LÉSION DU TISSU CARDIAQUE DANS CERTAINES ASYSTOLIES

Existe-t-il une lésion propre à l’asystolie cardiaque? Les recherches toutes récentes de MM. Renaut et Landouzy paraissent l’avoir démontré, du moins pour un certain nombre de cas. Suivant ces habiles observateurs, l’altération de la fibre car-

* Renaüt et Landodzy, De la lésion du cœur dans Vasystolie. Gaz. hebdomad., juillet 1877,

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diaque correspondant à l'asysfolic ai^në consisterait dans la disparition du ciment qui interrompt de distance en distance, sous forme de traits transversaux, les cellules contractiles du myomrcfe, placées bout à bout {trait scalariforme ^Eherth) ; de là résulte leur fragmentation spontanée et leur désunion dans l’effort de la contraction du cœur, effort si remarquable par son unité, à l’état normal, où le cœur tout entier se contracte comme s’il était formé d’une seule fibre.

Cette lésion de dénutrition suffit à elle seule pour différencier Xasystolie d’avec le pouls mou ou diffluent que l’on observe dans certaines maladies, mais où les fibres du cœur n’ont point subi la régression du ciment.

Cependant une difficulté se présente pour cette explication, c’est que la digitale peut, dans un bon nombre de cas, régulariser encore le cœur, et que l’on voit même, spontanément, l'asys* tolie cesser pour un temps plus ou moins long, phénomène difficile à expliquer avec une lésion qui serait constante.

Fig. 272. — Asystolie des TieiUards, feuiuie de 78 aus.

Fig. 218. — Même sujet. Retour uiomeutaué a.l’etat uormal saus médicatiou.

On observe fréquemment dans \ asystolie le phénomène de la fausse iutermittence. C'est-à-dire que le pouls d’une fréquence extrême revient par moment à [son rhythme normal et passe en un instant de 120 pulsations à 60, persiste en cet état pendant une ou plusieurs pulsations, puis reprend sa fréquence primitive. Ces arrêts ne sont point un signe défavorable, ils montrent que le cœur peut encore être régularisé^ aussi l’observe-t-on souvent quand on commence à administrer la digitale aux asystoliques.

Pronostic. — L’asystolie^ fréquente chez les vieillards, est, chez eux, moins grave que chez les malades atteints d’affection organique du cœur. Elle s’annonce souvent par cette intermittence que nous venons de signaler, asystolie momentanée réduite à quelques pulsations absentes. Beaucoup d’entre eux

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peuvent vivre encore des années avec cette déviation du rhythme cardiaque, sorte de repos d’un cœur affaibli.

Mais quand cet état vient à s’aggraver indéfiniment, il constitue l’un des modes de la mort Tiaturelle par épuisement du cœur. C’est ce qu’on appelle^ dans le monde, mourir de vieillesse.

Fig. 21 J. — Asystoüe prououeée, teruiiuale.

Mécanisme de Tasystolie. — 'Uasystolie organique s’accompagne comme lésion constante de Vinmffisance mitrale, ou tricuspide, suivant qu’elle commence par le cœur gauche ou droit; puis, comme lésion fréquente, on rencontre Y insuffisance aortique. Mais, ici encore, nous avons à faire la même distinction que tout à l’heure : c’est que cette insuffisance, parfois organique et irrémédiable, est le plus souvent mécanique, due à la flaccidité, à la pauvreté des parois artérielles; dès lors, cellesci, trop facilement distendues, élargissent leurs orifices qui deviennent insuffisants. Le sang, n’ayant plus le point d’appui des valvules pour soutenir son choc en retour, retombe à chaque instant dans le ventricule, par l’orifice aortique si c’est au cœur gauche, par l’orifice tricuspide si c’est au cœur droit. 11 passe également dans l’oreillette à travers son orifice élargi, quand le ventricule se contracte, entravant ainsi le jeu régulier de cette oreillette par un contre-courant.

La circulation se trouve ainsi complètement désorganisée, et le ventricule, ou trop plein, ou trop vide, élargi dans toutes ses dimensions, ayant perdu ses synergies, se prend à battre irrégulièrement, donnant des pulsations tantôt fortes, tantôt infiniment petites, irrégulières, souvent très [fréquentes, 130, 150 et jusqu’à 200 par minute.

De là, aussi, le nom à'asystolie, car le terme ultime de cet état, c’est V arrêt de la systole du cœur, par épuisement nerveux.

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Mais, après cette première étude qui nous fixe sur les causes et les Usions anatomiques de l’asystolie, il importe d’étudier le syndrome au point de vue séméiotique et thérapeutique. De là, deux nouvelles distinctions proposées l’une par le docteur Huchard, l’autre par le professeur Gubler.

