Abdomen

La cocaïne nous a permis souvent d’aborder l'abdomen lui-même et nous allons passer en revue les opérations que nous y avons pratiquées sous l’anesthésie locale. |

Nous avons opéré plusieurs kystes hydatiques du foie. Trajet anesthésique sur la peau tantôt sur la ligne médiane, tantôt à droite, parallèlement aux fausses côtes, suivant que le point culminant de la tumeur est sur la ligne médiane ou dans l'hypocondre droit. Sur la ligne médiane, après les injechions dans le derme, on doit insinuer l'aiguille de la seringue entre l’aponévrose et le périloine, et on poussera une nouvelle traînée cocaïnique. Dans lhypocondre, l’analgésie de ce second plan est un peu plus complexe à cause de l'épaisseur de la couche musculaire.

Arrivé sur le foie, au niveau du kyste, deux cas se présentent : ou la poche s’est pour ainsi dire énucléée du parenchyme; on peut alors facilement vider cette cavité, en atürer les parois au dehors et en réséquer une partie. Puis l'on suture les lèvres de ce qui reste de la poche aux lèvres de lincision cutanée et l'opération est finie. Ou bien le kyste est profond; une certaine épaisseur de tissu hépalique le sépare de la superficie de l’organe ; dans ce cas on vide dif-

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ficilement la poche; le liquide qui s'écoule peut baver et s’infiltrer dans le péritoine, malgré les précautions que prend le chirurgien ; la suture du tissu hépatique avec les lèvres de l’incision cutanée est souvent malaisée. Je conseille alors d'avoir recours à la méthode en deux temps. Dans le premier temps, incision sous la cocaïne de la peau, dés muscles et du péritoine; mise à nu large du foie à la surface duquel on s’arrèête.

Les deux lèvres de cette large incision sont tenues béantes par un tamponnement à la gaze iodoformée. Au bout de huit ou dix jours on enlève cette gaze ; des adhérences se sont formées entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral; on peut alors ouvrir le kyste après avoir traversé, au thermo-cautère, le tissu hépatique qui le recouvre : l’adhésion du foie à la paroi : s’oppose à la pénétration du liquide hydatique dans le ventre : l’opération est à la fois simple et sûre, et nous ne saurions trop recommander celte méthode en deux temps lorsqu'il s'agit de kystes intra-hépatiques.

Nous avons pratiqué cinq fois la gastrostomie avec l’aide de l’anesthésie locale. Une trainée cocaïnique de 8 centimètres est faite dans la peau; elle commence au-dessous de l’appendice xyphoïde, à 2 centimètres environ en dedans du rebord gauche, et se dirige en bas parallèlement à ce rebord. Les téguments incisés, on trouve

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une grande épaisseur d’aponévroses et de muscles qu’on anesthésie par couches successives. Deux plans analgésiques y suffisent et on seclionne tous ces tissus sans douleur; on pénètre dans le péritoine que l’on ouvre dans toute l’étendue de la plaie ; on aperçoit le bord gauche du foie, audessous l'estomac que l’on atlire avec une pince. L'opération continue sans anesthésie nouvelle, et la fixation à la paroi abdominale, la création d’une fistule, les multiples plans de suture que l’on superpose se font sans provoquer de douleurs. La cocaïne est d’autant plus indiquée que cette opération, à tort selon nous, ne se pratique que lorsque le cancéreux en est arrivé aux derniers degrés de la cachexie. On lui évite le choc chloroformique et les vomissements qui, dans l'espèce, troubleraient l'opération.

La Zaparotomie elle-même est du domaine de la cocaïne, et la pénétration dans le ventre par la ligne blanche est même autrement facile que ces laparotomies latérales dont nous avons parlé à propos des abcès et des kysles hydatiques du foie, des collections de l’appendicite et de la gastrostomie : la paroi abdominale est, dans ces derniers cas, composée de couches plus nombreuses, doublée de muscles épais que l’on ne retrouve pas, au grand bénéfice de l’anesthésie locale, dans la laparotomie sus et sous-ombilicale au niveau de la ligne blanche.

