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même résultat en liant une branche de l'artère pulmonaire (Lichtheim, Kuno) (1).

Dans ces cas, il s’agit évidemment d’une réaction du ventricule droit normal àune altération brusque. Mais on peut se demander si le cœur droit du tuberculeux réagit de la même façon et l’on est ainsi amené à aborder le problème si débattu et encore si

obscur du « cœur chez les phtisiques ». :

* Modifications du cœur droit. — I y a longtemps

que Portal a constaté la dilatation du cœur droit chez les tuberculeux et l’a attribuée à la gêne de la circulation pulmonaire. Ses idées ont été reprises par Jaccoud et par Brun-Bordeaux, mais la fréquence des faits qu'ils ont rapportés a été très contestée.

Aujourd'hui, il ne paraît pas douteux que les rap: ports existants entre la gêne de la petite circulation et le volume du cœur soient secondaires chez les tuberculeux, ce volume dépendant bien plus de la forme de la maladie et de l’âge du malade, que du nombre des oblitérations.

Il suffit pour s’en convaincre, d'examiner la fréquence des trois formes de cœur que l’on trouve chez les tuberculeux pulmonaires.

1° Le petit cœur qui paraissait être la règle chez les tuberculeux pour Laënnec, Bizot, Louis, Barnabé, de Castel, ne parait exister, d’après les tra-

1. T'igerstedt (101-102) n’a pas obtenu d’'élévation au cours de ses expériences.

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vaux plus récents, que dans le tiers des cas. Reutner le trouve 98 fois sur 260 autopsies, Secquer 84 fois sur 2:0, Broquet 7 fois sur 19 et Osler 12 fois sur 70 seulement.

. C’est une forme plus fréquente chez les femmes (Reutner, Secquer), chez les jeunes sujets (Tripier, Secquer, Sciallero) et dans les formes ulcéreuses (Marucheau, Regnault, Secquer, Barrié) ou malignes (Secquer, Sciallero), ou cachectisantes (Osler et Mc Crac). |

2 Le gros cœur est plus fréquent qu'on ne pense généralement.Reutner, par les mensurations, l’a noté 80 fois sur 261, Secquer par les pesées, 115 fois sur 270 ; c'est la forme prédominante chez les hommes surtout les sujets âgés, et dans les formes fibreuses, emphysémateuses où à symphyse pleurale.

Il faut y distinguer, quoique les auteurs ne le fassent pas toujours, l’hypertrophie de la dilatation.

Dilatation cardiaque. — La dilatation du cœur droit que Portal et Jaccoud croyaient trouver chez les phtisiques avancés et Liénard chez les deux tiers d’entre eux,paraît devoir être réservée, depuis les travaux de Bard et Marucheau, aux tuberculeux fibroemphysémateux. Elle peul cependant exister dans les formes ulcéreuses. Secquer note celles-ci 7 fois sur 28 dilatations, et Regnault dans 3 fois sur 7. La dilatation serait due, dans ces cas,d'après Barrié, à une lésion concomittante : cardiopathie, symphyse pleurale, etc...

Il semble bien établi que la dilatation est plus

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fréquente chez l’homme vivant que dans les autopsies, Regnault le montrait par la percussion et Norris la constatait dans 27 o/o des cas (chez 2.344 malades) (1). |

Chez les tuberculeux avancés, elle peut entrainer une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Jaccoud avait insisté sur le rôle utile de cette complication qui diminuait l'hypertension pulmonaire et empêchait les hémoptysies. Pouillot a retrouvé le souffle tricuspidien dans certaines hyposystolies à forme hépatique et récemment Lutembacher déerivait le syndrome : cyanose, souffle systolique, xyphoïde, pouls régulier, cœur en sabot (radioscopie), qui se rencontrerail souvent, d'après lui, dans les services de tuberculeux.

L'hypertrophie du ventricule droit précède en général la dilatation, mais elle peut exister seule.

Hirsch la trouve dans 35 oJo des cas (120 autopsies). Secquer note 11 hypertrophies, sans dilatation Contre 9 cas avec dilatation.

Sur le vivant, certains symptômes permettraient de la déceler, d’après les auteurs anglo-américains. Ce seraient l’accentuation du deuxième bruit pulmonaire (constaté dans 35 oJo des cas sur 2.344 malades par Néris), son dédoublement (40 o/o des cas el l'augmentation d'intensité du choc précordial,

1. En Amérique, Grossmann (109) a décrit la dilatation légère du cœur droit comme un Symptôme de début de la tuberculose pulmonaire. Elle se traduirait par une expansion diffuse de la pointe,;au niveau du cinquième espace intercostal et parune douleur précordiale.

Mais les conclusions de ces auteurs n’ont pas encore été vérifiées en France où l’on n’attribue pas

la même valeur aux symptômes sur lesquels ils ont insisté.

.— 3° Le cœur normal. — D'après les dimensions où «4 le poids (1), on le trouve chez un quart des tuberculeux (Reutner y sur 261, Secquer 91 sur 2370). D. Ces malades auraient des tuberculoses discrètes (Secquer) ou lentes (Tripier),

Pour conclure, nous devons constater que la

question du cœur des tuberculeux est encore assez

5e obscure pour mériter d'êlre reprise à l’aide de la radioscopie (Orthodiagrammes). c

Quoiqu'il en soit, on peut admettre qu'il n’y a pas Lu à de relation nette entre le nombre des oblitérations vasculaires et les dimensions du cœur, celles-ci dépendant plutôt de l'évolution de la maladie et de a cœxistence de l’emphysème.,

Pression sanguine pulmonaire. — Par conire les. modifications de l'élat du cœur droit que nous venons d'élutudier, nous permettent de tirer quelques déductions concernani la pression du sang lancé dans l'artère pulmonaire et le débit de ce cœur, dans les différentes formes de la tuberculose.

Il est vraisemblable que. dans les gros cœurs et I. Il est assez difficile de noter la limite à laquelle un cœur

n’est plus normal chez le tuberculeux. Il sera sage, avant de se prononcer, de tenir compte du poids du malade et de sa taille.

surtout dans l'hypertrophie ventriculaire droite, la contraction systolique est plus puissante et lance * dans la pelite circulation une quantité de sang plus: grande (1) et sous une pression plus forte. Le myocarde lutte ainsi contre l'obstacle pulmonaire jusqu’à ce que, fatigué ou affaibli, il se laisse dilater.

Par contre, les cœurs normaux (1/4 des cas) et les petits cœurs (1/3 des cas) n’augmentent que peu ou pas la pression du sang lancé par la systole du ventricule droit. Le facteur À est normal ou diminué, et le facteur C considérablement réduit, diminuent finalement le débit de la pelite circulation.

Aussi l’ondée du ventricule droit reste petite ei la ‘diminution du débit retentit sur le cœur gauche qui lance une quantité de sang moindre dans ia circulation générale.

L'hypotension. — Ce fait doit être un facteur important de l'hypotension des tuberculeux.

La pathogénie de l’hypotension demeure obscure, . comme le reconnaît M. Vannieu venhuyse (2) dans sa thèse récente, faite sous l'inspiration de M. le pro fesseur Marfan.

L’ectasine de Bouchard, les toxines vaso-dilatatrices d'Arloing, Roder, Courmont et Guinard (3), n'expliquent pas suffisamment l’hypotension. Elles

1. 1l semble, d’après Henderson et Prince (85), que l’augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire n’est utile que jusqu’à une certaine limite (5o mm. chez le chat) et qu’au delà l'ondée peut diminuer.