ASYSTOLIES ANEMIQUE ET CONGESTIVE.

D’après le docteur huchard, TasyNtoilc peut survenir par deux mécanismes différents et opposés : anémie et conge§-

tion.

1“ Tantôt c’est un défaut d’incitation nerveuse dans les pneumo-gastriques, résultat d’une circulation insuffisante dans l’encéphale, du liquide nutritif et excitateur; c’est l'asystolie anémique.

2" Tantôt c’est un effet contraire, il y a oppressio virium par congestion sanguine, surtout veineuse.

Or, dans les lésions de \ orifice aortique, qu’il s’agisse de rétrécissement ou a.’ insuffisance, la circulation artérielle se trouve affaiblie, et les divers organes reçoivent dans un même temps moins de sang rouge, h'a^stolie, qui en résulte, est donc produite par le premier mécanisme ou V anémie.

Dans les lésions mitrales, au contraire, c’est le retour du sang veineux qui est entravé ; les viscères et surtout l’encéphale en sont pleins. L’a.K^stolie a lieu par roiiKCNtion veineuse.

Indication tiiérapeiitique. — Ce diagnostic précis conduit à une grande précision thérapeutique. On combattra efficacement l’asystolic, due aux lésions aortiques et par conséquent anémique, au moyen des remèdes eoimestionnants des centres nerveux, l'opiuin, la morphine, par exemple ; 5 à 20 gouttes de teinture tkéhaïque par jour, l’olfaction du nitrite d’àmyl, etc.

L’asystolie mitrale, au contraire, étant de sa nature C(Wîgestionneïle et veineuse, soulagée parles remèdes anémiants centres nerveux, comme la digitale, qui produit rapidement \ anémie cérébrale, ou le bromure de potassium.

Fig. 210. — Asystolie extrême.

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Fig. 277. — Même sujet, régularisation par la digitale.

Les faits pratiques ont déjà sanctionné plus d’une fois la justesse de cette appréciation ^ ,

Le professeur gubler à son tour, distinguait l’asystolle en ataxique et en paralytique.

L’asystolie ataxique, cardiataxie., est celle qui tient surtout à l’irrégularité fonctionnelle du cœur, plutôt qu’à son affaiblissement. La dig^itale est son vrai remède, elle accroît la force de chaque contraction cardiaque, augmente la poussée du sang à travers le cercle artério-veineux, régularise et modère la circulation centrale.

L’asystolic paralytique est en rapport avec Vadynamie générale, avec l’état parésique des nerfs du cœur, avec l’anesthésie de ses fibres contractiles [cardioplégie).

Dans ce cas, la digitale devrait céder la place à l’opium, à la caféinê, au tbé et à la médication stimulante.

De là, ses avantages dans les afTcetions aortiques.

Cette division, proposée par le docteur gubler, me paraît moins juste que celle de M. huchard, car toute paralysie ou parésie du cœur amène l'ataxie, et toute ataxie tient à un affaiblissement, à une parésie. C’est donc, en somme, toujours une paralysie du cœur que Lon traite dans l’asystolie.

ASYSTOLIE PAR ACTION TOXIQUE OU MÉDICAMENTEUSE.

Un grand nombre de substances toxiques déterminent l’asystolie dans leur dernière période d’action.

Nous ne pourrions les énumérer toutes, mais les principales sont :

Aconit et Aconitine, — Anesthésiques^ — Chloral, — Chloroforme, — Ether, — Méthylène, — Cuivre et ses sels, — Digitale et Digitaline, — Emétique, — Hellébore, — Ipéca, — Vératrine, — Veratrum viride, — Zinc et ses sels; et, en général, toutes les substances fortement émétiques ; car, en même temps qu’elles

* Huchard (H.). Gaz. des hôpit., 21 juillet 1977.

* Gubler. Indications comparées de la morphine et de la digitale, dans le cours des affect, organ. du cœur. J. de thérap., n»» 20, 21. 23, 1877 ; n" 1, 1878.

ASYSTOLIE DU CŒUR GAUCHE, agissent sur la branche stomacale du nerf vague, elles agissent aussi sur les rameaux cardiaques, par effet rellexe.

Mais si tous ces médicaments épuisent la force nerveuse du cœur lorsqu’on les donne à dose toxique ou trop longtemps continuée, il faut bien se rappeler que toutes aussi peuvent le stimuler et le régulariser par leur action primitive, à dose faible, simplement tonique.

Indications thérapcntiqnes. — Parmi toutes les substances sténocardiaques, la caféine^ le ctKtuè grandiflora et la Conmllaria rmlalis^ la Digitale, Ylodure de potassium sont les plus efficaces.

Les bains chauds à 31-33“, avec addition de 3 kilos de sel, et, s’il est possible, chargés à'acide carbonique, ont une action très calmante dans les cas d’asystolie.

