AFFECTION DU FOIE. — LA COAGULABILITÉ CHEZ LES HÉPATIQUES

Le rôle du foie dans le mécanisme régulateur de la coagulabilité est le premier qui ait frappé les chiuiciens, (fréquence des états hémorragiques dans les maladies du foie), et les expérimentateurs (Doyon et ses élèves, Apert, Grenet, Nolf).

Ce chapitre pourrait être en tête de toute notre étude clinique, car il n'est pas d'états hémorragiques où le rôle du foie n’ait été ou ne puisse être invoqué.

Avant d'entrer dans les discussions pathogéniques, voyons les résultats que nous a donnés l'étude de la coagulabilité chez les divers hépatiques que nous avons examinés.

1° Chez un certain nombre d'hépatiques (cirrhoses avec bon état général, lithiase biliaire non compliquée, ictères infectieux légers), nous avons trouvé Les indices de coagulabilité normaux : ? au seuil, — 1 à la coagulation complète. Elle peut même être augmentée comme nous l’avons vu dans un cas de cirrhose hypertrophique avec bon état général (4 Seuil —, 1,33 C. complète).

2° Dans les cirrhoses, à la période de déficit de l’état général, dans le foie cardiaque, dans les ictères lithiasiques prolongés, avec ou sans fièvre, dans les ictères infectieux prolongés, nous avons toujours trouvé une diminution nette de la coagulabilité globale (1,33 ou 1 au seuil, — 0,80 ou 0,66 à la coagulation complète).

3° À la période de cachexie terminale des cirrhoses, dans les ictères graves, nous avons trouvé généralement une coagulabilité extrémement diminuée (0,80, 0,66 ou 0, 57 au seuil).

Notons que dans les catégories 2° et 3°, nous avons rarement noté un retard appréciable de la coagulabilité in vitro. Ces derniers cas se sont ou non accompagnés d’hémorragies, et les observations de plusieurs d’entre eux sont intéressantes :

Cirrhoses avec hémorragies.

M. S..., 43 ans. Entré pour épistaxis incoercible.

Ne cesse que par application locale de chlorure de calcium concentré.

A l’examen : alcoolisme invétéré, foie petit, rate grosse.

Sang pur, coagule en 10 minutes. Rétraction normale. Indices.

Soul CC

Plusieurs jours après l'arrêt de l’hémorragie, la coagulabilité est restée au même taux.

‘G..., 56 ans. Entré pour anorexie, faiblesse et vomissement de sang.

Examen : foie petit, rate grosse, purpurà aux membres inférieurs, nœvi disséminés.

Sang pur, coagule en 11 minutes, se rétracte mal. Purpura provoqué net à l’avant-bras (signe du lacet). Indices :

on) 7 2 1,33 + 1 Ho | | Sn | CE

Fe +*B ge | | | | Seuil.

Le vomissement de sang ne se reproduit pas. Le malade sort au bout d’un mois en assez bon état.

J1 rentre un mois après, amaigri avec un peu d’ascite.

La coagulabilité est toujours aussi basse.

R..., 44 ans. Entre pour brusque hématemèse survenue en pleine santé apparente et sans aucun trouble dyspeptique.

Le foie est normal, la rate non perceptible. Sang pur, coagule en 8 minutes, rétractile. Indices :

(0) n 2 15) 1 ‘0,80 | Es | FRE | | | Seuil

L'abaissement énorme de l'indice, joint au fait que le malade est un grand buveur, fail incliner vers le diagnostic d’altération hépatique. Le malade sort en bon état apparent; mais 15 Jours après, il rentre avec du subictère, du purpura disséminé, el un peu de fièvre.

Le sang montre le même abaissement des indices de coagulabilité, mais de plus les caillots sont irrétractiles.

Signe du lacet (purpura provoqué des plus nels).

Cirrhose sans hémorragie. Période terminale.

J..., 49 ans. Entre pour ascite volumineuse. A déjà été ponctionné à 4 reprises. Maigreur, anorexie. Etat d'anémie intense.

Sang pur, coagule en 18 minutes, rétractile. Indices : 0 | 4 2 1,33 1

| Sn | | CO

À Seuil

Hépatite avec ictère.

N..., 38 ans. Entre pour ictère durant depuis 3 semaines. Température 385. Foie gros, douloureux. Rate grosse. L'état fébrile et le subictère persistent sans rémission. Le séro-diagnostic et l’hémoculture sont négatifs. Selles non décolorées. Pigments bihaires dans les urines.

