RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

Fig. 234. — Rétrécissement mitral, période avancée, tension ondulante, stase pulmonaire.

èi'oxildLdyspTiée et la fréquence des congestions pulmonaires veineuses ou des hémoptysies dues à la rupture des capillaires.

Suivant le docteur Duguet, vers la fin, \ hémoptysie serait causée par des embolies dont l’origine remonterait à des dépôts fibrineux dans le ventricule droit et surtout l’oreillette.

Dia^uosc. — Le rétrécissement mitral se manifeste à l’auscultation par un souffle pré-diastolique^ qui pourrait le faire confondre avec l’insuffisance aortique, si ce n’était que l’on peut entendre encore le deuxième bruit, alors que le souffle pré-diastolique a cessé. Mais, en outre, l'expression des deux tracés du pouls est si différente qu’on peut regarder ce diagnostic comme une des conquêtes du spliygmographe. hémoptysie cardiaque offre pour caractère spécial d’être souvent continue.

Aeeor«l du cœur et du poulst. — Dans le rétrécissement mitral, cœur gdLUche et le pouls sont éyalement/aibles, carie ventricule gauche tend à l’atrophie. Mais cet accord dure peu; bientôt les trois autres cavités dilatées s’hypertrophient, et l’on a des battements violents au cœur droit, faibles à l’artère radiale.

Fig. 235. — Rétrécissement mitral, tracé du cœur gauche.

Fig. 236. — Rétrécissement mitral, tracé du pouls.

Pruuostic. — De toMtes les affections organiques du cœur, le rétrécissement mitral est la plus fréquente, c’est aussi la moins funeste. Elle s’aggrave très lenterhent et permet presque toujours au malade de dépasser 60 ans (Durozier),

Le rétrécissement mitral présente une extrême gravité pour les femmes enceintes, surtout s’il existe de V œdème. Et la gestation, à son tour, aggrave les conséquences d’un rétrécissement mitral enccre à l’état latent.

Dans le rctréelssement aortique, le cœur est obligé de faire passer le sang nécessaire à la vie à travers une ouverture trop étroite ; il est donc facile de prévoir, même par le simple raisonnement, quels seront les caractères que le pouls imprimera au sphygmographe.

ANALYSE PATHOLOGIQUE

1" Cœur. — Dans le rétrécissement aortique, les battements du cœur petits, durs, souvent leiüs, à systole prolongée ou à plateau, réguliers, peu ou pas dicrotes.

2“ Artères. — Le pouls est souvent petit, puisque la diminution du calibre artériel ne laisse passer que peu de sang à la fois et dilate peu l’artère. Cependant on doit noter de fréquentes exceptions, surtout au début du mal.

Il est dur, parce que le ventricule fait effort pour chasser le sang à travers l’obstacle, et que, sous l’influence de cet exercice continu, le ventricule gauche s’hypertrophie.

Il est lent, car le ventricule, agissant sur un orifice dilaté, met plus de temps à chasser le sang. La systole est prolongée ; son sommet offre un plateau caractéristique, exprimant V effort, la durée et le temps qu’il a fallu pour chasser le sang à travers V obstacle. Ce plateau peut être horizontal, ascendant, descendant, parfois higéminé, comme si le cœur s’y reprenait à deux fois pour chasser le sang, mais plus probablement par suite du choc en retour du sang sur les valvules aortiques qui achèvent de se fermer, accomplissant leur dicrotisme au sommet de la pulsation.

3® Tension vasculaire. — La tension des vaisseaux est souvent assez ele\ée, mais très variable.

Fig. 231 . — Kétrécissemeat aortique, pouls petit, plateau bigéminé.

Biagnose. — Le rétrécissement aortique offre encore des caractères spéciaux suivant les maladies ou les affections qui le produisent.

Rètrëctssemeut cblorotliiae. — Le plateau de la pulsation est moins net, plus arrondi sur les bords, il ne s’observe pas à toutes les pulsations, celles-ci sont faibles et peu élevées; ce rétrécissement fonctionnel dure autant que la maladie.

Fig. 238. — Chlorose, rétrécissement aortique, pouls radial.

BétrécisRcmcut bjstérlqne. — Il se rapproche de celui des chlorotiques^ mais il est moins régulier. Chaque pulsation, pour ainsi dire, varie de forme ; le plateau est tantôt horizontal, tantôt incliné, tantôt bigéminé; tout indique l’innervation la plus irrégulière des vaso-moteurs, une contraction irrégulière et momentanée des vaisseaux et du cœur; il n’est point continu, mais se manifeste et après les crises.

