III. — Conditions opératoires dans le cancer

du CÔLON.

1° Cancers compliqués.

Les complications peuvent se ramener à 3 types : l’invagination, la suppuration, l’occlusion. La première crée des conditions opératoires spéciales que nous ne voulons pas envisager ici.

L’abcès périnéoplasique commande purement et simplement l’évacuation du pus. Faire plus serait extrêmement dangereux : cheminer à travers les tissus épaissis et infiltrés qui forment la coque de l’abcès, rompre les adhérences inflammatoires, et, après ces manœuvres en plein milieu septique, tenter l’ablation intraabdominale de la tumeur, serait s’exposer aux plus graves accidents. En présence de complications inflammatoires localisées, il faut donc vider l’abcès : le drainer au point déclive. Plus tard senlement, on aura le droit de songer à la résection du néoplasme.

Pratiquée en période d’occlusion aiguë, l’entérectomie donne des résultats déplorables. De Bovis rapporte dans ces conditions une mortalité opératoire de 70 p. 100. Dans ses observations, l’un de nous, dans sa thèse, relève 10 résections intestinales en période d’occlusion, avec 7 morts, 70 p. 100. Dans le travail plus récent d’Anschutz, ce chiffre s’élève à 85 p. 100.

Nombreuses sont les causes de mort : ces malades en occlusion sont des intoxiqués, incapables de faire les frais d’une opération grave. Le plus souvent, ils sont déjà en menace de péritonite. A l’ouverture de l’abdomen, il s’échappe presque toujours une plus

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ou moins grande quantité de liquide séro-sanguinolent septique, qui marque la première étape d’une infection péritonéale commençante : les germes ont déjà franchi la paroi intestinale à la faveur de sa distension, de ses lésions et de la stase stercorale au-dessus de l’obstacle. La moindre infection surajoutée déterminera la péritonite aiguë. Et cette infection est à peu près fatale dans une entérectomie pratiquée en période d’occlusion.

L’anse sus-jacente, extrêmement dilatée, est dans des conditions de circulation très mauvaises. Les parois infiltrées, mal nourries, se laissent facilement déchirer par l’aiguille et les fils. Dans ces conditions, l’étanchéité de la suture est très compromise. On opère d’ailleurs dans un milieu extrêmement septique. L’intestin est rempli de matières très virulentes parce que maintenues en cavité close; la coprostase est rendue très difficile sur des anses distendues par les gaz. Bref, ces causes locales s’ajoutent à l’état spécial des occlus pour expliquer les nombreuses morts par péritonite que l’on observe à la suite de l’entérectomie pratiquée en période d’occlusion, lorsque le collapsus n’enlève pas en quelques heures un malade déjà trop intoxiqué pour supporter une intervention de cette gravité. Les cas sont rares où le malade survit : ils ne dépassent pas 10 à 12 p. 100.

On ne saurait donc exposer un patient à une mortalité opératoire aussi élevée, quand on peut le soumettre à la thérapeutique infiniment moins meurtrière des opérations palliatives.

Cependant, en opérant un néoplasme en état d’occlusion, le chirurgien doit se souvenir qu’il devra avoir à le reprendre une fois l’accident aigu dissipé. Et l’opération palliative qu’il entreprend doit prévoir l’opération radicale ultérieure. Elle ne doit pas avoir d’autre but que de transformer un cancer compliqué en cancer à froid.

Il faut distinguer dès maintenant les néoplasmes en occlusion, suivant qu’ils siègent dans la partie droite ou gauche du côlon.

Les premiers (cæcum, côlon ascendant) ne sauraient relever de l’anus contre nature, puisque celui-ci, dans la majorité des cas, devrait porter sur le grêle.

On a le choix entre 2 méthodes : l’extériorisation ou Vorlagerung des Allemands, d’une part; la série des anastomoses et des exclusions, de l’autre. <,

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Par l’extériorisation, on attire au dehors le néoplasme, on le fixe à la paroi, et les phénomènes d’occlusion pressant, on peut établir d’emblée un anus au niveau du bout supérieur. Le lendemain ou les jours suivants la résection de la tumeur laissera en place un anus en canon de fusil dont la cure ultérieure rétablira la continuité de l’intestin.