Purpura, signe du lacet très net.

Sang pur, coagule en 9 minutes, irrétractile. Indices :

(0) 4 7 1,33 1 0,80 0.66. | | | sn | CC.n |

| | | | Seuil

ICTÈRES GRAVES

C'est là que nous avons observé les plus forts abaissements des indices, qu'il y ait ou non dans le syn-

drome des hémorragies.

P.., 52 ans. Entre avec subictère. Température normale. Urines albumineuses. Pas de pigments biliaires vrais. Délire. Pouls petit.

Sang pur. Coagule en 13 minutes. Rétractile. Indices :

1,33 1 | CC.n

FSU SER CONS

Meurt 48 heures après.

On trouve un foie petit, non seléreux, mou, dégénéré.

Sang complètement fluide et poisseux dans le cœur et dans les vaisseaux. Pas un seul caillot.

R..., 54 ans. Cuisinier.

Entre avec subictère, ascite et œdèmes durant depuis 2 mois. L’ascite et les œdèmes sont apparus brusquement. Auparavant, bonne santé générale. Alcoolisme.

Examen : foie petit, rate perceptible, purpura disséminé.

+ Température normale. Urines albumineuses. Réaction de Gmelin.

Sang pur. Coagule en 16 minutes. Rétraction parfaite. Indices :

0 2 1,33 1 0,80 0,66 0,51 | Sn CG.n | | | | | DE # | | Seuil

L’abondance de l’ascite et des œdèmes nous oblige à pratiquer une paracentèse (12 litres de liquide séreux. Un écoulement séreux persiste quelques heures par l’orifice de la ponction). |

Le lendemain, la température monte à 38, le pouls faiblit. Délire. |

Le surlendemain, la température descend à 36°, l’ictère augmente, le malade tombe dans le coma. Par l'orifice de la plaie de ponction apparait un suintement sanguin abondant (qui ne s’arrêle pas par tamponnement avec du sérum de cheval).

Mort le soir.

Aulopsie : L'orifice du point de ponction est entouré d’une vaste nappe ecchymotique.

La dissection de la région montre une infiltration sanguine étendue des parois abdominales sans caïllot. On ne trouve pas de vaisseau lésé. Un peu de sang liquide dans l'abdomen. (Ces faits font repousser l'idée d’une lésion d’un vaisseau au cours de la ponction : d’ailleurs, après un suintement séreux de quelques heures, la plaie avait paru se fermer et le sang n'est apparu que ? jours après la ponction, en même temps qu'augmentait l’ictère et que le malade tombait dans le coma. Il s’agit donc bien d’hémorragie par vice de la coagulabilité).

Foie clouté typique. Gros adénome. Rate grosse. Périsplénite. Epiploon rétracté. Péritoine épaissi. Pas de tuberculose.

De ces observations, nous pouvons tirer quelques conclusions : |

1° L’altération de la coagulabilité a été généralement surtout nette par la recherche des indices. La recherche classique du retard du temps de coagulation in vitro a été très souvent en défaut. (Néanmoins, on trouve dans la littérature plusieurs observations avec de très grands retards).

% Nous n'avons pas seulement observé ces faits chez les hépatiques à la période terminale, mais encore dans certains cas de troubles hépatiques au début. Nous croyons pouvoir conclure que cet abaissement des indices de la coagulabilité est à ranger parmi les signes de l'insuffisance hépatique.

Sa recherche nous a permis de donner leur véritable signification à des hémorragies mono-symptomatiques (hématémèses, . épistaxis survenues en parfaite santé apparente) au cours de lésions hépatiques latentes.

3° Le rôle de l’ictère dans la production de l’incoagulabilité ne nous semble pas devoir être invoqué. Dans plusieurs cas d'ictère catarrhal ou lithiasique, nous avons trouvé les indices normaux : S = 2; CC= I.

Plusieurs auteurs avaient déjà rejeté l'hypothèse d'un rôle direct des produits biliaires dans les troubles de la coagulation (Morawitz et Bierich).

4 Alors que l’abaissement des indices de la coagulabilité était considérable, nous avons souvent vu la rétracton du caillot être parfaite. Nous retrouverons celle dissociation dans plusieurs des états pathologiques que nous aurons à étudier.

» b° Après hémorragie intense chez les hépatiques, le « trouble de la coagulabilité » ne se répare pas, comme nous l’avons vu se faire chez les sujets normaux.

