LA COAGULABILITÉ CHEZ LES FEMMES ENCEINTES

Nous avons dit en étudiant les affections précédentes que, si strictement limitées soient-elles, la coagulabilité n'est que la résultante de leur répercussion sur tous les autres organes. |

Dans quel sens s'exerce l’action de la grossesse?

1° Pendant presque toute l’évolution de la grossesse, les indices chez les femmes enceintes que nous avons pu examiner se sont maintenus normaux : ? au seuil; 1 à la coagulation complète. |

2° Assez tardivement — en général vers le 8e mois — le seuil commence à s'élever ainsi que la coagulation complète, et presque toujours au terme de la grossesse les indices sont à 4 au seuil, à 2 à la coagulation complète.

3° Après l'accouchement, cette élévation des indices persiste au moins pendant 3 semaines. Nous avons vu un cas de coagulabilité augmentée persistant encore 3 mois après, les règles étant revenues.

Cette élévation de la coagulabilité globale a déjà été signalée par quelques auteurs. Récemment encore,

:Cathala (1) par la méthode directe des anticoagulants, analogues à celle de Chantemesse, trouve la coagulabilité manifestement augmentée près du terme. L'étude analytique du sang des femmes enceintes avait montré à divers auteurs des modifications interprétées en ce sens : Abaissement de la densité du sang(Mayet,Bar,Daunay). Accroissementdela proportion du plasma(Bar,Daunay). Augmentation de la fibrine (Andral, Gavarret). Accroissement de la teneur en chaux (Bar).

Accroissement du nombre des leucocytes au terme. Anatomiquement, les accoucheurs rapprochent ces faits des thromboses physiologiques péri-utérines et placentaires précédant et suivant l'accouchement. Cliniquement, la question les intéresse au plus haut point, à propos de la pathogénie des phlébites puerpuérales.

(1) Garnara. Société obstétricale de France, 1912.

LES PHLÉBITES. — LA PHLÉBITE PUERPUÉRALE. — LES THROMBOSES VEINEUSES.

La question de la pathogénie des phlébites a été de tout temps complexe. L'étude de la coagulabilité peut en élucider certaines obscurités.

Si nous prenons pour type la phlébite consécutive aux accouchements, nous voyons les idées actuelles manifester une tendance marquée au retour vers l'influence des anomalies humorales. Déjà Vaquez et Mayet, en 1896, avaient soulevé la question. Dans un rapport récent, Jeannin (1), insiste sur le fait que si la théorie infectieuse estmaintenant inébranlable, il y a lieu dans certains cas d'invoquer pourtant d'autres facteurs :

1° « Il existe au cours de l'état puerpuéral des thromboses absolument indépendantes de linfection. »

2° Même alors qu'il s’agit d’une phlébite infectieuse « il faut pour que cette phlébite puisse se produire tout un ensemble de circonstances rendant le sang plus facilement coagulable. »

Des observations des accoucheurs, il semble résulter actuellement qu’un certain nombre des phlébites puer-

puérales ne relèvent pas de l'infection.

(1) JEANNIN. Société obstétricale de France. Octobre 1912.

A côté des phénomènes mécaniques et statiques, ils insistent sur l'importante intervention du trouble humoral. On voit l'auto-intoxication gravidique se manifester avec intensité (vomissements graves, albuminurie éclampsie) sur certains organes (foie, reins). Aussi s'est-on demandé si, au point de vue de la coagulabilité, cette intoxication n'agirait pas en affaiblissant le pouvoir anticoagulant des sécrétions organiques, ou en augmentant leurs sécrétions coagulantes. Quoi qu'il en soit de l'hypothèse, le fait certain est que la grossesse même normale élève nettement les indices de la coagulabilité.

Peut-on appliquer ces notions aux diverses phlébites médicales?

