INSUFFISANCE DES NOTIONS TIRÉES DE L'ASPECT DU CAILLOT

Dans les maladies de la coagulabilité avec retard énorme de la coagulation, on avait noté des phénomènes curieux : le sang in vitro se sépare en deux couches, l’une inférieure de globules rouges, l’autre supérieure de

Fig. 5.

liquide trouble jaunâtre qui n’est autre que le plasma sanguin avec, en suspension, des globules blancs et les hématoblastes. La séparation des deux couches est

d'autant plus marquée que le sang met plus de temps à se coaguler, comme si les globules rouges profitaient de la durée de l’incoagulabilité pour tomber au fond du récipient. C'est le phénomène de la sédimentation spontanée sur lequel ont insisté Gilbert et P.-E. Weil et qui fit l’objet de la thèse d’O. Claude.

Tôt ou tard, la coagulation se produit : c'est la « coagulation plasmatique ».

Deux aspects peuvent s’observer :

Fig. 6.

Ou bien, il y a irrétractilité, et après solidification, le sang conserve l'aspect qu'il avait liquide, c’est-à-dire de deux couches, l’une inférieure cruorique, l'autre supérieure en gelée blanc laiteuse (fig. 5).

Ou bien, il y a rétractilité, et alors, on constate que la couche supérieure plasmatique se contracte en un cylindre blanc, étroit, vermiculaire, nageant dans le sérum et venant s'implanter dans la masse rouge cruorique qui, elle, reste irrétractile (c’est, pour certains

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auteurs une démonstration élégante du rôle des hématoblastes dans la rétractilité) (fig. 6).

C’est le phénomène qu'on pourrait appeler : Rétraction plasmatique.

Ces faits sont connus depuis longtemps et, en particulier, avaient été bien décrits par Hayem.

Le désaccord commence quand on envisage leur signification clinique. Elle est évidente quand le phénomène se produit au cours de l'examen du sang d'un grand hémophile accompagnant le reste du syndrome.

Par l'analogie avec les états hémophiliques, on lui a jusqu'ici accordé une valeur pathologique et Oct. Claude a pu résumer l'opinion moyenne en écrivant :

« Dans les conditions d'expérience réalisée dans la tech- « nique que nous décrivons, la sédimentation spontanée du « sang est toujours un fait pathologique aussi bien pour le « sang veineux que pour le sang capillaire ».

D’après ce que nous avons vu, pas plus que le retard de la coagulation, le phénomène de la sédimentation n'est forcément un indice de coagulabilité viciée.

a) Le calibre seul du tube récepteur peut avoir une influence sur la production du phénomène (Voir, plus haut, page 31).

b) [l'est des sangs à coagulabilité extrêmement viciée et qui ne présentent pas le ‘phénomène de la sédimentation.

Inversement, on peut constater le phénomène de la sédimentation indépendamment de tout vice sanguin

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vraisemblable, voire même chez des sujets, par ailleurs, parfaitement sains (1).

En voici un très bel exemple :

Fig. 7. Fig. 8.

Ces tubes de sang ont été recueillis chez une syphilitique secondaire pour une toute autre raison que pour l'étude de la coagulabilité. Nous constatâmes, par hasard, une sédimentation totale et une « rétraction plasmatique » des plus nettes. Sur plusieurs centaines de sang de syphilitiques examinés, nous avons rencontré ce phénomène 4 fois. Le sang, chez ces malades, mettait 40 à 50 minutes à se coaguler. Jamais, ils n'ont présenté ni ne présentèrent depuis aucun symptôme de maladie hémorragipare, hémophilique où purpurique, jamais aucune hémorragie.

Le tube a) représente le sang 40 à 50 minutes après la prise ; il n’est pas coagulé encore. La sédimentation est totale et presque achevée.

(4) A. Roz, N. FressinGer, M.-P. Wei, rapportent le cas d'un typhique

dont la sédimentation du caillot était très nette à un moment où la coagulabilité du sang était exagérée. Soc. méd. des H6p., 9 décembre 1910.

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Les tubes b) et c) représentent ce même sang plusieurs heures après, — la rétraction plasmatique s'étant effectuée.

Chez cette malade comme chez 4 autres qui présentaient le même phénomène, une autre méthode nous montra une coagulabilité parfaitement normale.

Ces cas de sédimentation spontanée chez les sujets normaux sont peut-être encore plus fréquents qu'on ne le croit.

En effet, si l'on regarde attentivement certains tubes de sang dès que la coagulation est effectuée (au moment où d’après la définition des classiques, on peut retourner complètement le tube sans qu'il ne s'écoule rien), on s'aperçoit que sous un mince coagulum de surface, la masse interne est restée liquide et qu'il s'y effectue une sédimentation partielle ou même complète. Mais elle passe inaperçue, incluse qu'elle est dans un mince cylindre cruorique formé probablement sous l'influence du contact de la paroi de verre. Si l'on pique, à ce moment, la croutelle de surface, le plasma liquide, puis les globules s’écoulent.

Plus tard, quand la coagulation est totale, c'est seulement par transparence à une forte lumière qu'on peut s'apercevoir que la partie supérieure du caillot est plasmatique et translucide.

C'est là le phénomène qu’on pourrait appeler sédimentalion et coagulation plasmatique interne.

Après rétraction, le caillot ne porte plus trace de ce phénomène, — même pas sous forme de couenne ou de

crusta phlogistica, — puisque tout est couvert d’une mince couche cruorique.

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De ces faits, on peut déduire :

1° Encore une objection contre la valeur du temps de coagulation in vitro comme mesure de la coagulabilité : ici, on croit la coagulation achevée, alors que la masse sanguine est encore longtemps liquide.

2° Une objection contre la valeur pathologique de l'aspect, dit plasmatique, de la coagulation, puisqu’elle peut exister sans qu'on la voie, et qu'on peut la voir avec coagulabilité normale.

Un dernier aspect objectif du caillot a été décrit comme pathologique. C'est le caillot irrétractile.

Cet aspect, comme les précédents, a, lui aussi, de la valeur dans les syndromes hémorragipares.

Mais, comme eux, il est discutable dans les conditions de technique habituelle.

NÉCESSITÉ D'OPÉRER LA MESURE DE LA COAGULABILITÉ SUR LE SANG POSSÉDANT INTACTES LES PROPRIÉTÉS QU'IL A DANS L'ORGANISME.

Des observations qui précèdent, il résulte que la mesure directe du temps de coagulation in vitro n’est pas en général un critérium sûr de la coagulabilité pas plus que les divers aspects du caillot.

La coagulabilité est une force spéciale du sang « vivant » circulant dans le vaisseau; elle n’a pas toujours de rapports avec la façon dont il se comporte in vitro. On a dit que le sang coagulé était un sang « mort ». Il est certain qu'au moment de la coagulation ëin vitro, les différences pouvant exister entre divers sangs pathologiques vivants doivent se niveler, s’effacer, s’annihiler.

L'idéal serait donc de mesurer la coagulation sur le sang circulant vivant, avec le « pouvoir coagulant », qu'il possède dans l’organisme, avant que ces forces « potentielles » n'aient épuisé leur action dans l’acte terminal de la coagulation.

Quelles sont donc ces « forces coagulantes » du sang. vivant circulant dans l’endothélium vasculaire?

L'étude analytique et théorique des phénomènes coagulants à pu en isoler ou en dissocier une bonne partie.