En ce qui concerne l’occlusion cette méthode agit comme un anus. Elle est plus compliquée que lui et n’est pas sans gravité. Entre les mains d’Anschutz, l’un de ses plus chauds partisans, elle a donné dans les cas d’ « iléus » 6 morts opératoires sur 7 cas.

De plus la rentrée progressive de l’intestin extériorisé dans l’intérieur de la cavité abdominale, ne permet qu’une résection ultérieure incomplète et donne souvent une sécurité trompeuse pour l’avenir.

L’anus en canon de fusil, avec un coin mésentérique qui sépare ses 2 bouts, est souvent d’une cure difficile. Aussi est-ce une méthode à réserver à des cas exceptionnels de tumeur très mobile, avec un méso long et non infiltré, à la condition d’extérioriser toujours une quantité d’intestin plus grande de beaucoup que celle que l’on veut enlever.

En période d’occlusion, dans les cancers droits, étant donnés les inconvénients de la Vorlagerung et l’impossibilité d’établir un anus, nous préférons l’anastomose ou l’exclusion.

L’anastomose dans les cas très pressants pourrait être faite au bouton, à condition toutefois de la renforcer par des points séroséreux, en raison des mécomptes auxquels expose l’application d’un bouton sur le gros intestin. Cette anastomose devra, bien entendu, être faite de telle sorte que si, plus tard, on enlève le cancer, la continuité intestinale se rétablisse par elle. Elle ne siégera donc ni trop près du néoplasme, pour ne pas être un obstacle à une large exérèse, ni trop loin de lui, pour ne pas isoler de ^circulation intestinale un trop long segment d’intestin.

Tout autres sont les conditions opératoires dans les cancers gauches en occlusion. Ici la Vorlagerung n’a pas d’autre avantage que celui d’un anus artificiel et présente tous les inconvénients que nous lui connaissons.

Les anastomoses seront réservées aux tumeurs manifestement inextirpables pour lesquelles elles seront une opération palliative définitive; encore les pratiquera-t-on seulement dans les cas

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d’occlusion assez récente et assez incomplète pour que le malade puisse supporter ces interventions.

En dehors de ces cas exceptionnels c’est à l’anus qu’il faut avoir recours : il constitue l’opération la moins traumatisante, suffisante pour parer aux accidents immédiats, et permettre la rétrocession des lésions secondaires au néoplasme, facilitant ainsi l’exérèse ultérieure. Pour cela, il doit être pratiqué le plus loin possible du néoplasme pour ne pas devenir une gêne pendant l’opération radicale. Il est de toute importance de le placer au niveau du cæcum.

En somme, en période d’occlusion, les cancers droits seront traités par une anastomose, exceptionnellement par une extériorisation. Les cancers gauches relèveront presque tous de l’anus cæcah Mais les entérectomies seront réservées aux néoplasmes du côlon à froid.

2° Cancer à froid.

Le précepte donné par Quénu d’étudier le cancer du côlon, segment par segment, que notre ami Luval a placé en exergue de sa thèse, conserve pour nous toute sa valeur.

La topographie du néoplasme a, en effet, une grosse importance au point de vue thérapeutique. Mais, n’alîant pas aussi loin que Quénu, dans la fragmentation de la question nous admettrons seulement 3 types :

Le cancer droit;

Le cancer gauche;

Le cancer pelvien.

Ce dernier est à éliminer de suite : il comprend les néoplasmes recto-sigmoïdes qui sont des tumeurs pelviennes plus qu’abdominales et dont l’extirpation relève d’une intervention périnéale ou de l’abdomino-périnéale de Quénu.

Il reste donc 2 classes de tumeur à type abdominal : le cancer droit et le cancer gauche. On peut leur décrire à l’un et à l’autre une physionomie clinique différente, et nous avons tenté la différenciation de ces deux types dans la thèse de notre excellent ami, le Dr Jouffray L

Le cancer droit est un cancer volumineux, ayant une tendance marquée à bourgeonner et à rompre sa barrière péritonéale. Il est

1. Jouffray, Formes cliniques du cancer du gros intestin , Lyon, 1907.

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moins sténosant que le gauche, s’accompagne d’une cachexie plus rapide, et surtout d’une déglobulisation extrême. Les phénomènes de dilatation et de lésions pariétales dans le segment sus-jacent au néoplasme sont arrêtés un certain temps par la valvule de Bauhin, et ce n’est que tardivement que les cancers droits retentissent sur l’intestin grêle.

