Jaccodd. Clinique de la Pitié, 1885-84, p. 4o

!)2 CIRRHÔSE llYl'ERTROPJIIQUE.

même passagère, telle qu'elle est réalisée dans l'ictère simple ot transitoire, suffit pour donner lieu à un souffle sysloliquc de la pointe, en raison de l'action des acides biliaires sur le cœur. J'attribue ce souffle que j'ai constate pour la première fois en 1867 chez un de mes malades de l'hôpital Saint-Antoine, à l'atonie des muscles papillaires gauches, laquelle a pour conséquence l'irrégularité et l'insuffisance de la tension des lames de la valvule mifrale. — En troisième lieu, enfin, l'hypertrophie du foie est tellement considérable, que l'organe remonte dans le thorax au-dessus de ses limites ordinaires, et il est possible que la pression exercée de bas en haut sur le cœur modifie les deux orifices artériels, au point d'y donner lieu à un souffle par un mécanisme analogue à celui du rétrécissement organique; cette interprétation n'est pas une pure hypothèse, puisque la pression invoquée a dé|)lacé le cœur en dehors en le rapprocliant noiabloment de la position transversale. Voilà plus de raisons qu'il n'en faut pour expliquer les souffles multiples de notre malade, sans imaginer des lésions valvulaires complexes dont il n'a d'ailleurs aucun vestige. »

Enfin le pouls, loin d'être ralenti comme dans la plupart des cas d'ictère catarrhal, conserve en général son rythme normal.

Les hémorrhagies, sous forme d'épislaxis, sont assez communes au début ou au cours de la maladie. Chez un malade ces épistaxis se sont répétées pen-

CIRRHOSE IIYI'ERTROPIIIQUE.

danl deux années conséculives, puis elles ont cessé pour réapparaître dans les derniers moments comme facteur du syndrome hémorrhagique.

Ictère chi'onique, hypertrophie considérable du Marche, foie, quelquefois aussi de la raie, absence habituelle ou faible importance de l'ascite et du développement anormal des veines sous-cutanées abdominales, tel est le syndrome caractéristique de l'affection à la période d'élat, qui, comme on le sait, peut durer huit ans et plus. Pendant celte période, l'état général du malade, ai-je dit, peut être aussi bon que possible, et il pourra continuer à vivre de sa vie habituelle, sauf toutefois lors des attaques dont j'ai déjà plusieurs fois parlé. Ce n'est, en effet, qu'à l'occasion de ces épisodes que le malade appelle un médecin ou vient chercher des secours à l'hôpital.

Ces crises, dont la plupart ne semblent avoir qu'une assez nriincc influence sur l'évolution de la maladie, sont la reproduction à peu près exacte des accidents qui ont ouvert la scène morbide et qui ont été exposés plus haut.

Ce sont des douleurs plus ou moins vives dans l'hypochondre droit, une augmentation de l'ictère, ■ une augmentation du volume du ventre soit par tympanisme ou par ascite passagère, le tout avec fièvre plus ou moins élevée, perte d'appétit, amaigrissement, etc. Le bord inférieur du foie descend d'un à deux travers de doigt pour rester plus tard à ce niveau ou reprendre sensiblement l'ancien. Le

Oi CIRRHOSE lIYl'EnTIiOPIlIQUE.

lympanisme, ropanchcmcnt périlonéal, les tlouleurs généralisées à tout rabdomen qui so pi'nduisent souvent, lors de ces crises, indiquent bien qu'en outre des niodificalions survenues dans l'intimité du parenchyme hépatique, il se fait alors une inflammation péritonéale plus ou moins active. On a pu, du reste, juger à l'autopsie du degré que peut atteindre à la fin ce processus inflammatoire progressif delà séreuse,puisque, en pareil cas, on a trouvé les deux feuillets dans toute leur étendue couverts de néo-membranes les unes molles et récentes, les autres très résistantes et évidemment anciennes. Je rappelle pour mémoire que Frericbsa rencontré une péritonite purulente.