Fig. 239. — Hystérie, rétrécissement aortique, pouls radial.

RétrécUscmcut cboréique. — Analogue à celui des hystériques, il est irrégulier de formey de temps et de force. Parfois même il semble compliqué d’une certaine insuffisance valvulaire, comme si les orifices du cœur participaient en réalité aux mouvements irréguliers du corps et des membres.

n s’accompagne aussi de polycrotisme très marqué ; il ne paraît point par accès, mais dure autant que la maladie.

Fig. 240. — Chorée, rétrécissement aortique, pouls radial.

Rétrécissement aortique albuminurique. — Dans le cours de la néphrite albumineuse, les parois des artères s’hypertrophieut, et le calibre des vaisseaux diminue. C’est Vartériocapillary ührosis de BULL et SULTON.

Ce rétrécissement, gagnant jusqu’à l’aorte, vient apparaître dans le tracé sphygmographique avec un pouls petit et dun

Fig. 241. — Albuminurie, rétrécissement hypertrophique, pouls radial.

Rétrécissement aortique dans l'atropliie mnfscalaire progressive. — Toute atrophie musculaire rend les parois artérielles rigides et scléreuses. De là, un rétrécissement sensible, même chez de jeunes sujets avec un pouls fort petit.

Fig. 242. — Atropine musculaire progressive, rétrécissement aortique.

Rétrécissement atliéroniateux. — Le plateau artériel est mou, arrondi sur les bords, souvent bigéminé, l'ondulation peu élevée.

C’est l’altération habituelle aux vieillards, aux alcooliques; il varie souvent à chaque pulsation et suivant le jour où l’on prend le tracé.

Fig. 243. — Pouls radial, rétrécissement aortique athéromateux.

Rétrécissement organique sciércux. — Le plateau artériel est à bords carrés bien accentués. Mais il est souvent inégal, fortement accusé sur une pulsation, faiblement sur une autre ; le dicrotisme est peu marqué, parfois absent. Le pouls peut être fort chez les sujets dont le cœur est hypertrophié.

Fig. 244. — Pouls radial, rétrécissement scléreux, hypertrophie du cœur.

Presque toujours fibreux, ce rétrécissement offre dans son développement une foule de degrés.

Av, cœur^ il se manifeste par un plateau, tantôt uniforme, tantôt bifide ou trifide.

A l'artére, par un plateau très prononcé et parfois scalariforme.

Fig. 246. — Pouls radial, rétrécissement organique scdariforme.

Enfin, dans les cas les plus graves et mortels, le pouls devient filiforme et irrégulier.

Fig. 247. — Pouls radial, rétrécissement organique, période ultime.

On voit, par cette étude, quel moyen d’analyse délicate nous fournissent les tracés sphygmographiques et quelle précision ils introduisent dans le diagnostic des maladies.

L’insnffisanee mitrale met en communication trop large et continue, le ventricule et X oreillette g<mche.

A chaque systole, une partie du fluide retourne dans l’oreillette, refoulant ainsi le sang artériel dans les poumons et ne lançant dans l’aorte qu’une portion de la colonne sanguine qui lui est destinée.

Il en résulte une anémie générale et une congestion artérielle du poumon^ tandis que dans le rétrécissement mitral il y a congestion veineuse. Les hémoptysies qui peuvent en résulter sont également formées, pour l’une de sang rutilant^ pour l’autre de sang «oeV, élément important de diagnostic.

ANALYSE PATHOLOGIQUE

1® Cœur. — Les battements du coeur offrent pour caractères principaux :

Fréquence, — intermittence ou inégalité de rkythme, — inégalité de force et de grandeur, — impulsion cardiaque forte, — tension artérielle toujours faible et variant sans cesse.

Vers la fin il y a dilatation, hypertrophie du cœur.

Fig. 24S. — iusulUâaucu mitrale, pouls mou. — Radiale.

2" Pouls. — Le pouls est fréquent, car il cherche à compenser par le nombre l’insuffisance de ses projections.

En même temps, son amplitude diminue, puisqu’elle est en proportion de la masse du sang projetée et qu’ici une partie de ce sang est toujours déviée de sa direction, retournant dans l’oreillette au lieu de pénétrer dans l’aorte.

