OBSERVATION

Le nommé G. Gaston, âgé de 19 ans, entre à l'hôpital Lariboisière, service de M. Proust, salle Saint-Charles, n" 22, le 25 janvier 1885

Son pére est mort tuberculeux. Sa mère se porle bien. Jusqu'à l'âge de 15 ans il n'a jamais été malade. Il a toujours habité Paris. Pas d'alcoolisme ni d'impaludisme dans ses antécédenis. Au mois de mai 1881, sans cause aucune, il a eu une indigestion suivie d'iclère. Les troubles digestifs n'ont duré que quelques jours, mais l'ictère a persisté depuis cette époque en s'accentuant de plus en plus. Progressivement son ventre a augmenté de volume dans sa partie supérieure. Il a peu maigri, a conservé son appétit intact et une santé générale excellente. En avril 1883, il a eu quelques douleurs dans la région du foie et, pendant plusieurs jours, des accès de fièvre revenant à intervalles réguliers et présentant tous les caractères et les stades de la

i. Observation recueillie par M, Florand.

CIRRHOSE IIYPEUTROI'HIQUE.

fièvre iiilcrmidente. Les douleurs et la fièvre disparurent rapidement, mais l'ictère s'accentua et sou ventre augmenta de volume. Vers la môme ('■poquc il eut à trois reprises diiïérenles des Iiémalémèses peu abondantes.

Au moment de son entrée à l'hôpital, le 25 janvier, le malade n'accuse de malaise d'aucune sorte ; son état général est aussi bon que possible. Il est petit et un peu chétif pour son âge, mais il a un excellent appélit et remplit sans aucune fatigue ses fondions d'employé de commerce. 11 est seulement gêné par le volume qu'a pris la partie supérieure du ventre et tourmenté par la persistance de son ictère.

C'est dans l'espoir de voir disparaître ces phénomènes qu'il se décide à entrer à l'hôpital. Son tégument externe et ses muqueuses présentent une teinte jaune assez prononcée qui n'a jamais disparu depuis le début de sa maladie. La face palmaire de ses mains et la plante des pieds sont parsemées de taches rosées faisant à la surface de la peau une saillie peu appréciable. Il existe un certain degré de prurit. L'urine a une teinte acajou très accentuée, qu'elle doit au pigment biliaire très abondani, mais ne contient ni sucre ni albumine. L'appétit est conservé, les troubles digestifs font défaut; enfin les selles sont décolorées.

L'examen de l'abdomen permet de reconnaître immédiatement que l'augmentation du volume qu'il présente est due à l'hypermégalie du foie et

CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQIJE.

de la rate. Le foie est considérablement hypertrophié ; il remonte dans la cage thoracique, descend dans la cavité abdominale et empiète dans le flanc gauche où sa matité se confond avec celle de la rate. A la palpation on sent son bord lisse et sa surface ne paraît pas modifiée. 11 a conservé sa forme normale en tous les points. La saillie est surtout considérable dans l'hypochondre droit. La matité se prolonge à quatre travers de doigt audessous du rebord des fausses côtes. La rate, également volumineuse, descend jusqu'à l'épine iliaque. En haut, sa matité se confond avec celle du foie. 11 n'existe ni ascite, ni dilatation des veines sous-cutanées abdominales. Du côlé du cœur on constate un souffle syslolique léger à la pointe. Le pouls n'est pas ralenti. Les poumons sont comprimés et refoulés par le foie hypertrophié dans la cage thoracique. Le poumon gauche présente à son sommet quelques craquements très limités.

Le malade est vu quelques jours après son entrée par M. Hanot, qui confirme, après examen, le diagnostic de cirrhose hypertrophique biliaire. Traitement: Eau de Vichy, sirop iodo-lannique, bains alcalins.

Jusqu'au 17 février, l'état général et l'état local restent excellents. Rien de particulier à noter.

18 février. — Le malade prétend s'être refroidi à la sortie d'un bain. 11 s'est mis au lit avec un frisson assez violent, une dyspnée intense et un point de côlé sous le mamelon gauche. L'examen

56 CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE.

de la poitrine permet de constater la présence, à la partie moyenne du poumon, d'un foyer assez étendu de râles crépitants. A ce niveau, submatité et augmentation des vibrations; sa température est de 40 degrés, son pouls fréquent ; crachats jaunâtres visqueux et striés de sang ; la teinte ictérique s'est beaucoup accentuée. — Traitement : vésicatoire potion de Todd.

