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quelquefois cette union. « L’abouchement peut se faire d’une facon spontanée en un point voisin de l'intestin (page 64 fig. 3, et fig. 4 page 138,) dans certains cas pathologiques, en particulier dans les cas de gros calculs anciens de la vésicule biliaire accompagnés d’un état infectueux local réduit à sa simple expression mais capable de déterminer d’abord lapparition d'adhérences cholécysto-intestinales par ulcération de la muqueuse de la vésicule, puis la formation d’une fistule susceptible de donner passage au calcul qui avance ensuite peu à peu dans le tube digestif jusqu’au jour où il est éliminé (1). »

Depuis la première cholécysto-anastomose faite par von Winiwarter en 1880 ces opérations deviennent de plus en plus fréquentes ; el si en 1893 on en comptait à peine 35 cas, aujourd'hui, huit ans après, il serait long et difficile d’énumérer ceux publiés. Les résultats en sont si brillants et les progrès de la chirurgie en ont tellement simplifié le mode opératoire qu’elles sont devenues de pratique courante.

Mais si le principe des entérostomies biliaires est le même et leur but commun : faire rentrer la bile dans l'intestin, le point d'abouchement et les procédés d'union diffèrent, suivant les chirurgiens ; et quand le duodénum à paru à celui-ci le lieu d'élection pour l'anastomose de la vésicule, le côlon, l'intestin grêle el l'estomac ont semblé préférables à d’autres. On a donc créé : la cholécystoduodeénostomie, la cholécysto-

(1) Pantaloni. (Chirurgie du foie etdes voies biliaires), 1899. Institut bibliographique.

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jéjunostomie, la chlolécysto-entérostomie proprement dite, enfin la chol‘cystogastrostomie, objet de ce travail.

Ces diverses opérations sont loin d’avoir la même valeur, et cette étude ayant pour but de faire ressortir les avantages de l’une au détriment des autres, il est nécessaire que nous les comparions entre elles. Leurs indications nous étant connues par le chapitre précédent, nous passerons rapidement sur leur histoire, afin de nous étendre sur leurs avantages et leurs inconvénients. Il serait peut-être bon de décrire à chacune d'elles les procédés opératoires qui lui sont propres, mais comme tout l'intérêt de l'opération est dans l’anastomose et que ce temps est à peu près semblable, quel que soit le point du tube digestif mis au contact de la vésicule, il nous parait plus simple de décrire, une fois pour toutes, les moyens utilisés pour établir l'affrontement et la communication.

Procédés d'union communs à toutes les entérostomies bilirires. — Ts comportent deux méthodes : /a méthode des sutures et celle des appareils d’'approximation.

Dans la première, la communication des deux conduits est établie par une suture bord à bord des lèvres des boutonnières pratiquées dans l'intestin et la vésicule; dans la seconde méthode, celte communication est assurée par un appareil creux, ayant le plus souvent la forme d’un tube renflé à ses deux extrémités, et qui plonge par moitié dans chacun des conduits.

Anaslomoses par suture. — Nous ne décrirons que

Res les procédés de Colzi (modifié par Delagenière) et de Terrier, renvoyant pour les autres le lecteur à l'ouvrage de Pantaloni. « Chirurgie du Foie ».

Procédé de Colzi, modifié par Delagenière. — « La paroi abdominale étant incisée, la cavité péritonéale protégée et les organes à opérer bien à portée, commencer l'union de la vésicule et de l'intestin, en circonscrivant la région qui va être fistulisée dans une demicirconférence postérieure de points de Lembert, ne comprenant que les tuniques séreuses et musculaires; établir la fistule au bistouri, coudre ensemble les lèvres antérieures et postérieures des deux boutonnières cystique et duodénale, terminer enfin la couronne de sutures qui doit cerner la fistule, en plaçant au-devant de celle-ci une demi-circonférence de points de Lembert. » (1) (Segond.)

Le procédé de Terrier (2) est « un procédé à un seul rang de sutures, dans lequel la béance de là fistule est confiée, non point à une suture isolée comme dans le procédé de Colzi, mais à un drain qui est laissé dans la fistule, jusqu'à ce qu'il soit éliminé dans les selles. Quant aux sutures, elles sont assez particulières. L'espace rectangulaire correspondant à l’accolement des parois cyslico-intestinales est fermé sur chacun de ses deux grands côtés par une rangée de quatre points de Lembert et l'occlusion de ses deux petits côtés se

(1) Dans le procédé primitif de Colzi, la rangée de sutures séreuses poslérieures n’élait faite qu'après les deux incisions. (2) Terrier. — Bull. et Mém. de la Soc.de Chir., 1890,p. 293.