CHAPITRE XUI

cultation quand la lésion ne donne naissance à aucun bruit perceptible, ou quand des bruits extra-cardiaques ne permettent pus de percevoir ceux qui dépendent de l'altération valvulaire.

Toutefois, comme c'est à l'auscultation du cœur qu'on doit demander les premiers renseignements sur la nature d'une lésion organique, nous commencerons par rappeler la signification des bruits qui se passent aux oriflces auriculo-ventriculaires insuffisants ou rétrécis, en prenant pour base de cette étude la théorie des mouvements du cœur telle qu'elle a été établie par les expériences graphiques faites sur les animaux. Cette théorie s'accorde du reste avec les idées les plus généralement répandues parmi les médecins.

§ 495. — Des bruits de souffle qui se pi^oduisent dans les altérations de l'orifice milraL — L'orifice mitral, quand il est altéré, peut être le siège de deux courants sanguins de directions contraires. L'un se fait pendant la diastole ventriculaire, c'est le courant normal: il va de l'oreillette au ventricule; l'autre, d'une direction anormale, consiste en un reflux du sang du ventricule dans l'oreillette à travers l'orifice valvulaire mal fermé : il a lieu pendant la systole ventriculaire. Chacun de ces courants peut, dans certaines conditions, donner naissance à un bruit de souffle: il y aura donc, suivant le cas, un souffle systolique ou un souffle diastolique; parfois môme on entendra ces deux souffles l'un après l'autre.

Pour qu'un souffle se produise il faut, avons-nous dit, que le courant sanguin ait une grande vitesse. Cette condition se rencontre presque toujours quand il se fait un reflux dans l'oreillette & travers la valvule mitrale insuffisante; il faudrait, pour qu'il en fût autrement, que la tension fût très élevée dans l'oreillette et fit presque équilibre à celle qui existe dans le ventricule en systole.

Le courant qui suit la direction normale, et va de l'oreillette au ventricule, n'a pour se produire qu'une force d'impulsion beaucoup plus faible, celle qui résulte de la tension des parois de l'oreillette. Il est vrai que, pendant les premiers instants de sa diastole, le ventricule ne présente à son intérieur qu'une pression nulle ou même négative, § 75; mais cela ne suffirait probablement pas pour produire un courant rapide et un bruit de souffle si l'oreillette n'avait que la tension normale. Mais quand un rétrécissement mitral est assez étroit pour retenir dans l'oreillette gauche le sang des veines

pulmonaires^ la tension auriculaire peut s'élever assez pour qu'un bruit de souffle se produise au moment de la diastole du ventricule. Ce bruit offre des caractères spéciaux : il est souvent roulant et s'accompagne parfois d'un frémissement sensible au toucher; il diminue d'intensité du commencement à la fin de la diastole ventriculaire.

A la fin de la réplétion du ventricule, au moment où l'oreillette entre en systole, il doit se produire un renforcement de la vitesse du courant sanguin qui descend dans le ventricule; les conditions du bruit de souffle existeraient alors, et en effet un souffle se produit parfois un instant avant que le ventricule entre en systole. Ce bruit, qu'on a appelé présystoliquey précède d'un intervalle très court la pulsation qui traduit le début de la systole ventriculaire; Fauvel et Hérard en ont démontré l'existence et l'ont considéré comme l'expression d'un rétrécissement mitral. Nous verrons que l€s caractères graphiques de la pulsation du cœur sont de nature à imposer quelques réserves à cet égard.

En somme, dans une lésion de l'orifice mitral, l'auscultation peut faire entendre plusieurs sortes de bruits de souffle. Un souffle systolique dans Tinsuffisance, et un souffle ditxstolique ou présystolique^ suivant le cas, dans le rétrécissement.

SifiieM phjmÎÊ^nem de rin^sfllMUiMe vittrale*

L'insuffisance de la valvule mitrale se caractérise par les signes que donne l'auscultation, par une modification spéciale du tracé cardiographique el par des caractères particuliers du pouls. L'ensemble de ces éléments donne au diagnostic une grande précision et permet de déterminer, non seulement le siège et la nature de la lésion, mais le degré de trouble qu'éprouve la fonction du cœur. C'est ici le lieu de répéter que l'auscultation toute seule ne permettrait pas toujours d'apprécier la gravité de la lésion, car des souffles très forts s'accompagnent parfois de très peu de désordres, tandis que les lésions qui altèrent profondément la fonction du cœur sont parfois presque silencieuses.

