DES BRUITS DE SOUFFLE

Des conditions dans lesquelles se produisent les bruits de souffle. — Des vibrations qui produisent les bruits de souffle. — Des bruits de souffle qu'on provoque en comprimant une artère sur un point de son trajet. — L'abaissement de la tension artérielle générale produit un souffle à l'orifice aortique. — Bruits de souffle dans les anévrysm.es artériels — Bruits de souffle dans les anévrysmes artério-veineux. — Des bruits de souffle veineux. — Des bruits de souffle dans les maladies du cœur. — Classification théorique des bruits de souffle tenant aux lésions des orifices du cœur.

Lorsque le sang est animé d'un mouvement rapide en quelque point de l'appareil circulatoire, il se produit un bruit d'un caractère particulier qu'on nomme bruit de souffle, à cause de sa ressemblance avec celui qu'on obtient en soufflant à travers un tube ouvert. Ce bruit peut siéger au cœur ou dans les vaisseaux artériels ou veineux; il existe dans les différentes sortes d'anévrysmes; enfin il revêt différents caractères de continuité ou d'intermittence, d'acuité ou de gravité, de douceur ou de rudesse, suivant les conditions qui lui donnent naissance. Les bruits que révèle l'auscultation du cœur ou des vaisseaux ont longtemps constitué le plus important élément de diagnostic dans les maladies qui troublent la circulation du sang. Leur importance s'accroît encore lorsqu'on ajoute aux renseignements qu'ils donnent ceux qui résultent de l'inscription des pulsations du cœur et des vaisseaux. Mais, pour tirer de l'auscultation tout le parti possible, il faut être exactement fixé sur la cause des bruits de souffle, ou tout au moins sur les conditions qui les font naître et qui leur impriment différents caractères.

Des conditions dans lesquelles se produisent les bruits de souffle.

§ 465. — Je ne rappellerai pas les nombreuses hypothèses émises en

médecine sur la cause des bruits de souffle. C'est dans l'expérimentation seule qu'il faut chercher l'explication de ces phénomènes1 . En effet, on peut faire naître des bruits de souffle identiques à ceux du cœur et des vaisseaux en so servant d'appareils hydrauliques où des courants de liquide traversent des tubes élastiques.

Un bruit de souffle est à proprement parler un son, car il est produit par des vibrations quelquefois très fréquentes. Si le nombre des vibrations est trop faible pour produire un son, il donné une sensation discontinue comme le bruit d'une râpe ou d'une scie, et le toucher perçoit une sensation de frémissement qu'on appelle thrill. L'intensité ou l'amplitude de ce frémissement est, en général, d'autant plus grande que le nombre des vibrations est plus faible.

Une expérience fondamentale, due à Chauveau, montre qu'on peut faire naître un bruit de souffle dans une artère que l'on étreint au moyen d'un fil, de manière à y produire un rétrécissement. L'auteur attribue ce bruit à la vibration d'une veine liquide qui passe d'une partie rétrécie dans une partie plus large du vaisseau. L'existence d'un changement de calibre du vaisseau, et le passage du sang d'une partie étroite dans une plus large, semblent à Chauveau la condition nécessaire à la production du bruit de souffle; ce physiologiste croit la trouver partout où ces bruits s'entendent ainsi, sur une artère comprimée, aux orifices du cœur, à l'endroit où le sang pénètre dans une poche anévrysmale, etc.

Pour moi, le changement de calibre des voies que le sang parcourt n'est qu'une cause indirecte du bruit de souffle; il n'agit, pour le produire, qu'en créant un brusque changement de pression, § 8, et un rapide courant sanguin à l'endroit où le changement a lieu.

On peut comparer le mouvement du liquide qui donne naissance à un bruit de souffle dans les vaisseaux aux cascades qui se produisent dans les cours d'eau. Celles-ci sont la conséquence nécessaire d'un brusque changement du niveau de l'eau; de

1. Une opinion presque généralement admise était que les bruits de souffle dépendent des frottements du sang contre les parois des vaisseaux ou des oriûces du cœur. Les expériences de Poiseuille, § 232, ont montré .qu'une couche de sang adhère aux , , parois des vaisseaux, ce qui exclut la possibilité d'un tel frottement. D'autre part,

mAAAAi^\LP^^ Chauveau (Gaz. méd., Paris, 1858) a prouvé par des expériences directes que la prei , ,.. sente de rugosités à l'intérieur d'un tube ne fait naître aucun bruit quand un courant le traverse.

CHAPITRE XL. 649 môme, le bruit de souffle est la conséquence nécessaire du brusque changement de pression dans le tube où il se produit.

