CHAPITRE XLII. 683 ^ ^ /^J>Jk

cultalion quand la lésion ne donne naissance à aucun bruit per- ^ , t

ceptible, ou quand des bruits exlra-cardiaques ne permettent pas ^ v de percevoir ceux qui dépendent de l'altération valvulaire.

Toutefois, comme c'est à l'auscultation du cœur qu'on doit demander les premiers renseignements sur la nature d'une lésion organique, nous commencerons par rappeler la signification des bruits qui se passent aux orifices auriculo-ventriculaires insuffisants ou rétrécis, en prenant pour base de cette étude la tbéorie des mouvements du cœur telle qu'elle a été établie par les expériences graphiques faites sur les animaux. Cette théorie s'accorde du reste avec les idées les plus généralement répandues parmi les médecins.

§ 495. — Des bimils de souffle qui se produisent dans les altérations de l'orifice mi tr al. — L'orifice mitral, quand il est altéré, peut >A-vôtre le siège de deux courants sanguins de directions contraires, o^^^- L'un se fait pendant la diastole ventriculaire, c'est le courant nor- ^^^L^T* mal: il va de l'oreillette au ventricule; l'autre, d'une direction y cu~— anormale, consiste en un reflux du sang du ventricule dans l'oreil- ^ *■ «J*™?*** lette à travers l'orifice valvulaire mal fermé : il a lieu pendant la systole ventriculaire. Chacun de ces courants peut, dans certaines conditions, donner naissance à un bruit de souffle : il y aura donc, suivant le cas, un souffle systolique ou un souffle diastolique; parfois même on entendra ces deux souffles l'un après l'autre.

Pour qu'un souffle se produise il faut, avons-nous dit, que le ^h®* courant sanguin ait une grande vitesse. Cette condition se rencontre presque toujours quand il se fait un reflux dans l'oreillette à travers la valvule mitrale insuffisante ; il faudrait, pour qu'il en fût autrement, que la tension fût très élevée dans l'oreillette et fit presque équilibre à celle qui existe dans le ventricule en systole.

Le courant qui suit la direction normale, et va de l'oreillette au ventricule, n'a pour se produire qu'une force d'impulsion beaucoup : ■ plus faible, celle qui résulte de la tension des parois de l'oreillette. Il est vrai que, pendant les premiers instants de sa diastole, le ventricule ne présente à son intérieur qu'une pression nulle ou même négative, § 75; mais cela ne suffirait probablement pas pour produire un courant rapide et un bruit de souffle si l'oreillette n'avait que la tension normale. Mais quand un rétrécissement mitral est assez étroit pour retenir dans l'oreillette gauche le sang des veines >'

pulmonaires, la tension auriculaire peut s'élever assez pour qu'un bruit de souffle se produise au moment de la diastole du ventricule. Ce bruit offre des caractères spéciaux : il est souvent roulant et s'accompagne parfois d'un frémissement sensible au toucher; il diminue d'intensité du commencement à la fin delà diastole vcntriculaire.

A la fin de la réplétion du ventricule, au moment où l'oreillette entre en systole, il doit se produire un renforcement de la vitesse du courant sanguin qui descend dans le ventricule; les conditions du bruit de souffle existeraient alors, et en effet un souffle se produit parfois un instant avant que le ventricule entre en systole. Ce bruit, qu'on a appelé présystolique, précède d'un intervalle très court la pulsation qui traduit le début de la systole ventriculaire; Fauvel et Hérard en ont démontré l'existence et l'ont considéré comme l'expression d'un rétrécissement mitral. Nous verrons que les caractères graphiques de la pulsation du cœur sont de nature à imposer quelques réserves à cet égard.

En somme, dans une lésion de l'orifice mitral', l'auscultation peut faire entendre plusieurs sortes de bruits de souffle. Un souffle systolique dans l'insuffisance, et un souffle diastoHque ou présystolique, suivant le cas, dans le rétrécissement.

Signes physiques de l'insuffisance mitral*-.

L'insuffisance de la valvule mitrale se caractérise par les signes que donne l'auscultation, par une modification spéciale du tracé cardiographique et par des caractères particuliers du pouls. L'ensemble de ces éléments donne au diagnostic une grande précision et permet de déterminer, non seulement le siège et la nature de la lésion, mais le degré de trouble qu'éprouve la fonction du cœur. C'est ici le lieu de répéter que l'auscultation toute seule ne permettrait pas toujours d'apprécier la gravité de la lésion, car des souffles très forts s'accompagnent parfois de très peu de désordres, tandis que les lésions qui altèrent profondément la fonction du cœur sont parfois presque silencieuses.

§ 496. — Des bruits de souffle dans l'insuffisance mitrale. — Ces bruits se distinguent par leur siège de ceux qui se passent à l'orifice aortique : distinction fort utile, car, d'après l'instant où il se