C. Examen des plasmas salés

a : Plasmas seuls.

Hémophile : même résultat que la fois précédente.

Pneumonique : limites de coagulabilité : 1,25 °/, — 0,45 °J, Première coagulée — 42 minutes.

b: Plasmas salés dilués et oxalatés à 1°/,, + sérum de

plasma salé de chien préparé immédiatement avant et oxalaté 2 iA ci

Plasma d'hémophile. Plasma de pneumonique.

Pis. d. oxal. + 0,2 de sérum — — 56 minutes.

— + 0,3 on — Ho — — + 0,% — —= = y LEE + 0,6 0 — # — 5 1 mn Te 0,7 Es D LTY = of — — + 0,8 0 — D — — + 0,9 CU ti Ge Er

Ces expériences conduisent à la conclusion que le sérum d'hémophile contient autant de ferment qu'un sérum normal; le 15 novembre on le constate sur un sang normal, le 21 novembre sur un plasma salé de chien. La dernière expérience du 21 novembre nous montre d’autre part que l’antithrombine est dans le plasma salé de l’hémophile beaucoup plus abondante que dans celui du pneumonique.

Les résultats relatifs à la teneur en kinase (sérum chauffé) étant différents, nous ne pouvons là-dessus conclure encore.

MM. Nolf et Herry (1) ayant employé le plasma salé dans l’examen d’un hémophile, nous devons comparer leurs résultats aux nôtres. Nous devons néanmoins signaler tout de suite une différence entre leur plasma et le nôtre. Notre plasma est fait selon les proportions de MM. Bordet et Gengou : 1/4 d’eau salée à 20°}, et 3/4 de sang. Nolf et

(1) Revue de Médecine, 10 janvier 1910.

Herry mélangent une partie de sang et une partie d’eau salée à 10°/,. Leur liquide ne contient qu'une moitié de sang et est incoagulable par simple dilution.

Nolf et Herry font à 10 minutes d'intervalle trois prises de sang à un hémophile, un nerveux et un convalescent de pneumonie. Ils en tirent trois sérums et trois plasmas salés.

1° Le sérum d’hémophile, disent-ils, ne contient pas de thrombine, car il ne coagule pas la solution de fibrinogène oxalatée. On constate en effet sur le tableau de leur expérience que 0,05 centimètre cube de sérum d'hémophile, 0,1 centimètre cube et 0,3 centimètre cube ne déterminent aucun phénomène de coagulation dans 3 centimètres cubes de solution de fibrinogène. Mais il faut ‘remarquer que les mêmes doses des autres sérums ne font un caillot qu'au bout de 18 heures. Entre une coaguation aussi lente et l’absence de coagulation il y a une différence, mais elle n’est pas grande. La légère infériorité du sérum d’hémophile en thrombine n’est d’ailleurs pas certaine; on verra en effet dans les préliminaires de l'expérience que les deux sérums témoins ont été essayés sur le réactif 3 heures apres la prise de sang, le sérum de l'hémophile 7 heures après la prise de sang. qu'il faille calculer l’âge du ferment d’après l'heure de la coagulation comme le font Nolf et Herry, ou d'après l'heure de la prise de sang comme nous l'avons fait, peu importe ici; il résulte en tout cas que l'épreuve n’a pas été faite en même temps pour l’hémophile et pour ses témoins. Dans les expériences de coagulation, les causes d'erreurs sont si importantes dès qu'il s’agit de comparer des expériences faites à des moments différents qu'elles suffiraient, quelle -qu'ait été la rigueur de la technique, à expliquer l’infériorité légère constatée par les chiffres de Nolf et Herry.

En tout cas il nous est impossible de dire que le sérum. d’hémophile ne contient pas de thrombine. Si le ferment avait manqué dans notre sérum d'hémophile, le déficit se. serait immanquablement fait sentir par comparaison avec le pouvoir coagulant du sérum de pneumonique. Nous concluons très affirmativement que le ferment est égal dans nos deux sérums.

2° Nolf et Herry constateut que le plasma salé d’hémophile est beaucoup moins sensible que les autres à l’action d’un sérum. Nous avons retrouvé le même fait. Maisils l’expliquent par une altération, chez l’hémophile, de la thrombozyme du plasma, laquelle est devenue rebelle à l'influence des substances thromboplastiques (1). Or toute action thromboplastique nécessite, dans la théorie même de Nolf, la présence du calcium ; quand nous opérons en milieu oxalaté, comme dans la dernière expérience du 21 novembre, le facteur thromboplastique est éliminé.

