CHAPITRE XL

normaux du cœur le rôle de la pulsation considérée comme point de repère pour l'auscultation. Le tableau (fig. 317) montre les relations de synchronisme des souffles cardiaques avec la pulsation; celle-ci est représentée, avec sa durée, parla période de soulèvement d'une ligne sinueuse dont les abaissements correspondent à la diastole ventriculaire.

On voit, à l'inspection de ce tableau, que par ce simple fait qu'un bruit est systolique ou qu'il est diastolique, on n'a pas encore une connaissance précise de sa cause, car il peut tenir soit à l'insuffisance d'une valvule, soit au rétrécissement d'un orifice. Pour compléter le diagnostic, il faut déterminer le siège de la lésion.

§ 478. — Détermination du siège d'un souffle cardiaque. — Pour savoir à quelle sorte d'orilice un bruit de souffle se produit, on a recours à la détermination du siège de ce bruit, absolument comme on le fait pour les bruits normaux du cœur, § 83. Bien que les souffles cardiaques se propagent parfois assez loin de leur lieu de production, ils offrent toutefois un maximum d'intensité variable pour chacun d'eux. Ainsi, les souffles de l'orifice aortique ou de l'artère pulmonaire ont leur maximum à la base du cœur, au niveau même des orifices artériels. Les souffles qui se produisent aux orifices auriculo-ventriculaires ont leur maximum à la pointe du cœur, c'est-à-dire dans le lieu où les ventricules sont en contact plus intime avec les parois thoraciques1. ' )&>v^

Enfin, les bruits de souffle qui naissent à l'orifice aortique se propagent ordinairement dans les carotides : c'est un précieux caractère pour les distinguer des souffles de l'artère pulmonaire, dont le siège est très voisin de l'orifice aortique.

Les souffles de l'orifice de l'artère pulmonaire seraient, d'après Constantin Paul, plus fréquents qu'on ne l'aurait cru jusqu'ici.

§ ^79. — Caractères tirés du timbre et de l'intensité des bruits de

1. Ces distinctions relatives au siège du maximum d'intensité de chacun des bruits du cœur sont généralement admises. Mais les cliniciens savent qu'il ne faut pas être absolu à cet égard et que souvent on se tromperait sur le siège véritable d'une lésion, si l'on ne considérait que la position du maximum d'intensité d'un bruit de souffle. Dans le rétrécissement aortique, outre le maximum que l'on entend à la base du cœur, il y en a souvent un autre à la pointe. Ce dernier s'explique du reste très bien par ce qu'on sait du retentissement des vibrations liquides en amont du lieu où elles prennent naissance, §466.

s""/'/!(i cardiaque. — Les bruits systoliques sont, en général, forts et rudes à cause de l'énergie de la systole ventriculaire qui leur donne naissance. Les bruits diastoliques sont plus doux; cependant le rétrécissement mitral donne parfois naissance à un bruit roulant assez fort, mais qui n'atteint pas en général l'intensité des souffles systoliques.

Tout bruit de souffle présente, du commencement à la fin, une décroissance d'intensité, car la différence de pression qui donne naissance au souffle est à sou maximum au début et tend à diminuer de plus en plus.

g 480. — Distinction des souffles cardiaques, suivant qu'ils sont produits dans les cavités droites ou dans les cavités gauches du cœur. — Les souffles se produisent beaucoup plus rarement à l'orifice auriculo-ventriculaire droit qu'à l'orifice mitral, de sorte que les probabilités seules suffiraient presque pour affirmer qu'un souffle u>w^W- auriculo-ventriculaire provient d'une lésion mitrale. Mais d'autres signes accompagnent les affections du cœur droit : de ce nombre est le pouls veineux de forme spéciale qui s'observe aux jugulaires dans l'insuffisance tricuspide. D'autre part, quand un souffle formé à un orifice artériel ne se propage pas dans les carotides, il y a présomption pour que ce souffle provienne de l'orifice de 'Ww, W l'artère pulmonaire.

Les présomptions augmentent encore quand ce souffle est influencé par les suspensions et les reprises de la respiration.

Enfin, on a décrit sous le nom de souffles extra-cardiaques des bruits qui se passeraient dans le poumon au moment où la systole des ventricules crée autour du cœur un vide, § 97, dans lequel l'air se précipite en remplissant bruyamment les cellules pulmonaires. Ces bruits attirent beaucoup l'attention des cliniciens et paraissent expliquer bien des erreurs de diagnostic porté d'après la seule auscultation du cœur.

Nous allons indiquer les caractères que présentent le pouls et la pulsation cardiaque dans les différentes affections des orifices. Ces caractères complètent avantageusement les renseignements fournis par l'auscultation.