CHAPITRE PREMIER

La cocaïne est extraite des feuilles de l'Erythroxylon Coca, arbre abondant surtout au Pérou et en Bolivie; c’est un alcaloïde, « éther méthylique de l'acide cocayl-benzoyl-oscypropionique » dont je ne transcris pas la formule avec ses vingt lettres et ses sept indices. En chirurgie, on emploie, non pas la cocaïne, mais un de ses sels solubles dans l’eau, ie chlorhydrate, et, au cours de ce travail, le terme « cocaïne » désignera, le plus souvent et par abréviation, le «chlorhydrate de cocaïne ».

La cocaïne n’est connue que depuis moins de cinquante ans : elle aurait été préparée pour la première fois par Gardeke en 1855 sous le nom d'érythroxyline ; R. Percy, de New-York, la découvrit à nouveau en 1857, mais ce n'est que deux ans plus tard, en 1859, que Niemann, élève de Wéæhler, la retrouva de son côté et la

signala au monde savant sous le vocable de cocaïne qui devait lui rester. Encore fallut-1l plusieurs années avant de connaître les merveilleux effets de la substance nouvelle.

Cependant voilà trois siècles et demi que les” « conquistadores » avaient parlé de la plante sacrée qui figure sur l’écu de la Bolivie : ils racontaient qu’elle était la richesse du pays et servait aux Indiens à payer leur tribut de guerre. Quelques pincées de ces feuilles, ma- cérées avec de la chaux, rendaient le Quichoua et l’Aymara capables d’endurer la faim; avec elles ils pouvaient affronter le soroche ou mal de montagne et traverser, sans fatigue, les plateaux péruviens aussi hauts que le Mont- Blanc. |

Mais à tout cela on ne crut guère,etil faut atteindre la seconde moitié de notre siècle pour trouver un premier travail sur les propriétés physiologiques des feuilles de coca. En 1859, à la suite de l'absorption d’une infusion de coca, Mantegazza avait observé sur lui-même l'accroissement de la fréquence du pouls et des mouvements respiraloires; des doses plus élevées avaient provoqué de la congestion cérébrale, du délire et des hallucinations; Schroff, en 1862, obtenait des résullats analogues ainsi que Isaac Olt en 1896, et Von Anrep montrait, en 1880, l’action de la cocaïne sur quelques muqueuses:

Pourtant ces travaux restäient sans applica- . tions cliniques, lorsque,en septembre 1884, Karl Koller communique au congrès de Heidelberg un mémoire où il prouve que les instillations de cocaïne sur la muqueuse oculaire analgésient la cornée et la conjonctive, et permettent d’y porter l'instrument tranchant säns provoquer de douleur. En France, Terrier répète ces expériences dont ïl fait part à la société de chirurgie.

De ce jour, les recherches se multiplient, et les laboratoires se mettent à l’œuvre : Laborde, Laffont, François- Franck, Arloing, Mosso, Charles Richet, pour ne parler que des physiologistes français, donnent sur le nouvel alcaloïde des notions plus précises ; ce sont elles que je résume en insistant seulement sur Îles points qui en éclairent l'emploi thérapeutique. Pour cela je m’'appuyerai sur une remarquable étude publiée en 1892 par notre ami, A. Dastre, à qui nous devons aussi des recherches originales sur la cocaïne,

Quelque paradoxale que semble celte assertion, la cocaïne, le type le plus parfait des anesthésiques locaux, possède la plupart des propriétés qui caractérisent les anesthésiques généraux et doit, de ce chef, être rapprochée du protoxyde d'azote, du chloroforme et de léther.

Introduite dans l'organisme, elle retentit, sur tous les éléments anatomiques et sur toutes les

activités physiologiques qu'elle excite d’abord et qu’elle paralyse ensuite, Son action est d’ailleurs temporaire; elle ne fait que suspendre, pour un moment, les phénomènes qui se produisent lorsqu’on éloigne l’agent perturbaleur. La cocaïne, à dose faible, retarde la fermentation et la germination ; à dose forte elle les suspend ; elle exerce « une action universelle sur le protoplasma vivant»,ce qui est un des principaux attributs des véritables anesthésiques.

