S IL. — EXPLORATION

La vue donne quelques renseignements sur la couleur, le volume des organes, l'étendue des lésions, mais le toucher et surtout la palpation digitale sont indispensables.

Introduire donc dans l'abdomen la main qui paraît la plus commodément située: c'est la droite ordinairement ; aller droit à la vésicule si elle ne se présente pas d'elle-même, se rendre compte de ses dimensions, sa mobilité, sa résistance, son contenu si possible; la suivre jusqu’au €<ystique qu'on sent rouler ; parcourir le hile du foie et s'assurer de toutes les résistances rencontrées en chemin ; l'exploration du eholédoque sera faite ensuite d’après les conseils de Calot (1).

(1) In thèse Cannac.

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« L’index est porté, pulpe en avant, dans l’hiatus de Winslow et, dans cette situation, la palpation du bord de l’épiploon gastro-hépatique se fait sans difficulté. Tandis que la veine-porte donne là sensation d’un cordon moelleux comme les veines d’un varicocèle, le cholédoque se laisse sentir comme un cordon plat, et, s'il existe des calculs dans son intérieur, il devient possible de les percevoir, non pas seulement dès son origine mais plus bas, et presque sur le bord supérieur du pancréas. En cas d’occlusion de lhiatus de Winslow par des adhérences péritonéales, on se contentera d'explorer le bord antérieur de l'épiploon gastro-hépatique, et les renseignements recueillis seront encore fort nets. »

Si dans ces diverses recherches on arrive à reconnaître un néoplasme de la tête du pancréas ou toute autre lésion permettant de supposer une occlusion complète et directement irrémédiable du cholédoque, et que la cholécystogastrostomie soit indiquée on procédera de la facon suivante à cette anastomose.

$ LIT. — ANASTOMOSE CHOLÉCYSTOGASTRIQUE Emploi du bouton Jaboulay-Lumière

Nous n’avons pas la prétention de vouloir entrer dans la brillante querelle du bouton et de la suture : ennemis ou partisans, d’égales notoriétés se partagent les deux camps. Nous décrivons ce procédé anastomotique parce que c'est celui que nous avons vu employer par MM. Jaboulay et Bérard et qu’il nous semble valoir la suture. Le bonton à parfaitement

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tenu dans une soixantaine de gastro-enteroanastomoses ; il-économise un temps précieux et permet, en le laissant en place, d'éviter tout rétrécissement dans la suite.

Chaput à fait au bouton le reproche d'amener de la sténose, de l'occlusion, du sphacèle de la paroi et de pouvoir séjourner dans le tube digestif ; deux malades que nous connaissons gardent depuis, l’un quatre mois, l’autre six un bouton de Jaboulay, sans qu'ils présentent le moindre trouble.

Nous limiterons là notre appréciation trop inexpérimentée, et renverrons le lecteur à la thèse de Fouilloux (1) pour un jugement plus détaillé et plus argumenté surtout.

Pourtant nous dirons qu'avec une vésicule solide, assez rapprochée de l'estomac pour s'y joindre sans effort, cet appareil est réellement avantageux surtout si l’on a dans les mains un cachectique épuisé.

Nous allons tout d'abord le décrire en utilsant le travail précédemment cité, puis nous verrons ensuite comment on le met en place.

« Le Bouton de M. Jaboulay, décrit par Fouilloux, se compose de deux pièces: une pièce mâle et une pièce femelle.

« Pièce mäle. — Elle est formée de deux cylindres concentriques ; le cylindre externe a 22 millimètres de diamètre et une hauteur de 8 millimètres; le cylindre interne à un diamètre de 12 millimètres et une hauteur de

(1) Fouilloux. — Les appareils d’approximation. Lyon 1901.

15 millimètres. Ces deux cylindres sont unis par la base, le cylindre interne dépasse donc en hauteur le cylindre externe de 7 millimètres.

« Ce cylindre externe est perforé de quatre ouvertures ovalaires qui sont vraisemblablement destinées à alléger le poids de la pièce et non comme l'indiquent Terrier et Baudoin (1), dans leur ouvrage sur {a Suture intestinale, à propos du bouton de Villard, à laisser passer les matières, IL présente aussi une fente sur laquelle nous allons insister.

« Le cylindre interne, outre qu'il présente la particularité de cette dernière fente spéciale, a les trois quarts de la surface divisés en trois languettes formant ressort et ayant à leur extrémité des griffes destinées à entrer et à maintenir la pièce mâle dans la pièce femelle, La figure en montre bien la disposition.

«Entre deuxdes ouvertures ovalaires,le cylindre externe est divisé dans toute sa hauteur par une fente de 4 millimètres de largeur, dont la direction est légèrement oblique sur l’axe du cylindre.

«Le cylindre interne est également divisé de bas en haut par une fente de 4 millimètres de largeur sur 11 de hauteur. A cette hauteur du cylindre central, cette fente, qui était presque verticale, devient horizontale tout en conservant la même largeur et occupe un tiers de la circonférence du cylindre interne.

«Les deux parties verticales de ces deux fentes sont continues à la partie inférieure du bouton.

