APERÇU GÉNÉRAL

« La chirurgie des voies biliaires est à l’ordre du jour, e& bien qu'elle soit née en France il y a plus de cent ans, c’est aux chirurgiens étrangers que revient l'honneur d'en avoir fait une des belles découvertes de la chirurgie abdominale. » (Segond.)

— Mais elle tend à redevenir française et avec Terrier, Quenu, Monod, Delagenière, Jaboulay, Schwartz, Lejars, Pantaloni, etc.; son domaine s'est veilleusement augmenté.

On peut dire, en effet, aujourd'hui, que grâce à l'amplitude et à la précision des connaissances récemment acquises, et, grâce surtout aux méthodes si parfaites d’antisepsie mises avec elles au pouvoir des opérateurs ; il n’est pas d'action qui n'ait été tentée sur ce terrain. Entre la simple ponction de la vésicule biliaire et sa résection totale; les plus délicats débridements, les plus complexes anastomoses, tout à été proposé, essayé avec plus ou moins de hardiesse, plus ou moins de bonheur, mais toujours ou presque avec une amélioration réelle pour le malade souvent condamné.

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C'est que les causes qui justifient ou réclament ces interventions sont quelquefois si menacçantes ; la rétention biliaire se pare d’un cortège toujours si frappant que le chirurgien pressentant les bienfaits d’une intervention songe aussitôt à la tenter.

Atteindre la vésicule souvent distendue, louvrir, l'évacuer; attaquer l'obstacle cause de la rétention, le vaincre ou le tourner ; permettre l'écoulement permanent de la bile au dehors ou rétablir son cours par un trajet détourné : telle est, en deux mots, toute la thérapeutique chirurgicale de la rétention biliaire. Il serait long et difficile d'exposer les nombreuses interventions et les multiples procédés mis à son usage, mais on peut les définir par groupes en constituant trois catégories déterminées par les trois facons principales dont se fait et s'assure ensuite Pévacution constante de la bile.

La première réunit les opérations qui lèvent simplement l'obstacle au courant biliaire : cholécytotomie, cathétérisme, cholélithotripsie, cholédocotomie, résultat : la bile reprend son cours.

La seconde comprend celles qui, par suite de la résistance de l'obstacle, assurent la déplétion de la vésicule biliaire en créant par son ouverture et son accollement à la paroi abdominale une fistule cutanée persistante ; cholécystostomie : la bile s'écoule à l’extérieur.

Dans la dernière, enfin, prennent place celles qui, après avoir ouvert et laissé voir l'invincibilité de l’'obstruction, tendent à faire rentrer la bile dans le courant intestinal au moyen d’un anastomose intime

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entre la vésicule et le tube digestif : les conditions physiologiques primitives sont à peu près réalisées.

Ces trois genres d'intervention dans la rétention biliaire sont commandés par deux éventualités faciles à prévoir. Ils s'imposeront tour à tour suivant que l’occlusion est d’une curabilité facile el certaine, ou bien au contraire qu'elle est complète et directement irrémédiable.

Le cholédoque est-il obstrué par un amas de calculs ou par un Calcul unique qui ne distend pas trop son Calibre ?.. la cholédocotomie ou le cathétérisme (? remettra les choses en état.

L'obstacle est-il constitué par un néoplasme des voies biliaires, du duodenum, de la tête du pancréas; est-il le résultat d'un calcul invincible, d’une rétraction inodulaire dans la lumière du conduit?

L’on emploiera l’une des opérations des deux dernieres catégories : fistules cutanées permanentes ou cholécysto-anastomoses intestinales.

Et comme le but du chirurgien est de corriger la nature égarée en imitant de son mieux sa normale; et sa première préoccupation de laisser à l'organisme les éléments qu'exige son bon fonctionnement, on abandonnera, toutes les fois qu’il sera possible, la cholécystostomie qui, détournant la bile, prive la fonction intesti nale d'un facteur précieux, pour lui préférer une anastomose qui le lui conserve.

Ce travail n'ayant pour base que les cas de rétention biliaire par obstacle directement irrémédiable du

cholédoque, nous n’étudierons ici que lès anastomoses en adoptant pour cette étude le plan suivant:

Tout d’abord, nous nous poserons cette question: à quels caractères peut-on reconnaitre les obstacles de cette nature? Nous verrons si le diagnostic différentiel en est possible parmi la variabilité et la confusion d’une foule de symptômes communs à plusieurs affections évoluant dans des allures presque identiques.

Puis ensuitel’occlusion irrémédiable du cholédoque étant soupconnée, pourquoi préférer une cholécystoanastomose à l’abouchement cutané et dans quelle partie du tube digestif doit on faire ouvrir la vésicule? Nous passerons successivement en revue les diffé-. rentes entérostomies biliaires qui ont été pratiquées, nous discuterons leurs avantages et leurs inconvénients, et fixant notre choix nous nous arrêterons de préférence sur l’une d’entre elles qui malgré sa nouveauté à paru aux yeux et dans les mains de notre maitre, M. le professeur agrégé Jaboulay, digne dans beaucoup de cas de la faveur des chirurgiens. La cholécystogastrotomie, anatosmose de la vésicule biliaire et de l’estomac sera l’objet de la fin de ce travail.

Essayée pour la première fois par Wickoff et Angelberger (21 septembre 1892) qui s’y étaient vus contraints, ne disposant parmi un chaos d’adhérences cancéreuses que de l’estomac pour y aboucher la . vésicule, cette opération est encore peu connue et ne possède pas de technique opératoire fixe. Pratiquée en tout une quinzaine de fois elle a toujours donné des résultats excellents.

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Nous nous efforcerons dans cette étude d’en montrer les avantages; nous discuterons les inconvénients qu'on à cru lui trouver et après avoir recherché ses indications et justifié par là notre choix, nous exposerons dans un dernier chapitre la technique “opératoire de M. Jaboulay qui se présente comme le chirurgien l'ayant le plus pratiquée.

Nous nous verrons obligé de faire de nombreux emprunts : notre but étant précisément de prouver la légitimité de cette opération par des expériences physiologiques et des constations chirurgicales que compléteront d'intéressantes observations cliniques.

Que les maîtres qui les ont faites et publiées veuillent bien nous pardonner les longues citations que nous leur empruntons: une doctrine pour être solide doit s’établir sur des documents qui font loi dans la bouche de ceux qui les ont fournis ; c’est pourquoinous n'avons pas voulu par d'incomplètes analyses ou de maladroites compilations en altérer la valeur et la portée. |