LES BASES PHYSIOLOGIQUES ET CHIMIQUES DE LA METHODE
En 1909, Abell et Rowntree établirent que certaines substances injectées dans le sang étaient excrétées uniquement par la bile et que le foie éliminait exclusivement les teintures renfermant des molécules de phénol.
Graham et Cole mirent en pratique cette loi et se servirent de la phénolphtaléine tétrachlorée pour l’examen fonctionnel du foie : avec cette substance, ils n'avaient pas d'ombre vésiculaire visible à la radiographie.
L'idée vint à Graham, que, si, au lieu du chlore, on employait des métalloïdes de poids atomique beaucoup plus élevé, le brome ou l’iode par exemple, la vésicule serait rendue opaque aux rayons. Il fit alors des expériences avec ces substances et d'autres colorants sur des animaux, qui confirmèrent ses vues; la vésicule biliaire du chien était visible après une injection intraveineuse de tétrabromphénolphtaléine ou de tétraiodophénolphtaléine.
Avant de s’arrêler à ces deux agents contrastes, il employa plusieurs produits :
La tétraiodophénolphtaléine;
La tétrabromphénolphtaléine; L’octobromphénolphtaléine;
La dibromphénolphtaléine;.
La diiodophénolphtaléine; La tétrachlophénoltétrabromphtaléine; La phénoltétrachlorphtaléine;
La phénoltétrabromphtaléine;
La phénoltétraiodophtaléime;
La dibromphénolsulphénolphtatéine; La diiodophénolsulphénolphtaléme;
La tétrabromphénolsulphonephtaléine; La phénoltétrabromsulphonephtaléine; La tétraiodophénolsulphonephtaléine; La fluorescéine ; ù
La tétrabromfluorescéine (éosine);
La tétraiodofluorescéine (erythrosine); La tétrabromdichlofluorescéine ;
La tétraiodotétrachlorofluorescéine; L'octaiofluorescéine;
La dibromoxymercuréfluorescéine;
Le tétrabromphtalate; ?
: Le tribromphénol; L'hexaméthylène-tétraminéiodine; L'asphénamine;
La carbamide tétrachloriodée; La phénolphtaléine;
Le rouge brillant vital;
Le bleu de méthylène; k Le bleu de gentiane; L’azorubine;
Le trypan bleu.
De tous ces produits, la tétrabomphénolphtaléine et la tétra- iodophénolphtaléine donnèrent seuls de bons résultats. Mais. les injections faites avec ces sels n'avaient été pratiquées que sur le chien; il fallait obtenir une dose convenable, pour ne pas avoir, chez l’homme, d'accidents toxiques.
[ faut, en effet, injecter beaucoup plus de teinture pour un kilo de chien que pour un kilo d'homme, pour obtenir ‘une vésicule radiologiquement visible : 25 centigrammes de brome sont nécessaires pour un kilo d'animal. Graham et Carman ont déterminé que la dose pour l’homme était de 7 centigram- . mes 1/2 par kilo.
Graham avait pensé, au début de ses recherches, à faire usage du tétraiode, mais il ne continua pas son emploi qui lui sembla dangereux; il est vrai que la toxicité du produit était due à son impureté.
Withaker et Milliken démontrèrent que la toxicité. du tétrabrome et du tétraiode était à peu près équivalente pour deux produits respectivement purs, mais que, à toxicité égale, l’opacité du sel d'iode était double du sel de brome. C'est ainsi qu'avec 2 er. 40 de tétraiode pour un homme de 60 kilos, on obtient des ombres aussi nettes qu'avec 5 grammes de tétrabrome. L'opacité de la phénolphtaléine tétraiodée tient à la forte teneur en 1ode dont le poids atomique est très élevé. Withaker et Milliken ont déterminé que le poids atomique du brome étant de 80, celui de l’iode 127, et que le tétrabrome contenant 47 p. 100 de brome et le tétraiode 59 p. 100 diode, l'opacité relative des deux composés pouvait s'exprimer par la formule :
80 (poids atomique du brome X 47 p. 100 dans le sel) 3.760
127 (poids atomique de l'iode X 59 p. 100 dans le sel) 7.493
c'est-à-dire que l’opacité du sel de brome au sel d’iode est à peu près de 2 à 1.