QUn peu au-dessus de la parlie horizontale de la fente du cylindre interne existe une griffe correspondant aux griffes des languettes et qui, comme ces dernières, sera destinée à entrer et à maintenir la pièce mâle dans la pièce femelle.

(1) Terrier et Baudoin. — La Suture intestinale. Institut bibliographique, 1898.

FIG. 6, 7 el 8

Bouton anastomotique de M. Jaboulay

Supprimant toute suture par suite de sa fente latérale qui permet un engagement partiel et progressif à travers un étroit orifice.

ND

« Enfin une lame se détache du rebord supérieur du cylindre externe, lame élastique qui passe au-dessus de l’encoche et qui, une fois appliquée exactement sur la fente, sera destinée à faire du rebord supérieur interrompu du cylindre externe une ligne continue.

« Pièce femelle. — Elle est identique à la précédente sauf que : qu

«4° Le cylindre interne n’a que 13 millimètres de hauteur au lieu de 45; ste

« 2 Elle ne comporte pas de languette comme Ja partie mâle et présente un bourrelet à la partie supérieure ;

«3 La surface interne du cylindre central contient un

pas de vis dans lequel pourront s'engrener le griffes des languettes du cylindre central de la pièce mâle. »

L'appareil maintenant connu, supposons les conditions bonnes pour qu'il soit employé c’est-à-dire que la vésicule ne soit ni friable, ni fragile, ni retractée à l'excès. |

Avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires. Eviscérer une certaine portion d'estomac; la saisir entrele pouce et l'index de la main gauche (Fig. 9) jouant le rôle de compresseur intestinal. Fixer la main gauche de laide dans la même position à l’autre extrémité du pli ainsi formé.

Déterminer aussi exactement que possible sur la face antérieure le lieu d'élection pour l’anastomose, c’est, avons-nous dit, à gauche du pylore, lorsqu'on rencontre une partie peu vascularisée. Ce point est situé suivant une ligne horizontale à quatre à cinq cen-

timètres du pylore (1). Si ce point est inutilisable, choisir le plus rapproché et le moins vasculaire.

Ponction du viscère. — « Pratiquer la ponction du viscère. On est averti qu'on à pénétré dans la lumière de l'organe et qu'on a par conséquent dépassé sa muqueuse par l'issue d’une petite quantité de matières et par la reconnaissance de cette muqueuse. Elle est facile en général pour un opérateur habitué à ce genre de chirurgie ; mais elle est aussi très importante. On comprend pourquoi : qu'on n’aie pas pénétré en effet dans la lumière du viscère, que le couteau se soit arrêté à une des tuniques quelconques qui recouvrent la muqueuse, le bouton, plus tard, sera introduit entre les tuniques viscérales; la muqueuse refoulée en avant recouvrira le cylindre externe dans toute son étendue; le cours des matières ne se fera plus; il y aura obstruction. (2)

« Agrandir la ponction en pratiquant une ouverture d’une longueur de 1 centimètre environ. Avoir soin qu'elle ait bien cette dimension : en effet, — trop grande, le bouton une fois introduit, les lèvres de la plaie ne viendraient pas s'appliquer ou s'appliqueraient mal sur le cylindre interne, ce qui nécessiterait ultérieurement quelques points de suture; trop petite,

(1) Détermination de M. Patel, interne des hôpitaux, (Aide d'anatomie).

(2) Pour cette raison, M. Jaboulay a pris la précaution de faire saisir la muqueuse (5, figure 9 et 10) par une pince que maintient l’aide tant que quelques millimêtres du bouton ne sont pas engagés.

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l'opérateur serait obligé de faire un certain effort pour faire pénétrer par sa fente le bouton, effort qui pour-rait entrainer un élargissement de l'ouverture primitive et ramènerait ainsi à l'inconvénient précédent.

« Faire saillir la muqueuse de facon qu’elle se retourne légèrement en dehors et montre sa face interne.

Introduction du bouton. — « Puis chacun des deux demi-boutons ayant été préalablement monté sur une pince, présenter à l’orifice pratiqué à l'estomac la fente de l’appareil, de champ, partie femelle (Fig. 10).

« Faire pénétrer la pièce dans le viscère et à mesure qu'elle s’y engage, lui imprimer un mouvement de rotation.

« Lorsque la lèvre du viscère à atteint la partie la plus extrême de la fente horizontale creusée dans le cylindre central, changer la direction de l'appareil, le redresser, de facon que, de parallèle qu'il était jusqu'ici, il devienne perpendiculaire aux parois. (Fig. 11)

« Continuer le mouvementde torsion. Gettedeuxième partie de la pénétration peut être moins facile que la première. Néanmoins la plupart du temps, grâce à l’élasticité des tuniques viscérales, le bouton « ne demande qu’à entrer » etil n’est pas besoin, pour ce faire, d'un grand effort.

« Ainsi donc, lecylindre externe est dans le viscère. Les deux lèvres de l'ouverture pratiquée à ce dernier ont atteint le cylindre central. Et, puisque cette ouverture à un diamètre plus petit que le cylindre lui-même, les lèvres qui la constituent l'enserrent avec force.