L’irrég^uiarité est un des types dominants de l’insuffisance mitrale, car, à chaque diastole, le cœur reçoit et envoie une quantité variable de sang. Mais comme cette irrégularité n’existe pas ou diminue beaucoup pendant le repos absolu, il

importe ^examiner le fouls avant et après V exercice, pour conclure à un diagnostic plus certain.

L'irrégalarité se manifeste tantôt dans le temps (intermittence), tantôt dans la grandeur et la force. Parfois on voit surgir une forte pulsation suivie d’un plus grand nombre de petites.

Fig. 249. — Insuffisance mitrale, pouls irrégulier. — Radiale.

Enfin, certaines pulsations se terminent en pointe comme dans l’insuffisance aortique, par suite de l’appauvrissement de la colonne sanguine.

3° Tension cardiaque. — Ordinairement faible, non pas que le cœur ne se contracte avec force, mais ayant double orifice d’écoulement, il chasse sans peine son contenu et reste vide après une très courte systole ; la brièveté de la systol^^oni donc encore servir au diagnostic.

4° Tension vasculaire. — La tension artérielle varie sans cesse à cause de la quantité variable de sang qui pénètre dans les artères. Cette irrégularité donne lieu à de fréquentes pulsations avortées et à des intermittences complètes. Dans tous les cas, la tension est toujours faible, car le vaisseau ne reçoit qu’une demi-ration de sang.

Fig. 250. — insulfisauce mitrale, intermiiteuces, pouls radial. 5“ ANTITHÈSE DU OŒUR ET DU POULS.

L’un des points importants de l’insuffisance mitrale est Vanti^ thèse qui existe entre le cœur et le pouls. Tandis que dans le rétrécissement, dumoins au début, lesbattements sont également faibles au cœur et au pouls, dans V insuffisance la pointe du cœur bondit avec force, mais ne, produit à \ artère (^nno faible puisaïw», et cette opposition des caractères sert beaucoup au diagnostic.

Le bruit de souffle, temps, est rude ; siégeant au deuxième espace intercostal, dit Walshe *, il se fait entendre aussi dans le dos à gauche entre l’omoplate et le rachis*

* Walshe. A practical treatise of the diseases of the heart, 1873,

Fig. 231. — Tracé du cœur, iusuffisance mitrale.

Fig. 232. — Pouls faible et petit, même sujet

Variétés. — On reconnaît deux variétés de l'Iusuftisauce mitrale, car elle peut être organique ou fonctionnelle.

Insuffisance mitrale organique. — Dans Yinsuffisance mitrale, les malades sont soulagés par la position verticale, qui rendle reflux du sang dans l'oreillette et le poumon moins facile, moins abondant, et devient par là compensatrice. Mais, si celle position diminue le travail du cœur et la congestion pulmonaire, elle augmente l’anémie cérébrale et la tendance aux syncopes, elle exige un repos presque absolu pour donner un résultat favorable.

Insuffisance mitrale fonctionnelle. — Moins grave que la précédente, elle tire son pronostic bien plus de la cause qui la produit que de sa valeur personnelle.

On la rencontre dans la plupart des affections où le cœur faiblit et se laisse dilater, dans V alcoolisme chronique, la sénilité et même dans certaines maladies aiguës, comme Victère.

Elle n’offre pas, jusqu’ici, de signes sphygmographiques caractéristiques, mais à l’auscultation elle donne souvent le bruit de galop du cœur droit.

Diag^nose entre l'asy^tolle cardiatiue et l'InsafOsance mitrale. — Dans les deux affections, le cœur bat irrégulièrement, mais l’asystolle cardiaque consiste surtout dans une atonie des parois cardiaques, une impuissance de contraction.

Dans rinsuflisance mitrale, au contraire, il peut y avoir contraction forte au cœur, mais contraction impuissante en raison de la vacuité du ventricule gauche et des grosses artères pendant que les veines sont trop pleines ; aussi le diagnostic précis entre ces deux lésions ne peut-il être obtenu qu’en comparant les tracés donnés par le cardiographe et le sphygmo-

Dansl’asystolle, les deux tracés sont également faibles.

Dans l’Insafnsancc mitrale, les deux tracés sont antagonistes.

Celui du ccEur est fort^ mais à systole très courte, le liquide venant à manquer. Celui de V artère est faible.