g 496. — Des bruits de souffle dans V insuffisance mitrale, — Ces bruits se distinguent par leur siège de ceux qui se passent à Torifice aortique : distinction fort utile, car, d'après l'instant où il se

nHAPITHE XLir. 685

produit, le souffle d'un rélrécissemcnl uortique se confondraîl uisémenl avec celui d'une insutfisanco milrnle. Ces deux bruits apparaissent au début de la systole venlriculaire et s'atténuent graduellement pendant la durée de la phase systolique. Mais, , tandis que le soufile du rétrécissement aortique s'entend principal J lement A la base du cœur et se propage dans les artères du cou, tetui de l'insufDsance mitrale a sou maximum à la pointe du cœur 1 et ne ut prolonge pas dans les artères. II n'y a pas lieu d'insister \ •■ur les caractères de force cl de rudesse qui s'observent souvent dans lesouftle qui provient d'une insuffisance mitrale ; celte rudesse manque trop souvent pour qu'on doive lut attribuer beaucoup d'importance, on s'exposerait ainsi h méconnaître les cas oii une insufllsance très prononcée s'accompagne d'un souffle très faible.

f g 497. — De lu for suffisance mUrul'-. -

c r/mplUque de lajmkation du cmur Jaiis l'iu- Un de mes élèves, E. Tridon', a le premier

signalé une forme spéciale de la pulsation du cteur dans l'insuF- I lisance mitrale. Celle forme consiste en un sommet arrondi de ta pulsation qui en mt^mc temps perd de son amplitude. La lig. théorique 329 représente une pulsation normale Icomparée à une pulsation modifiée par l'insufTisance aortique 2. Tridon a donné un grand nombre de types de cette pulsation cardiaque modifiée : la lig. 330 est un de ces types. Mais l'intérêt véritable est d'inscrire à la fois la pulsation du cœur et celle des artères, aGn de saisir

)■ Us mgnfi du dta^riodic de Cintuf/Uance tnitriOe, ThéM

les inodilîcations simullaiiées qui se produisentchaque fois qu'un rcllux u lieu du ventricule dans l'oreillelle. Si l'on se reporto à la ligure 117, OH y trouve un tjpe remarquable de cette double inscription qui montre que des pulsations radiales avortées correspondent à des pulsations ventriculaires diminuées elles-mêmes de

force par le rcfluv mitral. Mais comme ce cas était compliqué d'altérations séniles des artères et de troubles de la circulation pulmonaire, nous proférons reproduire le double tracé fJRure 331, recueilli par François-Franck dans le service de Polain.

On reconnaît dans cette iigttrc les deux types de pulsations du ciuur représentés figure 329, les unes presque normales, à asccn-

!. «1 . P. pC

^iuii brusque, à sommet en plateau, à amplitude assez grande s'accompagnent de pulsations artérielles assez fortes; les autres. SS, avortées, à sommet arrondi, correspondent à des reflux du sang dans l'oreillette'.

On observe, dans certains cas, une sorte de redoublement de la

1. (jiianj on ausculte le nialnde en a\irae temps i|u'on recueille le Iracé ilcs piiUalions (lu eœur, on cooslalc ordinairemenl un sourOe pliu inleaee au iiiomenl des pulsations les plus faibles, c'est-à-dire di* celles dont le n-Dut est plus prononcé. Il seraii imjiortnnt de r^|i^ler, plus i|ue je n'ai pu le Taire, ce double emploi de l'aDKutlalion et de la roélhoclv grupliiijoe.

nHAl'lTRE XLII. 687

)iulsatioii iltic.ii!(ir avortée; il semble que le sang de l'oreillette rentre soudainement dans le ventricule auesitdt que la Bystolc est Unie ; l'exagération du /lot de l'oreUlelte donnerait lieu à la seconde [itilsation. La figure 332 est un exemple de cette forme redoublée de

la pulsatioa du cœur. Le pouls artériel était & peu prè» nul chaque fois que se faisait un rellux 1res prononcé Â travers la valvule Jiiitralc.

Il est prudent de réserver l'interprélatiun des dltTérenles fornies i|iie rcvOl la pulsation du ctrur, suivant k- degré de l'insuffisance rnilrnlc et suivant les rnmlilinns dan,* lcs(|irrtli's die ?<: produit.

C'est aux cliniciens de recueillir peu à peu les documents qui permettront ces distinctions dont l'importance sera fort grande.

Toutefois, la pathologie expérimentale est d'un grand secours pour éclaircir ces questions'. Elle montre que, dans un grand

1. Un vurra liaui le cli:i[iilru u.m. cnimi:!^ it la Icdinique, l'ini|N>rUDce des api*

688 LA (;iHCUI,AT10N DU SANG.

nombre de cas, c'esl la résistance que le cœur éprouve â'se viaer dans une aorte trop tendue qui provoque le reflux du sang dans l'oreillette. Ces insuffisances ont été bien comprises par les médecins; elles peuvent se produire probablement sans lésions valvulaires, on les observe parfois chez des animaux dont le cœur est parfaitement sain.

