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Murphy et de Lainé, placer un compresseur intestinal pour prévenir l'échappement des gazs et des matières, lorsque l’incision du duodénum sera faite.

« On prend alors une petite aiguille, enfilée d’un fil de soie assez long, et on l'introduit dans la paroi de l'intestin, en un point directement opposé au mésentère. On s’en sert pour effectuer un surjet en bourse, qui est destiné à entourer l’incision intestinale. On en fait autant sur la face correspondante de la vésicule biliaire. Alors seulement on incise l'intestin sur une étendue suffisante pour l'introduction du bouton, et on opère de même sur la vésicule biliaire. L’incision doit avoir, comme dimension, les deux tiers du diamètre du bouton choisi. On saisit alors, avec une pince, la pièce mâle du bouton, et on l'introduit dans la vésicule biliaire; on serre le surjet placé sur la paroi sans désarticuler la pince, on fait un nœud solide au fil, qu'on coupe ras, après avoir placé les lèvres de la plaie vésiculaire dans la capsule du bouton.

« On saisit la pièce femelle d'une facon analogue avec une pince, et on la place dans l'intestin. On l'y fixe de la même manière. On enlève alors les pinces à forcipressure et on maintient les boutons avec les deux mains. On enfonce ensuite la pièce mâle dans la pièce femelle, bien franchement, de façon à amener les surfaces séreuses en contact parfait et à rapprocher les deux pièces. »

Tels sont les trois principaux procédés de la cholécysto-entérostomie. Nous mentionnerons uniquement, pour mémoire ceux de Souligoux et Tillaux qui, sup-

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primant le bistouri, amènent par écrasement la communication vésiculo-intestinale en mortifiant la cloison circouscrite dans les sutures ; et nous ne nous arrêterons pas également sur ceux du même genre où la mortification est produite par un morceau de potasse ou de substance caustique quelconque. Ces divers procédés sont tous à deux temps.

Maintenant que nous sont connus les movens d'unir la vésicule biliaire au tube digestif nous devons examiner quels sont les points où l’on à fait cette union, pourquoi on l’a faite là et quels en ont été les résultats pour chaque cas. En un mot, nous allons étudier la raison d'être et la valeur de la cholècystoduodènostomie-entérostomie-côlostomie.

? I — La cholécystoduodénostomie

C’est la inieux étudiée, la plus pratiquée a priori la plus physiologique des entérostomies biliaires.

Vinivarter avait depuis un an terminé sa pénible anastomose vésiculo-intestinale qui fit tant de bruit, quand Georges Harley (1) se basant sur des succès opératoires obtenus chez les animaux, proposa d’établir une fistule entre la vésicule biliaire et le duodé- ‘num en interposant entre ces deux organes de la: potasse caustique et en les réduisant ensuite dans l'abdomen. :

(4) Georges Harley. Discases of the liver, London, 1883, p.-1110.

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En 1884, Gaston, d'Atlanta, en Géorgie (4) publiaitun important travail dans lequel il étudiait obstruction du canal cholédoque. Dans le cas d’obstacle irrémédiable : « on soulèvera la vésicule, en passant un fil dans les lèvres de son ouverture, on actrochera avec le doigt le duodénum au-dessous du cholédoque, on rapprochera les deux organes et l’on passera à travers leurs parois ainsi adossées uu fil élastique qui se Chargera de les sectionner (2). »

En 1886, François Colzi, de Florence, fait paraitre les résultats d'expériences faites par lui sur des chiens; il établit la valeur des cholécysto-entérostomies, il conseille de s'adresser de préférence au duodénum et décrit son procedé opératoire que nous venons de rapporter.

Mais la première duodénostomie biliaire faite sur l’homme fut menée à bien par: Bardenheuer en 1887: viennent ensuite la publication de Mayo-Robson et l'observation de Terrier; depuis on se perd dans l’évaluation chronologique des cas connus qui peuvent atteindre aujourd’hui la centaine.

Cette opération jouit, en effet, à l'heure actuelle d’une grande vogue, et la pratique journalière en a si bien perfectionné la technique opératoire qu'on lFexécute maintenant sans hésitation.

(1) J.-M. Gaston. Gaillard's médical journal, mars 1880. (2) Paturet. Thèse de Paris, 1892.