Pronostic. — h' anémie des centres, surtout doi cerveau du Wlhe^ et la tendance à la syncope sont les résultats constants de cette affection qui ne se termine que trop souvent par la mort subite. Le pronostic est donc toujours grave. Il est rare, en outre, qu"il n’existe pas en même temps un rétrécissement mitral., mais il n’aggrave point sensiblement la position.

h'insufisance mitrale organique., aussi bien que le rétrécissement, est toujours une complication très sérieuse quand elle coïncide avec la grossesse. Elle peut déterminer V avortement ou Xaccomhement prématuré. La gestation., à son tour, rend plus graves les conséquences de la lésion cardiaque et surtout les congestions pulmonaires.

La fonction des valvules sigmoïdes de l’aorte est de soutenir le poids de la colonne sanguine, au moment où le ventricule, qui Ta lancée, vient à cesser son action.

Mais quand ces valvules ne ferment plus hermétiquement, le sang, après chaque systole, retombe subitement dans le ventricule qui vient d’entrer en diastole, et qui reçoit déjà le sang de l’oreillette, c’est l’insafOsance aortique.

BouilloAid en France, Corrigan en Angleterre, Stockes en Irlande, nous ont surtout bien fait connaître quels sont alors les caractères de la pulsation, et le nom de pouls de Corrigan est devenu synonyme pouls de V insuffisance aortique,

ANALYSE PATHOLOGIQUE

1® Cœur. — Au début, le cœur et la radiale offrent à peu près les mêmes caractères, mais l’ossification des côtes empêche souvent de saisir l’amplitude de la pulsation à la région précordiale, on n’y reconnaît que la pointe effilée.

La pulsation est brusque, f réquente ; à systole trop rapide^ élevée . et en pointe. — Diastole subite. — Dicrotisme variable. — Caractères plus marqués dans la position verticale, — Tensions ducæwr et du pouls opposées.

Fig. 253. — Cœur. Insuffisance aortique.

2° Pouls. — Le pouls semble plein., ample^ car l'insuffisance amène d’abord de grands efforts, puis bientôt un certain degré éi hypertrophie du cœur. C’est le pouls bondissant de Corrigan.

Fig. 254.— Radiale; insuffisance aortique. — Pouls bondissant.

A la fin, s’il survient dilatation et amincissement du cœur, le pouls deviendra moins fort, même faible; le pronostic alors sera plus grave.

Fig. 235. — Homme 68 aos, insuffisance aortique, pouls radial.

Le pouls est vif ou hrusque, car la systole ne dure qu’un instant et le sang retombe aussitôt dans une ouverture trop large. A la distension brusque de l’artère succède subitement sa dépression.

Il est fréquent, surtout si le malade n’est pas dans un repos complet, car le cœur est constamment plein et stimulé, et cherche à* vaincre, par sa fréquence, l’obstacle sans cesse renaissant. Mais cette fréquence n’est jamais extrême, et dans le repos, la position horizontale diminuant le travail du cœur, le pouls peut devenir lent.

Il devient irrégulier vers la fin, par suite de \asy8tolie qui vient la compliquer.

Fig. 256. — Insuffisance aortique, pouls irrégulier.

La systole est rapide, brève; elle commence par une ascensien droite et se termine par un angle très aigu^ le sang retombant de suite sans être retenu par les valvules aortiques insuffisantes.

La diastole varie [beaucoup. Tantôt elle est s^lbite, totale, et le pouls, s’affaissant aussitôt sous le doigt, ne consiste qu’en une flèche effilée; elle indique une insuffisance complète et absolue ; c’est le pouls des artères non remplies^ le pouls défaillant de Stockes. Tantôt elle se fait en deux temps : le premier est subit, puis le second indique un temps d’arrêt marqué par un plateau plus ou moins droit ou incliné.

Fig. 237. — lusuffisauce aortique, pouls radial.

Le dicrotisme est Irrégulier, car ce n’est plus sur les

valvules, ou du moins sur les valvules seules, que le sang rebondit, mais au fond du sac formé par le ventricule et sous des angles qui changent constamment. Quand la maladie dure depuis longtemps, les artères recevant peu de sang se resserrent, et leur contraction prolongée s’exprime par un dicrotime en remarquable.

Dans tous ces cas, il n’existe qu’une insuffisance incomplète ou même compliquée de rétrécissement, si le plateau systolique est assez prononcé.

Fig. 2B8. ~ liisufiisauce aortique. Uicroüsuie eu plateau.

Le repos et la diète ont une grande influence sur l’expression du pools de l’insuffisance.