INFLUENCE DES AGENTS THÉRAPEUTIQUES SUR LA COAGULABILITÉ

C'est le chapitre où la recherche des indices de coagulabilité devrait être la plus intéressante. Nous espérions qu'elle pourrait servir à éprouver la valeur des divers agents hémostatiques généraux employés.

Il n’en à pas été ainsi. À notre grand étonnement, nous avons constaté que presque tous les moyens employés actuellement pour corriger les vices de la coagulation, -— malgré leur action thérapeutique certaine éprouvée en clinique, — ne modifiaient pas les indices de coagulabilité. (Un seul, le plus décrié peut-être à l'heure actuelle — le sérum gélatiné, — amena nettement une élévation des indices coagulants).

Ces faits un peu paradoxaux seront peut-être un jour expliqués. Pour le moment, nous ne pouvons émettre qu'une hypothèse : c'est que le but thérapeutique est atteint par beaucoup de médicaments, avant que la répercussion générale sur la masse sanguine soit perceptible à nos moyens de mesure.

Quoi qu'il en soit, il est intéressant d'exposer l’idée

qu'on se fait actuellement de l’action des divers moyens

thérapeutiques sur la coagulabilité.

1° Acide citrique et citrate de soude. — L'action anticoagulante de certains sels devait inciter à les employer comme modificateurs dans les syndromes d’hypercoagulabilité. En fait, de bons résultats ont été obtenus par certains auteurs à l’aide du citrate de soude comme préventif des thromboses veineuses (Chantemesse).

Pourtant administré, tant sous forme d’acide citrique que de citrate de soude, même à haute dose (100 gr. par jour), nous ne l'avons pas vu amener d'abaissement des indices.

2% Sels de chaux. Chlorure de calcium. — /n vitro, un excès de sel de calcium amène l’incoagulabilité. Il est donc indiqué de ne pas l’employer à doses massives. En fait, les meilleurs résultats cliniques que nous ayons obtenus l'ont été avec des doses relativement faibles (1 gr. par jour, — fait déjà signalé par Wriht).

Mais même dans ce cas, aucune élévation des indices de coagulabilité.

On peut se demander si, dans la cireulation, le calcium n'est pas soumis à un mécanisme régulateur rigoureux (analogue à ce qui se passe pour le chlorure de sodium), qui n'en admet dans la masse sanguine qu'une certaine dose toujours constante, —l’excès étant inéluctablement éliminé. :

Par contre, l'action locale du chlorure de calcium en solution concentrée (10 p. 100) est extrêmement vive et :

* nous n'avons vu aucune hémorragie locale, — quelle que fut son intensité et sa tendance à récidiver, — qui n’ait cédé très rapidement à un tamponnement avec cette solution.

30 Sérothérapie. — L'introduction de sérum animal dans l’organisme a été surtout préconisée par P.-E. Weil. Se basant sur son hypothèse de l'insuffisance des ferments du sang des hémophiles, cet auteur a été amené à tenter d'y suppléer chez ces malades par l'introduction de « la thrombine » contenue dans le sérum d’un animal étranger.

Le succès couronna pleinement sa tentative, et depuis, cette thérapeutique a non seulement été employée dans l’hémophilie, mais encore dans de nombreux autres états hémorragiques avec souvent d'excellents résultats.

Or, malgré les bons résultats thérapeutiques que nous avons obtenus chez plusieurs malades (hémoptysie, epistaxis, ménorragies, purpura), après l'introduction sous-cutanée (nous n'avons pas pratiqué l'injection intraveineuse) de sérum dans l'organisme, quelle que fut la dose et la répétition des doses employées, nous n'avons pu constater dans les heures ou les jours qui suivirent de modifications des indices coagulants.

L'action du sérum, même suffisante thérapeutiquement, n’amène donc pas une perturbation de la coagulabilité préexistante, perceptible à nos moyens actuels.

D'ailleurs, tout en reconnaissant l'efficacité certaine du sérum animal dans certains états hémorragiques,

plusieurs auteurs discutent actuellement la conception théorique de son mode d’action :

« Il est impossible d'admettre que le sérum agit par la thrombine qu'il apporte. Cela résulte déjà de toute évidence de l'efficacité du sérum chauffé à 56° ou de sérum vieux de quelques jours, qui l’un et l’autre sont complètement dépouillés de leur thrombine » (Nolf et Herry).

Dans certains cas, la sérothérapie n’est pas efficace; de plus, elle pourrait exposer aux accidents d'anaphylaxie (très rares, il est vrai). Enfin, outre les érythèmes sériques, certains auteurs l'ont vu provoquer quelques accidents paradoxaux : vastes hématomes au lieu de l'injection, suintement sanguin, ecchymoses, menace de sphacèle (Nolf et Herry, Nobécourt et Tixier).