J'ai dit,, il y a un instant, que ces épisodes ne semblent souvent influencer que médiocrement la marche des choses; pour être vrai, je dois ajouter qu'en certains cas la terminaison fatale est survenue lors d'une de ces crises. 11 semble alors qu'on va assister à un de ces accidents dont le malade a déjà été victime ; mais bientôt la scène change. La fièvre devient plus vive, les douleurs abdominales et le tympanisme augmentent; la langue se sèche; la respiration s'exagère et l'auscultation révèle dans les deux poumons des râles sous-crépitants nombreux, surtout aux bases. L'amaigrissement fait de rapides progrès; le subdélire survient et le malade finit par succomber au milieu de cet étal typhoïde. Le plus souvent ce dernier acte est précédé d'une phase où l'état général du malade s'est modifié

CIRRIIOSt; llYPERTROniIOUE.

insensibloiaciil. L'appétit, les forces ont diminué, cl c'est alors qu'a éclaté la crise finale. Cet ensemble se rapproche beaucoup des- phénomènes de l'iclére grave à forme ataxo-adynamique.

Dans la majorité dos observations, les accidents terminaux olîrent moins d'analogie avec les poussées qui se produisent dans le cours de la maladie : on peut dire en un seul mot qu'ils retracent trait pour trait le syndrome clinique désigné sous le nom d'ictère grave. Pendant que la fièvre s'allume, l'ictère devient de plus en plus foncé; puis surviennent des épistaxis, du saignement des gencives, des hémorrhagies intestinales et stomacales, de la plus grande intensité. En quelques jours le malade est réduit au dernier degré du marasme, il tombe dans le coma et meurt.

On a vu parfois un amaigrissement énorme et rapide (perte de poids de 17 livres en une semaine), une diarrhée profuse, que rien ne pouvait arrêter, être les phénomènes précurseurs de la terminaison fatale.

Dans un autre cas, une hémorrhagie intestinale abondante survenue brusquement en plein état ataxo-adynamique emporta la malade en deux, heures.

Tels sont les accidents ultimes de la cirrhose Durcc. hypertrophique avec ictère chronique. La durée totale de cette maladie varie dans des limites fort étendues; il est exceptionnel qu'elle ne dépasse pas deux ans et qu'elle se prolonge au delà d'une

CIRRHOSE IlYPERTROr'IlIQUE.

dizaine d'années : la durée moyenne est de quatre ans. Dans sa thèse, mon interne, Schachmann, rapporte à litre de curiosité clinique l'oliservation ' d'un malade âgé de 51 ans qui n'avait que '21 ans lorsque débuta l'ictère. 11 n'avait pas encore à cet âge fait d'excès alcooliques. Ce n'était ni un syphilitique ni un paludéen, et jamais il n'avait souffert de douleurs hépatiques. Les symptômes cliniques étaient analogues à ceux de la cirrhose liyperlrophique.

Étiologic.

Lorsqu'on cherche à rattacher l'affection qui vient d'être décrite aux causes qui ont pu la déterminer, on reconnaît immédiatement qu'il est impossible d'arriver sur ce point à des conclusions définitives.

On s'est demandé tout d'abord si les causes habituelles de la cirrhose, l'alcoolisme, l'impaludisme, la lithiase biliaire, la syphilis, la tuberculose, n'étaient pas capables d'engendrer la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique. La syphilis, la tuberculose doivent être immédiatement écartées, car elles déterminent l'une et l'autre des lésions trop spécifiques pour qu'il puisse en être ici question. Je ne m'arrête pas davantage à la

CIRRHOSE IIYl'ERTROrilIQUE.

lithiase biliaire; la cirrhose avec ictère qu'elle occasionne n'a rien à voir avec cette maladie. J'arrive ainsi aux deux derniers agents, l'alcool et la fièvre palustre, que certains auteurs ont regardés comme les véritables facteurs étiologiques.

Il est incontestable que certains malades avouent avoir fait des excès de boisson et que d'autres ont séjourné dans les pays chauds et y ont contracté la fièvre intermittente. Au premier abord, on pourrait voir là une circonstance qui justifie le titre de cirrhose paludéenne placé par M. Lancercaux en téle d'une de ses observations. Mais il est facile de reconnaître que plusieurs de ces malades n'ont présenté les premiers symptômes de l'affeclion que quelques années après leur retour en France, et laplupart n'avaient été atteints qu'à un assez faible degré. Bien qu'il résulte des observations de Levaclier, Haspel, Cambay, Kelsch, Kiener, etc., que le foie est fréquemment hypertrophié chez les individus qui habitent dans les climats chauds et dans les pays marécageux, bien qu'il existe des observations de cirrhose déterminée par la fièvre intermittente, on ne me semble pas autorisé à rattacher étroitement aux conditions qui viennent • d'être signalées la cirrhose hypertrophique avec ictère. M. Laveran, qui a eu l'obligeance de me présenter dans son service du Val-de-Gràce un cas de cette affection, m'a déclaré n'en avoir jamais vii d'exemple chez les paludéens; je n'ai pas besoin d'insister sur la valeur de l'afiirmation venue d'uno