6° Nous avons observé un abaissement extrêmement marqué des indices de coagulabilité chez des cirrhotiques albuminuriques avec gros œdèmes, ascite à répétition, cachexie séreuse. Ces malades avaient ou non des hémorragies. Il nous paraît intéressant de les rapprocher des néphritiques œdémateux avec trouble de la coagulabilité que nous étudierons au chapitre suivant.

Deux questions pathogéniques se posent à propos de ce vice de coagulabilité des hépatiques. (

IL. — La question des hémorragies chez les hépatiques. - Elle n’est pas nouvelle, et de tout temps, leur rapport avec l'altération du foie a été notée. On voit des séries nombreuses de cirrhotiques présenter des hémorragies graves (Gouget) (1). La production de purpura et d'hémorragies après lésions expérimentales du foie est facile (Apert, Grenet).

Il est évidemment impossible d'attribuer au seul trouble humoral les flux sanguins. Plusieurs de nos hépatiques, à coagulabilité très diminuée, n’ont jamais présenté d'hémorragies. Les ruptures de varices œsophagiennes ou intestinales, les nœvi, les varicosités cutanées témoignent du rôle de l'hypertension veineuse et des altérations vasculaires. Pourtant, nous croyons que le vice coagulant a un rôle primordial. D'abord,

(4) Gouczr. Leçons de clinique médicale, 1909.

parce qu'il est des maladies locales avec hypertension veineuse et altération vasculaire intense sans que jamais ne se produisent d’hémorragies. Ensuite, parce qu’à l’autopsie d'hépatiques morts d'hémorragies diverses hématémèses, hématuries, etc. il est fréquent de rencontrer des suffusions sanguines diffuses (estomac) sans altération vasculaire nette. Nous rappellerons le cas de notre ascitique chez qui la plaie de paracentèse se mit à saigner abondamment ? jours après la ponction en même temps que s’installait l’ictère grave (1).

II.— Sur la pathogénie du trouble de la coagulabilité, nous serons plus brefs. Le foie, producteur de fibrinogènes et probablement d’autres substances coagulantes, est aussi le grand producteur d'antithrombine et de substances anticoagulantes.

Les lésions hépatiques agissent-elles en inhibant l'élaboration des substances coagulantes ou en excitant celle des anticoagulantes? C’est le problème qui se pose actuellement pour tous les organes. Les expériences faites à ce sujet sont difficiles et contradictoires.

Peut-être toutes les lésions hépatiques n'’ont-elles pas un mode d'action identique, et l'avenir permettra sans doute des dissociations utiles au point de vue thérapeutique.

(4) Voir GouGer et Pierrer. Le rôle de l’insuffisance hépatique dans l'hémalémèse des cirrhoses.. Presse méd., 13 décembre 1913.

LA COAGULABILITÉ CHEZ LES RÉNAUX

Voici globalement les résultats que nous avons obtenus dans les néphrites :

l° Pendant la période d'état, de « compensation » de la lésion, où le trouble viscéral ne se traduit que par des modifications urinaires ou de l'hypertension, la coagulation est normale (2 au seuil, 1 à la coagulation complète).

2° Dès que la lésion n’est plus compensée (accidents toxiques ou œdèmes), la coagulabilité baisse (1 à 1,33 au seuil ; 0,80 à 0,57 à la coagulation complète).

C'est là le cas de presque tous les rénaux d'hôpital.

De même que pour l'insuffisance hépatique, l’abaissement des indices de coagulabilité se place parmi les signes de l'insuffisance rénale.

Ce fait avait été prévu depuis RAS par les cli- niciens, en raison de la fréquence des accidents hémorragiques au cours du brightisme.

Tout ce qui relève parmi les hémorragies de l'hypertension n’a rien à voir avec le trouble humoral. Nous

avons ainsi examiné le sang au cours d’épistaxis, d'hémorragies cérébrales chez les scléreux avec hypertension et nous avons trouvé des indices de coagulabilité normaux ou presque normaux. (Par contre nous verrons que certains signes — en particulier le purpura provoqué — sont susceptibles de déceler l’insuffisance vasculaire).

Inversement, chez les urémiques (type azotémique) sans hémorragie, nous avons trouvé les indices toujours très abaissés:

Même abaissement chez les grands œdémateux.

