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Là
pas être un argument suffisant contre l'hypothèse d’une destruction globulaire à la base du syndrome constituant la cirrhose pigmentaire.
La fragilité globulaire a été notée assez souvent au cours du syndrome, mais son absence ne paraît pas, semble-t-il, permettre de conclure à une absence de destruction sanguine; M. Jeanselme, dans une observation publiée avec M. Papillon en 1897, écrivait : « Ce fait, que l'examen pendant la vie ne rend pas toujours compte de la destruction sanguine, n’est pas une objection suffisante, car la marche du diabeté bronzé est chronique et la don globulaire n’a pu se faire que très lentement. » Et on lit dans la thèse de Brulé sur les ictères hémolytiques acquis : « L'étude de la résistance globulaire avec le sang total demeure incapable, même au plus fort des ictères acquis, de déceler la fragilité, celle-ci devient manifeste ensuite avec le procédé des hématies déplasmatisées, mais cette méthode quoique plus sensible devient, elle aussi, impuissante à montrer leur fragilité, lorsque l'ictère acquis est uu peu amélioré ; cependant, la déglobulisation persiste encore, prouvée par l’ictère et par l’anémie, 4 est donc impossible de conclure exactement de la fragilité des hématies in vitro à leur fragilité dans l'organisme. »
Il peut donc y avoir hémolyse dans l'organisme sans qu'il soit possible de la mettre en évidence 2n vitro, soit par la recherche des hémolysines, soit par la constatation de la fragilité globulaire.
L'absence d’anémie à un moment donné de l’évolution de la maladie n'est pas non plus un argument assez fort contre l'hypothèse de destruction globulaire, à l'origine du processus de sidérose. L'hémolyse peut procéder par poussées, s’accom-. pagnant même d'incidents cliniques comme de douleurs spléni-ques et vésiculaires (observ. IV). L'examen sanguin, pratiqué au moment des poussées, décèlerait une chute du nombre des hématies, qui peut remonter à un taux normal quelques semaines après.
D'ailleurs, même dans ces cas où la fragilité globulaire a été dûment constatée, l'anémie n’est pas toujours très considérable (observ. de Gouget et de Laurent).
Selon l'expression de Laurent, ül s'agirail d'une « légère anémie sans insuffisance Rad didtiqne) ce qui explique la continuité de l'encombrement ferrugineux, malgré la discrétion du processus destrucleur ».
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Lieu et cause de l’hémolyse.
Qu'il soit ou non possible de mettre en évidence l'hémolyse in vitro, la destruction globulaire doit être considérée comme la cause de la surcharge pigmentaire viseérale.
« L'accumulation si fréquente dans les différents organes, le foie, la rate, les reins, de pigment, présentant souvent les réactions du fer, vient démontrer à l'évidence que des globales rouges sont continuellement détruits dans l'organisme », éerit M. Brulé à propos des ictères hémoïytiques.
Où peut se faire l'hémolyse?
On sait, depuis les premières études de ces syndromes hémolytiques, que le rôle de la rate dans la destruction sanguine serait au premier plan. Il existerait des splénomégalies hémolysantes
dont l'ictère congénital est le type le plus complet (Chauffard).
Il est apparu cependant à MM. Widal, Abrami et Brulé que, dans ces syndromes de destruction globulaire, la splénomégalie était, plutôt que primitive, secondaire au processus de déglobulisation. Elle traduirait une suractivité considérable de l'organe chargé de détruire les globules avariés.
Ce rôle de Ia rate semble d’ailleurs mis en évidence par le résultat de la splénectomie expérimentale, l'excrétion des pro-
duits biliaires, de pigment dérivé de l'hémoglobine lombant de
moitié, après l'intervention (expérience de Pugliesé, Charrin et Moussu, de Joannovitch et Gaukler).