CIRRHOSE IIYPERTROPHIQUE.

telle autorité en matière d'impaludisrnc. D'ailleurs cette circonstance de séjour dans les pays chauds et de fièvre intermittente fait défaut dans la plupart des observations.

J'en dirai autant de l'alcoolisme qui semble avoiijoué parfois un certain rôle dans la production de la maladie. On ne peut le plus souvent invoquoison influence. Tout au plus est-il légitime d'admettre qu'il concourt au développement de la lésion ; mais ce n'est point là une cause univoque, et on n'a nullement le droit de donner à cette forme de sclérose liypertrophiquc le nom de cirrhose alcoolique. L'examen attentif des malades, les renseignements fournis par la famille m'ont permis, dans la plupart des cas, d'exclure l'alcoolisme et rimpaludisme en toute certitude.

Cette absence d'étiologie précise a été notée par la plupart des observateurs, entre autres par M. le professeur Jaccoud, qui dit en propres termes qu'il n'a trouvé chez son malade, âgé de 27 ans, ni abus d'alcool, ni abus d'épices, nulle trace d'impaludisme, pas de lithiase biliaire.

Aussi bien que la cause première, les causes occasionnelles nous échappent.

Sur 26 cas Schachmann a trouvé 22 hommes et 4 femmes seulement; la prédominance en faveur du sexe masculin est donc très marquée. Il est encore une autre circonstance qui mérite d'être mise en relief : l'âge relativement peu avancé des sujets atteints de cirrhose hypertrophique avec ictère.

CIRRHOSE HYPERTROPIIIQUE. 99

C'est de 20 à 30 ans qu'elle se développe le plus fréquemment; il est exceptionnel qu'elle se manifeste après 40 ans.

Cette affection semble en outre affecter de préférence les sujets chétifs, malingres, à développement physique imparfait. Sans doute, il n'en a pas toujours été ainsi ; mais quelle importance accorder, quel rôle attribuer à ces stigmates physiques lorsqu'ils existent? Doit-on supposer que la débilité de l'organisme facilite l'action de l'agent infectieux ou toxique, facteur probable de la cirrhose ou bien doit-on mettre l'état constitutionnel et la lésion hépatique sur le même plan et chercher dans les maladies de la première enfance ou dans l'hérédité la cause première de tout le mal?

A ce propos et sans vouloir en tirer de déduction, je rappellerai une curieuse observation du professeur d'Espine. Un nouveau-né ictérique présentant un gros foie et des selles bilieuses mourut 23 jours après la naissance. La rate fut trouvée grosse à l'autopsie et le foie volumineux et plus consistant qu'à l'état normal. Au microscope, on constata une cirrhose avec inflammation des petits conduits biliaires. Il n'existait ni dans les viscères ni dans le sang de la veine ombilicale de microorganismes. Or, les parents n'étaient pas syphilitiques; mais le père était un alcoolique invétéré.

CIRRHOSE IlYPERTROPIIlfjUE.

lit

Diagnoittic.

Cirrhose H pst permis de dire que le diagnostic de la sciécommune. j,Qse hypertrophique avec ictère sera facile dans \e plus grand nombre des cas.

Il est impossible de la confondre avec la cirrhose classique confirmée. D'un côté, ascile considérable; réseau très développé des veines sous-cutanées abdominales ; difficulté ou impossibilité de précise)' le volume du foie; absence d'iclére ou bien ictère à peine accusé. De l'autre côté, volume véritablement énorme du foie; ictère chronique intense; absence d'ascite, si ce n'est quelquefois à la fin de la maladie et encore dans des proportions relativement minimes; pas de modification des veines sous-culanées abdominales. En réalité, à chaque signe de la cirrhose alrophique correspond ici un signe diamétralement opposé.