Le 19 février. - La dyspnée est un peu moindre. Le point de côté a presque disparu. A l'auscultation, souffle doux et râles crépitants. Les urines sont très rares, très colorées, sans albumine. T. SO'*.

Le 21 février. — Souffle et râles dans les deux poumons, et surtout dans le poumon gauche râles fins très nombreux. La dyspnée est cependant moindre que les premiers jours; la voix du malade est enrouée. Il se plaint d'une sensation de chatouillement et de constriction à la gorge. Les crachats sont muco-purulents et striés de sang. L'ictère est de plus en plus prononcé ; les symptômes locaux du côté des organes de l'abdomen n'ont pas varié. Epistaxis peu abondante à diverses reprises.

Le 24 février. — Mêmes signes. Abattement plus accusé.

Le 26 février. — La dyspnée, peu accentuée les jours précédents, est très considérable. L'examen de la poitrine permet de constater dans toute son étendue de nombreux râles fins. Depuis hier le malade a eu des epistaxis assez abondantes et des crachats constitués uniquement par du sang noi-

CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE. 57

ràlre. Toute la journée, malaise considérable et abattement extrême. Le soir à 7 heures, hématémèse et melœna qui se répètent par trois fois. Le malade meurt dans le collapsus.

Autopsie.

Le foie est volumineux, mais surtout très lourd ; il pèse 0 150 grammes. La surface est mamelonnée, surtout au niveau de sa face inférieure. Sa coloration est gris verdàtre, variable suivant les points que l'on considère. Les parties les plus saillantes sont d'un vert olivâtre et quelques-unes paraissent formées soit par des kystes biliaires, soit par de véritables infarctus biliaires ; les parties du tissu hépatique intermamelonnaire sont au contraire d'un vert grisâtre, noir par place.

La vésicule biliaire est petite, blanchâtre; elle ne contient ni bile ni calcul; ses parois sont épaissies. Les gros canaux biliaires n'offrent rien de particulier à noter. A la coupe le tissu hépatique est plus résistant qu'à l'étal normal, sans présenter la dureté de la cirrhose airophique. L'aspect est assez identique à celui de la surface ; on retrouve ici cette apparence d'infarctus et de kystes biliaires qui a déjà été signalée.

Le péritoine périhépatique est épaissi ; des adhérences existent entre le foie et le diaphragme.

Les reins sont gros, imprégnés de bile.

Le cœur est pâle, petit, un peu mou, vide de sang; pas d'altération valvulaire, pas de dilatation

58 CIRRHOSE IlYPERTIiOPlIIQUE.

du cœur droit. L'estomac, rempli de sang noirâtre en caillots, niontre des arborisations vaseulaires très prononcées et des ecchymoses étendues dans l'épaisseur de ses parois. Tout l'intestin grêle est rempli de sang ; la muqueuse est teinte en noir et parsemée d'ecchymoses.

La rate, très volumineuse, pèse i kilogramme. Sa teinte est plus pâle que d'ordinaire ; sa consistance ne s'écarte pas sensiblement de la consistance normale.

Les poumons sont petits, refoulés dans la cage thoracique, très congestionnés dans toute leur étendue. Le poumon gauche présente à sa partie supérieure une petite caverne tuberculeuse; il est splénisé à sa partie moyenne. Quelques tubercules dans le poumon droit. Adhérences pleurales au sommet gauche et aux deux bases. Ecchymose souspleurale assez étendue en arrière et à droite. Ecchymose large dans le pectoral gauche. Cerveau absolument sain.

Examen microscopique du foie.