Est-ce à dire que la cocaïne introduite dans le sang par injections ou par absorption puisse, à un degré quelconque, remplacer lechloroforme, l’éther ou le protoxyde d'azote et provoquer une anesthésie suscepuible de permettre une opération ? Evidemment non, car « la véritable anesthésie ne survient qu’à la fin, comme un phénomène ultérieur de l’intoxication, alors que la vitalité de l'animal est gravement atteinte ». Ces caraclères, si intéressants pour le physiologiste, n'ont donc aucun intérêt pour le chirurgien; ils nous montrent simplement à quelle classe de substances appartient la cocaïne, mais c’est à l'énergie spéciale de l’une de ses propriétés que cet alcaloïde doit d’être, en outre, un anasthésique local.

La cocaïne, mise en dose suffisante au contact des protoplasmas, les paralyse rapidement. Aussi arrive-{-il que lorsqu'on badigeonne avec

cet alcaloïde une muqueuse, les terminaisons sensilives épanouies dans ses papilles et mal protégées par l’épithélium sont atteintes dans leur protoplasma et perdent leur pouvoir de conductibilité : la sensibilité s’en trouve abolie. Sur la peau, les mêmes applications de cocaïne demeurent sans effet, -car l’épiderme ne se laisse pas pénétrer par l’alcaloïde ; les cellules cornées forment un vernis isolant qui protège les terminaisons nerveuses. Mais qu'avec l'aiguille de Pravaz, on franchisse cet obstacle et qu'on les mette, par une injection intra-dermique au contact direct de la cocaïne, l'analgésie se produira.

Cette action sur les nerfs sensitifs est si remarquable, l'effet en est si rapide et si sûr, que certains physiologistes, Laffont entre autres et Arloing, ont voulu y voir une propriété particulière de la cocaïne, une affinité semblable à celle du curare pour les extrémités motrices des nerfs. Le curare « sensitif » retentirait directement et par élection exclusive sur les terminaisons nerveuses sensitives, comme le curare proprement dit localise ses effets sur les plaques des nerfs moteurs.

Cette théorie séduisante a été combaltue par Mosso, peut-être victorieusement, et à cette heure il faudrait admettre, d’après A. Dastre, que « la cocaïne agit sur les protoplasmas en général et sur tous les protoplasmas nerveux en particu-

culier », C’est de cette façon qu’elle interviendrait, comme anesthésique général, lorsque l’alealoïde porté par le sang pénètre jusque dans l'intimité des tissus ; c’est encore ainsi qu’elle agit lorsque, mise au contact d’une muqueuse ou injectée dans le derme ou dans le tissu cellulaire sous-cutané, elle paralyse tous les protoplasmas qu’elle rencontre, aussi bien celui des cellules que celui des plaques motrices et des terminaisons sensitives ; mais l’action sur ces dernières se révèle seule à l'observateur par une anesthésie cutanée.

Lorsque l'application de la cocaïne se fait sur le tronc nerveux lui-même, on constate une perte de la sensibilité dans le territoire sousjacent ; tout se passe comme si le tronc nerveux avait été sectionné en ce point. François Franck, qui à étudié ce phénomène, a pu déchirer, sans que l’animal éprouvât la moindre souffrance, les tissus innervés par les branches émanées de ce nerf au-dessus de la portion du trone soumise à l'action de la cocaïne. Il est probable que l’alcaloïde pénètre le tube nerveux au niveau des étranglements de Ranvier et arrive jusqu’au cylindraxe dont il paralyse le protoplasima : si l’analgésie est patente dans le territoire sous: jacent, ce n’est pas que les extrémités sensitives soient annihilées, mais les excitations exercées à Jeur niveau ne peuvent arriver jusqu’au centre

à cause de l'interruption par la cocaïne à son point d'application sur le tronc.

