Rouanet, Analyse des bruits du cœur, Paris

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^ules artérielles ; celles-ci s'abaissent sous la pression du sang qui Tient d'être chassé dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire, et qui tend à refluer dans les ventricules dès qu'ils commencent à se relâciier.

n n'y a rien d'important à changer à la théorie de Rouanet, sauf  lui ajouter quelques compléments destinés à rendre compte de la difTérence de timbre des deux bruits du cœur.

La tension brusque des valvules du cœur est nécessairement une cause de bruit. Tout le monde a observé des phénomènes analagues,chaque fois qu'une membrane flexible, mais peu extensible, a été brusquement tendue. Ainsi, quand la voile d'unbaleau €st soudainement gonflée par un coup de vent; ou bien quand une courroie dont on écarte subitement les deux bouts arrive ù i'état de tension ; enfln, quand on souffle de Tair ou quand on injecte un liquide dans une poche membraneuse peu extensible. Dans tous ces cas, un bruit accompagne le temps d'arrêt qui résulte de la tension complète d'un tissu flexible.

g 86. — Caufie du second bruit du cœur. — Les démonstrations de Rouanet ne laissent aucun doute sur l'existence d'une cause semblable pour les bruits du cœur; et comme cette cause est tout spécialement facile à démontrer dans la production du secoml bruit, nous rapporterons, en premier lieu, les expériences de Rouanet à cet égard.

L'abaissement et la brusque clôture des valvules sigmoîdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire sous la pression du sang qui tend à refluer de ces vaisseaux dans le ventricule : telle est la cause du second bruit du cœur. Ce claquement valvulaire a son siège en deux points très limités : au niveau des valvules sigmoîdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire; aussi est-ce en tes deux points que le second bruit du cœur présente son maximum d'intensité. Le second bruit s'accompagne d'un brusque ébranlement que le doigt peut sentir, lorsqu'on l'applique à l'origine de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, sur un animal dont te cœur est mis à nu.

Pour donner à sa théorie un supplément de preuves, Rouanet reproduisit le second bruit sur les valvules isolées du cœur d'un animal. Détachant avec des ciseaux l'origine de l'aorte avec ses valvules et excisant, d'autre part, la portion du ventricule voisine deTorifice de l'aorte, Rouanet adapta aux lèvres supérieures du

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tronçon aortique un tube vertical, et ajusta, d*autre part, une vessie pleine d'eau au-dessous de l'anneau ventrieulaire. En comprimant la vessie ; il voyait l'eau soulever les valvules sigmoïdes et s'élever dans le tube vertical. Dès qu'il cessait la compression, la colonne liquide tendait A reQuer dans la vessie, mais les valvules sigmoldes se fermaient en produisant un claquement sonore identique au second bruit du cœur.

L'expérience de Rouanet est d'une grande valeur; c'est la vérification synthétique de l'origine valvulaire du second bruit du cœur. Bientôt vinrent s'y ajouter d'autres preuves tirées des vivisections. Le comité des médecins d'Angleterre* montra que si Ton empêche les valvules sigmoîdes de se fermer, on supprime le second bruit. A cet effet, on introduisait à la base de l'aorte et de l'artère pulmonaire des aiguilles métalliques au moyen desquelles on tenait les valvules accolées aux parois de ces vaisseaux. Ces expériences furent reprises par Hope, par Ghauveau et Faivre, et toujours avec des résultats confirmatifs de la théorie de Rouanet.

Rappelons que ce deuxième bruit du cœur signale avec une exlréme précision le début de la diastole, c'est-à-dire l'instant où le ventricule, commençant à se relâcher, laisse rétrograder le sang de l'aorte qui ferme les valvules sigmoîdes. Le nom de bruit diastolique est souvent employé comme synonyme de second bruit du cœur.

^87. — Causes du premier bruit du cœur. — En transportant aux orifices auriculo-venlriculaires les explications qui viennent d'êlre données relativement à la production du second bruit, on admet que la clôture de ces valvules produit, au début de la systole ventrieulaire, le premier bruit ou bruit systolique. En effet, au moment où les ventricules se resserrent, la pression du sang soulève les valvules auriculo-ventriculaires adossées l'une & l'autre et celles-ci, semblables à des voiles qui se gonOent, viennent brusquement saillir dans Toreillette. Mais tout à coup leur soulèvement s'arrélc: les valvules sont tendues, ainsi que les cordages tendineux qui fixent leurs bords libres.

Ce mode de tension des valvules est parfaitement démontré : Ghauveau et Faivre, étudiant sur le cheval les phénomènes

1. Heporl ofUie Dublin stib'CommiUee. {Briliith Associât, 1835, p. 247 )

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/ de la circulation cardiaque, ont pu, avons-nous dit, sentir avec

le doigt les saillies que formentdu côté de l'oreillette les valvules

aoriculo-ventriculaires soulevées pendant la systole des ventri-

cales'.

