I. — LA VÉSICULE N’EST PAS PERÇUE
Les crises douloureuses et les troubles digestifs constituent à eux seuls tout le syndrome, leur point de départ, leurs irradiations vers l'épaule droite, leur exagération à la pression de la région cystique indiquent seuls leur nature. Mais la douleur, nous l’avons vu, peut prédominer à l’épigastre,et même être nettement gastrique,et d'autre part la pression du point cystique ne pas éveiller une sensibilité particulière si toute la région supérieure de l’abdomen est douloureuse, si surtout la vésicule est profondément située, en retrait sur le bord hépatique, séparée de la paroi abdominale par toute l'épaisseur du foie. Si enfin chez un sujet gras, un pannicule adipeux important amortit encore la palpation.
4° Aussi s’explique-t-on que le diagnostic puisse s’aiguiller sur une affection primitive de l'estomac el cela d'autant plus facilement que par réflexes ou d’autres causes les sécrétions gastriques et en général toute la physiologie de l’estomac sont modifiées sous l’influence des troubles hépatiques et spécialement de la lithiase.
On pourrait citer de nombreux exemples de ces difficultés cliniques. Nous rappellerons simplement le cas du malade de M. Parmentier : Les troubles gastriques dominaient la scène à ce point que le diagnostic de sténose pylorique fut posé et l'intervention chirurgi-
cale décidée. Mais auparavant le malade fut envoyé à
AE
la campagne. Au retour l’amélioration était si grande qu’on renonça à l'opération.
Mais les troubles digestifs reparaissent, un clinicien d’une autorité iudiscutable traite le malade pour dilatation d'estomac avec hyperchlorhydrie. Des semaines et des mois se passent, les douleurs augmentent, les digestions deviennent un supplice, d’ailleurs l’appétit disparaît, et quand le malade désespéré vient consulter M. Parmentier, il présente un cholécyste volumineux qui permet de faire le diagnostic.
2° Les douleurs de la colique vésiculaire peuvent aussi, par leur répétition, faire penser aux crises gastriques du tabès.
On notera cependant que les coliques vésiculaires ont en général des rapports assez précis avec l’heure du repas, leur importance, parfois leur composition et leur température (observation de B. de C...).
Une de nos malades faisait pourtant une exception très nette à cette règle et Camille Tronc (1) en parlant de la forme gastralgique des crises gastriques du tabès, dit qu’elle ressemble à s’y méprendre à une colique hépatique.
Le diagnostic en effet serait bien malaisé si l’on négligeait d'examiner les yeux et les réflexes du malade, car la crise tabétique peut affecter nettement le type hépatique et même s’accompagner d'ictère. Le malade qui fit l’objet d’une leçon clinique de notre mai-
tre le professeur Debove en est un exemple frappant :