(1) Nolf distingue dans la thrombokinase de Morawitz deux substances : l’une est bien la même que la kinase (mais agit dans sa théorie par un mécanisme tout différent) et provient des leucocytes et de l’endothélium vasculaire ; l’autre est thromboplastique et existe dans tout extrait cellulaire. Son rôle est le même, nous dit Nolf, que celui de la poudre de verre.

Le vitellus d'œuf de poule ne contient que des substances thromboplastiques, car «ajouté à un mélange de fibrinogène et de thrombogène de mammifère, il

le laisse complètement fluide ». Or une goutte de vitellus de poule provoque dans 5 centimètres cubes de plasma salé dilué d’un sujet normal «la coagulation dans un temps qui varie de quelques minutes à 2 heures », tandis que

dans 5 centimètres cube de plasma salé d’hémophile il n'y a de coagulation qu'après 27 heures, 18 heures, ou bien, il n’y a pas de coagulation du tout. Ce résultat ne surprendra pas. La poudre de verre à laquelle Nolf assimile les thromboplastiques n’a dans la coagulation d’un plasma salé dilué d'autre action que l’action infiniment multipliée de la paroi du tube de verre. Nous connaissons l’action de la paroi. En lui supposant une valeur constante, un pouvoir adjuvant toujours le même, nous l’avons vue ne pas réussir à mener à coagulation tel plasma moins coagulable qu'un autre. L'action thromboplastique est du reste un facteur peut-être indispensable. Mais qu'on suppose dans le plasma faible un proferment moins abondant ou plutôt, comme nous le croyons, une antithrombine plus abondante; le ferment produit aussi bien dans ce plasma verra naturellement son effet retardé. Il ne nous paraît pas prouvé par l'expérience de Nolf et Herry qu'il s'agisse d’un état réfractaire de la thrombozyme

aux substances thromboplastiques.

Sont en présence dans ce cas : le ferment du sérum, le fibrinogène du plasma, l'antithrombine du plasma; dans nos deux plasmas les fibrinogenes sont égaux, le ferment apporté est le même, il faut bien que l’antithrombine soit l'élément qui diffère.

La diminution de sensibilité à l’action du sérum a été constatée par Nolf et Herry dans le plasma salé non oxalaté de l'hémophile. Ils ne la retrouvent pas dans le plasma oxalaté simple de l'hémophile. Nous pensons que cela tient seulement à ce que le plasma oxalaté ordinaire est un réactif peu sensible. On trouve dans les expériences de Nolf et Herry des coagulations toujours extrémement lentes et souvent incomplètes ; il nous a semblé préférable d'employer pour nos expériences en général des doses fortes qui donnent des résultats plus gros mais plus sûrs peut-etre.

Le sang hors des vaisseaux se coagule toujours. Le seul caractère à distinguer dans plusieurs sangs, tous coagulables, sera donc la vitesse avec laquelle s’accomplit le phénomène ; et c’est en somme par la durée de la coagulation qu'on évalue dans un sang le degré de la coagulabilité. On ne saurait reprocher à cet indice de n'avoir qu'une valeur conventionnelle ; la vitesse n’est pas accessoire dans la coagulation ; il faut remarquer au contraire que la coagulation pour arrêter l’hémorrhagie n’a d'effet utile qu'autant qu’elle est rapide. La vitesse de la coagulation exprime donc parfaitement dans quelle mesure le but est atteint.

Mais il l’est trop bien; les différences qui se manifestent entre les sangs n'ont pas paru assez nettes; d'autre part des irrégularités inexplicables, qui vont parfois du simple au double pour un même sang, interdisaient de faire état des faibles différences. On a cherché une méthode plus précise.

La vitesse d’une fermentation dépend de la quantité du ferment. Lorsque deux sangs recueillis dans des tubes semblables se prennent, l’un en 8 minutes, l’autre en 15 minutes, la théorie commande d'admettre que la quantité de ferment qui a agi était plus grande dans le premier que dans le second. Chaque caillot exsude un sérum qui contient le ferment de la coagulation; en dosant le ferment dans ces sérums, en éprouvant leur pouvoir coagulant sur un réactif sensible et sûr, on pouvait espérer des résultats plus accusés et exacts, indiquant, mieux que la vitesse de

fermentation, la quantité de ferment produite par chacun des deux sangs.

Le réactif qu'a proposé M. Arthus est Le plasma fluoré. Nous en avons essayé. Il se prépare très simplement, mais on ne l’obtient pas toujours pur; on y trouve des flocons de fibrine. Surtout il nous a paru un réactif inégal et peu sensible. Nous l'avons changé pour le plasma oxalaté. Celui-là est limpide; mais à part ce maigre avantage, il a les mêmes torts que le précédent.