On a vu plus haut que le premier bruit du cœur n*a pas le timbre clair et sonore du second. Comment expliquer celte différence, si les deux bruits sont dus à des causes identiques, c'est-A-dire à la tension brusque de valvules membraneuses? Pour rendre compte de ces différences de timbre des deux bruits du cœur, la théorie de Rouanet doil recevoir quelques additions*.

Au moment où se ferment les valvules auriculo-ventriculaires, d^ne sont pas seulement ces valvules qui sonl tendues, mais les parois ventriculaires elles-mêmes subissent une tension brus'jue dont nous avons déjà vu les effets à propos de la pulsation du cœur.

Au début de leur systole, les ventricules sont trop larges pour le volume de sang qu'ils contiennenl; aussi, le premier effet de leur resserrement est il d'en changer la forme. Les ventricules tendent à prendre sensiblement la forme sphériquc, celle qui présente la plus petite surface possible pour une capacité donnée. Pour opérer ce changement, les fibres musculaires des ventricules D*ont, pour ainsi dire, aucune résistance à vaincre; mais, dès que la forme globuleuse est atteinte et que les valvules auriculoventriculaires fermées empêchent le sang de refluer dans Toreillette, an obstacle soudain s'oppose au raccourcissement ultérieur des parois des ventricules : c*est Tincompressibilité du sang contenu dans ces cavités. Tout raccourcissement des fibres cardiaques sera donc arrêté, jusqu'à ce que Teffort qu'elles développent soit devenu assez grand pour chasser le sang dans Taortc, en soulevant les valvules sigmoïdes, malgré la pression du sang aortique. Une membrane flasque qui devient subitement tendue; un

I. Poar répéter ceUe expérience, on fait à l'oreillette une petite ouverture au travers 4e laquelle on introduit le doigt dans cette cavité, jusqu'au niveau de Toriflcc auricilo-venlnculaire; le doigt éprouve alors une percussion, chaque fois que les valvules nieDdeot et font relief du côté de Toreillctte. En auscultant le c<Rur en même tenps, on peal s'assurer du synchronisme parfait de ce claquement avec le premier bniiL Du reste, le doigt tout seul piut suppléer Torcille pour percevoir l'existence de ces bruits valvulaircs; c'est ainsi que, pour constater la cr<^pitation des fractures on ttUe de l'emphysème, le toucher donne, en quelque sorte, la sensation dos bruits que Toreille entendrait en auscultant la partie malade. > '

resserrement facile ({ni subit un brusque temps d'arrôt en présence d'un obstacle, telles sont les conditions qui se rencontrent alors et qui doivent produire un ébranlement sonore. Cet ébranlement, la main peut facilement le percevoir quand elle est placée sur les parois des ventricules : c'est ce durcissement soudain qu'on nomme la pulsation du cœur. Le premier bruit est donc produit, non seulement par la tension subite des valvules, mais par celle des parois tout entières des ventricules. Si l'on admet une telle cause, le premier bruit devra s'entendre sur toute la surface des ventricules, car il n'est pas un point de leurs parois qui ne subisse, en même temps que les autres, la tension 'brusque dont nous venons de parler. C'est en effet ce qui arrive; on peut s'en assurer en promenant un stéthoscope sur les différents points de la surface d'un cœur mis à nu : quel que soit le point qu'on ausculte, on y entend le premier bruit avec une intensité égale.

Mais alors, pourquoi, en auscultant le cœur d'un homme, observe- t-on qu'il existe un espace limité, correspondant à la pointe de cet organe, espace au niveau duquel on entend le premier bruit avec plus d'intensité que partout ailleurs? Cela tient au contact plus intime du ventricule avec la paroi thoracique en cet endroit, tandis que, partout ailleurs, le tissu du poumon s'interpose entre le cœur et les parois et forme une lame plus ou moins épaisse qui conduit mal le son*. Nous verrons que c'est pour la même cause qu'au niveau de la pointe du cœur la pulsation de cet organe se sent mieux que dans tout autre endroit.

Même en l'absence du claquement valvulaire, la brusque tension des parois des ventricules suffit pour produire le premier bruit. C'est ce qu'on observe sur un cœur détaché de l'animal et vide de sang. En plaçant sur une sorte de stéthoscope le cœur d'un chien, Ludwig et Dogiel* ont entendu, au début de chaque systole ventriculaire, un bruit assez analogue à celui qu'on perçoit dans les conditions normales ; le second bruit, au contraire, exigeant absolument pour se produire la tension des valvules

!• Chez une femme atteinte d'ectopie du cœur, et dont nous avons reprodaît les tracte cardiaques (flg. 43), on pouvait appliquer le stéthoscope en différentes régions de lasarlace ventriculaire ; le premier bruit se percevait partout avec la même sonorité.

2. Ludwig et Dogiel, Berieht d. Sachs Gess, d, Wish. Math, naturvo. Cl. XX, 1868. S. 89.