= On s’est demandé si l'on ne pourrait pas tirer de cetle expérience un élégant procédé d’anesthésie chez l’homme. Ne suffirait:1l pas d’enfoncer l'aiguille de Pravaz, haut sur le tronc du nerf, en un point où ne se sont encore séparées aucune des branches du territoire où doit porter l'intervention chirurgicale ? En pratique, bien des raisons nous ont empêché d’user de ce procédé : d’abord il pourrait être difficile d’atteindre le tronc nerveux parfois caché dans des gouttières profondes, sous les muscles, au milieu d’artères et de veines ; puis des anastomoses fréquentes d’une branche à l’autre nécessiteraient l’anesthésie de plusieurs troncs nerveux ; enfin nous ne serions pas sans inquiétude en poussant dans un nerf nos solutions cocaïnées ; les tubes nerveux sont fragiles, les inflammations possibles et une névrite est une affection grave. 3

Krogius, d'Helsingfors, aurait obtenu de bons résultats par un procédé ingénieux dérivé du précédent mais qui présente moins de dangers : il injecte la solution analgésique sous la peau, dans le voisinage du trone nerveux dont les branches animent la région qu’on veut insensibiliser. : on influence même plusieurs nerfs à la fois en injectant le liquide suivant une traînée

perpendiculaire à l’axe du membre. S'agit-il par exemple d'ouvrir un panaris, on pratique une injection circonférentielle sous-cutanée à la racine du doigt et, au bout de 10 minutes, l’organe devient insensible; non seulement il l’est au niveau de la peau, mais les tissus profonds, les tendons et même le périoste participent à l’anesthésie. L'auteur, grâce à ce procédé, a fait environ deux cents opérations avec de bons résultats. La méthode de l’ « analgésie périphérique » mérite qu’on s'y arrête, et nous y reviendrons dans notre chapitre de technique.

L’anesthésie provoquée par l'injection de cocaïne présente des degrés, et l'abolition totale de la sensibilité nous paraît infiniment rare, du moins avec notre solution à 1 °/,. Avec elle on obtient une analgésie complète, l’'opéré n'éprouve aucune douleur, mais il conserve souvent la sensibilité tactile ; le passage du bistouri, ses arrêts et ses reprises sont notés par le patent. Beaucoup disent « qu'il leur semble qu’on coupe du papier sur leur peau ». Il en est de même de la sensibilité thermique : le malade l’accuse, mais elle ne s’élève pas jusqu’à la douleur. Il est vrai qu'il faut compter avec le rayonnement sur les portions voisines non anesthésiées.

Le titre de la solution joue un rôle important dans la rapidité, dans l'intensité et dans la durée de l’anesthésie. Avec les solutions anciennes

à 5 ?/, on pouvait saisir linstrument tranchant dès l’injection finie, l’analgésie étant presque immédiale ; elle est encore rapide avec les solutions à 2 °/, et, au bout de deux à trois minutes, l’incision est à peu près indolore. Mais avec nos solutions actuelles à 1 °/, un plus long temps est nécessaire ; la dernière injection achevée, il faut patienter au moins cinq minutes si l’on veut éviter toute souffrance au malade. C’est parce qu’ils prennent trop rapidement le bistouri que nous avons vu nombre de nos collègues échouer dans leurs anesthésies à la cocaïne.

Avec les anciennes solutions à 5 °/, on obtenait non seulement l’analgésie, le seul but,il est vrai, que nous désirions atleindre, mais aussi l’anesthésie. Cependant, j'ai hâte de le dire, avec les solutions à 1 ‘/, que je préconise et que j'emploie exclusivement, si l’insensibilité est moins « massive », elle est absolument suffisante et l’opéré, tout en pouvant suivre par la persistance de tact quelques-uns des temps de l’intervention, déclare, après la dernière suture, n’avoir pas souffert, du moins si la technique a été fidèlement observée. ;

: Même remarque pour la durée de l'anesthésie : du temps des solutions à 5 °/,, l’insensibilité des tissus s’épuisait tard et j’ai publié l’observation d’un opéré de cure radicale de hernie chez qui je pus disséquer et extirper trois sacs super-

Reczus — La Cocaïne en chirurgie 2

posés : l'intervention dura une heure cinq; or, après ce long laps de temps, je suturai la peau encore analgésiée. Maintenant, avec-les solutions à 1 °/,, un commencement de sensibilité reparaît vers le deuxième et le {troisième quart d'heure, mais je n’ai jamais vu ce phénomène assez marqué pour nécessiler une nouvelle injection de cocaïne : l’analgésie primitive a toujours été suffisante.