Lorsqu'on examine h un faible grossissement une préparation colorée au picro-carmin, on est immédiatement frappé de la grande place qu'occupe le tissu conjonctif. De larges bandes teintées en rose, accidentées par des accumulations irrégulières de petits noyaux, de vaisseaux, s'étendent entre les lobules. En analysant de plus prés on voit d'abord que c'est dans les espaces portes que le tissu con-

CIRRHOSE IlYPERTROmiQUE. 59

jonclil est en plus grande quanlilé. Là il forme des travées irrégulières, larges, envoyant par leurs cxlrémilés des rubans plus étroits, qui pénètrent dans les fissures interlobulaires ou entament les lobules sur iin oit plusieurs points de leur pourtour. Tantôt c'est un îlot parenchymateux ayant les dimensions d'un lobule normal, tantôt c est un îlot beaucoup plus grand, qui se trouve cuconscrit par les travées sclèreuses. Mais, dune façon générale, le tissu conjonclif ne les enserre pas à la manière d'un anneau; il forme des prolongements d'épaisseur variable à extrémité parfois renflée qui pénètre à travers le parenchyme et ne rejoint que rarement la veine centrale d un lobule. C'est ainsi qu'au lieu de lobules réguliers, on a aflaire à des îlots parencliymaleux a contours ébréehés, présentant parfois l'aspect d'un biscuit, d'un ovale ou d'un rein. ,

Déjà, avec ce grossissement, le tissu conjonctif ainsi que le parenchyme présentent des particularités frappantes. Dans les espaces portes a veine porte, vide de sang, est enchâsssée dans le tissu conjonctif qui y est en abondance, mais ce dernier entoure surtout les canaux biliaires dont les parois épaissies et le revêtement épithélial vivement colore ettrès grossi attirent l'attention. A côté des coupes transversales on voit fréquemment des coupes longitudinales de ces canaux qui se distmguent également par leur volume considérable, bur es autres bandes conjonctives extralobulaires , les

60 CIRRIIOSR IIYI'ERTROPIIIQUE.

canaux biliaires se trouvent en grand nombre Le tissu conjonctif devient moins fibrillaire et plus ponctué à mesurequ'on s'approcbe du rebord des obules, ou il forme une zone épaisse, vivement colorée, qui s'ouvre fréquemment pour comprendre dans ses mailles une ou plusieurs cellules liepatiques.

Les bandes conjonctives qui se prolongent dans 1 inteneur des lobules sont ordinairement étroites a. rond!'™'"'"* d'ordinaire par un renflement

Si la grande majorité des lobules n'est pas cerclée par le tissu conjonctif, on en voit cependant quelques-uns qui sont complètement entourés par ui et sans qu'il se prolonge dans leur intérieur. Les lobules ont gardé leur volume normal ou bien sont réduits à la moitié ou au tiers de leur volume primitif. Il est aisé de se convaincre que ce ne sont plus alors de véritables lobules, car la veine centrale manque souvent; elle est située dans I épaisseur du tissu scléreux qui Ta rejointe : ce sont donc des îlots de cellules bépatiques.

La disposition Irabéculaire est conservée; les travées cellulaires ont gardé leur aspect normal, mais sont séparées les unes des autres par des espaces parallèles plus étroits qu'elles et entièrement vides. Les cellules sont bien colorées par le picro-carmin ainsi que leur noyau; on n'y voit pas de gouttelettes de graisse, de granulations graisseuses, d'infiltration pigmentaire. Arrivées à la

CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE.

périphérie lobulairc, les colonnetles cellulaires sont envahies par le tissu conjonclif avec lequel elles se confondent.

On trouve cependant sur quelques préparations un ou deux lobules dont la disposition normale est complètement bouleversée. Le tissu conjonctif les a envahis sur toute leur surface ; on ne voit plus que des traînes conjonctives au milieu desquelles sont disséminées pêle-mêle des cellules tout à fait altérées, l.a plupart d'entre elles sont dépourvues de noyau, imprégnées de pigment biliaire et fortement granuleuses. Elles sont gonflées ou réduites à des fragments.

Examen à un fort grossissement. — a. Comme je l'ai déjà dit, les espaces portes sont considérablement élargis, remplis par un tissu conjonclif épais, fortement coloré en rouge par le carmin. Ce sont des fibres et des fibrilles qui le composent. Les fibres sont réunies en faisceaux épais, transversalement disposés, s'ouvrant de place en place en formant une maille au milieu de laquelle se trouve la coupe d'une veinule complètement vide de sang. A côté de ces épais faisceaux on voit des fibrilles isolées en ligne transversale et oblique, flanquées par places d'un ou plusieurs noyaux. A mesure qu'on se rapproche des lobules hépatiques, on voit des fibrilles en plus grande quantité et des amas de noyaux embryonnaires en abondance.

