CONDITIONS IDÉALES DE MESURE DE LA COAGULABILITÉ
l> Le principe des deux dernières méthodes était excellent : enter de saisir la valeur coagulante globale, telle qu'elle existe dans le sang circulant.
2° Un bon procédé devra encore : rendre perceptibles des différences de coagulabilité que la coagulation brutale in vitro d'une rapidité excessive ne laisse pas voir. :
3 Il devra pouvoir s'effectuer loin du malade, en laboratoire.
Avant tout, la mesure devra donc porter sur le sang circulant, tel qu’il est contenu dans l’endothélium vasculaire. C’est une condition difficile à réaliser que d'obtenir un sang maniable, transportable et qui garde néanmoins toutes les propriétés qu'il avait quand il circulait dans les vaisseaux. Dès que le sang est sorti de l’endothélium vasculaire, commencent à s’opérer les modifications qui vont aboutir finalement à la formation de la fibrine et à la coagulation. Avant tout, il faut s'opposer au phénomène de la coagulation, Nous voilà
RS
donc amenés à nous demander s’il y a des moyens de prélever du sang et de le garder incoagulable avec toutes les propriétés qu'il avait dans le sang circulant.
Il en est un, qui est idéal, mais qui n’a pu être réalisé que chez certains animaux. Si l'on isole entre deux ligatures des segments de veine (chien, cheval), il est possible de conserver un tronçon vasculaire contenant du sang longtemps incoagulable {et qui sédimente par le repos).
On a pu également prélever du sang hors de l'endothélium vasculaire et le conserver tel quel, fluide. Pour cela, il faut qu'une technique impeccable permette de le recueillir absolument indemne de tout contact étranger, et en particulier, du contact avec les tissus. Delezenne à pu ainsi — opérant sur des oiseaux — recueillir du sang qui, centrifugé, donnait un plasma presque indéfiniment incoagulable (1896-1897).
Il est d’autres moyens, même chez l'homme, de. recueillir du sang qui, sans addition apparente de substances étrangères, reste incoagulable. C'est le procédé des vases vaselinés ou parafinés. Reçu, au sortir de la veine dans des récipients « dont il ne mouille pas les parois », le sang reste incoagulable. Voilà donc, semblet-il, un procédé qui permet d'obtenir transportable, en vue de manipulations ultérieures, le sang fluide des vaisseaux. Ce que nous avons constaté ne nous permet pas d'utiliser ce procédé. En effet, il nous semble, qu'ainsi recueilli, le sang subit des modifications qui le rendent très différent du sang circulant.
1° En récipient paraffiné, le-sang humain reste long-
- temps incoagulabie, mais prend une couleur et un aspect spécial : lie de vin, puis brun-noirâtre et poisseux comme le sang de certains cadavres.
2 Transporté en verre ordinaire, il redevient coagulable, mais bien moins vite que le même sang recueilli directement dans du verre ordinaire.
Nous n’avons donc pas osé employer ce sang des récipients paraffinés qui nous semble être un sang déjà modifié :
1° Par un processus de coagulation débutant.
2° Par des substances nocives qui l'altèrent.
Il ne nous reste donc plus, pour empêcher le sang de coaguler, au sortir des vaisseaux et le saisir tel qu'il y circule, que les substances chimiques anticoagulantes. Mais dans quelle mesure ces substances étrangères ajoutées le modifient-elles ?
MODE D'ACTION DES ANTICOAGULANTS CHIMIQUES IN VITRO. — LA DÉCALCIFICATION
Les substances susceptibles in vitro d'entraver la coagulation du sang sont très nombreuses) acides, alcalis, sels, extraits d'organes, venins, alcool, etc., etc.)
Mais les seules qui peuvent nous intéresser sont celles qui n’altèrent pas grossièrement, les éléments importants du sang, comme le font les acides, l'alcool, etc.
Seuls, certains sels remplissent ces conditions. On connaît l’antinomie curieuse qui fait que la plupart des sels de métaux alcalins (sodium, potassium) retardent ou empêchent la coagulation in vitro; tandis que les sels des métaux alcalino-terreux (calcium, strontium, baryum, magnésium) l’accélèrent.
Les sels anticoagulants les mieux étudiés et Les plus employés sont les oxalates de soude et de potasse, le Jluorure et le citrate de soude.
Laissons momentanément de côté le citrate.
Depuis les travaux d’Arthus et Pagès (1), le mode
(1) Arch. de Phys., 1890-1891.
md
d'action des oxalates est bien connu : à la dose de 1/1000, environ dans le sang, ils provoquent l’incoagulabilité par précipitation du calcium à l’état de composé insoluble. L'introduction dans le mélange oxalaté incoagulable d’un nouveau composé calcique soluble (fût-ce de l'oxalate calcique, sorubilisé) rend au mélange la propriété de coaguler. Ainsi, ce n’est pas la’ présence de l’oxalate qui rend le sang incoagulable, mais le fait que son calcium a été insolubilisé.