Si par hasard on avait affaire à un de ces cas rares où la cirrhose atrophique se complique de catarrhe des voies biliaires et par conséquent d'un ictère plus ou moins intense, le faible volume du foie, l'ascite, le réseau veineux sous-cutané abdominal lèveraient rapidement tous les doutes. L'embarras pourrait être plus grand, si on examinait pour In première fois un malade atteint de sclérose hyper-

CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE.

frophique avec ictère, et déjà arrivé à celte période terminale de la maladie où l'on peut constater une ascite plus ou moins développée et parfois même quelques veines sous-cutanées abdominales un peu plus apparentes qu'à l'état normal. On pourrait croire à l'existence d'une cirrhose ordinaire accompagnée d'ictère. Mais, môme alors, on pourra reconnaître l'exagération du volume du foie ; et si, par impossible, cette constatation ne pouvait se faire nettement pour cause d'ascite abondante, les renseignements donnés par le malade permettraient de résoudre aisément le problème.

On saurait que l'ictère date de plusieurs années ; on pourrait même apprendre que le liquide ne s'est produit dans l'abdomen que depuis peu de temps, toutes particularités absolument incompatibles avec l'hypothèse d'une cirrhose atrophique.

Ces mêmes remarques s'appliquent également au diagnostic qu'on pourrait être appelé à formuler, lors d'une de ces exacerbations qui s'accompagnent parfois, comme on l'a vu, d'un épanchement péritonéal. En ces diverses circonstances, la durée de la maladie pourra plus d'une fois servir d'élément précieux de diagnostic. Ainsi, en se plaçant à ce seul point de vue, une maladie qui dure depuis cinq, six ou sept ans, presque à coup sûr, ne sera pas une cirrhose vulgaire.

Cette marche même, mais surtout l'hypertrophie considérable du foie et l'intensité de l'ictère, ne

CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE.

Cirrhose commune A la première période.

Cirrhose liyperlrophique alcoolique.

Cirrhose alrophique avec ictère chronique.

llypermégalie licpalo-splônique des paludéens.

pcrmeltent pas d'hésiter longtemps entre les deux affections.

Pour ce qui est du diagnostic avec la période hyperlrophique de la cirrhose ordinaire, on n'a pas souvent l'occasion de s'en occuper; généralement cette période passe à peu près inaperçue. D'ailleurs, en pareil cas, le volume du foie n'atteindra jamais, tant s'en faut, les dimensions qu'il a dans la sclérose hypertrophique, et, de plus, on ne rencontrera point d'ictère intense et continu.

Ce sont les mêmes considérations qui feront rejeter l'hypothèse d'une cirrhose hypertrophique alcoolique, au cas où elle serait accompagnée d'ictère. En outre, il est rare que l'ascite fasse ici défaut.

A l'examen seul du foie on reconnaîtra la cirrhose atrophique d'origine biliaire sans compression ni lithiase. Cette affection est, elle aussi, caractérisée par l'hypertrophie de la rate, l'absence d'ascite, la conservation relative des forces et de l'appétit, la coloration intermittente des selles, l'ictère quipeutpendanlplusieurs années, quatre ans même, subir des alternatives d'augmentation et de diminution. La ressemblance serait donc frappante si l'hypermégalie du foie ne faisait ici complètement défaut.

L'hypermégalie de la rate et du foie, que certains paludéens présentent à l'état permanent, s'accompagne de symptômes tout différents de ceux de la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique. Les

CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE. 103

troubles digestifs, la perte des forces, la teinte bistrée de la peau, la iiiélanémie appartiennent en propre à l'impaludisme. A une période plus avancée, l'œdème et l'ascite, la diarrhée, l'albuminurie, les hémorrhagies viennent s'ajouter à la cachexie. La confusion ne pourrait donc avoir lieu, si dans certains cas relativement rares, l'ictère ne survenait d'une manière précoce. Fort heureusement, les manifestations antérieures de la fièvre intermittente et le succès d'une thérapeutique bien dirigée lèveront lès difficultés.