La détermination exacte du rôle de la rate dans l'hémolyse a cependant été l'objet de nombreuses discussions : pour de nombreux histologistes, la rate serait le lieu et l'organe de la destruction globulaire. Et dans ‘une thèse récente, Florentin, étudiant la rate de grenouille et de petits mammifères, a décrit au niveau des sinus veineux spléniques la présence de globules rouges, semblant perdre peu à peu leur hémoglobine et le noyau de l'hématie rapidement transformé en granule pigmentaire se trouverait rapidement englobé dans le cytoplasme d’un érythrophage. Pour Florentin, le ‘pigment sanguin déjà élaboré au niveau de la rate serait repris directement dans le foie par les cellules de Küpfer avant d'être transmis à la cellule hépatique pour être excrélé. Très accessoirement à l'état physiologique, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse pourraient Jouer
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un rôle minime dans l'hémolyse ; la moelle ne cessant pourtant
de conserver son rôle dans la régénération des hématies.
Mais dans l’hémolyse pathologique, comme aù cours des ictères par hémolyse, tous les tissus semblent pouvoir participer aux phénomènes érythrophagiques. Le processus peut s’accompagner de transformation sur place de l’hémoglobine en pigment ferrugineux. Au cours de ces syndromes, la destruction sanguine serait-elle sous l'influence d’une hémolysine splénique due au processus pathologique? MM. Gilbert, Chabrol et Bénard ont cru le démontrer. Mais MM. Widal, Abrami et Brulé ont définitivement rejeté l'idée du rôle prédominant de la rate dans l'hémolyse : « Il est impossible d'attribuer à la rate un rôle dominant dans la production de l’hémolyse consécutive aux injections de toluylène-diamine. Cette hémolyse se produit indépendamment d’une intervention de la rate, et cet organe ne joue sans doute qu’un rôle secondaire en activant in situ la destruction des hématies fragilisées et altérées déjà dans le sang circulant.
. L'ictère par la loluylène-diamine n’est pas plus d’origine splé-
nique que les autres variétés d'ictère par hyper-hémolyse, parfois si obscurs en clinique et dans lesquels on a pu saisir à l’origine du processus hémolytique l’intervention d'agents globulicides très variés. »
Cette conception de la fragilité globulaire dans la circulalion,
‘indépendamment de l’action de la rate, s'applique bien au pro-
cessus de la cirrhose pigmentaire, où on rencontre le pigment ferrugineux, témoin de la destruction sanguine dans des tissus très différents : tissu Jlymphoïde, parenchyme glandulaire, muscle cardiaque, plexus choroïde.
‘Quant à la cause de la destruction globulaire, il n’a pas semblé plus possible de la déterminer qu’on a pu préciser celle du nombre d'’ictère hémolytique acquis.
On sait que maintes intoxications et infections peuvent produire une destruction globulaire massive.
« La cirrhose pigmentaire semble ainsi devoir rentrer comme un cas particulier dans la série du processus hémolytique : ictères hémolytiques acquis ou congénitaux, hémoglobinurie paroxystique, anémie pernicieuse avec ictère, qui tendent à appartenir à la pathologie du sang et des organes hématopoïétiques » (Lau-
rent), et dont l'étiologie n’est souvent pas possible à préciser.
M. Gouget a cependant voulu faire jouer un rôle capital à l'éthylisme, et pour M. Marcel Labbé un processus toxique d'origine inconnue pour être à la fois la cause des phénomènes hémolytiques et sclérosants.
Il est de fait que l’intoxication chronique alcoolique se retrouve dans de nombreuses observations de cirrhose pigmentaire. Mais y aurait-il relation directe entre l'alcoolisme chronique et l” hémolyse? On peut penser que l’éthyle touche le foie et intervient non pas dans le processus de destruction sanguine, mais en réalisant les conditions dans lesquelles le produit ferrugineux, véritable déchet globulaire, est retenu dans l'organisme. C'est l'opinion soutenue d'ailleurs par MM. Roques, Chalier et Nové-Josserand, en 1913 : ..…. la cirrhose pigmentaire serait un ictère hémolytique acquis au cours d’une cirrhose du foie.
Conditions de la rétention du pigment ferrugineux dans l'organisme.