Ce dernier fait soulève un point intéressant par comparaison avec l’abaissement des indices de coagulabilité que nous verrons chez les cardiaques œdémateux. Au cours des œdèmes rénaux comme au cours des ædèmes cardiaques, l’abaissement des indices s’accompagne d’un trouble objectif de la coagulation : sédimentation très fréquente, coagulation plasmatique (P.-E. Weil) état lactescent du sérum (Sicard). Ces faits ne s’observent pas en général chez les urémiques secs, qui ont pourtant aussi une coagulabilité viciée par défaut. Aussi nous ‘demandons-nous si chez les œdémateux, le trouble coagulant ne tient pas en partie à l’état de dilution du plasma. {L'étude de l’abaissement de l'indice réfractométrique donnerait peut-être une explication simple du phénomène de la sédimentation globulaire). En tous cas, expérimentalement, la dilution sanguins in vitro amène une diminution de la coagulabilité. |

À propos de ces faits d'indices de coagulabilité diminuée au cours d'œdèmes cardiaques et rénaux, noùs

devons supposer que « l'équilibre hydrique » doit jouer un rôle dans l'équilibre des substances coagulantes du plasma Dans une étude sur la Déshydratation dans le coma diabétique, Chauffard insiste sur l’état d’hyperviscosité sanguine et de concentration plasmatique due aux déperditions aqueuses, et signale dans ce cas l’hypercoagulabilité (1).

Quoi qu'il en soit le trouble de la coagulabilité n'apparaît chez les rénaux qu'à la période où l'organe devient notoirement insuffisant.

A ce moment, ce trouble peut ou non s'accompagner d’hémorragies. Il est remarquable de constater que cliniquement les œdémateux qui ont une coagulabilité aussi abaissée que les urémiques secs, présentent bien moins souvent des syndromes hémorragiques. L'origine du vice sanguin n'est-elle pas identique? Y a-t-il chez les derniers une cause surajoutée?

En tous cas, l'insuffisance de la coagulabilité permet d'expliquer bien des obscurités de l’histoire des néphrites hémorragiques.

Cliniquement, une hémorragie isolée, monoviscérale a bien des chances de relever de l'hypertension ou d’une lésion locale, Des hémorragies profuses, poly-viscérales (« diathèse hémorragique » de Bartells) (2), relèvent du trouble humoral. La recherche de la coagulabilité peut seule trancher la question quelquefois insoluble cliniquement, au cas d'hémorragies multiples chez des hypertendus par exemple.

(1) Caurrarp. Bulletin médical, Octobre 4912, (2) Les maladies du Rein, 1884.

Au surplus, le vice coagulant peut être porté à l'extrême. Nous n'avons pas eu l'occasion d'assister à des hémorragies graves chez les rénaux que nous avons étudiés: mais la recherche des indices de coagulabilité n'aurait pas été nécessaire dans des cas analogues à ceux d'Achard et Saint-Girons (1), où la néphrite s'accompagnait de déperditions sanguines et d'état du sang tel qu'ils peuvent parler d'hémophilie; de Carnot, Rathery et Dumont où le sang sédimente et où le malade meurt d’anémie par hémorragies profuses; de P.-E. Weil et O. Claude (2) où la coagulation est très retardée avec sédimentation; de Claisse et Thibaut (3) où la néphrite complique une hémophilie préexistante.

Par contre, nous avons relevé plusieurs observations d’hémorragies graves au cours de néphrites ou d'urémie où on avait noté un « temps » de coagulation normale. Nous pensons que dans ces cas les indices de coagulabilité auraient été très abaissés. |

Cette notion de coagulabilité viciée par lésion rénale est intéressante pour la pathogénie de plusieurs syndromes hémorragiques infectieux où nous aurons à envisager l'importance du facteur rein.

Quant au mécanisme du trouble humoral, nous sommes forcés d'observer la même réserve que pour le foie. Ce n'est pas l’intoxication, ou les intoxications urémiques, qui agissent, puisque le même abaissement des indices coagulants se voient dans les diverses

(1) Soc. Méd. des Hôp., avril 1912.

(2) Soc. Méd. des Hôp., avril 1907.

(3) Soc. Méd. des H6p,, mars 1912,

formes azotémiques aussi bien que chlorurémiques. Est-ce par insuffisance d’une sécrétion coagulante normale, ou par exagération de la fonction rénale anticoagulante? La question est compliquée par la notion très nette ici d'association fonctionnelle : la concomitance de lésions hépatiques dans les néphrites hémorragiques à été souvent signalée. Expérimentalement certaines lésions du foie n’entrainent d'hémorragies que si on y associe des lésions du rein (Grenet). Ce qui est vrai du foie et du rein, l’est probablement de beaucoup d’autres organes et le trouble de la coagulation résulte sans doute de l’intoxication poly-viscérale.