D'ailleurs, dans tous les espaces portes le tissu

CIIUUIOSE IIYPERTROPIIIQI'E.

conjoncLif ne présente pas le rnôme degré de développemenl. S'il est en quantité considérable partout, il est cependant plus riche en noyaux dans quelques-uns, plus riche on faisceaux fibrillaires dans d'autres.

Au milieu de cette néoformation conjonctive on trouve nettement dessinés les divers éléments qui s'y trouvent à l'état normal, la veine porte, les artérioles des canaux biliaires ; mais l'œil est de suite vivement frappé par la coloration intense, l'épaisseur des parois, l'abondance épithéliale des coupes de canalicules biliaires.

Dans chaque espace porte se trouvent une, deux" ou plusieurs coupes de canalicules biliaires à la lumière assez considérable. Chacun d'eux est entouré d'une épaisse gaine de tissu conjonctif formée par des faisceaux de fibres. La lumière du canalicule est bordée par une ou deux rangées de cellules cubiques, fortement colorées, à noyaux bien marqués. La lumière est souvent libre, parfois encombrée par des cellules. A côté de ces coupes transversales, on en rencontre qui sont disposées longitudinalement et qui présentent en tout les mêmes caractères que les précédentes.

Cette coloration et surtout cette épaisseur des parois des canalicules tranchent et frappent à côté des veines portes. Les parois de ces dernières sont assurément plus épaisses que normalement, mais ne présentent pas du tout une épaisseur égale à celle des canalicules biliaires. La proportion des

CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE.

unes aux autres peut être évaluée par deux pour les parois canaliculaires, par un pour les parois veineuses. J'ai examiné simultanément de nombreuses coupes de cirrhose vulgaire et j'ai été frappé par la différence qui, de ce chef, existe dans les parois des vaisseaux et des canaux au sein des espaces portes dans les deux cirrhoses. Si les canalicules biliaires sont bien marqués et leurs parois épaissies dans la cirrhose vulgaire, ces caractères n'approchent cependant pas de ceux que présentent les parois veineuses dans la même affection, et l'inverse a lieu pour la cirrhose hypertrophique. Quant aux vaisseaux, ils sont vides de sang.

En dehors de ces éléments on voit encore dans les espaces portes de nombreux canahcules formés en général par une étroite et double rangée de cellules cubiques, vivement teintées, à noyau bien distinct. Les rangées cellulaires sont tellement rapprochées qu'on se demande s'il existe une lumière entre elles.

Ces canalicules sont tantôt allongés en ligne droite, tantôt recourbés, se dichotomisant souvent pour parcourir l'espace porte et pénétrer dans l'espace interlobulaire ; mais il ne m'a jamais été donné de constater quelque point d'attache entre eux et les travées cellulaires des lobules hépatiques; je les ai vus à plusieurs reprises arriver jusqu'à la périphérie des lobules et se prolonger dans leur intérieur avec les ramifications intracineuses du tissu

CmiUIOSE IIYPERTHOPHIQUE.

conjonctif. Auprès des coupes longitudinales de ces canaliculcs on en voit de transversales, formées de 2-5 cellules allongées circonscrivant un orifice d'une petitesse remarquable.

b. Tissu conjonctif péri-lobulaire. — J'ai dit plus haut que de la sclérose péri-portale se détachent des bandes plus ou moins épaisses, qui vont entourer d'une façon complète ou partielle un ou plusieurs lobules réunis en groupes. Ce tissu conjonctif péri-lobulaire présente la même structure que le précédent. Il est souvent formé de puissants faisceaux de fibres semés de noyaux embryonnaires.