Quant à la cause immédiate du bruit, elle se rattache au mécanisme des vibrations en général; certaines expériences hydrauliques dans lesquelles on inscrit les vibrations qui accompagnent ce bruit permettent d'en bien comprendre la nature.

Des vibrations qui produisent les bruits de souffle.

§ 466. — La masse du liquide en mouvement et l'élasticité des ïh~, conduits où il circule sont les conditions nécessaires et suffisantes • pour faire naître des vibrations. Toutes les fois qu'un liquide se meut dans ces conditions, le. courant tend à prendre des variations périodiques.

Cette périodicité est particulièrement facile à produire sur un tube élastique en un point duquel on exerce une compression graduelle; à un moment donné, le doigt perçoit une vibration l'oreille entend un bruit de souffle; ces signes annoncent que là périodicité est établie.

Pour comprendre la cause de ce phénomène, inscrivons simultanément les changements de la pression dans le liquide, en amont et en aval du point comprimé. Nous verrons se produire en ces points des variations isochrones, mais de sens inverse, de telle sorte que la pression s'élève en amont de l'obstacle lorsqu'elle s'abaisse en aval, et réciproquement.

Voici comment on peut expliquer ce mouvement vibratoire. La ! présence d'un obstacle sur le trajet du courant a pour premier effet d'élever la pression en amont et de l'abaisser en aval; or, par suite de l'accroissement de la pression en amont, le liquidé acquiert bientôt la force de vaincre la résistance et de force/-' ' l'etroitesse du tube au point comprimé. Une accélération se produit alors dans le courant et l'on voit la pression baisser en amont { de 1 obstacle et s'élever en aval. Dans cette phase, comme dans la £j précédente, les variations de pression entre ces deux points sont ! I ■ de sens inverse.

Le liquide courant dans le tube avec vitesse élèvera trop haut & la pression d'aval et fera trop baisser celle d'amont; aussi il com- , ï pression extérieure se trouvera-t-elle suffisante pour produire de H nouveau le rétrécissement du tube, ce qui ralentira le courant:

à partir de ce moment, il y aura une nouvelle augmentation de pression en amont avec nouvel abaissement en aval, et la première phase qui vient d'être décrite se répétera de nouveau.

Cette série d'actes se reproduira indéfiniment avec une période d'autant plus courte que la force élastique du tube sera plus ' \ grande. Il faut noter que les variations de pression ont plus d'intensité en aval qu'en amont du point comprimé; cela correspond î^*^ à la moindre intensité du souffle dans ce dernier point, phéno-

mène qu'on appelle aussi propagation des bruits de souille dans \yJL$> 5 t^0> le sens du courant.

, yjl- «^p* — ces expériences doivent être reprises dans toutes les conditions '^^L^Lt^où un bruit de souffle se produit; elles semblent destinées à '^^^-^c^^jionner l'interprétation mécanique de ces différents mouvements U^M- ^^'''^X'vibratoires, analogues, sauf leur périodicité plus rapide, à ceux V ta**-^ que nous avons décrits à propos des ondes liquides à l'intérieur

de tubes élastiques.

Des bruits de souffle qu'on provoque en comprimant une artère sur un point de son trajet.

\^^JUZxJ^\ 467. — Lorsqu'on applique le stéthoscope sur une grosse arwL. L^~v^Utère, sur la fémorale par exemple, en comprimant jusqu'à obli- ^UU^4-~ "térer entièrement ce vaisseau, si, au bout d'un instant, on diminue K ■ ' la compression, de façon à livrer un étroit passage au sang, un bruit de souffle intense se produit aussitôt. Ce bruit, d'abord continu avec renforcements, devient ensuite intermittent et ne s'entend plus qu'au moment des pulsations artérielles. ^^MJ^rK. au du stéthoscope) on se sert du doigt pour comprimer

■' ' ^l'artère, on sent le liquide s'échapper en frémissant dès que la pression du doigt devient moins forte. Tous ceux qui ont praliqué . ( . la compression des artères dans les opérations chirurgicales ont

senti ce frémissement du sang qui survient dès que l'artère n'est plus suffisamment comprimée. Dans ce cas, le doigt perçoit, sous forme de vibrations, ce qui se traduisait par un bruit à l'oreille placée sur le stéthoscope.

yfl~. ^ lU^Jl Voici ce qui s'est passé. Pendant que l'artère était complètejfZX ment oblitérée, la pression a beaucoup baissé en aval du point ' i /n comprimé; le sang de cette partie de l'artère et de ses branches 7 s'est écoulé dans les veines à travers les vaisseaux capillaires. Au