Le plasma salé dilué, bien que plasma spontanément coagulable, peut être parfaitement utilisé comme réactif, car il se montre très sensible au ferment, l’addition d’un très petit volume de sérum accélère sa coagulation dans une proportion considérable. Pour cela seul il devrait être préféré aux plasmas oxalaté et fluoré. Mais son privilège est de réagir à la kinase (ce que l'absence de calcium interdit aux deux autres), d’être sensible à l'addition d’un extrait de tissu, d’un sérum ou d’un plasma chauffés. Il est donc particulièrement propre à l'étude des éléments coagulants qu'on connait dans le sérum et dans le plasma.

On a vu le résultat : que tous les sérums humains frais apportent une égale accélération à la coagulation d’un même plasma salé de chien.

Mais ce fait ne doit pas surprendre.

On distingue aisément, dans la coagulation du sang, deux fermentations. L'une est celle du thrombogène et donne le ferment, l’autre est celle du fibrinogène et donne la fibrine. La production du ferment précède naturellement la transformation du fibrinogène, mais en outre elle

se poursuit longtemps après qu'il n'y a plus dans le sang de fibrinogène à transformer; les expériences de M. Arthus en font foi. La fermentation du fibrinogène est courte, achevée facilement, et se greffe, en lui empruntant ses premiers produits, sur la fermentation du thrombogène qui est de portée beaucoup plus longue. Leur marche

pourrait se schématiser ainsi :

e de fermentation.

De

Durée de Fermentaelron,

Cette notion nous avertit déjà de ne pas chercher dans le résultat final de la première fermentation les raisons qui ont déterminé la précocité de la seconde.

M. Arthus (1) a vu le pouvoir coagulant du sérum augmenter assez longtemps. Le phénomène doit commencer comme il finit. Tout le proferment à transformer ne devient pas tout le ferment en une fois, les molécules de ferment naissent une à une. La premiére engage sur le fibrinogène une lente action; la deuxième survient et s'ajoute, puis la troisième ; et trois molécules de ferment, qui sont d’un rendement déjà plus grand, trouvent un fibrinogène déjà impressionné; si bien qu'au fur et à

(1) Biologie, 30 novembre 1901.

mesure que la transiormation du fibrinogène est plus avancée, le rendement s'accroît. La montée du ferment précipite les choses, une dernière molécule apparue fait le caillot complet. Quelle cause peut hâter ce moment, si ce n’est la vitesse de fermentation du thrombogènc? A coup sûr le ferment final n’expliquera rien.

Le fibrinogène n'attend qu'une dose suffisante de ferment. Cette dose est supposée constante pour tous les fibrinogènes ; car on n’envisage pas dans les fermentations la susceptibilité de la susbtance à transformer, et la quantité de fibrinogène ne varie pas assez dans des sangs différents pour influencer la vitesse de sa fermentation. Il était donc, a priori, beaucoup plus logique de chercher l'élément qui règle la vitesse de transformation du thrombogène : la kinase; car nous ne connaissons qu'elle pour accélérer la production du ferment.

IL faut le reconnaitre, la quantité de kinase réglant la vitesse du processus, comme elle le fait dans l'expérience et même dans la nature (influence de la plaie sur la vitesse de la coagulation du sang) (1), c'était là une solution bien simple et vraisemblable. Morawitz, maloré quelques réserves sur des influences secondaires, avait présumé toute l'importance de son rôle; et nous devons avouer que nous atteudions de confiance des différences nettes et régulières.

Mais la teneur des sérums chauffés en kinase ne varie pour ainsi dire pas.

Donc, la vitesse d'activation du thrombogène serait toujours la même. Et pourtant la dose suffisante de ferment n'est pas toujours atteinte aussi vite. Il n y a plus qu'un recours possible à la logique : supposer que la for-

(1) Muxax, Biol., 1% juin 1901. « Influence de la peau sur la coagulabilité du sang.

mation du ferment ne commence pas aussitôt dans tous les sanps.

A vrai dire, aucune expérience ne montre que la réac- :

tion de la kinase sur le thrombogène ne débute pas tou+

jours dès que le sang a perdu le contact de l’endothélium, et qu'une antikinase puisse retarder ou modérer la réaction. Mais l’antithrombine naturelle est au contraire une réalité prouvée aujourd’hui. Qu'elle soit dans un sang un peu plus abondante, elle éloignera l'instant où la thrombine qui se forme ne trouve plus d’antithrombine et peut s’employer à la coagulation. #

Dans tous les sangs la formation du ferment commence aussi Lôt et progresse aussi vite. Mais toute molécule apparue est annulée par une molécule d’antithrombine,

et cette action ne s'arrête qu'avec l'épuisement de l'anti-

thrombine. Elle a duré plus longtemps dans le sang qui se coasgulait en 15 minutes. le ferment formé n’a compté

Ü ? P pour le fibrinogène qu'à la douzième ou treizième minute. Dans le sang qui se coagulait en 8 minutes ce n’est pas plus de ferment qui a agi, c'est un ferment égal qui a agi plus tôt.