De très nombreux travaux ont montré la fréquence de la sidérose viscérale au cours des affections s’accompagnant de destruction globulaire. Dans le cas particulier de la cirrhose pigmentaire, les altérations si importantes du foie ont fait considérer dans certains travaux le trouble des fonctions hépatiques comme l'élément essentiel du processus aboutissant à la sidérose : hypergenèse et dysgenèse pigmentaire hépatique, de MM. Hanot et Chauffard. MM. Gilbert, Garnier, Castaigne, Lereboullet ont accentué, semble-t-il, cette manière de voir, en faisant intervenir lhyper-hépatie.
MM. Letulle et Jeanselme, soutenant l'idée de la destruction sanguine, ont vu leur thèse confirmée par de nombreuses publications (Duvernay, Roques, Chalier, Nové-Josserand, etc
MM. N. Fiessinger et Laurent ont pensé qu'il pouvait y avoir association des deux processus.
Nous avons vu l'importance de la conception de l'hémolyse.
L'hypergenèse pigmentaire de Hanot et Chauffard, l'hyperhépatie surtout défendue par Gilbert et Castaigne, semblent des conceptions très voisines.
Casiaigne oppose la cirrhose pigmentaire vraie, dans laquelle il n'y aurait pas de pigmentation rénale à la sidéres viscérale,
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dans laquelle le pigment serait beaucoup plus disséminé dans l'organisme, et en particulier se rencontrerait au niveau des
reins. Mais très nombreuses sont les observations de cirrhose
pigmentaire, dans lesquelles le pigment ferrugineux est disséminé à l'extrême.
- Du point de vue de l'hyper-hépatie, la fonction martiale du foie ne consiste point à fixer du fer sous forme de pigment ferrugineux, il est vraisemblable que normalement le fer existe dans la cellule hépatique sous forme de combinaisons albuminoïdes stables, dans lesquelles on ne peut le mettre en évidence par ses réactions histochimiques. Il ne semble donc pas qu'il puisse s'agir d'une exaltation des fonctions hépatiques à l'égard du fer, on serait tout au plus en présence d’une déviation ou d'une altération de ces fonctions. Pour M. Castaigne, le fer s’accumulerait dans le foie « par suite d’une aptitude plus grande qu'a la cellule hépatique pour le fixer, et non pas en raison d'une fragilité plus grande des globules rouges ».
Le pigment ferrugineux serait formé « par des cellules hépatiques, dont le fonctionnement est exagéré » et la dissémination du pigment dans l’organisme serait secondaire à la pigmentation hépatique et se ferait par voie lymphatique,
Bien des objections semblent apparaître à cette conception de M. Castaigne.
En fait, si on ne tient compte que des observations, dans lesquelles il existe un examen du sang détaillé, on conçoit que M. Castaigne ait songé à chercher ailleurs que dans l’hémolyse la cause de la sidérose viscérale, d'où la notion qui a paru nécessaire d’« hyper-hépatie ».
Mais l'hyper-hépatie a été étudiée il y a quelques années par MM. Garnier et Reilly, au cours des ictères graves spirochétosiques. « De nombreuses cellules hépatiques, sinon la majeure partie, sont augmentées de volume, renfermant de nombreux amas de pigment biliaire, leur noyau hypertrophié possède un nombre élevé de caryosomes, de volumineux nucléoles, et un suc nucléaire abondant. » Avant eux, MM. Widal et Abrami avaient signalé dans un cas d’ictère grave que le foie était, dans toute son étendue, le siège de réaction hyperplasique, cytoplasmique et nucléaire.
Dans ces cas, les auteurs ont noté de facon précise qu'il n'y a pas seulement hyperplasie, hyper-hépatie histologique, mais
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aussi hyper-hépatie fonctionnelle : exacerbation de la fonction biligénique, de la fonction uropoïétique.
Mais d'autre part, dans ces spirochétoses, il y a une destruction considérable de globules rouges, les muscles eux-mêmes semblent touchés par les toxines parasitaires ainsi qu'en témoignent les myalgies. Il y a donc mise en liberté et en quantité considérable à la fois d’hémoglobine globulaire et d'hémoglobine musculaire. On se trouve là, évidemment, en présence d’un syndrome où se rencontrent les deux conditions, qui, d’après les théories de M. Castaigne, devraient aboutir à une sidérose très considérable du foie: destruction sanguine, hyperfonctionnement hépatique. Or, dans la spirochétose ictérohémorragique, la surcharge ferrugineuse du foie ne semble avoir été notée dans aucune observation, alors que dans l'ictère grave, non spirochétosique, type atrophie jaune aiguë du foie, il y a non pas hyperplasie cellulaire, mais dégénérescence cellulaire extrême, on à pu trouver du pigment ferrugineux en quantité considérable.