Avantages de l'opération ;

Cette préférence marquée en faveur de l’entérostomie duodénale tient à plusieurs causes ; aux eést/tats excellents qu’elle fournit d'abord, à la situation anatomique des conduits rapprochés-ensuite, enfin à la légitimit; physiologique du point où se fait l'abouchement. : ?

Les risullats, disons-nous, sont remarquables. En effet, en quelques jours, un malade jauni, cachegtisé par sa rétention biliaire reprend ses couleurs etises forces sous l’action dépurative de sa fistule cholécystointestinale. I n’y à pas ordinairement de troubles digestifs, et si dans une observation que nous a fort aimablement communiquée M. Monod, on note des vomissements, on relève en même temps chezla malade au point l'usage immodéré et journalier dufchloral.

L'’anastomose de la vésicule et du duodénum est done au point de vue fonctionnel une excellente opération.

Il y à encore, avons-nous dit, uneraison anatomique au succès de cette intervention. En effet, les rapports normaux de là vésicule biliaire sont tels que sa face inférieure est en contact direct avec la première portion, c’est-à-dire la portion mobile du duodédum. H ny a qu'à réunir les surfaces rapprochées, c’est facile, semble-t-il ; lanature offrant pour ainsi dire l'opération.

Mais il est une autre raison plus sérieuse, d'ordre physiologique celleJà et qui justifierait presque à elle seule le choix du duodénum.

Nous avons vu rapidement tout à l'heure de quelle

utilité était la présence de la bile dans l'intestin ef le rôle important qu’elle y jouait, nous devons insister maintenant sur le renforcement d'action qu'elle donne ausue pancréatique etquenousn’avonsfaitqu'indiquer.

Cette propriété ressort des belles expériences faites par Dastres en 1887. Elles tendaient à cette conclusion tout à fait nouvelle que /a digestion des graisses dans l'intestin se ferait par l'action combinée de la bile et du suc pancréatique el non par l'action individuelle de l'un des deux isolés ou réunis.

Dastres résèque chezle chien le canal cholédoque et pratique une fistule cholécysto-intestinale de manière à ce que la bile soit déversée dans l'intestin grêle vers le milieu de sa longueur. Chez les animaux opérés de cette facon, les chylifères ne se montrent lactescents après un repas riche engraisse, qu'au-dessous du point d'abouchement des nouvelles voies biliaires. Le suc pancréatique ne suffit donc pas seul à la digestion des graisses. Mais il à la part la plus importante, affirme CL. Bernard, et il n’en donne pour preuve que la physiologie même du lapin. Chez cet animal, en effet, le canal de Wirsung et le cholédoque ne s’abouchent pas au même point dans l'intestin, et si la bile s'y jette en plein duodénum, le suc pancréatique n'y arrive que 20 centimètres plus loin. Or, les chylifères, nés de cet espace, ne présentent pas de lactescence : la bile ne suffit donc pas seule à la digestion des graisses.

Pour l'accomplir &7 /aut la réunion des deux secrélions, et l'intervention chirurgicale qui assurera le plus tôt possible au long du tube digestif cet indispensable mélange sera parfaite et digne de toutes les faveurs.

SO

La cholec Stoduodénostomie est précisément dans ce Cas : elle reproduit à peu près les conditions primilives et réunit à leur source les deux liquides nécessaires ; c’est là ce que nous avons appelé son avanlage prysiologique.

Comme on le voit, c’est une opération qui paraît & priori facile, rationnelle et que d'excellents résultats sanctionnent tous les jours ; il semble donc étrange qu'on ait pu songer à chercher d’autres points d'anastomose.

| Inconvénients |

C’est qu'en réalité cette intervention n’est pas aussi simple qu’on le croirait; et si les rapports normaux des conduits en présence la font paraître facile, les modifications pathologiques apportées dans les organes par la maladie la rendent souvent impossible. En effet, dans l’obstruction du cholédoque qui e st précisément la cause exclusive de l'opération, la vésicule est quelquefois si dilatée qu'il est impossible d'attirer le duodèénuin profondément retenu.

Dans un cas de Xappeler « il ne pouvait être question de créer une fistule avec le duodénum à cause de sa situation profonde par suite de l'augmentation de la vésicule et du volume du foie ».

Dans un autre de Robson « les viscères furent trouvés tellement fusionnés ensemble dans le voisinage de l'ouverture qu'il parût #mpossible de fixer la vésicule au duodéenum ».

Reclus se vit aux prises avec la même difficulté, Terrier également, et Richelot eut un jour une peine considérable à rompre les adhérences respectives des