CASTRATION

don. Cette manœuvre a un double avantage : d'abord elle rend indolores cette ligature et cette suture, et puis elle agit à la manière du procédé de Krogias et anesthésie au loin les tissus, ce qui aide à la séparation de la glande. On commence l'opération ; on incise suivant la raquette tracée; on dissèque en arrière pour isoler le testicule, qui n'est plus retenu que par le cordon, au niveau du point où il émerge du trajet inguinal, là où l'on a injecté le contenu d'une seringue de Pravaz' ou mieux quelques millimètres au-dessous, on pratique sa ligature et sa section, sans que le malade éprouve la moindre douleur. La présence de plexus veineux souvent énormes nécessite quelques soins pour éviter que l'injection ne pénètre dans ces vaisseaux. Aussi étalons-nous le cordon sur notre doigt, puis nous enfonçons l'aiguille dans son épaisseur, et c'est en la retiratit que nous faisons notre injection rétrograde. Le testicule enlevé, on fait l'hémostase des quelques vaisseaux de la paroi et la suture des deux lèvres du scrotum.

Lorsque la tuberculose n'a envahi que l'épi- ' didyme en respectant le testicule, on peut enlever la seule partie malade ; après Humbert j'ai pratiqué cette épididectomie, opération excellente en ce qu'elle laisse le testicule dans les bourses, bénéfice flatteur pour le malade. Un aide prend le scrotum et le tend sur la masse morbide; à ce

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niveau on fait une traînée analgésique sous la peau et l'on met à nu le foyer épididymaire ; on le dissèque en épargnant les vaisseaux du cordon; on extirpe tous les tissus altérés, et, lorsque la plaie est nette, on procède à une hémostase régulière ; puis on suture les lèvres de l'incision et si toute la néoplasie tuberculeuse a été enlevée, on peut compter sur une cicatrisation rapide.

L'analgésie pour Vorchidopexie dans Vectopie testicuJaire est une opération plus compliquée et les injections doivent aller de l'orifice externe du trajet inguinal au fond des bourses; la peau insensibilisée, il faut songer aux couches profondes, aux tissus fibreux qui retiennent la glande dans sa position vicieuse; elle doit être disséquée, libérée, mobilisée, pour être auienée et fixée jusqu'au fond des bourses. Une seule fois nous avons pratiqué cette opération à la cocaïne ; notre technique n'est donc pas bien réglée, mais elle nous a paru ne présenter aucune difiQculté sérieuse dans une région où l'opération la plus radicale, la castration, se fait si simplement.

Nous ne parlerons de l'extirpation d'aucune tumeur superficielle de la région périnéo-scrotale, car la technique de leur analgésie a été étudiée à propos de la peau et du tissu cellulaire souscutané ; nous laissons aussi les fistules prostaiopérinéales dont nous avons pu,' deux fois, ex-

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tirper très facilement le trajet insensibilisé par la cocaïne. Je voudrais dire seulement un mot d'un kyste dermoïde canalicidaire dont Darrier et moi avons publié les premiers exemples et qui se développe sur le raphée-médian, de la commissure antérieure de l'anus à la racine du scrotum et parfois même jusqu'au prépuce. Dans mon cas, je pus faire l'excision de cette tumeur allongée, renflée à son centre, mince, ef&lée à ses extrémités, et du diamètre d'une plume de corbeau.

lO. Organes génitaux de la femme.

Tous les abcès du pid)is et des grandes lèvres doivent être incisés à la cocaïne, en suivant la technique que nous avons indiquée à propos des interventions sur la peau. Une mention spéciale pour les bartJioUnites : cette inflammation a souvent pour siège la glande déjà kystique; si on se contente d'ouvrir l'abcès, le pus s'écoule, mais la poche persiste et la collection ne tarde pas à se reformer. Ainsi s'expliquent ces abcès à répétition observés par tous les chirurgiens. Donc, je conseille de faire, soit en dedans de la grande lèvre, du côté de la muqueuse, soit en dehors, du côté de la peau, suivant que le kyste saille plus sur une face que sur l'autre, une traînée analgésique qu'on incise. Mais comme le

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kyste est profond, cette insensibilisation superficielle ne suffit pas, et on ajoute quelques injections vers les attaches postérieures de la poche.

Les petites tumeurs développées sur la vulve, les végétations, si étendues et si exubérantes parfois dans la grossesse, les cancroïdes des grandes lèvres et du vagin s'enlèvent après l'analgésie cocaïnique, et si je ne décris pas le manuel, c'est qu'il est trop simple et se confond avec celui que nous avons donné dans des chapitres antérieurs, en particulier dans ceux qui traitent des tumeurs de la peau. Les polypes muqueux qui prennent naissance sur le col nécessitent à peine le contact d'un tampon imbibé de cocaïne au niveau du pédicule. Nous avons pratiqué, à la cocaïne, l'ablation d'un moUuscum énorme, qui débordait à la vulve et qu'on prenait pour un volumineux polype sorti par l'orifice utérin.