Ces derniers accidents sont un argument puissant contre la théorie classique de l’action du sérum animal. Se basant sur eux, Nolf et Herry ont proposé une autre explication de cette action et un autre agent thérapeutique : la peptone de Witte.

4° La peptone de Witte. — Action des « antigènes » sur la coagulabilité, d'après Nolf. — La genèse de cette médication résulte de l'interprétation donnée par Nolf et Herry de l'expérience « du sang de peptone » dont nous avons parlé précédemment. Avec la conception de la théorie de la coagulation qui leur est propre, ces auteurs ont pensé que l'injection massive de peptone rend le sang de l’animal incoagulable de ia façon suivante : la propeptone irrile les éléments producteurs de thrombozyme

> (leucocytes et endothélium), et de plus agit comme substance thromboplastique.

Elle tend donc à produire des coagulations vitales. L'organisme s’en défend par une sécrétion abondante d’antithrombine (hépatique — dans le cas de l'injection de peptone). La défense est si vive dans le cas d'injection de doses massives de peptone que la réaction anticoagulante l'emporte.

Au contraire, à doses moindres et avec des injections lentes, la propeptone provoque un enrichissement du plasma en thrombozyme, donc une augmentation de la coagulabilité du sang.

Ceci ne serait qu'un cas particulier de l’action « des antigènes » sur la coagulabilité.

Les antigènes. — « Toutes les albumines ou substances voisines... administrées à doses suffisantes et avec la rapidité voulue à un chien neuf par la voie intra-veineuse produisent tous les effets de l’intoxication propeptonique » (P. Nolf), c'est-à-dire une énorme réaction défensive antithrombinique qui amène l’incoagulabilité, — processus de défense contre l’action thrombo-plastique propre de ces antigènes.

Au contraire, injectés à pelites doses, la réaction antithrombosique est minime; et elle semble donner un coup de fouet — par contre-réaction, — aux organes sécrétant les substances coagulantes, lesquelles s’ajoutent à l’action thromboplastique primitive propre de l’antigène. Finalement, l'effet obtenu est favorisant de la

coagulation.

L'action souvent excellente de la sérothérapie contre

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les hémorragies ne s’expliquerait pas autrement. Il ne s’agit pas d’une action directe du fibrin-ferment contenu dans le sérum : « Le sérum agit à la façon d’un antigène ; il détermine un trouble de l'équilibre des colloïdes du plasma qui entraîne une réaction des organes producteurs des albumines dont l'effet immédiat est une augmentation de la coagulabilité du Sang. »

Nolf admet de plus une action directe d'’irritation favorable de l’antigène sur « l’endothélium épuisé. »

« S'il en est ainsi, le rôle du sérum n’est nullement spécifique, et tout autre antigène pourrait le jouer. »

Ainsi, pour parer aux accidents possibles du sérum, Nolf et Herry ont proposé de le remplacer par la pro-

peptone.

La formule est la suivante :

Peprone sde WICLE POP Hate NACLERPES AE TES SM EE 0 gr. 50 Ean distiHée-< rm een

On l'utilise par voie rectale, et surtout par voie souscutanée, à dose de 10 à 20 centimètres cubes de la solution.

Nolf et Herry ont eu d'excellents résultats dans l’hémophilie.

Nobécourt et Tixier ont eu également de bons résultats dans un cas d'hémophilie familiale et congénitale et dans un cas de purpura hémorragique grave. Mais à l'inverse de Nolf, ils ont observé des réactions locales et générales plus ou moins graves (frissons, fièvres, érythèmes, œdèmes), surtout au cours d’injections successives, si bien qu’ils peuvent penser « que la répéti-

+ tion des injections crée une sensibilisation de l'organisme, puisque des doses inférieures à la première les: ont provoquées. »

Nous avons employé la même solution en particulier, dans deux cas de purpura avec hémorragies.

Pas plus qu'avec le sérum animal, et même en répétant el en rapprochant les doses, nous n'avons observé d’élévation des indices coagulants.

Par contre, nous avons eu de bons effets sur les hémorragies.

Nous n'avons pas eu d'incidents au cours des réinjections, mais les faits de Nobécourt et Tixier semblent indiquer, qu'à ce point de vue il faut se mélier, et nul ne peut dire qu'un jour la propeptone ne produira pas des accidents sérieux d’anaphylaxie locale ou générale. (Notons que chez l'adulte, le sérum lui-même ne provoque que très rarement l’anaphylaxie, élant donnée l'énorme quantité de sujets chez qui sont pratiquées des réinjections).

