CHAPITRE IX

bat alors une mesure à deux temps; c'est ce qui arrive ordinairement pour les bruits du cœur du fœtus. Le caractère dislinctif des deux bruits basé sur la coïncidence du premier avec la pulsation est donc bien préférable, quand la pulsation du cœur est perceptible. Mais la pulsation peut manquer, soit que la systole ventriculaire ait trop peu d'énergie, soit qu'un épanchement dans le péricarde, ou l'interposition d'une lamelle de poumon emphysémateux sépare le ventricule de la paroi thoracique. Souvent, même chez les sujets sains, la pulsation n'est perceptible que dans certaines attitudes : quand le sujet, par exemple, est couché sur le côté gauche et que la déclivité favorise le contact du ventricule avec la paroi thoracique. Mais, si une telle attitude est avantageuse pour percevoir le mieux possible la pulsation ventriculaire, elle ne permet pas l'auscultation ; il est donc avantageux de suppléer à l'absence de la pulsation du cœur par un autre point de repère d'une valeur à peu près égale : le pouls carotidien.

§ 82. — Dans les conditions normales, le pouls carotidien est à -T^J peu près synchrone avec la pulsation du cœur; son retard sur le début de la systole ventriculaire n'excède guère un dixième '% i/J^ de seconde chez l'homme sain ; cette durée n'est pour ainsi dire pas perceptible à nos sens. Avec un peu d'habitude, on arrive à combiner la palpation d'une carotide avec l'auscultation du cœur; on reconnaît alors, comme premier bruit, celui qui paraît coïncider avec le pouls carotidien1.

§ 83. — Le timbre des bruits du cœur permet aussi, à lui seul, de les distinguer l'un de l'autre. Le premier bruit est sourd, grave ; > y^) on sent qu'il accompagne un ébranlement énergique du cœur tout entier. Le second bruit est clair, bref et nettement frappé. La jz différence de ces deux timbres s'expliquera mieux quand nous aurons parlé du mécanisme de la production de chacun des deux bruits.

Enfin, le siège des deux bruits du cœur n'est pas le même, c'est-

1. On verra plus tard que certaines lésions cardiaques, l'insuffisance aortique principalement, accroissent singulièrement le retard apparent du pouls sur la pulsation car- Jiaque, à ce point qu'il pourrait s'ensuivre une erreur de l'observateur qui, s'il n'était prévenu, prendrait le premier bruit pour le second.

à-dire qu'en localisant l'auscultation au moyen du stéthoscope, on trouve que le maximun d'intensité 'de chacun d'eux correspond à des lieux différents de la région précordiale.

Sur un animal dont le cœur est à nu, le premier bruit s'entend également bien sur tous les points de la surface ventriculaire; le second, au contraire, a son maximum d'intensité à l'origine de l'aorte ou de l'artère pulmonaire.

Sur l'homme, le maximum d'intensité du premier bruit corres- I pond au point même oîi la pulsation se produit, c'est-à-dire au niveau de la pointe du cœur. Le lieu ordinaire de ce maximum est le cinquième espace intercostal gauche, un peu en dehors du mamelon; c'est là que le ventricule est le plus immédiatement en contact S} frwt-^^ ^a Par°i thoracique. Le second bruit a son maximum en ^~ \ ^ace ^e 'a k&se ^ cœur' ^ans 'e seconu" 0U dans Ie troisième es- j

pace intercostal gauche, tout près du bord du sternum.

Le siège des bruits du cœur, pas plus que leur rythme ou leur timbre, n'est susceptible d'être déterminé rigoureusement pour tous les cas. En effet, les changements de volume du cœur, ses déplacements par un épanchement pleurétique, les variations individuelles de sa position, sont autant de causes qui l'ont varier le siège des bruits.

11 est rare que tous les caractères que nous venons de signaler et qui permettent de distinguer entre eux les deux bruils du cœur ! manquent à la fois; en général, à défaut de l'un d'entre eux,; les autres servent à établir cette distinction. Ces caractères sont résumés dans le tableau suivant :

Caractère propre au premier brait.

Il coïncide avec la pulsation cardiaque et est presque synchrone avec le pouls carotidien.

Caractères différentiels des deux bruits.