D'autres phénomènes secondaires pour nous, mais cependant d’une grande importance, sont provoqués par la cocaïne : d’abord la vaso-constriction. Sur les muqueuses, après un badigeonnage avec l’alcaloïde, sur la peau, après une injection intra-dermique, le tégument de rose ou rouge qu'il était, devient d’un blanc livide dans nos injections fraçantes intra-dermiques l’action vaso-constrictive se traduit par une bande blanche, large environ d’un centimètre, Jort utile à observer, car elle marque d’un trait visible la ligne de notre fulure incision.

Cette vaso-constriction se manifeste ailleurs qu'au point d'application de la cocaïne, et lorsque le sang roule une certaine quantité d’alcaloïde, on nole la décoloration des muqueuses, la pàleur de la face, des mains et des oreilles, le refroidissement des extrémités. On doit se rappeler ces signes d'intoxication qui sont, pour le chirurgien, un sérieux avertissement des dangers courus

par l'organisme. Le pouls est accéléré et parfois intermittent, le cœur bat plus vite et d’une façon irrégulière ; enfin, la fréquence de la respiration s'accroît. Mais n'oublions pas que, pour observer ces phénomènes, il faut avoir administré des doses toxiques. Avec nos formules d'injection, titre de la solution et doses, nous.ne craignons jamais un accident. (

Le cerveau ne doil pas échapper à ces phénomènes de vaso-constriction qui, expliquent la . tendance à la syncope notée si souvent au cours des injections cocaïniques chez l’homme; sa fréquence est extrême dans les opérations sur le cuir chevelu, la face et la bouche, et un de nos collègues, dentiste des plus éminents, nous disait qu'on ne pouvait cocaïniser une dent sans voir se dessiner la Hpothymie, Aussi a-t-on imaginé toute une théorié pour expliquer ce phénomène : la têle constitue « une zone dangereuse » pour les injections cocaïniques, sans doute parce que l’alcaloïde absorbé n’a qu'un moindre chemin à parcourir pour arriver jusqu'aux centres nerveux.

Pour ma part, je ne crois pas à cette zone dangereuse, et si les syncopes sont si fréquentes à la suite des interventions sur la face, c’est qu'on opère le malade assis. N'est-ce pas ainsi qu'on extirpe d'habitude les loupes du cuir chevelu, les cancroïdes de la face et qu’on

arrache les dents ? or, si, à mon exemple, on pratique cette opération dans le décubitus horizontal, la tendance à la syncope cesse; je couche, toujours le patient et, dans aucun cas, je n'ai constaté le moindre évanouissement. Je conteste donc l'existence de cette zone dangereuse qu'on signale dans les écrits sur la question.

Si j'échappe, par le décubitus horizontal, à la syncope toujours imminente, c’est que la position couchée rend plus facile l’abord du sang dans le cerveau ; la circulation plus aisée lutte efficacement contre les phénomènes de vasoconstriction et depuis que, le premier je crois, j'ai insisté sur ce fait, depuis que je l’ai élevé à l’importance d’une des règles capitales de l'injection cocaïnique, je n’ai plus observé ces syncopes que, pas plus que mes collègues, je n’avais évitées jusqu'alors.

Ce que j’observe encore quelquelois, c'est une certaine excitation chez l'opéré. La cocaïne, même à dose faible, agit sur les hémisphères cérébraux et provoque le plus souvent de la loquacité, de l’attendrissement, un enthousiasme exagéré, de la tendance au rire et comme une légère ivresse. Dans des cas d’empoisonnement vérilable on a noté des accès de fureur, des troubles intellectuels, parmi lesquels une perte subite de la mémoire. Mais je dois dire que chez nos patients je n’ai jamais vu celte excitation dé-

passer la loquacité plus grande et l’attendrissement.

Telles sont, parmi les propriétés physiologiques de la cocaïne, en réactif sur l’organisme, celles qui me paraissent intéresser plus spécialement les chirurgiens. On voit que cet alcaloïde agit sur le protoplasma, qu’il excite d’abord et qu’il paralyse ensuite, C’est à ce litre, qu’en application sur les muqueuses et en injections souscutanées, il atteint les terminaisons nerveuses et provoque l’analgésie ; c'est à ce titre que, porté par le sang jusqu'aux hémisphères cérébraux, 1l excite l’écorce et a pour conséquence l'ivresse et les troubles intellectuels, tandis que son action sur le bulbe se traduit par des troubles vasoconstricleurs, respiraloires et circulatoires.