Mais, d'ordinaire, la laparotomie n'est que le premier temps d’une opéralion plus complexe : suture ou résection d’intestin, intervention sur le rein, la rate, surtout ablation des organes génitaux de la femme. Dans ces cas, nous l'avons dit ailleurs, l'anesthésie cocaïnique n’est pas suffisante et nous avons recours au chloroforme : le champ où l'on doit manœuvrer devient trop élendu, les lésions sont trop profondément cachées pour que le chirurgien puisse évoluer à son aise et sans provoquer de douleurs. Aussi ne recommandons-nous la cocaïne que lorsque la laparotomie est à peu près toute l'opération ; dans l’ascite tuberculeuse, par exemple, et pour les kystes de l'ovaire simples.

Dans l'ascite tuberculeuse il suftäit d'ouvrir le ventre, sur la ligne médiane, assez pour évacuer le liquide, inspecter les anses, laver la cavité, essuyer le péritoine pariétal et les intestins avec des tampons aseptiques. On fera donc, de lombilic au pubis, une traînée analgésique d’abord dans l'épaisseur du derme, puis la peau est sectionnée, bien sur la ligne médiane, à l’union des aponévroses du côté droit avec celles du côté gauche. La peau est plus sensible que le tissu fibreux ; cependant il faut faire une injection continue dans les aponévroses pour que leur incision ne soit pas douloureuse.

Les kystes de l'ovaire simples s'extirpent à la

cocaïne avec la plus grande facilité. D'autant que l’incision cutanée n’a pas besoin d’avoir une grande ampleur et, dans six cas, l’anesthésie locale nous à donné toute satisfaction. Le seul reproche, c’est que le diagnostic n’est pas toujours facile ; on a cru à une poche unique, on en à plusieurs ; on a lieu de supposer qu’il n’y a pas d’adhérences et voici que, le ventre ouvert, on trouve la paroi du kyste fusionnée au péritoine pariéla!, attachée à l'épiploon et aux anses intestinales; dans trois interventions, où nous pensions que la cocaïne était indiquée, nous avons essuyé cette mésaventure.

Mais ce contre-temps n’est pas grave : dans ces trois cas nous avons administré le chloroforme et cela, sans être forcé d'interrompre l'opération ; nous avons été surpris de la rapidité avec laquelle le sommeil est venu ; sans aucun phénomène d’excilation, nous avons passé de l’une à l’autre anesthésie, à tel point que nous nous sommes

demandé si quelques injections de cocaïne ne

seraient pas recommandables avant toute chloroformisalion.

Lorsque le kyste de l’ovaire est simple, sans complicalion, sans adhérence, l’anesthésie cocaïnique suffit, quel que soit le volume de Ja tumeur. Voici un exemple cité déjà dans nos Cliniques chirurgicales de la Pitié : Une femme de la Charente portait une tumeur ovarique qui

remontait de quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic : la poche, fluctuante, probablement uniloculaire, me paraissait être de celles où la cocaïne peut réussir.Je fais une traînée analgésique de 12 centimètres au-dessus du pubis; j’incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et un pannicule graisseux épais ; une deuxième ligne anesthésique est poussée dans la ligne blanche et j'arrive sur le périloine ; vers la partie supérieure je le perfore avec l’aiguille et je verse le contenu de deux seringues qui glisse entre la tumeur et la séreuse pariétale. J’incise, et la poche est mise à nu; je la vide d’un trait ; puis je l’attire au dehors et avec elle Le pédicule dans lequel je pousse, avec précaution, pour éviter de l’injecter dans les veines, le contenu d’une seringue ; je passe mon fil, j’étreins le pédicule et je le coupe. L'opération était terminée.

. La douleur avait fait totalement défaut : l’opération était finie que la malade ne la croyait même pas commencée. La peau, l’aponévrose, avaient été coupées sans qu'aucun mouvement vint trahir l'impression causée par l'instrument tranchant. Il en fut de même du périloine ; cependant, une fois incisé, lorsque nous le saisimes entre les mors d'une pince, une légère sensation de souffrance fut perçue; de même lors de la striction du pédicule, et ce fut tout. L'’opérée ne cessa de causer pendant l’interven-