Le cancer gauche est un petit cancer, longtemps encapsulé, longtemps mobile, s’accompagnant très rapidement d’obstruction, puis d’occlusion, quelquefois même débutant brutalement par une crise d’occlusion aiguë.

Ce n’est pas à dire que tous les cancers gauches et tous les cancers droits présentent toujours ces mêmes caractères. Mais il en est ainsi dans la généralité des cas.

Cette distinction clinique doit être poursuivie dans le domaine thérapeutique. Les conditions opératoires du néoplasme droit et du néoplasme gauche sont différentes. Et dès à présent, nous considérons qu’il faut appliquer à ces deux types de tumeurs une thérapeutique différente.

Au point de vue thérapeutique, notre dénomination de cancer droit et de cancer gauche n’est pas une appellation uniquement topographique. Elle se rapporte surtout aux nécessités devant lesquelles se trouve le chirurgien pour rétablir la continuité du canal intestinal, après l’exérèse du néoplasme. Nous appelons cancer droit , tout cancer dont l'ablation conduit aune anastomose iléo - colique ; cancer gauche , tout cancer dont l' extirpation doit être suivie d'une anastomose côlo-côlique. C’est à cette nécessité d’une anastomose côlo-côlique que le cancer gauche emprunte une de ses principales causes de gravité opératoire.

Mais, avant d’envisager séparément ces deux classes de néoplasme, il importe d’indiquer rapidement les différentes méthodes suivant lesquelles peut être pratiquée la colectomie.

1° La colectomie idéale en un temps : on enlève la tumeur, et, dans la même séance opératoire, on rétablit la continuité du tube intestinal par une anastomose iléo-côlique ou côlo-côlique, suivant qu’il s’agit d’un néoplasme droit ou gauche.

2° La col ectomie en 2 temps, avec anus préalable ou contemporain.

Dans le 1er cas, on établit d’abord un anus artificiel immédiate-

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ment sus-jacent à la tumeur; et la 2e intervention consiste dans l’ablation simultanée du néoplasme et de l’anus (Mikulicz).

Dans le second cas on résèque la tumeur et l’on rétablit de suite la continuité intestinale, mais en laissant au-dessus des sutures un anus artificiel, qui sera oblitéré dans un second temps.

3° La « Vorlagerung » de Bloch-Hahn-Mikulicz, défendue récemment par Tutfier \ consiste à extérioriser la tumeur que l’on résèque de suite ou le lendemain; les deux bouts, afférent et efférent, abouchés à la peau constituent un anus contre nature en canon de fusil, dont la cure ultérieure constitue le 2e acte opératoire.

4° La méthode en 3 temps comprenant :

a) L’établissement d’un anus artificiel préalable.

b) La résection de la tumeur et le rétablissement immédiat de la continuité intestinale.

c) La cure de l’anus.

5° Il convient de citer enfin les colectomies faites secondairement, après des opérations palliatives autres que l’anus.

Ces différentes méthodes de colectomie s’appliquent d’une façon différente au cancer droit et au cancer gauche. Il faut étudier les conditions opératoires dans l’un et l’autre cas.

a) Cancer droit.

Le cancer droit, du fait de la situation anatomique, du degré de fixité et des fonctions physiologiques de la partie intestinale sur laquelle il se développe, réalise des conditions opératoires spéciales, telles que l’entérectomie en un temps ne présente pas à son égard les mêmes causes d’insuccès que nous lui reconnaîtrons dans les cancers gauches. Ces causes d’insuccès, qui tiennent surtout à la difficulté du rétablissement de la continuité intestinale et à l’insécurité de l’entérorraphie, n’existent pas ici, du moins sont-elles réduites au minimum.

D’après notre définition même du cancer droit, l’anastomose qui termine l’intervention, après l’exérèse de la tumeur, réunit de l’intestin grêle et du gros intestin. Ce fait a une importance considérable pour l’avenir de la suture intestinale. Car, d’une part, l’iléon,