Le sel de sodium de phénolphtaléime tétraiodée est un sel cristallin rougeâtre. Voici sa formule décomposée.
A N Iodine C Q , OH Et /. Todine.
DA Tlodine
#0 > OH ee Iodine.
Co
C’est un sel très altérable à la lumière, d’où,-la nécessité de sa conservation en vase coloré, et, qui, en solution, devient très toxique, $ il n’est pas employé dans les vingt-quatre heures. Après injection, le sérum sanguin n’est pas coloré, et, le temps
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de coagulation reste normal : Certains auteurs ont noté cepen dant sur les chiens une certaine hémolyse. Il augmente la quantité de la bile excrétée mais ne la colore pas : Seul son poids atomique élevé la rend opaque. Ce sel n’est pas un désinfeclant et n’a pas d'action sur le foie. Il produit presque toutes les fois une baisse de la tension sanguine.
Quelque temps après l'injection intraveineuse de tétraiode, les cellules hépatiques extraient là substance du sang qui va ensuite dans la vésicule. Ce composé chimique doit passer par le canal cystique pour se rendre dans la vésicule, mais il peut également passer par les vaisseaux. Graham, puis Gosset et Loewy l’auraient constaté. Pour le prouver, Gosset et Loewy, dans une première expérience, lient la canal cystique d’un chien; après cette opération, ils font une injection de 1 gr. 50 de tétrabrome, dissout dans 20 cc. d’eau distillée, dans la veine saphène. L'animal est tué sept heures après, par une injection de strychnine. Le foie est prélevé, en liant tous les pédicules et le cholédoque près de son abouchement dans le duodénum. On extrait la vésicule avec son cystique lié et on la lave. A l'examen clinique, on trouve que la bile présente les deux réactions des phénols et de la phtaléine. Ces réactions sont beaucoup plus fortes pour la bile contenue dans le cholédoque.
Dans une deuxième expérience identique à la première, avec la seule différence que l'animal a été sacrifié vingt-six heures après, les réactions sont complètement négatives pour la bile de la vésicule, mais légèrement positives pour la bile du cholédoque.
Dans une troisième expérience, l'injection du tétrabrome est faite quatre jours après la ligature du cystique; le chien est sacrifié sept heures après; on ne retrouve aucune trace de phénolphtaléine. Dans ces trois expériences, l’absence de canaux cystiques accéssoires avait été vérifiée. On déduit donc de ces expériences que le colorant pénètre principalement par le cystique et accessoirement par les vaisseaux.
Le tétraiode va ensuite dans la vésicule. Quatre heures après
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l'injection, la vésicule normale est visible; le maximum de la visibilité est de la seizième heure à la vingt-quatrième heure après. 0,97 p. 100 du sel se trouve alors dans la bile et 0,20 p. 100 dans le sang. Pour que la phénolphtaléine soit dans la vésicule, il faut que cette dernière soit remplie de bile.. Or Rous et Master, en 1922, et ensuite Glover et Copher ont démontré que la vésicule biliaire avait le pouvoir de concentrer la bile qu'elle contient (4 à 5 fois), et que ce phénomène de condensation serait dû à un phénomène d'osmose et au rôle .important des lymphatiques des parois.
La bile sécrétée par le foie s’emmagasine dans la vésicule et, pendant la digestion, passe par intermittence dans le duodénum. Pour avoir une concentration maxima, il faut injecter le colorant, l'estomac étant vide, et il faut que le sphincter de la voie principale soit continent : ni un repas fictif, ni une action mécanique des aliments sur la muqueuse gastrique ne vident la vésicule; après le repas le sphincter vatérien s’ouvre, les voies vésiculaires se contractent et la bile va dans le duodénum; l'écoulement persiste pendant toute la durée du repas et cesse cinq à quinze minutes après l'évacuation de l’estomac. On voit donc la nécessité de ne pas faire manger un malade soumis à.la méthode de Graham pendant les vingt-quatre heures au cours desquelles on veut le radiographier. Graham et Cole recommandent même de donner du bicarbonate de soude aux malades pendant les heures suivant l'injection, parce que l’alcalinisation du suc gastrique et, par là, la diminution du réflexe acide duodénal paraissent empêcher la venue du flux biliaire et l'évacuation trop rapide de la vésicule.
