième de millionième de gramme pris pour unité et représenté par le signe jxjx gr. — Il calcule, en outre, le nombre de globules correspondant à un milligramme.

Or, tandis qu’à l’état normal le chiffre moyen représentant la charge en hémoglobine pour un globule est de 30 jxjx environ, dans la chlorose, M. Malassez (2) a trouvé les chiffres de 10 jxjx,35 17,14 18,78 19,48 20,50 22,75; c’est-à-dire que la charge en hémoglobine s’est trouvée diminuée des deux tiers environ dans le premier cas, de presque la moitié dans le deuxième, et d’un peu moins de la moitié dans les autres.

Le dernier nombre de 22,75 exprime la richesse globulaire d’une chlorotique traitée par les ferrugineux depuis plusieurs années... Si l’on représente l’état normal par 1, la charge en hémoglobine, dans ce cas de chlorose (3) , sera exprimée par 0,75, c’est-à-dire que la diminution d’hémoglobine qui était de la moitié environ, dans les autres cas, est d’un tiers seulement dans ce cas traité par le fer.

Comparons ces chiffres de M. Malassez à ceux qui résultent de nos tableaux. On peut voir, page 42, que la moyenne de G pour tous nos cas de chlorose est de 0,52 avant le traitement, et de 0,70 après; c’est-à-dire que l’hémoglobine est diminuée de moitié, au début, et qu’elle n’est plus diminuée que d’un

(4) Malassez, Archives de physiologie, 4877, p. 34.

(2) Malassez, Archives de physiologie, 1878, p. 14.

(3) Malassez, loc. cit p.28.

tiers après traitement, résultats qui concordent de tous points avec les chiffres donnés par M. Malassez.

Enfin, si nous comparons nos moyennes avec les chiffres trouvés par M. Quinquaud par la méthode chimique, nous trouvons encore la même concordance : le chiffre moyen de l’hémoglobine pour 1000 grammes de sang est, d’après cet auteur (1), de 110 grammes. Or, il trouve que dans la chlorose l’hémoglobine oscille entre 30 et 70 grammes.

Prenons 50 comme moyenne et comparons-laà 110, chiffre normal; nous verrons que la diminution est de moitié environ. — Chez la chlorotique traitée, l’hémoglobine s’élève, d'après M. Quinquaud, à 90 grammes pour 1000 grammes de sang, c’est-à-dire que la diminution n’est plus que d’un tiers environ ou même que d’un quart, ce qui concorde parfaitement avec nos tableaux.

Ainsi nous pouvons affirmer que dans la chlorose il y a diminution notable et constante de l’hémoglobine. — Cette lésion est-elle spéciale à la chlorose? Quelques auteurs l’ont cru. On a du moins avancé que, dans aucune autre maladie, cette diminution n’était si marquée, mais il est très commun, dans l’anémie cancéreuse, de voir l’hémoglobine descendre encore plus bas que dans la chlorose ; il faut donc renoncer à trouver là une caractéristique de la chlorose.

Les variations du titre des globules, pas plus que les variations de nombre, de forme, de volume, de consistance, ne sont spéciales à la chlorose; on peut les trouver réunies au même degré dans d’autres anémies, comme cela résulte des observations de M. Hayem, et l’on pourra se convaincre, par l’examen des tableaux suivants, que la quantité d’hémoglobine peut subir, dans diverses maladies, des altérations aussi étendues que dans la chlorose.

Le 6e tableau comprend deux cas de chloroses que nous avons séparées de nos premières observations, parce que nous

(1) Quinquaud, loc. cit p. 49.

6e Tableau.

Chloroses compliquées (observations XXIII à XV).

7° Taïilcan.

Indiquant Vétat du sang dans diverses autres maladies.

n’avons pas voulu mettre à côté de chloroses pures, des états morbides complexes.

Le 7e tableau comprend un certain nombre d’observations dans lesquelles l’hémoglobine a varié dans de larges limites, et qu’on pourra comparer utilement avec les observations de chlorose.

Dans toutes ces observations on a constaté les mêmes altérations globulaires que nous avons décrites pour la chlorose et, d’après le seul examen du sang, il eût été impossible de les distinguer entre elles.

Dans un seul cas, le diagnostic aurait pu être fait par l’examen microscopique, c’esi dans l’obs. XXX. Il s’agit d’une leucocythémie : les globules rouges présentaient les mêmes altérations que dans la chlorose; diminution de nombre, diminution de valeur individuelle, déformations, décolorations, etc. ; mais, en outre, il y avait une multiplication considérable de globules blancs (2 pour 13 rouges) qui pouvait, à elle seule, fixer le diagnostic. Or, jamais dans la chlorose les globales blancs ri ont été trouvés altérés ni dans leur quantité ni dans leur qualité. — Dans toutes nos observations nous trouvons notée cette intégrité des globules blancs qui est un des caractères de l’anémie chlorotique.

Mais ce cas est le seul dans lequel l’examen du sang permet d’être aussi affirmatif; dans toutes les autres observations, on pouvait simplement constater l’aglobulie, sans diagnostiquer sa nature.

Ces observations montrent que ce n’est pas dans les anémies les plus fortes que la valeur individuelle des globules tombe le plus bas; ainsi, l'obs. XXIX est bien remarquable à ce point de vue. Avec la faible quantité de 1150 000 globules par millimètre cube de sang, le malade avait cependant une richesse globulaire de 0,66. — Bien plus, dans les anémies extrêmes, c’est quelquefois une richesse globulaire excessive que l’on constate : il semble que la valeur vienne alors suppléer au

nombre. — Ainsi, dans l’obs. XXXI, on peut voir que G est égale à 1,34 et que la quantité de globules est, cependant, abaissée au chiffre incroyable de 414,062*.

La valeur G ne peut, par conséquent, nous renseigner sur le degré del’anémie qu’à la condition d’être mise à côté de N : il ne faut pas perdre de vue qu’elle n’exprime qu’un rapport et que, par conséquent, elle ne signifie rien par elle-même.

De plus, cette valeur G varie dans toutes les anémies sans aucune règle, et ses fluctuations n’ont rien de spécial à la chlorose.

Concluons que la chlorose, bien que présentant des lésions hématiques constantes, ne peut pas être caractérisée par elles : ce qui distinguera l’anémie chlorotique des autres anémies, ce n’est point l’anatomie pathologique, ce ne sera ni le microscope, ni le chromomètre, ni le compte-globules, mais ce sera son origine même. L’hématologiste diagnostiquera l’anémie; il ne pourra pas diagnostiquer la chlorose, ceci est affaire au clinicien.