CHAPITRE XLI

souffle systolique. Comprimons à la fois les artères numérales et ^^^^^ * les deux iliaques, la pression aortique s'élèvera tout à coup; le i J „ - , ,Ct^^ bruit devra alors diminuer d'intensité ou disparaître si le siège en ?VVM-WV^^V ^ est à l'orifice de l'aorte, car alors il n'y aura plus la môme inéga- <v^*-*-f^-^ lité entre les pressions ventriculaire et aortique, et le courant '^p0^ sanguin sera moins rapide, § 80. Si le bruit siégeait à l'orifice ^ ( ^ oU^^u* pulmonaire, la compression artérielle serait sans effet immédiat j^^i^J^J-. sur lui. (Ury^x . et u~J~\ >~

Après avoir comprimé les artères, faisons-les relâcher tout à 7 : C X' coup : la pression baissera beaucoup dans l'aorte pendant quelques instants et si le souffle est de siège aortique, il devra reparaître j^<^. mi prendre plus d'intensité. Rien de pareil ne s'observera si le souffle se produit à l'orifice de l'artère pulmonaire. Ces expériences sont particulièrement faciles à exécuter dans les hôpitaux où les aides sont nombreux; l'emploi du stéthoscope à tube flexible s'y prêterait parfaitement.

. Quand un souffle siège à l'orifice pulmonaire, on trouverait un foJ-y^ excellent moyen de le diagnostiquer si l'on voyait ce souffle dis- u^~p^c^ ^ ^*^> paraître pendant l'arrêt de la respiration, car cela crée un obstacle au cours du sang dans le poumon, et élève beaucoup la tension, f dans 1 artère pulmonaire, § 288. Le souffle devrait au contraire re- k^j^hh"*— paraître pendant et après une profonde inspiration *. t*4C^tU*+ u^jL

Celte recherche des conditions qui font naître ou disparaître les bruits de souffle du cœur est susceptible d'une grande extension ; je ne puis qu'en donner un aperçu rapide, en disant que tous les bruits qui siègent au cœur gauche doivent être modifiés d'une manière caractéristique par les changements de pression qu'on provoque dans l'aorte, et que tous les bruits qui siègent au cœur droit doivent être modifiés par les changements de tension que l'on provoque dans l'artère pulmonaire2.

1 . Constantin Paul {loc. cit.) annonce que les bruits de l'oriflee de l'artère pulmonaire s'arrêtent pendant un effort; mais il suffit d'une suspension de la respiration pour les atténuer beaucoup ainsi que nous avons pu nous en convaincre sur les malades de son service.

2. Il est d'observation quotidienne que la marche augmente certains bruits du cœur et parfois en fait naître lorsqu'il n'en existait pas pendant le repos ; j'ajoute que la marche fait d.sparaître certains bruits du cœur ou les atténue. Or, ces modifications paraissent dépendre des changements que produit l'action musculaire sur la tension artérielle. Mais ces changements, produits par la marche, ne se bornent probablement pas a la pression du sang dans la grande circulation; le cours du sang se modifie peutêtre aussi dans le poumon, sous l'influence de cette association fonctionnelle dont nous avons parlé déjà. Il est donc préférable de recourir à la compression ou au

672 LA CIHCULAT10N DU SANG

Four grouper dans leur ensemble les caraclères tirés des modifications que l'on produira dans les souffles cardiaques en faisant varier la pression artérielle ou la pulmonaire, voici ce que la théorie fait prévoir :

1° Au cœur gauche. Un rétrécissement aorlique aura son souffle • "diminué par la compression des arlères, et augmenté au moment

du relâchement.

Dans l'insuffisance aorlique ces changements produiront des effets contraires , car la compression des artères, en élevant la tension aorlique, augmentera la force qui préside au reflux du. sang dans le ventricule gauche. La cessation brusque de la comte Pression artérielle en diminuant la pression aorlique devra également diminuer le bruit.

Une insuffisance mitrale qui donne un bruit systolique, devra le donner avec plus de force quand on comprimera les artères, car alors, en élevant la pression aortique et en gênant l'issue normale du sang du ventricule, on augmentera le reflux vers l'oreillette et par conséquent l'intensité du bruit.

Dans le rétrécissement mitral, le pouls semble devoir être peu i/U/v-u ' ' - influencé.

jtict--^^ 2° Enfin, en appliquant aux lésions du cœur droit la même série de raisonnements, on conclura, avec grande probabilité de ne pas se tromper, qu'un arrêt de la respiration diminuerait le bruit d'un rétrécissement de l'artère pulmonaire et augmenterait celui < d'une insuffisance tricuspide. Mais je m'arrête et ne me crois pas /îe droit d'insister sur des hypothèses, quelque vraisemblables qu'elles soient. J'ai cru utile de signaler ces idées à l'attention des médecins, et particulièrement à propos du diagnostic si embarrassant parfois des lésions qui portent sur les orifices artériels du cœur.

vt/VO-t-v»*-

De l'insuffisance aortîque.