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ADIASTOLIE.

Définition : — Vadiastolie est la parésie de la Jorce cT aspiration du cœur.

En face de Vasystolie, ou manque de* contractilité du cœur, si bien connue, si bien étudiée maintenant, Brugnoli ‘ de Pavie a signalé dernièrement cet autre phénomène : l’adiastolle.

En effet, d'après les expériences de Chirone ’ et à'Engelman^ la fibre musculaire du cœur est formée d’éléments ovoïdes [myo~ prismes) inclinés les uns sur les autres comme les pièces d’une pilé {substance anisotrope) et pouvant se mouvoir autour de leur petit axe pour se redresser ou s’incliner davantage.

Leur redressement constitue la contraction active; — leur équilibre, le tonus musculaire, — leur inclinaison détermine la dilatation active.

n existe donc une double activité musculaire, du moins pour les muscles de la vie organique, dont les éléments ne sont point unis par des fibres striées ou disques intermédiaires isotropes.

Or, tandis que le cœur, paralysé par une forte dose de cbloroforme, s’arrête en diastole, flasque et relâché, le cœur paralysé par la quinine dépasse cette mesure et s’arrête en extra diastole ou diastole active.

Le cœur possède donc une force de dilatation inhérente à son organisme et active dans ses fonctions.

Le défaut d’aspiration diastolique constitue un état morbide important.

Les signes de cette affection consistent dans un affaiblissement ou même absence du second bruit du cæur avec stase périphérique du sang, et cyanose sans dilatation apparente des grosses veines et des jugulaires, oedème des mains, non suppression des urines.

Cette description, basée sur un seul fait, est encore bien incomplète ; mais, depuis, mon attention attirée sur ce point m’a démontré que Vadiastulie était presque aussi fréquente que Vasystolie.

* Brugnou. La forza aspirante del cuore e Vattivita délia diastola cardiaca considerata nella adiastolia. Bullet. delle scienz. medic. di Bologna 18TÏ.

* Chirone. La doppia attivita musculare e Vazione délia chinina. Rivist. Clinic. di Bologna, 1816.

ADIASTOLIE.

Toutes deux constituent plutôt une affection cérébro-médullaire qu'une maladie purement cardiaque. Le cœur ne fait ici qu’exprimer l’état de souffrance des noyaux bulbaires et des nerfs pneumo-gastriques et spinaux.

Les eyanosrs dites encéphaliques sont le plus souvent de nature adlastoil€|iic. Cet état s’accompagne parfois d’une grande fréquence du pouls, 120 à 150 pulsations, et souvent aussi d’un état de subdélirium^ comme on l’observe à la fin d’un certain nombre de maladies du cœur.

Indications tliérapcntiqaes. — Mais quand on arrive à formuler le traitement, c’est alors qu’on reconnaît l’importance de ces diagnostics précis qui permettent de localvier la lésion.

Tandis que dans l’asystolie il faut agir avec la digitale, dont la propriété est surtout de ranimer la systole, quand on doit traiter une adiastolie il faut employer de préférence la caféine, la noix de kola, ITode, dont l'action est plus marquée pour ranimer les diastoles.

La quinine, à très faible dose, peut également trouver son indication, car si les fortes doses abolissent l’activité de la diastole, l’effet primitif, celui des petites doses, est bien de l’exciter et de la ranimer.

Enfin la convaliamarine et l'adoiiiiüne peuvent également offrir leur concours, car leurs propriétés très générales agissent sur la tonicité du cœur tout entier, systole et diastole.

APAÜSIE.

APAUSIE.

DéFiNiTiuN : — L’apansic (à privatif, -rcaüîtç repos) est cet état du cœur où il bat sans repos ni relâche^ mais avec régularité.

On ne distingue alors que deux périodes dans son évolution : systole et diastole ; les silences ont presque disparu à l’auscultation, ou du moins le grand silence est devenu aussi court que le petit, les repos cessent d’être marqués au sphygmographe.

Etiologie : la cause en est dans \ irritation du grand sympouthique ou dans la paralysie du pneumo-gastrique^ aussi Vapausie peut-elle apparaître dans un grand nombre de maladies.

1“ Dans les fièvres graves, typhoïdes, éruptives, etc. : à mesure que la maladie s’aggrave, on voit le repos du cœur s’amoindrir peu à peu et finir par disparaître.

Fig. 278. — Garçon, 5 ans, scarlatine grave. — Apausie.

2° Dans les affections cérébrales et mentales, pendant les périodes de crises aiguës; — le repos du cœur reparaît dans les instants de calme.

Fig. 279. — Femme, 50 ans; apausie, manie aigué.

