CHAPITRE I

Un obstacle directement irrémédiable du cholédoque étant supposé, comment intervenir ? —Cholécystostomie, cholécysto-entérostomie. — Pourquoi préférer une entérostomie biliaire et laquelle pratiquer. :

Nous appellerons chstacle directement irrémédiable du cholédoque celui qui, par son siège, sa nature, ses rapports n'est passible en lui-même d'aucun traiîtement chirurgical.

Nous avons vu au chapitre précédent comment il peut être constitué et de quelle difficulté est son diagnostic sans la laparotomie ; il nous reste, avant d'en aborder le traitement, à nous demander si ce même diagnostic est toujours possible après l'ouverture de l'abdomen. FA

Or, il ne l'est quelquefois pas, car pour être complet: il doit préciser que l'isnperméahililé du cholédoque est non seulement certaine, mais aussi qu’elle est incurable : deux caractères difficiles à préciser.

Il est évident qu’en face d’un cancer, ces importantes

conditions sont ordinairement réalisées ; mais tous les cas n’ont pas cette netteté. L’imperméabilité du conduit peut paraître incurable au moment de l’intervention et se guérir spontanément quelque temps après ; ou bien elle peut sembler douteuse dans le même instant et s'affirmer certaine par, la suite. Les causes d'erreur sont nombreuses et la palpation digitale, le cathétérisme même du cholédoque ne suffisent pas à les éviter : Terrier et Segond n'ont-ils pas signalé l'hypertrophie du ganglion de Hartmann (1) comme pouvant donner au doigt l'illusion d’un calcul, et fait remarquer qu'une valvule, des déformations vésiculo-cystiques, en imposaient parfois par la résistance qu'elles offrent souvent à la sonde exploratrice pour un obstacle imperméable ?...

Comme on le voit, du commencement à la fin, avant comme après la laparotomie, le diagnostic complet de l'obstacle directement irrémédiable du cholédoque est, dans la plupart des cas, impossible. Que faire alors dans ce doute perpétuel? L'hésitation ne saurait être longue : on envisagera la plus sombre éventualité et l'on interviendra, comme si l'imperméabilité était certaine et incurable. |

En effet, dans tous les cas, la conséquence immédiate de l'occlusion du cholédoque est la même, qu’elle soit passagère on durable ; le malade est empoisonné par la bile, qu’il continue à produire et qu'il n’évacue plus ; empoisonné ensuite par insuffisance de son foie

(1) Hartmann. Bull. Soc. Anat., 31 juillet 1891.

dis

atrophié (Williet et ‘Reclus); le traitement sera donc identique et l'ouverture d’une voie d’excrétion artificielle et ici nécessaire.

On la pratiquera toujours, car si même l'imperméabilité du cholédoque était incomplète ou spontanément curable par la suite, le conduit créé servirait de soupape de sûreté ou se fermerait de lui-même.

Traitement de l’occlusion directement irrémédiable du cholédoque

Etant donné une occlusion de cette nature, Comment y remédier ? On peut ouvrir simplement la vésicule et créer une fistule cutanée qui donnera libre cours à la bile : C’est la cholécystostomie. Mais on peut faire mieux quand la vésicule n’est point trop adhérente et que ses parois sont bonnes; on peut l’attirer, la dégager, l'utiliser comme un nouveau cholédoque et l’anastomoser en un point quelconque du tube digestif ; et c’est mieux faire parce que la cholécystostomie comporte deux graves inconvénients que n’ont pas les cholécyslo-entérostomies.

La cholécystostomie. Ses inconvénients 1° Elle crée d’abord une infirmité permanente.

Un malade porteur d’une fistule qui jour et nuit l’incommode, n’est plus un être sociable. Si son organisme supporte assez bien l'abandon d’une

sécrétion sinon indispensable, du moins très utile, son moral finira par souffrir de la réclusion forcée où le relègue son infirmité. Voyages, exereices, distractions actives, travail non sédentaire, tout lui est à peu -près interdit, etla préoccupation continuelle dechanger ses pansements ne lui permel pour ainsi dire pas de sortir de ehez lui. Un opéré de Krumpimann à perdu pendant huit ans 240 à 270 grammes de bile par jour ; on doit se figurer quelle pouvait être l'existence de ce malheureux. | (

2 Le second inconvénient de la cholécystostomie est de priver .le tube digestif d’un elément qui lui parait utile.

Mais la bile Fest-elle réellement ? Nous le pensons,

bien que l'accord soit loin d’être fait sur ce point. -Quelques physiologistes, en effet, lui reconnaïssent un rôle surtout dépurateur ; son évacuation, dans ce cas est plutôt un bienfait; mais d’autres plus nombreux parmi lesquels Dastre, Nasse, Eandoiïs, Frédericq, -Nüssbaum, Doyon, ete., lui accordent de multipties propriétés utilement actives et, dans leur opinion, l'économie doit souffrir de son absence.

Propriétés de la bile. - Pour ces derniers auteurs que nous considérons comme étant dans le vrai, la bile présente les propriétés suivantes :

a) Elle favorise l'absorption des matières grasses d’abord en émulsionnant les graisses neutres de concert avec le suc pancréatique (Dastre); puis en facilitant le passage des gouttelettes émutsionnées à travers