Si on est appelé auprès du malade lors d'une de Liiiiiase biliaire ces poussées qui ont été décrites, on pourra croire i.^pauj'ue qu'il s'agit d'un accès de colique hépatique. A vrai dire, l'hésitation ne sera guère possible que si la maladie en est encore à sa première période, et même alors on pourra repousser en général l'hypothèse d'une colique hépatique sur cette considération, que la crise douloureuse n'aura jamais la violence qu'elle a dans ce dernier cas. On sait, il est vrai, que l'accès de colique hépatique est loin d'être toujours très intense et que même parfois les douleurs sont à peine accusées; en pareil cas, il existera conjointement de l'ictère et même des accès fébriles. 11 n'est pas jusqu'à un certain degré de tuméfaction hépatique qui ne puisse ^'observer alors. La similitude des deux accidents morbides pourra donc être aussi grande que possible.

Si l'affection est en pleine période d'état, si elle dure déjà depuis plusieurs années, elle présen-

lOi

CIRRIIOSR IIYPERTROPIIIQUE.

lera avec la lithiase biliaire chronique une certaine analogie. Mais, si les coliques hépatiques peuvent parfois ne se traduire que par des douleurs peu vives et s'irradiant à peine, il est difficile d'admettre que, pendant l'évolution d'une lithiase biliaire qui dure des années, il ne se sera pas produit de temps à autre quelques accès caractéristiques. Ceux-ci manquent absolument ici, je parle, bien entendu, des cas où l'autopsie n'a point révélé la coïncidence de la lithiase biliaire. D'autre part, s'il est établi que la lithiase biliaire chronique peut entraîner un certain degré de tuméfaction hépatique, il sera bien exceptionnel qu'elle atteigne sous cette influence les proportions considérables qu'elle présente généralement dans le premier cas.

Plus d'une fois néanmoins, les caractères de chaque symptôme et l'évolution de la maladie différeront à peine, et il n'est pas impossible que la difficulté ne devienne insurmontable. Dans l'un et l'autre cas, ictère chronique avec accès douloureux et fébriles; hypertrophie du foie; longue durée de la maladie.

Il n'est pas jusqu'à la tuméfaction de la rate qui ne puisse figurer dans le tableau syrnplomatologique de la lithiase biliaire, comme on peut s'en convaincre par la Icclure des diverses observations. C'est encore là, pour le dire en passant, une autre preuve de sympathie qui relie si intimement le foie et la rate. S'il est vrai, comme l'admettent beaucoup de médecins après Wolf, qu'il ne peut exister de

CIRRHOSE IIYPERTROPHIQUE.

colique liépalique sans passage de calculs biliaires clans l'intestin, l'examen minutieux des déjections alvines pourrait plus d'une fois donner la solution du problème. Mais on connaît les difficultés de tous genres d'une telle recherche, et souvent ce moyen de diagnostic n'apportera pas un résultat satisfaisant. Cependant il convient de dire que, dans la majorité des cas, l'hypertrophie considérable du foie et de la rate, l'absence complète, à toutes les périodes, d'une ou plusieurs crises bien nettes de coliques hépatiques et surtout la coloration des selles rendront le diagnostic possible.

Dans un cas de sclérose hypertrophique avec Abcès du foie, ictère, Cruveilhier pensa qu'il s'agissait d'un abcès du foie. L'erreur s'explique aisément, car à cette époque la cirrhose hyperlrophiqueélait àpeine connue ; elle peut et doit être évitée aujourd'hui. Le plus souvent, les abcès du foie se produisent au milieu de circonstances bien déterminées : la contusion du foie, la dysenterie, etc. On ne les observe que très exceptionnellement dans nos pays; leur durée est assez restreinte, puisque, dans l'ancienne statistique de Rouis, leur durée moyenne est de HO jours dans les cas terminés par la mort, et de 140 jours dans les cas terminés par la guérison. Dans les cas favorables, le pus finit toujours par trouver une issue et par s'évacuer spontanément soit par les poumons et la plèvre, soit par l'estomac et l'intestin, soit artificiellement par le secours de l'art, à travers la paroi abdominale. La guérison était d'ailleurs rela-

CIRRHOSE IIYI'ERTROPIIIQUE.

tivement rare au temps où écrivait Rouis, puisque sur 203 cas, il en compte 162 qui se terminèrent par la mort. Le plus souvent les phénomènes généraux sont très graves, et, d'autre part, l'ictère est un symptôme assez rare (1/6 des cas, d'après Kelscli et Kiener). Frerichs dit à ce propos : « Habituellement, l'ictère est peu intense et de courte durée; il commence presque toujours en même temps que la suppuration, rarement il lui est antérieur ou précède de peu la mort. Ainsi donc, pour le diagnostic, l'ictère est sans valeur. » Lorsque la marche de l'abcès sera lente, et si la collection purulente vient s'accuser vers la paroi abdominale et y déterminer le phénomène de la fluctuation, le doute n'existera même pas; il en sera de même si, dans les cours d'accidents morbides caractérisés par des douleurs dans l'hypochondre droit avec accès fébrile, on constate nettement une évacuation do pus par les bronches ou par l'intestin.