Jusqu'ici il ne semble donc pas, — à part peut-être certains cas d'hémophilie, — qu'il y ait avantage marqué à employer la propeptone plutôt que le sérum.

Au surplus, l’action des albumines étrangères est au point de vue de la coagulabilité probablement beaucoup moins simple que ne l'indique Nolf.

Quelle que soil la théorie présente ou future, elle s’applique ou elle s’appliquera aussi bien au sérum et à la peptone, qu’à une quantité d’autres corps dont certains ont déjà prouvé leurs bons effets comme hémostatiques

généraux :

Gélatine. — Proposée sous forme d'injections de sérum gélatiné et employé déjà depuis longtemps, elle a donné de fort bons résultats.

Son action théorique a été très discutée. (On a même prétendu qu'elle n'agirait que par le calcium qu'elle contient). — On ne voit pas pourquoi la théorie des antigènes ne s'appliquerait pas également à elle. En fait, non seulement elle nous a donné d'excellents résultats dans un cas de purpura hémorragique, mais encore c'est le seul cas où nous avons pu constater nettement l’action des injections thérapeutiques sur les indices coagulants : chaque injection (200 centimètres cubes de sérum gélatiné à 10 p. 100) les élevait momentanément.

Nucléinate de soude. — La même remarque théorique peut s’appliquer à ce corps qui a donné de bons résultatsà Sicard et Guttmann dans les états hémophiles.

Nous l'avons employée sans voir la coagulabilité augmentée.

Enlin, nous rappellerons l’emploi fait dans ces der niers temps du propre sérum du malade (iso-séro-hémothérapie) où de son sang total (auto-hémo-thérapie).

La transfusion sanguine a donné d'excellents résultats dans les états hémorragiques.

Nous pensons que, dans ces derniers cas, la réaction organique provoquée est, au point de vuede la coagulabilité, analogue à celle de toutes les albumines introduites en circulation.

M. Carnot et Mlle Deflandre ont employé un sérum à propriété coagulante renforcée chez un animal «préparé», à l'aide d'injections de substances anticoagulantes ».

5° Vaso-constricteurs. — Vaso-dilateurs. — Ergotine, adrénaline, nitrite d'amyle, etc..…., de nombreux corps analogues ont été employés comme agents hémostatiques généraux, et enfin récemment l’'émétine.

Théoriquement, il est impossible qu’ils agissent sur la coagulabilité par la perturbation qu'ils amènent dans la

composition du plasma et par la réaction défensive des organes secréteurs des éléments de ce plasma.

6° Opôthérapie. — Extraits d'organes. — Pas plus queles précédents, nous ne les avons vu modifier les indices de coagulabilité générale. Pourtant, leur action locale est d'une force indéniable, etil semble que dans certains cas leur action thérapeutique générale ait été excellente.

En définitive, il ne nous a pas été possible par la recherche des indices coagulants de classer les agents thérapeutiques et de donner à certains la prépondérance.

Actuellement, il semble donc indiqué de s'en tenir aux moyens classiques en tenant d'éviter certains accidents qui iraient à l'encontre du but désiré, — tel que « le choc anaphylactique ».

Coagulabilité et choc anaphy lactique. — Un des symptômes du choc anaphylactique est lincoagulabilité sanguine.

Ilnous a été donné une fois d'assister chez un enfant de 3 ans à un accident d’anaphylaxie grave à forme subite (ré-injection de sérum au cours d’une diphtérie) (1),

(1) Hazzé et MarcEz BLocu. Choc anaphylactique dans la sérother. anti« diphtérique. Soc. de Pédiatrie, février 1913.

Malgré son aspect effrayant, le choc n’eut pas de suites graves, mais au cours des diverses phases du syndrome, nous pûmes voir apparaître de vastes plaques ecchymotiques et une éruption purpurique qui se constilua en quelques secondes.

Nous n'avons pas eu le temps de pratiquer la recherche des indices coagulants au cours même du choc. Mais nous les aurions suivant toute vraisemblance trouvés abaissés à l'extrême.

. Aussi croyons-nous sage le conseil de Nolf de se méfier, au cours d’un syndrome hémorragique chez un sujet ayant déjà reçu des:1injections de sérum par exemple, de la ré-injection d’albumines étrangères surtout par voie intra-veineuse. On peut s'exposer à des accidents hémorragiques graves au cours « du choc d’incoagulabilité » transitoire, mais probablement aussi intense que celui que provoque l'injection de peptone

chez le chien.