Ces interventions sont rares ou sans importance; il en est quelques-unes d'un plus grand intérêt. Nous voulons parler du curetage de Vutérus ou de Vécouvillonnage de la cavité de la matrice. Lorsque le conduit vaginal a été antiseptisé par des lavages multiples et des tamponnements à la gaze iodoformée, on ouvre largement l'orifice vulvaire par des valves appropriées, on saisit avec une pince le col anesthésié par l'application sur le museau de tanche d'un tampon de cocaïne, et l'on voit l'orifice béant, grâce à la

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dilatation que depuis quatre ou cinq jours les tiges de laminaire ont produite ; par cet orifice on introduit jusque dans la matrice des tamponnets de ouate hydrophile imbibés dans de la cocaïne ; on en remplit la cavité, puis on les retire au bout de cinq minutes; à ce moment l'analgésie est suffisante et l'on peut faire pénétrer la curette, ''ramoner" la matrice, gratter toutes les fungosités, écouvillonner les parois, les cautériser avec l'acide phénique au vingtième, le chlorure de zinc au dixième et la créosote au tiers, le patient n'en ressentira aucune douleur.

Dans certaines conditions spéciales, Vliystérectomie vaginale peut être pratiquée sous l'analgésie cocaïnique ; c'est dans les cas de prolapsus total de l'organe; il a franchi la vulve et se trouve sous les yeux et sous les doigts de l'opérateur. Rien n'est plus facile alors que de faire, à un centimètre de l'orifice, sur le col, une traînée anesthésiante circulaire, de décoller la muqueuse, de pénétrer dans les culs-de-sac antétieurs et postérieurs, de mettre des pinces à demeure, ou même de lier les ligaments larges, juxtaposés .comme une sangle à la manière de Quéuu. Deux fois cette opération sous l'anesthésie locale m'a paru simple; une troisième, elle a été compliquée par l'épaississement des insertions vaginales, hypertrophiées en un tissu

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caverneux dont la section a amené un écoulement sanguin qu'il eût été difficile de tarir si le champ opératoire avait été profond, au lieu d'être hors de la vulve et directement accessible aux pinces héaiostatiques.

Cette complication possible et surtout ce fait que l'extirpation de la matrice prolabée n'est que rarement indiquée, font de cette application de l'analgésie cocainique une véritable rareté. Nous y avons eu recours trois fois avant que cette question eût été mise à l'étude; maintenant notre conviction est faite : ce n'est pas l'extirpation de la matrice, mais la colpo-périnéorrhaphie concomitante qui amène la guérison, et cette colpo-périnéorrhaphie peut suffire sans amputation et après simple réduction de l'utérus; aussi, sauf hypertrophie considérable de l'organe, difficulté réelle de la réduction, ou altération inflammatoire, fibromateuse ou cancéreuse de son tissu, nous pratiquons la seule colpopérinéorrhaphie.

La colpo-périnéorrhaphie se pratique aussi sous la cocaïne et j'ai eu recours nombre de fois et avec le plus grand succès à ce mode d'anesthésie. Après lavage répété et tamponnement iodoformé du vagin, continués pendant deux ou trois jours avant l'intervention, j'applique sur la muqueuse vaginale des lames de ouate hydrophile imbibée dans' une solution

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de cocaïne à 1 %. Je la laisse à demeure, et, pendant qu'elle analgésie les tissus au contact desquels elle se trouve, je pousse des injections suivant les futures lignes d'incision que parcourra mon bistouri ; injection circonscrivant la demi-circonférence inférieure de la vulve et remontant de chaque côté jusqu'à l'origine des petites lèvres, injection partant de l'une de ces extrémités et prenant en écliarpe la partie latérale du vagin pour venir aboutir sur la ligne médiane de sa face inférieure où elle va à la rencontre de la traînée semblable que nous ferons du côté opposé et d'après une ligne symétrique. Nous avons tracé ainsi un lambeau à base vulvaire, à sommet vaginal que va circonscrire le bistouri et que vont détacher quelques coups de ciseaux.

Parfois nous ajoutons deux ou trois injections antéro-postérieures, partant de la base du lambeau et cheminant sous lui jusqu'aux limites de son sommet. Nous anesthésions ainsi l'espace triangulaire circonscrit par nos traînées antérieure et latérale. Il reste à faire cheminer nos fils dans l'épaisseur des tissus et à les étager de manière à reconstituer un périnée solide selon les procédés décrits dans nos traités spéciaux. A cette colpo-périnéorrhaphie postérieure, il est bon d'adjoindre parfois une colporrhaphie antérieure ; le lambeau losangique que l'on supprime

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sur la paroi vaginale supérieure s'enlève sans douleur après une anesthésie locale dont la technique se devine aisément.