31ais, encore une fois, on n'aura que rarement dans nos climats l'occasion d'observer de tels accidents, et, d'autre part, l'évolution des symptômes dans la sclérose hyperlrophique avec ictère est tellement spéciale que, pour peu qu'on soit prévenu, l'erreur n'aura pas lieu.

Lithiase biliaire On conçoIt que la difficulté serait beaucoup plus abcérdufoie. o''^"de si l'on avait affaire à un cas de lithiase biliaire chronique terminé par un abcès des canaux biliaires. On serait souvent éclairé par des antécédents indiquant la marche ordinaire de la lithiase

CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE.

biliaire et aussi quelquefois par la gravité des symptômes généraux. On peut voir par l'observation* suivante jusqu'à quel point les deux affections peuvent se ressembler.

Un journalier de 28 ans, qui avait eu autrefois des fièvres intermittentes, se sentit indisposé au mois d'octobre 1862, perdit l'appétit, éprouva des sensations de pesanteur au niveau de l'estomac, vomit tous les aliments qu'il prenait, même le lait, et cela une heure environ après les avoir ingérés ; en même temps il fut tourmenté par des éructations continuelles, auxquelles se joignaient des flatuosités et une constipation opiniâtre.

Cette indisposition augmenta encore à la lin du mois. Le malade eut de fréquents accès de douleur à la région du foie accompagnés de frissons violents, suivis d'une chaleur intense et de sueurs profuses; ces accès de fièvre ressemblaient à ceux de la fièvre intermittente, mais se produisaient à des intervalles irréguliers. Il dut garder le lit. Un ictère se manifesta en même temps que le foie augmenta de volume. Quelque temps après, le malade vomit une certaine quantité de sang noir. Vers Noël son état s'améliora; les vomissements cessèrent complètement, l'ictère persista avec des variations dans son intensité. Le ventre augmenta un peu de volume, tandis que les douleurs du foie et de l'estomac persistaient, mais avec un moindre degré que par le passé.

■1. IvussuAUL. Berliner klinische Woclienschcr. 1868.

CIRIUIOSE HYPEUTROPHIQUE.

A la fin de février 1865 l'ictère diminua ; dans le couranL de l'élé le malade se porta assez bien, supportant les aliments sans la moindre douleur. Vers Noël 1863, il fut pris des douleurs gaslralgiques sans vomissements pendant trois semaines.

A la fin de janvier 1864, il fut repris des mêmes accidents qu'en octobre 1862, c'est-à-dire de gastralgie, de vomissements sanguins, de douleurs violentes dans la région du foie, accompagnés de gêne dans la respiration, en même temps que survinrent des accès de fièvre atypique, avec violents frissons se répétant jusqu'à deux fois dans la matinée.

Le troisième jour de cet élat, on remarqua l'apparition d'un ictère contre lequel on administra un violent laxatif. Les selles reprirent leur régularité habituelle, le malade fut soumis à une alimentation composée de lait non écrémé, et huit jours après il put quitter le lit, conservant toutefois encore un léger ictère.

Cette amélioration dura quelques jours; mais des frissons accompagnés de sueurs et de vomissements se manifestèrent en même temps que l'ictère augmenta d'intensité, de sorte que le malade rentra à l'hôpital le 18 février 186i.