Fig. 280. — Même sujet, pendant la période de calme.

3“ Dans les névroses, comme Y hystérie ou les convulsions.

Fig. 281. — Palpitations. Apausie.

APAUSIE,

4® Dans les affectiona du cœur^ soit nerveuses comme les palpitations, soit organiques arrivées à leur degré ultime.

Alors on voit les malades alterner parfois entre Xasystolie et l'apausie et mourir les uns de Tune, les autres de l’autre manière.

Fig. 282. — Homme, 60 ans. Asystolie extrême, puis guérison.

Fig. 283. — Même sujet Apausie un an plus tard, mort.

Mais les trois expressions : asystolie^ adiastolie, apausie ne sont point complètement justes, car jamais ces trois fonctions du cœur ne sont complètement arrêtées; ce serait la mort. Elles ne sont que diminuées, entravées, affaiblies. Et si ce n’était la difficulté d’euphonie, mieux vaudrait dire : dyssystolie, dysadiastolie, dyspausie ^

Indications thérapeutiques. — Pour le traitement de Vapausie, il faut employer des substances qui donnent du calme et du repos au cœur et qui ralentissent ses battements.

La digitale vient en premier lieu, cependant elle est loin de réussir toujours.

\Jarséniate dé antimoine, Yarséniate de strychnine, la convalla^ ria maidis ou mieux son unique principe caurdiaque, la conm'> lamanne et Vadonis vematis, d’où l’on extrait Vadonidine, sont parfois plus fidèles, mais il faut persévérer dans leur emploi, surtout pour les deux dernières; elles n'ont pas une action prompte, leur effet primitif est à peine apparent et c’est par leur effet consécutif chronique qu'elles calment le cœur. Elles ont, du reste, l’avantage de ne pas produire l'accumula» tion d'action, ce qui explique leur tolérance.

* En pi'ésentant à Id science médicale ce éhapitre bien court de ^apa^is^e, je dois ni’excuser et réclamer l’indulgence pour un sujet d peine ébauché, et que les circonstances ne m’ont pas permis de compléter autant que je l’aurais voulu.

DES PALPITATIONS

A l’état physiologique, l'homme ne doit point s’apercevoir des battements de son cœur; la circulation s’opère d’une manière inconsciente.

Quelquefois seulement, lorsqu’il est agité par une course, ou bien après un repas copieux, l’homme ressent en lui le choc précordial et une pulsation universelle sensible, surtout au dos (artère aorte), aux temporales, aux collatérales des doigts, ou sur les lèvres.

On peut encore sentir et même ausculter son propre cœur, en se couchant le soir, horizontalement sur le côté gauche. Le cœur légèrement comprimé bat plus fort, et ses bruits transmis par des corps solides arrivent distincts jusqu’à l’oreille.

Jusque-là, rien ne dépasse la fonction normale ; il y a battements sensibles du cœur, il n y apoint palpitations. Mais, que sous l’influence d’un état moral, d’une hijpéresthésie héréditaire ou acquise, d'une sensibilité surexcitée de l’esprit ou du cœur, ou bien encore par suite d’une maladie nerveuse rendant l’organe irritable, le cœur ou les vaisseaux se prennent à battre rapidement, irrégulièrement, l’état contre nature commence, il y a palpitations.

Définition : — Les palpitations sont des contractions c?mcœub ou des grosses artères, violentes, désordonnées, tumultueuses.

BOUILLAUD les appelle d’un terme qui fait image : \s, chorée du cœur. Il ne faudrait point prendre cette expression à la lettre, car nous verrons que dans la chorée le cœur est sujet à certaines irrégnlarités, à des faux pas, bien différents des palpita* tiens et qui constituent la véritable chorée cardiaque.

Siège. — Les palpitations cardiaques n’occupent pas toujours la même place; elles ont trois points d’élection : 1“ aü creux épigastrique\ — 2“ à \sl pointe du cœur; — 3° à la partie supérieure et moyenne du sternum.

Mais, le plus souvent, elles occupent l’ensemble de la région précordiale, avec douleur à la pointe du cœur.

Ces nuances tiennent à ce que, non seulement le choc se fait avec plus de violence et dans une étendue plus grande, mais parfois le cœur bat alternativement par sa pointe et par sa base.

DES PALPITATIONS

Quelquefois on reconnaît plusieurs chocs successifs et rapides de la pointe, comme si la systole s’opérait en plusieurs temps, ce qui, du reste, peut être constaté par l’auscultation mais ce fait est rare.

Sous le nom de cardiagmns, les palpitations ont été confondues par plusieurs auteurs avec les spasmes du creux épigastrique, avec les anévrysmes de V aorte^ et nrème avec Y angine de poitrine.

Division : — Les palpitations peuvent être ou morbides.