En fait les plasmas contiennent des quantités inépales,

d’antithrombine, car ils neutralisent des quantités inégales

de sérum; ceux qui neutralisent les plus grandes quan:

tités de sérum sont ceux dont la coagulabilité est le plus :

faible. La coagulabilité d’un plasma est inversement pro:

portionnelle à sa teneur en antithrombine.

Il suffit donc, sans faire intervenir de sérum, d'évaluer : la coagulabilité du plasma salé dilué. Nous en sommes

revenus au moyen élémentaire, à une simple mesure de vitesse, à laquelle s'ajoute néanmoins dans le plasma salé la notion importante des limites de coagulabilité.

Mais si l’on compare dans une courbe les coagulabilité s:

Es

de plusieurs sangs et de leurs plasmas, on constate qu'elles ne varient pas parallèlement. Cela tient certainement à l'irrégularité de la coagulation du sang pur. Par exemple, un malade donne trois tubes de sang qui se prennent en 9, 11 et 20 minutes; son plasma salé a pour limites de coagulabilité : 1,25 ‘|, — 0,45 °|,, et sa première coagulée est prise en 39 minutes. Un mois plus tard le plasma est identique : 1,25 °|, — 0,45 °|, et 36°,5; mais le sang pur se coagule en 15, 16 et 17 minutes.

Des causes dites extérieures font done des différences (de 9 à 20 minutes pour un même sang) qui ne sont guère dépassées, sauf exceptions, pour des sangs différents. En somme, le sang dispose pour coaguler de facteurs d'une extrême puissance et de conditions naturellement parfaites; non seulement rien ne l'empêche de coaguler, mais la vitesse de coagulation varie peu. Et pourtant le sang pur est sensible aux causes extérieures incomparablement plus que tous ses dérivés, plasmas salé, oxalaté, ete. Voilà le fait incompréhensible. Il empèche la plupart du temps d'affirmer que tel sang est plus coagulable que tel autre.

Les plasmas salés révèlent des différences de coagulabilité qu'on ne pouvait soupconner dans les sangs. La dilution seule ne peut l'expliquer (1). Peut-être le sel altèret-il la kinase; en la diminuant dans les plasmasil erossirait, relativement au proferment, leurs inégalités en antithrombine. Nous l'avons dit déjà, le plasma salé dilué nous parait, par la valeur de son proferment, beaucoup plus près du sang circulant que du sang extravasé. Si la coagulabilité du sang circulant est originellement plus variable que celle du sang extravasé, le plasma salé doit traduire ces variations, il doit exprimer le rapport de l’antithrom-

(1) Voir les expériences de Sronek, Biologie, 14 nov. 1903, « Influence de la dilution sur le temps de coagulation du sang in vitro ».

bine au proferment, dégagé des influences extérieures.

Ceci est impossible à prouver, on ne connaîtra jamais la coagulabilité du sang circulant. Mais il faut considérer que le sel n’a dans le plasma rien supprimé, rien ajouté. S'il a indirectement amplifié Le role de l’antithrombine, il ne l’a pas créé. La coagulabilité du sang comme du plasma dépend certainement avant tout de sa teneur en antithrombine. Elle n’est pas la solution rigoureuse du problème, car en évaluant les sérums nous avons senti d’autres influences, beaucoup plus faibles; mais elle est le facteur le plus clair et le plus important.

Et cela est conforme aux idées que nous avions développées, en exposant la théorie sur La fonction de l'anticoagulation. L'organisme ne fait pas la coagulation. Le sang est coagulable; c’est un état, non une fonction. Comme le fibrinogèene et le thrombogene la kinase est donnée sans compter, tous trois sont éléments de constitution du plasma. Le sang ne se coagule que lorsqu'il à justement perdu le contact et l'influence de l'organisme; celui-ci lutte contre cet état du sang.

La coagulation procède par fermentations, dispose d'énergies indéfinies. A la coagulation s'oppose une antithrombine quantitative, c'est-à-dire un débit à maintenir. S'il y a fonction — acte et emploi — entretenue et mesurée, c’est ici qu'elle apparait. C'est ici que résideront les inégalités.

La coagulation n’est pas un acte improvisé. L'éloignement de l’endothélium fait le caillot; Le temps perdu n’est

qu'un reste de l’activité organique.