De toutes ces considérations nous déduisons que les conditions suivantes sont nécessaires pour réaliser la production d’une ombre vésiculaire par cholécystographie.
4° Une quantité suffisante de colorant doit être introduite dans la circulation;
2° Les cellules du foie doivent être capables d’extraire la
substance du sang; Fournier 2
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3° Le canal hépatique et le cholédoque doivent être perméables de manière à ce qu ilôn'y ait aucune stase biliaire;
4° Le canal cystique doit être perméable;
5° La cavité vésiculaire doit être assez grande : elle ne doit pas être réduite par des adhérences où bourrée de calculs;
6° La vésicule doit posséder le pouvoir de concentration nécessaire à son contenu,
7° Il ne doit pas exister de fistule vésiculaire;
8° Les fonctions du sphincter Oddi ne doivent pas être altérées; | "AD
9° Aucune contraction de la vésicule ne doit survenir dans le temps qui sépare l'injection de l'exposition aux rayons X.
Le tétraiode est donné également par voie buccale; après avoir passé dans l'estomac, où certains artifices lui permettent de n'être pas attaqué par le suc gastrique, et plus particulièrement par l'acide chlorhydrique, il arrive dans le duodénum où il est assimilé par la muqueuse duodénale et transporté au foie par la veine porte. Dans le foie il est extrait par les cellules hépatiques, de la même façon que s'il était venu après injection intraveineuse, et les mêmes phénomènes se passent alors comme nous l’avons indiqué, qui lui permettent de se rendre à la vésicule et de la rendre opaque aux rayons X.
La difficulté de la méthode orale est le passage du tétraiode dans l'estomac. En effet le suc gastrique transforme le sel sodique de tétraiode en acide insoluble, empêchant son assi- .milation intestinale; d’où la nécessité de faire ingérer le sel de phénolphtaléine sous forme de capsules enrobées par une substance inattaquable par le suc gastrique et soluble dans le suc duodénal.
Le docteur Lestern-Lewyn a fait à ce sujet des expériences avec des capsules enrobées avec différentes substances, qu'il .soumettait èn vitro à l’action de l'acide chlorhydrique ou au suc gastrique, puis ensuite au suc duodénal.
Certains auteurs sont d'avis d'enrober le tétraiode soit avec la gélatine, soit avec du gluten. Graham conseille l'emploi du
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salicylate de phényl, Withaker celui de l’acide stéarique. Les pilules les plus employées sont cependant les pilules kératinisées.
Lomon et Léon Gérard ont employé à plusieurs reprises et avec succès du tétraiode pur préparé spécialement; d’après eux il existe trois sels sodiques de tétraiode : le monosidique bleu, le disodique bleu et le trisodique incolore, c’est le second qu'ils emploient. Ce tétraiode est employé en solution « concentrée en présence d'un milieu qui empêche sa cristallisation et le conserve dans un état d'extrême division comparable à l'état colloïidal » (Lomon). Ce sel aurait l'avantage d’être assimilé directement par l'intestin et éviterait ainsi l'inconvénient des capsules kératinisées, qui passent souvent à travers le tube digestif, sans avoir été attaquées par aucun suc, et que l'on retrouve souvent, même dans les matières fécales. Ceci d’ailleurs nous est arrivé chez trois de nos malades.
Un dernier point encore est à discuter, c’est de savoir s’il faut accompagner l’ingestion des pilules par l'absorption concomitante de bicarbonate de soude, pour neutraliser l’acidité gastrique capable d'attaquer l’enrobage capsulaire. Nous croyons, avec la plupart-des auteurs, que c’est une chose absolument nécessaire.