Au voisinage des cellules hépatiques, les faisceaux forment des mailles contenant une ou plusieurs cellules hépatiques ou des débris cellulaires. Ces cellules ainsi emprisonnées présentent parfois tous leurs caractères normaux : leur volume n'a pas diminué, leur protoplasma est très finement grenu, le noyau bien coloré ; mais le plus souvent elles sont altérées, fortement granuleuses, petites, pauvres en protoplasma, à noyau peu distinct. Je n'ai pu saisir leur transformation en cellules embryonnaires comme l'ont indiqué MM. Kelsch et Wannebroucq.

c. Tissu conjonctif intra-lobulaire. — Les lobules hépatiques sont pour la plupart traversés par une ou plusieurs travées de tissu conjonctif. Or sur les coupes, ce tissu s'est présenté tantôt en étroite communication avec le tissu conjonctif péri-lobulaire

ClURHOSE IIYPEUTROPIIIQIJE. Go

dont on peut dire qu'il émane, tantôt à l'état indépendant.

D'un point quelconque du bord interne de l'anneau péri-lobulaire on voit se détacher un rameau à base élargie, qui se propage à l'intérieur du lobule correspondant et s'arrête avant d'arriver à la veine centrale en se renflant à son extrémité. D'autres fois, il suit une marche curviligne et va isoler un fragment du reste du lobule; d'autres fois encore, il s'anastomose avec des ramifications venues de points opposés et contribue ainsi à la division du lobule en îlots segmentaires.

Ces prolongements intra-lobulaires sont ordinairement formés par des fibrilles conjonctives très fines, par des noyaux embryonnaires et renferment parfois quelque capillaire sanguin.

Dans certains lobules ou ilôts parenchymateux de grandes dimensions, on n'observe pas la même disposition du tissu conjonctif. Du tissu conjonctif périphérique on ne voit partir aucun prolongement intra-lobulaire, mais en un point quelconque du parenchyme on voit un îlot scléreux arrondi. De pareils îlots conjonctifs au sein même des cellules hépatiques rappellent bien les extrémités enflées des prolongements intra-lobulaires, et il est probable que c'est à la section transversale d'un semblable prolongement que l'on a affaire.

d. Le parenchyme. — Un premier fait, constant et essentiel, ressort de l'examen des coupes : l'as-

CmiUIOSE IlYI'EIlTItOI'HlQUE.

peci normal des cellules dans la plus grande partie de la glande.

Que les lobules soient réduits de volume, réunis par groupes qu'enserre une même bande scléreuse, pénclrés par des prolongements conjonctifs, les trabécules hépatiques conservent leur disposition générale et les cellules leur intégrité. Cependant le hasard de la section amène parfois sous les yeux des lobules toujours en petit nombre, dont toute la structure est bouleversée et dont les cellules sont atteintes d'atrophie granuleuse, d'infiltration pigmentaire ou de bulles graisseuses. Je vais examiner séparément chacune de ces variétés.

Quels que soient le volume et la forme de l'îlot parenchymateux, les cellules dont il est composé sont disposées deux à deux sur des travées rayonnantes allant vers lu périphérie, et partant de l'orifice de la veine sus-hépatique lorsque cet orifice existe dans le lobule. Chaque rayon cellulaire est séparé de son voisin par un espace complètement vide. Ces espaces sont rayonnants comme les trabécules qu'ils séparent et leur largeur n'atteint pas tout à fait celle des travées. Toutes les cellules présentent leur aspect polygonal bien délimité, et leur volume paraît plutôt dépasser la normale. J ai à ce sujet examiné comparativement les cellules de foies sains et de foies atteints d'affections diverses, et j'ai été surpris de la différence de volume qui existe en faveur des cellules du foie atteint de la cirrhose hypertrophique que j'étudie. Le proto-

CIRRHOSE HYI'ERTROPIIIQUE.

plasma esl finement gi'enii. l.c noyau, en général unique, quelquefois double, semble également augmenté de volume et prend vivement le carmin. De sorte que,malgré la dilatation inler-trabéculaire, ni la forme ni le volume des éléments ne sont altérés.

Certains lobules en fort petit nombre présentent la même disposition, mais leurs cellules, tout en conservant leur volume normal, sont imprégnées de pigment biliaire et sont tout à fait colorées en vert. C'est alors qu'on trouve par places dans les espaces inter-trabéculaires de petits blocs biliaires. C'est aussi dans ces lobules qu'on trouve la disposition suivante, qui rappelle la coupe d'un canal glandulaire : cinq à six cellules forment un cercle au centre duquel est une sorte d'orifice comblé par de la bile.