La plupart surviennent au cours de phénomènes “infectieux qui ne peuvent laisser aucun doute sur la prépondérance de l’endophlébite microbienne dans leur genèse; mais pour arriver à la thrombose complète le trouble humoral n'est-il pas nécessaire, ne fut-ce que pour expliquer le caillot « rouge » secondaire accolé au caillot « blanc » primitif?

Dans les phlébites des typhiques, Chantemesse croit pouvoir affirmer le rôle considérable du facteur coagulabilité. Nous verrons les troubles déterminés par les grandes infections.

Nous avons déjà signalé l'hypercoagulabilité dans le fibrome avec hémorragies et indiqué la relation possible avec les phlébites fréquentes.

Nous avons vu l'hypercoagulabilité de certains tuberculeux cachectiques et son rôle éventuel dans les thromboses « marastiques ».

Nous verrons certains cancers déterminer l’hypercoagulabilité.

Nous n'avons pas eu l’occasion d'observer de chlorose vraie, de goutteux, etc,, mais nous pensons que là encore l'étude des indices de coagulabilité pourrait élucider la question de leur phlegmatia.

Ainsi, qu'il y ait ou non infection phlébitique, il nous semble que dans la genèse des thromboses un rôle doit être attribué au trouble de la « crase sanguine », s’exerçant dans le sens de l’hypercoagulabilité.

Or, l'étude du sang et de la coagulabilité nous permet dans quelques cas d’invoquer d’autres causes.

1° Mme B.., 35 ans, entre à l'hôpital pour phlébite de la jambe gauche survenue dans les circonstances suivantes : il y a deux mois et demi, sans raison apparente, sans état puerpuéral, sans varices, apparut une phlébite de la jambe gauche qui dura un mois.

Elle guérit, travaille un mois, mais la phlébite recommence.

(I y a 17 mois à la suite d’un accouchement, la malade a déjà présenté une phlébite de la jambe droite; — dans sa famille, grande fréquence de phlébites, — fait déjà signalé par cerlains auteurs).

Or, la malade est pâle; elle présente une tendance remarquable aux hémorragies : nasales, gingivales, règles durant quelquefois plus de quinze jours, ecchymoses très facilement provoquées,

Examen du sang pur : coagulation en 6 minutes, rétraction

du caillot faible,

Indices de coagulabilité normaux (mais irrétraclilité des

caillots).

jambe gauche.

Pas de fièvre.

Tendance facile aux ecchymoses, signe du purpura pro-

voqué très net.

Sang pur : coagulation en 7 minutes, caillots irrétractiles.

Ces malades, bien que présentant une coagulabilité normale, ont un vice évident de la coagulation qui les rapproche de ce que nous verrons dans le purpura (1). La tendance facile aux hémorragies, aux ecchymoses au purpura provoqué permet d'invoquer chez elles une diminution de la résistance endo-vasculaire véritablement significative si on la rapproche de la « diathèse phlébitique » qui existait au moins chez l’une d'elles (et à l'état familial).

Ainsi, par rapport à la coagulabilité, on pourrait classer les thrombo-phébites dans les groupes pathogé-

niques suivants :

Coagulabilité augmentée.

de la grossesse.

Thrombo-phlébites < du fibrome. ë de certains états dyscrasiques.

Coagulabilité normale ou diminuée.

Thrombo -phlébites Use puerpuérales.

par dystrophie endothéliale ou vascu-

{ Thrombo-phlébites { P' PHPAUE EE Ra

(1) V. Rôle de la dystrophie endothéliale dans le purpura.

(2) Des chirurgiens ont publié certains cas de « thrombose veineuse par effort » ou par traumatisme léger. Certains pensent qu’il est nécessaire pour les expliquer d'admettre une prédisposition sanguine à la coagulation facile (voir LENORMANT. Presse médicale, septembre 1912.)

Nous croyons qu'on peut de plus invoquer une diminution de la résistance

des parois vasculaires que certains signes nous permettront d'ailleurs de rechercher.