Au point de vue théorique, il est intéressant d'ajouter que, comme l’ont montré Hammarsten et Pekelharing, dans le sang oxalaté le processus coaguiant est arrêté au stade de formation du fibrin-ferment ou thrombine. Les sels de calcium seraient donc nécessaires à la transformation de la prothrombine en thrombine. Mais, dès que la thrombine est formée, les sels de calcium ne sont plus nécessaires et la coagulation se poursuit, même en leur absence.
Le fluorure de sodium ajouté au sang provoque également l’incoagulabilité par précipitation du calcium. Mais l’addition de sels calciques solubles ne rend plus le mélange coagulable.
Bordet et Gengou (1) ont prouvé que le précipité de fluorure de calcium formé avait « absorbé » tout ou partie des ferments coagulants et même du fibrinogène.
Ainsi l’addition de fluorure de sodium rend le sang incoagulable, mais il l’altère profondément.
Or, si l’on force un peu la dose d’oxalate de soude
(1) Ann. de l'Inst. Pasteur, 1917.
dans les expériences précédemment rapportées, on obtient des effets analogues à ceux du fluorure l'addition de sels calciques solubles ne rend plus le mélange coagulable ou difficilement. L'oxalate de calcium insoluble a donc agi comme le fluorure de calcium pour absorber partie ou totalité des substances coagulantes. Même à doses moins fortes, l'oxalate sodique possède — quoique à un degré moindre — ces propriétés nocives pour les « forces coagulantes » du sang.
Pour ces raisons, 1l nous a semblé que l'oxalate, comme le fluorure, devait être rejeté dans un procédé qui prétend conserver au sang ses propriétés tout en le rendant incoagulable.
Le citrate de soude ne nous a pas semblé passible de ces objections.
LE SANG CITRATÉ
Comme l’oxalate et le fluorure, le citrate de soude au taux de 1 p. 1.000 environ dans le sang le rend incoagulable. L’addition d'un sel calcique soluble chlorure de calcium, par exemple, rend immédiatement au mélange la faculté de coaguler. C'est donc aussi en agissant sur le calcium sanguin que le citrate a provoqué l'incoagulabilité.
Pourtant, une expérience que chacun peut très facilement répéler, montre d'emblée des différences profondes entre le mode d'action des citrates et celui des oxalates et fluorures :
Dans une solution d’oxalate ou de fluorure, l’addition de chlorure de calcium provoque un abondant précipité blanc.
Dans une solution de citrate de soude, l'addition de chlorure de calcium ne provoque aucun précipité.
À l'inverse de l'oxalate et du fluorure, si le citrate agit sur le calcium, ce n'est donc pes en le précipitant.
Cette action du citrate de soude sur le calcium
intrigua, il y a plus de 10 ans, les biologistes.
En 1900-1901, L. Sabattani (1) constate que le citrate trisodique empêche la coagulation du sang, de la iymphe et du lait, non pas parce qu'il précipite les sels de calcium, mais parce qu'il les immobilise chimiquement; le citrate s'unissant aux sels de calcium forme des corps qui n’ont plus les réactions du calcium. (Dans la lerminologie chimique d'aujourd'hui, on dirait que le calcium a pris l’état « dissimulé »).
Arthus, en 1902 (2), constate que le citrate, par son action immobilisante sur les sels de calcium du sang, empêche la transformation du profibrin-ferment en ferment. De même, le lait citraté ne coagule plus sous l'influence du lab-ferment.
Par d'ingénieuses expériences, il s'efforce de déterminer la nature du phénomène
« Si l’on agite de l'argile très fine avec de l'eau distillée el si on Jette sur un papier filtre, on recueille une liqueur qui, pour une dilution convenable, a l'aspect d’une solution opalescente de glycogène. Cette émulsion d'argile est fort stable : abandonnée au repos, elle ne laisse déposer l'argile qu'avec une extrême lenteur... elle possède encore après 8 Jours et plus son aspect opalescent.
« Une telle émulsion d'argile est précipitée ou agglutinée très rapidement (une ou quelques heures, au maximum) par addition d’une quantité minime de sels alcalins (chlorure de sodium) ou alcalino-terreux (chlorure de calcium, d'ammonium), ces derniers possédant un pouvoir précipitant plus grand.
(1) Journal de Physiol. Internat. XXX 2.