Liv^> 'wvt w

CHAPITRE XL. 651 moment où l'on crée un étroit passage en décomprimant le vaisseau, le sang se précipite avec vitesse dans la partie inférieure de j^^. l'artère où il trouve une pression très faible et par conséquent , une faible résistance; de là résulte la vibration sonore ou bruit ^ de souffle. Mais, par suite de cette arrivée du sang dans le vais- c nx seau qui était presque vide, la tension y augmente et le bruit ne < se produit plus que dans les moments où la systole ventriculaire- ^^—7 élève beaucoup la pression du sang en amont de l'obstacle. Les f souffles seront donc synchrones au pouls artériel. Enfin, bientôt /y^X/ on n'entend plus le bruit, même au moment du pouls artériel, ^L^^/ parce que la pression s'est élevée assez haut en aval du rétrécis- ^^r^ sèment pour qu'il n'y ait jamais l'inégalité nécessaire à la pro-?^ V >i duction du souffle. p~~*' Tous les sujets ne se prêtent pas également bien au développe-^ °T ment de bruits de souffle par la compression des artères ; nous allons voir qu'il faut, pour que le souffle se produise avec une faible compression du vaisseau, que la circulation capillaire soit facile, w

$ 468. — Influence du relâchement des capillaires pour la pro- -wt' duction des bruits de souffle dans les artères comprimées. — Une condition favorable à la naissance des souffles dans une artère que l'on comprime, c'est la facile perméabilité des petits vaisseaux qui émanent de cette artère ; cette condition amène une faible tension en aval du point comprimé. L'expérience suivante montre comment sur un vaisseau que l'on comprime le bruit de souffle paraît ou disparaît suivant que les résistances à l'écoulement du liquide en aval diminuent ou augmentent.

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Expérience. — On adapte à une artère du schéma un tube a (fig. 312) muni d'un ajutage d'écoulement qui verse le liquide dans un entonnoir d'où il rentre dans l'oreillette. Cet ajutage représente, par les résistances qu'il oppose au courant, l'obstacle que le sang rencontre en traversant les capillaires. On étreint le tube a au moyen d'une pince de bois dont on rapproche les mors avec une vis pour produire un rétrécissement, et l'on colle cette pince contre le pavillon d'un stéthoscope, L'oreille appliquée sur cet instrument perçoit un bruit de souffle intermittent, rythmé comme les impulsions du liquide par la pompe cardiaque.

Sans rien changer à la pression delà pince, rétrécissons l'orifice d'écoulement : aussitôt le bruit change, devient plus faible, plus

bref, et disparaît tout à fait si l'orifice d'écoulement est suffisamment rétréci. Agrandissons au contraire l'orifice d'écoulement, le bruit deviendra plus fort, plus prolongé, et finira par présenter le type continu à renforcements rythmiques.

Or , tous ces changements dans la force et la durée des bruits se sont produits sans qu'il y ait rien de changé dans l'étroitesse du tube au point où le bruit avait lieu. C'est toujours le même rétrécissement causé par la pression des mors de la pince ; mais ce qui a varié, c'est l'état de la tension au-dessous de cet obstacle. Quand cette tension s'élevait, la vitesse diminuait au point rétréci et le bruit disparaissait. C'est ainsi que, dans une rivière, s'il se trouve un torrent ou une cascade, on supprime ce mouvement rapide et bruyant de l'eau quand, par un obstacle, on relève le niveau de la rivière en aval.

Une compression convenablement réglée pourrait produire sur une artère tous les types possibles des bruits de souffle, depuis le souffle léger, intermittent et bref, jusqu'au souffle continu à renforcements1. Les renforcements qui correspondent à la systole ventriculaire peuvent avoir eux-mêmes deux types différents : tantôt fcv-wP «^^"ils sont simples et tan tôt redoublés. En cela, ils offrent exactement

les caractères du pouls. Le souffle double correspond au pouls dicrote, il coïncide avec lui et tient à la même cause, § 162.

Certaines maladies favorisent la production du bruit de souffle dans les artères comprimées, ce sont toutes celles qui abaissent la tension artérielle en facilitant l'écoulement du sang à -travers les vaisseaux capillaires. La fièvre agit de cette façon.

Fig. 312. Disposition schématique pour reproduire artificiellement les bruits de souffle sur le schéma. — as, tube-artère ; s, stéthoscope appliqué sur une pince à compression.

(là ^

1. Il était nécessaire d'insister sur ce point, parce que certains auteurs ont admis que le bruit continu ne peut exister dans les artères ; on a même considéré celte sorte do bruit comme caractéristique de l'anévrysme artério-veineux. Ce caractère est très bon dans la pratique; en effet, il n'est guère admissible qu'une artère se trouve comprimée avec le degré exactement nécessaire pour faire naître un souffle continu.