La ligure 333 a été obtenue sur un chien; on y voit la pression ark'TÏelle s'élever graduellement tiu commencement à la lin du tracé l't, au moment oii elle a acquis une Torce extrême, un reflux niitral se produit, amenant une pulsation ventriculaire plus faible que les autres, et pendant laquelle il ne passe point ou Irts peu

de sang dans l'aorte, car la pression artérielle i^'abatese beauct {londant cette pulsation avortée.

tin phénomène semblable s'observe dans la iig. 3;j4, que tiM rappelons pour montrer l'elTet produit du côté de la tension e rielle pur ces rellux i travers la valvule mitrale. C'est sur ud la{^ que celte figure h été recueillie, en combinant l'emploi du manomètre métallique, g 113, àcelui de l'explorateur de la pulsation,! SS- II est vrai que l'insurfisance mitrale n'est pas absolument nécessaire pour produire ces pulsations du cœur avortées et ces sysU)lcs ineflicaces; François- Kranck' pense qu'il suffit d'un

ricDces faites sur le scliéuio pour éclairer txct» de pression Horlique.

(. Françoia'FratKk, Beeltereha jjup la inlei-mi'llciicea du / eariliiuiiitê i/ui kt tlUrj'mintiit, Trae. du lab., t, III, p, 64.

riiécaaiBDie île l'ineunisance niilnil* B

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•ouble du rylhnie do cœur pour niiiciier ces chutes Je la pressio rt^rielle et ces pulsations avortées; jiour lui, des systoles antie •es, c'esl-à-dire arrivant quand le ventricule n'eal pas enco împlètemenl rempli, donneraient naissance aux phéiionièoeB dot ous venons de parler. Il semble, en effet, quo dans les deu récédenlcs lig^ures la pulsation venlriculaire avortée arrive prt altii-ément- Pour ne conserver aucun doute sur lu réalité li llu.x mitral, il faudrait, dans les expériences laites sur \ch an aux, inscrire en infiiiie temps l'état de la pression dans lorei tte gauche, ce qui présente de grandes dinicultés quand le thora t fermé.

g '*98. — 1)11 i/otiU arU-iiel dan* l' inMiffieunCu iiiUrale. ~ Le |M1U i; l'insufllsance mitrul'i est irré^-'ulier. non seulem^Mit au poin

\ ne des intervalles qui séparent les pulsations, mais aussi a jinlde vue de la formede chacune d'elles. La ligure 335 montr ne série de sphygmogramnies recueitUs sur des malades atteint iiisuflisance milrale et chez deux desquels l'existence de cell sion a été conlirmée ultérieurement par l'autopsie; on y trouv

rtout l'irrégularité caractéristique. Je ne veux pas dire qu rrégulariléexiste toujours dans l'insuffisance tni traie :& un faibl

gré, cette lésion ne parait pas troubler sensiblement le rylhm 1 La-ur : mais je n'ai jamais recueilli un sphygiiiogramme ayan

type irrégulier dont on vient de voir les formes, sans que l'aus

cullation ait donné à des degrés divers un souffle systolique; et chaque fois que l'autopsie du malade a pu être faite, rexistence de rinsufiisance mitrale a été confirmée.

La forme des pulsations diffère suivant le degré de reflux du sang; un dicrotismc très prononcé s'observe quand le reflux est très fort, car alors Tondue sanguine envoyée par le ventricule dans les artères est très petite, ce qui est une condition favorable à lu production du dicrotisme, g 174.

A quoi tient l'irrégularité du rythme cardiaque? est-elle liée ù 1 insuffisance môme, en ce sens que, par suite du reflux vers Toreillelte, la résistance manque pour ainsi dire à la systole ventriculaire? Le cœur, n'ayant alors fait que très peu de travail, pourrait effectuer bientôt une nouvelle systole. Ce serait le cas d'appliquer à ces systoles sans point d'appui Texpression imagée de faux pas du cœur qui a été employée par Bouillaud.

l'aut-il admettre que« dans certains cas, les indurations ossiformes que renferment les ventricules agissent comme des corps étrangers, et que le cœur en reçoive des excitations mécaniques à chaque fois qu'il se resserre en les comprimant? L'effet serait analogue à celui que l'introduction des sondes cardiaques produit parfois sur le rythme du tentricule, et dont la figure 54 est un remarquable exemple.

Je ne tenterai pas d'expliquer les irrégularités si fréquentes du rythme cardiaque dans Tinsuffisance mitrale. L'irrégularité m'a paru très rare, au contraire, dans le rétrécissement du môme oi'ifice. Un éminent clinicien rejette Texistence de cette différence <t) parce qu*oji n'en comprend pas la raison »; je ne comprends pas, il est vrai, la cause de celle différence et craindrais, en essayant de la chercher, de me laisser entraîner dans le champ des h>poth6ses.

jlj 499. — Du souffle prcsystoll^juc dans insuffisance milrale. — Nous avons vu que la théorie du sonfllc présystolique attribue ce bruit à la brusque pénclralion du sang dans le ventricule au moment de la s.vslole de l'orcillctle. (iCtte opinion est combattue par Constantin Paul* au moyen d'argunients qui semblent très fondés. Pour ce médecin, le souffle présVslolique serait un bruit du début de lasjslolcj cl s'il paraît précéder la pulsation du cœur, c'est