Sur quelques coupes on voit un certain nombre de lobules ou d'îlots lobulaires, dont les cellules sont remplies de vésicules de graisse, sans qu'on en puisse indiquer la raison.

Il me reste enfin à décrire un dernier ordre de lobules présentant une altération tout exceptionnelle. Le lobule ou le groupe lobulaire dont il s'agit ne montre plus trace de la structure primitive. Il n'existe plus qu'une trame conjonctive au milieu de laquelle se trouvent disséminées pêle-mêle des cellules atrophiées, réduites à la moitié, au tiers de leur volume normal, déformées, à protoplasma granuleux, remplies de pigment biliaire, à noyaux peu

CIRRHOSE IIVPERTROPIIIQUt;

apparents. Par places on observe de petits blocs biliaires; et, chose curieuse, dans ces lobules si détériorés on ne voit pas une cellule en dégénérescence graisseuse ni un capillaire rempli de sang.

e. Rapports du parenchyme avec le tissu conjonctif péri ou intra-lobulaire. — Arrivées à la périphérie du lobule, les travées cellulaires rencontrent le tissu conjonctif. Jusqu'à ce niveau les cellules conservent leur aspect normal et ne présentent aucune dégénérescence ni granuleuse, ni graisseuse. Les plus rapprochées seules paraissent tassées par compression. On peut expliquer la diminution de volume des lobules précisément par cette marche envahissante du tissu conjonctif. A mesure qu'il se développe, il entoure une ou plusieurs cellules qu'il soustrait au reste du lobule. Dans la cirrhose atrophique le même fait ne s'observe pas ; ici les lobules sont en grande majorité entourés, comprimés, atrophiés en bloc par le tissu conjonctif annulaire qui les enserre.

Autour des prolongements conjonctifs intra-lobulaires, les cellules hépatiques gardent parfois leurs caractères normaux, mais le plus souvent elles sont diminuées de volume et très granuleuses. Cette dégénérescence est surtout marquée autour des extrémités renflées des prolongements.

En résumé il s'agit dans celte observation d'un jeune homme atteint depuis quatre ans d'ictère chronique et de tuméfaction de la partie supérieure

CIRRHOSE HYPERTROPIIIQUE. 69

du ventre. A part ces phénomènes qui l'amènent à l'hôpital, sa santé est restée assez satisfaisante, l'appétit s'est conservé, ses forces se sont maintenues, si bien qu'il a pu continuer son métier d'employé de commerce. Survient pendant son séjour à l'hôpital une pneumonie qui l'emporte. On trouve à l'autopsie une hypermégalie énorme de la rate et du foie et les grosses voies biliaires parfaitement libres. Le foie est cependant cirrhosé. L'examen microM-opique montre une sclérose porto-biliaire n'ayant que peu de tendance à former des anneaux, se présentant plutôt sous forme de bandes qui vont d'un espace porte à l'autre et poussent des prolongements à tête renflée à l'intérieur des îlots parenchymateux, grands ou petits qu'elles circonscrivent. De telle sorte que l'ensemble du parenchyme dessine assez exactement une série d'îles de dimensions variées, les plus petites arrondies, les plus grandes et les plus nombreuses aux bords irréguliers, aux pointes avancées que tend à venir coupei- pour former un îlot séparé la prolifération conjonctive envabissante. Celte cirrhose rappelle donc par sa disposition générale les caractères des cirrhoses porto-biliaires. Mais, fait surprenant, étant donnée la longue durée de la maladie, les cellules hépatiques sont pour la très grande majorité intactes. D'autre part la sclérose prédomine autour des canaux biliaires qui sont atteints d'un catarrhe manifeste. Enfui les veines sus-hépatiques ne sont prises qu'accessoirement, lorsqu'elles flan-

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quent un espace porto-biliaire ou lorsque le tissu conjonctif dans sa marche progressive les rencontre sur son passage ; jamais elles ne représentent un centre autonome d'orientation scléreuse.