§ 488. — L'insuffisance aortique (occlusion imparfaite des valvules sigmoïdes de l'aorte) agit sur le cours du sang d'une manière mécanique; elle est entièrement assimilable à la détérioration ou à la rupture d'une soupape dans un appareil hydraulique. Les expé-

cliement des arlères, dans les expériences destinées à déterminer le siège des bruits de souflle du cœur.

CHAPITRE XLI. 673 riences dans lesquelles on reproduit sur le schéma l'altération des valvules sigmoïdes imitent parfaitement les effets mécaniques de cette lésion sur le cours du sang; on reproduit le bruit de souffle diastolique avec ses différentes variétés, en même temps qu'on imprime au pouls artériel et à la pulsation du cœur leurs formes caractéristiques.

Quand les valvules sigmoïdes ne se ferment pas hermétiquement, le sang de l'aorte reflue dans le ventricule pendant que celui-ci est en diastole. La réplétion du ventricule se fait à la fois par le sang qui descend de l'oreillette et par celui qui reflue de i, ^ l'aorte, aussi est-elle beaucoup plus brusque et plus complète qu'à l'état normal; sous cette influence le ventricule gauche se dilate **" '>vtfTvv graduellement, comme on le constate ordinairement à l'autopsie.

Les signes qui permettent le diagnostic de celte lésion sont de différents ordres , presque tous sont très caractéristiques : ainsi, il existe un souffle diastolique siégeant à la base du cœur; en outre, les pulsations du cœur et le pouls des artères ont une forme spéciale; enfin, le pouls présente parfois sur la pulsation du cœur un retard apparent qu'il est important de signaler.

I 489. — Du bruit de souffle dans l'insuffisance aor tique. — Ce bruit s'entend dès le début de la diastole du ventricule; il est produit par le reflux rapide du sang à travers le passage plus ou moins étroit que laissent entre elles les valvules sigmoïdes mal fermées. Le maximum d'intensité du soulfle est au début de la diastole, au moment où une forte pression existe dans l'aorte et où le ventricule relâché est le siège d'une très faible pression Le souffle va en diminuant pendant la durée de la diastole car l'inégalité de pression entre l'aorte et le ventricule diminue sans cesse; il est doux, en général, et dépourvu de ces vibrations ou 3 ÏÏ'vZJt thnll qui s observent souvent dans les lésions de l'orifice mitral L'intensité du souffle dans l'insuffisance aortique n'est pas toujours proportionnelle à celle de la lésion qui lui donne naissance. Faible dans les cas d'insuffisance légère, le souffle s'accroît avec importance du reflux sanguin, jusqu'à un certain degré. Mais si h l insumsance est plus prononcée et si le reflux est plus abondant le souffle dimmue, car alors le sang artériel n'éprouve presque plus d'obstacle à rentrer dans le ventricule.

Les modifications de la pulsation cardiaque et du pouls artériel ont une grande valeur lorsqu'il s'agit d'apprécier l'étendue des

marev, Cirvulaliun.

désordres que la lésion valvulaire amène'dans la circulation. En ell'ct, ces caractères graphiques traduisent fidèlement ta valeur de la réplétion anormale du venlricule et la brusquerie de l'impulsion du sang dans les artères.

# 490. — Production expérimentale de l'insuffisance aorlv/ue chez les animaux. — J'ai réussi avec Chauveau à rompre sur le cheval les valvules sigmoïdcs de l'aorte, et à produire ainsi une insuffisance aortique avec tous les signes qui s'observent dans les cas où cette lésion se développe sur l'homme. Cette expérience <{U*r*> £3 isc fait sans autre instrument que la sonde cardiaque gauche dont yo^r-i Ua Ua description a été donnée précédemment, § 50. On introduit 1 wJk~ (twY^nAjùJkQttv sonde par la carotide, et on la plonge dans le ventricule Ji^Jlûf- gauche; cela donne le tracé de la pression dans l'état normal de umIgv* ApCrJ*-- V circulation cardiaque {A , fig. 321

V \À 1 t*KS~'

'Vvt?

Fig 321 Pression venlricolairc chez le cheval avant et après la production d'une msulïisance aortique On voit la réplétion diastolique a présenter des caractères complètement diiïerenls dans la première moitié (valvules sigmoïdes intactes) et dans la seconde moitié du tracé (après la production de l'insuffisance).

On retire alors la sonde, du ventricule dans l'aorte, puis on l'enfonce brusquement, en choisissant un instant où les valvules sigmoïdes sont fermées; le bec de la sonde s'engage nécessairement dans le cul-de-sac d'une des valvules sigmoïdes et, si la pression est assez forte, la valvule est largement perforée, de sorte que la sonde pénètre de nouveau dans le ventricule.

Aussitôt on reconnaît que le tracé est profondément modifié (seconde moitié de la figure 321). Les chutes de pressions c d et c' d' qui suivent la systole des ventricules gardent leur amplitude

I Celle figure rappelle celles qui ont été analysées en détail au chapitre VI. Les systoles venlriculaires sont un peu plus condensées parce qu'on les a l'ecuolhes sur un panier à marche lente, ab et a' b' correspondent à la variation de press.on qui accompagne le début de la systole ventriculaire; cd et c' d' représentent la chute de pression à la lin de ces systoles.