Donc, dans des cas d’hyper-hépatie anatomique et fonctionnelle, coïncidant avec une mise en liberté d’hémoglobine globulaire et musculaire, pas de pigmentation ferrugineuse du foie. Dans des cas d'insuffisance hépatique manifeste, où la fonction biliaire semble diminuée, le fer est abondant dans les ganglions et dans le foie.
Voilà des faits qui paraissent en opposition avec le rôle
que M. Gilbert et ses élèves, que M. Castaigne voulaient faire jouer à l'hyper-hépatie dans la surcharge frrugineuse hépatique au cours des cirrhoses pigmentaires.
Une insuffisance des fonctions hépatiques à l'égard des pigments d’origine sanguine aboutit peut-ètre à la formation de pigment ferrugineux, dans l'incapacité où se trouve la cellule de parfaire la transformation et d'aboutir au pigment biliaire.
C'est en quelque sorte revenir à la dysgenèse pigmentaire évoquée par M. Chauffard dans les premières observations, et à laquelle s’est associée une destruction globulaire.
[est à noter en outre qu'il n'est pas du tout établi que ce soit le foie qui assure seul la transformation des déchets de l'hémo-
globine en produits biliaires: des recherches récentes tendent à
soutenir une conception contraire.
Cependant, d'une manière générale, si l'activité de la cellule
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hépatique ne-semble pas pouvoir être négligée au cours d'un
processus de cirrhose hépatique, il ne semble pas qu'il puisse
-s’agir d'une exaltation fonctionnelle du foie. Une telle exaltation
fonctionnelle paraîtrait plutôt devoir aboutir à la formation de pigments biliaires qu’à la production de pigments ferrugineux. Les images cellulaires pouvant venir à l’appui de la conception de l’hyper-hépatie peuvent manquer. D'ailleurs, dans sa thèse, Laurent considère que l’hyper-hépatie, si elle existe, semble être un phénomène secondaire et incapable à elle seule de constituer une sidérose.
Les conditions d'apparition de la sidérose viscérale ont été étudiées récemment en Angleterre. Peyton Rous et Oliver ont réalisé une pigmentation généralisée des viscères chez les lapins par des injections quotidiennes intrapéritonéales de sang citraté, venant de lapins normaux. L'énorme destruction des globules rouges semblait pouvoir être le seul processus:à invoquer à l'origine de ces sidéroses viscérales. Cependant, ils ne pensent pas pouvoir conclure de ces résultats expérimentaux et invoquer une cause uniquement hémolytique, à l’origine des phénomènes hémo-chromatosiques éludiés chez l’homme. Chez le lapin, une énorme destruction des globules rouges obtenue par des injections longtemps prolongées de sang a été nécessaire pour provoquer la sidérose viscérale.
Une semblable hémolyse ne leur paraît pas possible chez l'homme. (Pourquoi non? le processus hémolytique, puisqu'il n’entraine généralement pas d’anémie grave, peut exercer ses méfaits depuis longtemps, lorsque les premiers accidents cliniques deviennent manifestes. Le début clinique d'un processus pathologique et son début réel peuvent avoir lieu à des dates très différentes.) |
En conclusions, Peyton Rous et Oliver admettent la cirrhose hépatique primitive, d’origine indéterminée. Le foie, devenu
‘incapable de transformer conplètement le fer provenant de la
destruction normale des hématies, ce fer s'accumule dans l'organisme, à la longüe il altère gravement les cellules du foie et du pancréas, il en résulte une hyperplasie secondaire du tissu conjonctif qui favorise l'accumulation du pigment. L'intervention hépatique ne semble pourtant pas le moins du monde nécessaire à la surcharge ferrugineuse des organes, et la sidérose viscérale semble bien être une étape de la destruction