(2) Soc. de Biol. 10 mai 1902. (Inst. Pasteur de Lille).
Php de
« Si, à la même émulsion, on ajoute du citrate de soude (5 à 10 p.1.000, par exemple), il faut une dose beaucoup plus forte de chlorure de sodium ou de chlorure de calcium pour provoquer la précipitation ».
Le citrate de soude s'est donc montré un antagoniste des sels précipitants.
On peut le considérer comme doué de propriété directe antiprécipitante.
Avec une autre émulsion stable, — celle de palmytate de myricide, précipitée par les sels alcalins ou alcalinoterreux, — Arthus vérifie la même action antiprécipitante et antagoniste du citrate de soude vis-à-vis de ces sels.
Or, Les oxalates et fluorures d'alcali par contre, n'exercent aucune action antiprécipitante vis-à-vis du chlorure de sodium : c’est là une différence fondamentale entre ces sels et les citrates.
Avant de continuer cette étude, rappelons les faits acquis qui auront pour nous une grande importance
1° Le citrate de soude rend le sang incoagulable.
2° Pourtant, il ne précipite pas les sels de chaux comme le font l'oxalate ou le fluorure.
3° Le citrate semble avoir une action antagoniste spéciale vis-à-vis de certains sels, et en particulier des sels de chaux.
Ajoutons que les émulsions stables d’Arthus ressemblent fortement à ce qu'on appelle aujourd'hut : solutions colloïdales ; que les sels alcalino-terreux et Les sels de chaux, en particulier, ont sur elles une action précipilante toute spéciale: que ces mêmes sels de chaux
LG —
ont un rôle primordial dans le sang et dans sa coagulation.
Ces trois faits rapprochés nous semblent devoir éclairer le rôle physiologique du calerum dans la coagulation et nous y reviendrons.
Quant au citrate de soude, déjà, nous lui connaissons un avantage essentiel sur les autres anticoagulants : il ne précipite pas les sels calciques. Le sang, traité par le citrate ne subira donc pas la formation de ce précipité calcique que déterminent l’oxalate et le fluorure, préeipité — qui peut-être par lui-même — possède cette propriété absorbante, destructive des ferments coagulants signalés par Bordet el Gengou.
Néanmoins, c'est sur le calcium, et seulement sur lui qu'agit le citrate de soude : restüituons au sang citraté incoagulable une quantité minime de sel calcique soluble, la coagulation se produit.
Quelle est donc l’action du citrate sur le calcium sanguin ?
Arthus, à la fin de son Mémoire de 1902, déclarait qu'aucune hypothèse vraisemblable ne semblait pouvoir être émise sur le rôle anticoagulant du citrate dans le
Sang :
«Il convient, en ce qui concerne le sang citraté, de garder provisoirement une prudente réserve, car les citrates n'agissent pas dans le phénomène de la production de la fibrine, mais dans le phénomène de la production du fibrin-ferment. (Pékelharing).
« Voudrait-on, dans le but de généraliser, supposer que la W'ansformation du proferment en fibrin-ferment résulte d'une
* précipitation d'une substance protéique du plasma sous l'influence des sels de chaux et que les oxalates interviendraient en précipitant ces sels, et les citrates, en les annihilant fonctionnellement, grâce à leur action antiprécipitante directe, on
ne comprendrait pas comment cette transformation ne se
ferait que sous l'influence des sels de calcium et de stronüum, et pas des sels de baryum et de magnésium (Arthus et Pagès) équivalents... »
À l'inverse d'Arthus, M. Luigi Sabattani (1) croit qu'on peut expliquer l’action anticoagulante du citrate, et ceci dérive de sa conception de l’état du calcium dans le sang. Pour qu'il y ait coagulation, il ne faut pas seulement la présence d’une certaine quantité de sels calciques, mais encore l’état « ionisé » du calcium. Le citrate qui ne précipite pas les sels calciques laisse, donc intacte la quantité de calcium dissous que possédait le sang et qui était suffisante à sa coagulation, mais il modifie son état d'ionisation et c'est ainsi qu'il l’annihile fonctionnellement.
« D'après une série de recherches que j'ai envoyées à l'Académie Royale de Turin :
« 1° Dans le sang il y a dans les conditions physiologiques une concentration calcique bien supérieure à celle qui est nécessaire par la coagulation.
« 20 Il y a une concentration de calcium ion minimum suffisante, au-dessous de laquelle le sang reste liquide ; et il coagule seulementlorsqu'on ajoute du calcium jusqu'à relever la concentration ionique.
«30 L’incoagulabilité du sang est produite par la décalcification avec ces réactifs qui ont le pouvoir de diminuer le
(4) Soc. de Biologie, 14=mai 1902.