Cet homme, autrefois de forte constitution, avait beaucoup maigri ; sa peau était d'un jaune orangé ; il était tourmenté par une démangeaison très intense. Les urines étaient d'un brun jaune foncé, les selles incolores; le ventre volumineux ou

CIRRHOSE IIYPERTUOPIIIQUE. ^09

tend». On constatait par la percussion et la palpation un peu de liquide. L'hypochondre droit était volumineux par suite de l'augmentation des dimensions du foie et la matité s'étendait en haut jusqu'à la cinquième côle sur la ligne mammaire, jusqu'à la sixième sur la ligne axillaire, en bas jusqu'au rebord costal. A la percussion la rate présentait le volume de la main,

Son état général s'améliora peu à peu et la fièvre qui oscillait autour de 58» 5 diminua à partir du 22 février et disparut. L'urine devint plus claire, plus abondante, les selles plus colorées. Les douleurs hépatiques et le volume du foie s'étaient amoindris. On examina avec soin les selles pour s'assurer s'il y avait des calculs, mais on ne parvint pas à en découvrir. Bien que l'état du malade se fût sensiblement amélioré au commencement de mars, l'ictère et la tuméfaction du foie ne disparurent pas complètement, et il persista un sentiment de pesanteur dans cette région.

Dans la nuit du 8 au 9 mars, le malade eut un frisson, avec un pouls petit, les lèvres cyanosées. Les douleurs du foie redevinrent intenses, furent accompagnées de nausées, la langue était recouverte d'un enduit épais. Le foie augmenta de volume, descendit à un travers de doigt au-dessous du rebord central. La percussion de la rate donnait une matité de la largeur de la main. L'ictère augmenta beaucoup, l'œdème des membres inférieury apparut, la fièvre s'alluma si bien que le malade

HO CIRRHOSE IIYPERTROPIIIQUE.

finit par succomber avec des accidents pulmonaires ultimes. A l'autopsie on trouva le foie très volumineux, très pesant, adhérant aux organes voisins, et parsemé de très nombreuses cavités remplies d'un pus coloré par la bile. Il existait en outre quelques calculs dans la vésicule et dans le canal hépatique. La rate mesurait 19 cent, de long.

J'ai rappelé à dessein cette longue observation, car si.aupointdevueanatomique, il s'agissait de lésions porto-biliaires manifestes, au point de vueclinique, les différents phénomènes, crises douloureuses avec accès fébriles, ictère, hypermégalie du foie et de la rate, évolution relativement lenle, pouvaient donner le change et faire penser aux crises de la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique, d'autant plus que le malade navait que 28 ans; mais dans cette aifection, les crises ne sont ni aussi fréquentes ni aussi douloureuses, les poussées fébriles n'ont pas aussi franchement le caractère des accès de fièvre septique, le foie est plus volumineux, l'état général est meilleur.

J'altache une certaine importance aux complications sepliques lentes de la lithiase biliaire, car c'est dans ces cas que l'erreur est peut-être le plus facile à commettre, surtout si l'on a affaire à des individus jeunes.

Syphilis hépa- Les mêmes difficultés de diagnostic se rencontrent parfois dans certaines formes de syphilis hépatique. Voici précisément un exemple d'hépatite interstitielle et gommeuse avec hypermégalie

CIRRHOSE IIYPERTROPllIQUE. 111

hépato-splénique' et ictère de longue durée, qui fut prise pour une cirrhose hypcrtropliique avec ictère clionique.

Une femme de 55 ans vint, en 1877, à l'hôpital de la Pitié pour une affection hépatique qui datait de plusieurs années. En 1875, elle avait eu une jaunisse intense accompagnée de pesanteur dans la région épigastrique, d'un véritable point de côté hépatique. Depuis ce moment elle conserva toujours une teinte ictérique légère. Six mois après le début de la maladie, elle entra à l'hôpital de la Pitié pour de vives douleurs abdominales, ayant leur maximum d'intensité au niveau de l'hypochondre droit et pour une nouvelle poussée d'ictère. Au bout d'un mois elle quitta l'hôpital, presque rétablie.

Pendant deux ans environ, sa santé se maintint tant bien que mal. De temps à autre, elle éprouvait de vives douleurs dans la région du foie, l'ictère devenait un peu plus foncé. Plusieurs fois elle^fut prise d'épistaxis peu abondantes de la narine droile, survenant de préférence au moment des époques menstruelles. L'appétit pendant tout ce temps resta fort modéré; la diarrhée alterna avec la constipation.

Enfin, vers le mois de janvier 1877, c'est-à-dire plus de trois ans après l'apparition de la première jaunisse, cette malade fut prise de nouveau de vives douleurs dans l'hypochondre droit (considérées à cette époque comme des coliques hépatiques)